Gastr Latinoam 2007; Vol 18, Nº 1: 69-70
SIMPOSIO HTP
Medidas generales en la HDA en pacientes
portadores de cirrosis hepática
Jaime Poniachik T.(1)
SUPPORT TREATMENT FOR UPPER GI BLEEDING IN PATIENTS
WITH LIVER CIRRHOSIS
La hemorragia digestiva por várices esofá-
gicas es responsable aproximadamente de un
tercio de las causas de muerte en pacientes
portadores de cirrosis hepática, siendo la prin-
cipal complicación de la hipertensión portal.
Las otras causas de hemorragia en pacientes
con enfermedades hepáticas pueden ser: ulce-
ra péptica, Mallory-weiss, gastropatía hiper-
tensiva y ectasía vascular antral. Los principa-
les factores que determinan el pronóstico de la
hemorragia por várices esofágicas son la mag-
nitud de la hemorragia, el grado de insuficien-
cia hepática y la aparición de complicaciones
en el transcurso de la misma, como las infec-
ciones, falla multiorgánica y la recidiva
hemorrágica precoz.
En el manejo de estos pacientes deben con-
siderarse diferentes aspectos:
Corrección de la hipovolemia
Un objetivo fundamental es corregir la hipo-
volemia, en forma cautelosa usando expan-
didores plasmáticos y transfusiones de glóbu-
los rojos para mantener una hemoglobina de
8 g/dL. Debe evitarse la transfusión excesiva
no sólo por los riesgos inherentes a la transfu-
sión sanguínea, sino también porque puede pro-
ducir un aumento de la presión portal hasta
valores superiores a los basales, con el consi-
guiente peligro de que la hemorragia persista o
recidive.
El uso de plasma fresco congelado y criopre-
cipitado para aumentar el tiempo de protrom-
bina, transfusiones de plaquetas para mante-
nerlas sobre 50.000/mL y recientemente el uso
(1)
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
de factor VII activado no pude recomendarse
en forma rutinaria, pero se podrían usar en la
practica clínica probablemente en casos indi-
vidualizados.
Las principales complicaciones asociadas con
la hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis
son la bronco aspiración, la encefalopatía he-
pática, las infecciones por microorganismos
entéricos y las alteraciones renales/hidroelec-
trolíticas, con aumento de la ascitis y la apari-
ción de insuficiencia renal. Estas complicacio-
nes pueden provocar deterioro de la función
hepática y ocasionar la muerte del paciente.
Bronco aspiración
Episodios de aspiración antes, durante y des-
pués de la endoscopia son frecuentes, espe-
cialmente en pacientes con deterioro del esta-
do de conciencia, siendo responsables de in-
fecciones pulmonares que representan una alta
morbimortalidad.
Para disminuir el riesgo de esta complica-
ción se puede colocar una sonda nasogástrica
para vaciar el estómago de contenido hemático.
Su prevención se basa en colocar al paciente
semi-incorporado, preferentemente en decúbi-
to lateral izquierdo, efectuar intubación orotra-
queal en pacientes con sangramiento activo
(sangre por la sonda nasogástrica) y/o encefa-
lopatía hepática grados II- IV antes de reali-
zar la endoscopia. Además se podría usar eritro-
micina endovenosa previa al procedimiento
para aumentar el vaciamiento gástrico dismi-
nuyendo el contenido hemático intragástrico.
La sospecha o confirmación de bronco as-
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J. PONIACHIK T.
piración debe tratarse inmediatamente con
antibióticos.
Encefalopatía portal
En todo paciente cirrótico con hemorragia
digestiva la encefalopatía portal debe ser tra-
tada en forma agresiva con las medidas habi-
tuales.
No hay estudios sobre la profilaxis de ence-
falopatía, sin embargo, parece razonable efec-
tuar prevención de la encefalopatía mediante
la administración de lactulosa por vía oral o
sonda nasogástrica. En casos muy especiales
pueden usarse enemas de lactulosa para evi-
tar al máximo la absorción de productos nitroge-
nados derivados de la sangre. Además debe
corregirse la hipokalemia y la alcalosis meta-
bólica.
Infecciones
Las infecciones graves son complicaciones
frecuentes de la hemorragia digestiva en pa-
cientes cirróticos, el 20% de los pacientes cirró-
ticos con hemorragia digestiva presentan infec-
ciones al ingreso y 50% desarrollan infeccio-
nes por gérmenes entéricos gramnegativos.
Cuando se sospeche una infección, ésta debe
tratarse inmediatamente con antibióticos de
amplio espectro. Las infecciones más frecuen-
tes corresponden al tracto urinario (12-29%),
respiratorias (6-10%), peritonitis bacteriana es-
pontánea (7-23%) y bacteremia (4-11%). Por
otra parte, se ha demostrado que la adminis-
tración de antibióticos, los cuales pueden ser
orales norfloxacina, ciprofloxacina, y endove-
nosos como cefalosporina, amoxicilina/clavu-
lánico e imipenem. Estos reducen la incidencia
de infecciones (32%) y la mortalidad de los
pacientes (9%), además pueden reducir la po-
sibilidad de recurrencia del sangramiento. Los
beneficios del uso antibiótico profiláctico es
mayor en pacientes con enfermedad hepática
más avanzada, (Child B y C). Por ello, se
recomienda la administración oral de norflo-
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xacino, a la dosis de 400 mg cada 12 horas,
durante los primeros 7 días de la hemorragia,
idealmente iniciarlos antes de la endoscopia.
Recientemente se ha sugerido que la ceftria-
zona endovenosa es mejor que la norfloxacina
oral.
Insuficiencia renal
La función renal se mantiene con una resti-
tución adecuada de líquidos y electrolitos, de-
biendo evitarse la administración de fármacos
potencialmente nefrotóxicos, como los amino-
glucósidos y los antiinflamatorios no esteroi-
dales. La diuresis debe mantenerse sobre los
40 mL/h; una diuresis horaria inferior a 20
mL/h indica una mala perfusión renal y el de-
sarrollo inminente de una insuficiencia renal.
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