LAPORAN PRESENTASI KASUS

“SUBARACHNOID BLOK PADA OPERASI HERNIA INGUINALIS

LATERALIS (HIL) SINISTRA”

A. KASUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN:
- Nama pasien : Bp. S
- Umur : 54 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Kebon Agung, Bandongan
- Pekerjaan : PNS
- Agama : Islam
- Tanggal masuk bangsal : 12 Juni 2010
- Tanggal operasi : 14 Juni 2010

2. ANAMNESIS:
- Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kiri yang terasa nyeri.
- Keluhan Tambahan : kadang nafas terasa seseg pada pagi hari.
- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kiri sebesar telur ayam.
Benjolan tersebut muncul sejak 2 tahun yang lalu dan hilang timbul. Benjolan
terasa nyeri. Bila pagi hari nafas kadang terasa sesak. Pasien mempunyai riwayat
sakit hipertensi.
- Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.
- Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
yang sama. Terdapat riwayat penyakit kronik dalam keluarga yaitu hipertensi.

1
3. PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan fisik saat masuk bangsal (12 Juni 2010)
- Keadaan Umum : baik
- GCS : Compos Mentis
- Vital Sign : Tekanan Darah : 155/100 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,3 C
Berat Badan : 74 kg

b. Pemeriksaan pre-operatif (13 Juni 2010)

- Pemeriksaan Laboratorium Darah
WBC 5,53 103/ul (Normal) MCH 29,7 pg (Normal)
RBC 4,72 106/ul (Normal) MCHC 32.3 g/dl (Normal)
HGB 14,0 gr/dl (Normal) PLT 260 103/ul (Normal)
HCT 43,4 % (Normal) RDW-CV 12,5 % (Normal)
MCV 91,9 fL (Normal) RDW-SD 41,0 fL (Normal)

2
 - Pemeriksaan Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 91,6 mg/dl (75-150)  normal
Ureum 40,8 mg/dl (10-50)  normal
Creatinin 1,35 mg/dl (0.6-1.2)  rendah
Protein total 8,3 mg/dl (6,5-8,3)  normal
Albumin 4,57 mg/dl (3,5-5)  normal
Globulin 3,75 mg/dl (2,3-3,5)  tinggi
SGOT 18,5 mg/dl (<38)  normal
SGPT 22,4 mg/dl (<42)  normal
- Pemeriksaan Elektrolit
Natrium 147 mEq/L (135-155)  normal
Kalium 4 mEq/L (3,5-5,5)  normal
Klorida 111 mEq/L (95-108)  tinggi
- Persiapan Operasi di Ruang B:
Vital Sign : Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36 C
Respiration Rate : 20 kali/menit
BB : 70 kg

4. LAPORAN ANASTESIA
- Nama penderita : Bp. S
- Jenis kelamin : laki-laki
- Umur : 54 tahun
- Bangsal :B
- Dokter Anestesi : dr. BA, Sp.An
- Dokter operator : dr. I, Sp.B
- Diagnosis preoperatif : HIL (Hernia Inguinalis Lateralis) Sinistra
- Penanganan : Hernioplasty
- Keadaan pre-operatif :
Tekanan darah : 170/90 mmHg Berat badan : 70 kg
Nadi : 93 x/menit ECG : dbn
Respirasi : 24 x/menit ASA :I
- Pramedikasi :-
- Teknik anestesi :

 Regional : spinal/epidural/blok
 IV : drip/intermittent
 Inhalasi : semi closed/ semi open/ closed
SR/AR/RK dgn ET/NT/No…
 Induksi : Oksigenasi +/- … menit
 Maintenance : Halotan/influrance/isoflurance/N2O/O2
 Obat :
- Induksi : Buvanest 4 ml dan morphine 0,2 mg
- Maintanance : Narfoz 8mg, Sedacum 1mg, Orasic 50mg.
 Cairan masuk : RL 3
HES 1
 Mulai anestesi : pukul 11.30
 Selesai anestesi : pukul 12.20
 Monitoring Tekanan darah dan Nadi Durante
Operasi
200 Orasic, HES

170
150
140
126 Sistolik
110
Nilai

100 Diastolik
90 90
83 88
80 Nadi
70
50
R
L
0
11.3 11.45 12 12.15 12.3
jam

Narfos, RL RL
Sedacum

B. PEMBAHASAN
Hernia Inguinalis Lateralis
Hernia merupakan suatu protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Misalnya, pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Menurut sifatnya, ada yang disebut hernia reponibel bila
isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi
jika berbaring atau didorong masuk ke perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi
kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya
disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia (hernia
akreta).
Berdasarkan arah herniasi atau penonjolannya, hernia dapat dibagi menjadi hernia
eksterna dan hernia interna. Disebut hernia eksterna apabila penonjolannya dapat
dilihat dari luar dan disebut hernia interna apabila isi henia masuk ke dalam rongga
lain, misalnya cavum thorax, cavum abdomen.
Tabel1. Klasifikasi hernia berdasarkan arah herniasi
Hernia Eksterna Hernia Interna
a.  Hernia Inguinalis Medialis dan Lateralis a.Hernia Epiploici Winslowi :
b. Hernia Femoralis Herniasi viscera abdomen
c. Hernia Umbilicus melalui foramen omentale
d. Hernia Epigastrica b. Hernia Bursa Omentalis
e. Hernia Lumbalis c. Hernia Mesenterica
f.  Hernia Obturatoria d. Hernia Retroperitonealis
g. Hernia Semilunaris e. Hernia Diafragmatica
h. Hernia Perinealis
i.  Hernia Ischiadica

Hernia yang paling sering terjadi (sekitar 75% dari hernia abdominalis) adalah
hernia inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi:
 hernia inguinalis indirek (disebut juga hernia inguinalis lateralis). Hernia ini
disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu
annulus dan kanalis inguinalis. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai
ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.
 Hernia ingunalis direk (disebut juga hernia inguinalis medialis), menonjol
langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum
inguinal di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral, dan
tepi otot rektus di bagian medial.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Hernia lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita dan dapat terjadi pada
semua usia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut
 karena usia. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites. Hernia juga mudah terjadi pada
individu yang kelebihan berat badan, sering mengangkat benda berat, atau mengedan.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak
dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan
adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Pada umumnya keluhan pada
orang dewasa yang menderita HIL adalah benjolan di lipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin, mengedan, atau mengangkat beban yang berat dan
hilang setelah berbaring. Jika pada benjolan yang ada dirasakan nyeri hebat, maka
perlu dipikirkan adanya penjepitan isi perut, yang disebut hernia strangulata. Nyeri
dapat disertai mual dan muntah. Hal ini dapat terjadi jika sudah terjadi kematian
jaringan isi perut yang terjepit tadi. Hernia strangulata merupakan suatu keadaan
yang gawat, jadi diperlukan pertolongan segera.

Gambar1. Hernia Inguinalis

Hernioplasty
Penatalaksanaan hernia dibagi menjadi
2, konservatif dan operatif. Pengobatan
konservatif terbatas pada tindakan
pengembalian posisi (dengan cara
mendorong masuk tonjolan yang ada
secara manual) dan pemakaian penyangga
 atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi
dilakukan secara bimanual. Tindakan operatif merupakan satu-satunya pengobatan
rasional hernia inguinalis. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan
hernioplasty. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada
hernioplasty dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasty lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.
 Indikasi operasi hernia:
Semua hernia dianjurkan untuk dioperasi, sebab bahaya bila sampai terjadi
inkarserata.
 Kontra indikasi operasi hernia:
 Terdapat penyakit jantung yang berat
 Adanya penyebab tekanan intra peritoneum meningkat ( gangguan miksi,
defekasi, batuk berat, ascites, ) kecuali ada inkarserata.

Penilaian dan Persiapan Praanestesia

Tindakan pre-operatif ditujukan untuk menyiapkan kondisi pasien seoptimal
mungkin dalam menghadapi operasi. Persiapan prabedah menentukan keberhasilan
suatu operasi. Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor
penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anestesia. Dokter spesialis
anestesiologi hendaknya mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar dapat
mempersiapkan fisik dan mental pasien secara optimal, merencanakan dan memilih
teknik anesthesia serta obat-obatan yang dipakai, dan menentukan klasifikasi pasien
berdasarkan ASA. Persiapan praanestesia yang dilakukan meliputi persiapan alat,
penilaian dan persiapan pasien, serta persiapan obat anestesi yang diperlukan.
Penilaian dan persiapan pasien diantaranya meliputi:
I. Anamnesis:
- Identifikasi pasien (nama, umr, alamat, dll).
 - Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi
- Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita untuk mengetahui
kemungkinan penyulit anestesi (misalnya alergi, diabetes melitus, penyakit
paru kronis, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit hati.
- Riwayat pemakaian obat-obatan meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan
obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat
anestetik
- Riawayat anestetik/operasi sebelumnya, meliputi tanggal, jenis pembedahan,
dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah.
- Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempenaruhi tindakan (merokok,
minum alcohol, obat penenang, narkotik). Kebiasaan buruk ini hendaknya
dihentikan 1-2 hari sebelum operasi agar tidak mempengaruhi system
kardiosirkulasi serta organ lain.
- Riwayat berdasarkan system organ
- Makanan yang terakhir dimakan
II. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi dan berat badan, untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan yang
diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan.
- Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu
tubuh.
- Jalan nafas (air way),
- Jantung, paru-paru, abdomen, punggung (apakah ada deformitas), neurologis,
Ekstremitas.
III. Pemeriksaan Laboratorium
1. Rutin: darah, urin, foto dada (terutama untuk bedah mayor),
elektrokardiografi (untuk pasien diatas umur 40 tahun).
2. Khusus, dilakukan bila ada riwayat atau indikasi

IV. Persiapan Hari Operasi

  Pembersihan dan pengosongan saluran pencernaan untuk mencegah aspirasi
isi lambung karena regurgitasi/muntah. Pada operasi elektif hernia, pasien
dewasa dipuasakan 8 jam sebelum operasi.
 Jika ada gigi palsu, perhiasan, bulu mata dilepas. Bahan kosmetik (lipstick,
cat kuku) dibersihkan sehingga tidak mengganggu pemeriksaan.
 Rectum dan kandung kemih dikosongkan, jika perlu pasang kateter.
 Pasien masuk kamar operasi mengenakan pakaian khusus
 Cukur rambut pubis 2 jam sebelum operasi.
 Pemberian obat-obatan premedikasi (jika perlu) dapat diberikan 1-2 jam
sebelum induksi anesthesia. Antibiotika profilaksis, diberikan bersama
premedikasi (Sefalosporin generasi pertama).

Setelah persiapan pre-operatif dan pasien diputuskan siap untuk mendapatkan

operasi maka proses anestesi dapat dilakukan. Pada operasi hernia, dapat digunakan
teknik anesthesia general maupun regional, semuanya tergantung dari indikasi dan
kontraindikasi, bagaimanakah keadaan pasien saat itu dan jenis operasi yang akan
dilakukan. Pada kasus ini, diputuskan untuk menggunakan teknik anestesi regional
yaitu subarachnoid block atau anestesi spinal. Karena secara umum, keadaan pasien
baik, dan area operasi hernia berada di bawah umbilicus.

Anestesi spinal
Anestesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subarakhnoid) ialah anestesi
regional dengan tindakan penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang
subarakhnoid. Larutan anestesi lokal yang disuntikan pada ruang subarachnoid akan
memblok konduksi impuls sepanjang serabut syaraf secara reversible. Terdapat tiga
bagian syaraf yaitu motor, sensori dan autonom. Motor menyampaikan pesan ke otot
untuk berkontraksi dan ketika di blok, otot akan mengalami paralisis. Syaraf sensori
akan menghantarkan sensasi seperti rabaan dan nyeri ke sumsum tulang dan ke otak,
sedangkan syaraf atonom akan mengontrol tekanan darah, nadi, kontraksi usus dan
fungsi lainnya yang diluar kesadaran. Pada umumnya, serabut otonom dan nyeri
adalah yang pertama kali diblok dan serabut motor yang terakhir. Hal ini akan
menimbulkan timbal balik yang penting. Contohnya, vasodilatasi dan penurunan
tekanan darah yang mendadak mungkin akan terjadi ketika serabut otonom diblok
dan pasien merasakan sentuhan dan masih merasakan sakit ketika tindakan
pembedahan dimulai.
Anestesi spinal merupakan pilihan anestesi pada daerah dibawah umbilikus,
misalnya repair hernia, ginekologi, operasi urogenital dan operasi di daerah perineum
dan genitalia. Indikasi anestesi spinal adalah:
1. Bedah ekstremitas bawah.
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rectum-perineum
4. Bedah obstetric-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatric biasanya dikombinasi dengan
anesthesia umum ringan.
8. Pasien lanjut usia dan pasien dengan penyakit sistemik seperti penyakit
pernafasan, hepar, renal dan gangguan endokrin (diabetes mellitus).

Kontra indikasi anesthesia spinal ada dua macam yakni relative dan absolute.
Tabel2. Kontra indikasi anesthesia spinal
Kontra indikasi absolute Kontra indikasi relative
1. Pasien menolak 1. Infeksi sistemik (sepsis,
2. Infeksi pada tempat suntikan bakteremi)
3. Hipovolemia berat, syok 2. Infeksi sekitar tempat suntikan
4. Koagulopati atau mendapat terapi 3. Kelainan neurologis
antikoagulan 4. Kelainan psikis
5. Tekanan intracranial meninggi 5. Bedah lama
6. Fasilitas resusitasi minim 6. Penyakit jantung
7. Kurang pengalaman atau/tanpa 7. Hipovolemia ringan
 didampingi konsultan anesthesia 8. Nyeri punggung kronis

Kelebihan pemakaian anestesi spinal diantaranya adalah biaya minimal, tidak ada
efek pada pernafasan, jalan nafas pasien terjaga, dapat dilakukan pada pasien diabetes
mellitus, perdarahan minimal, aliran darah splancnic meningkat, terdapat tonus
visceral, jarang terjadi gangguan koagulasi. Sedangkan kekurangan pemakaian
anestesi spinal akan menimbulkan hipotensi, hanya dapat digunakan pada operasi
dengan durasi tidak lebih dari dua jam, bila tidak aseptik akan menimbulkan infeksi
dalam ruang subarachnoid dan meningitis, serta kemungkinan terjadi postural
headache.
Teknik Anestesia Spinal
1. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi
termudah. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa di pindah lagi,
karena perubahan posisi berlebihan dalam waktu 30 menit pertama akan
menyebabkan penyebaran obat. Jika posisinya duduk, pasien disuruh
memeluk bantal, agar posisi tulang belakang stabil, dan pasien membungkuk
agar prosesus spinosus mudah teraba. Jika posisinya dekubitus lateral, maka
beri bantal kepala, agar pasien merasa enak dan menstabilkan tulang
belakang.
2. Tentukan tempat tususkan. Perpotongan antara garis yang menghubungkan
kedua krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5. Untuk operasi
hernia ini, dilakukan tususkan pada L3-4. Tusukan pada L1-2 atau dia atasnya
berisiko trauma terhadap medulla spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alcohol
4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan. Pada kasus ini diberikan obat
anestesi lokal bupivakain yang dikombinasi dengan morfin sebagai analgesic.
5. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial
dengan sudut 10-30 derajad terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum
lumbal akan menembus kulit-subkutis-lig.supraspinosum-lig.interspinosum-
 lig.flavum-ruang epidural-duramater-ruang sub arakhnoid. Kira-kira jarak
kulit-lig.flavum dewasa ±6cm.
6. Cabut stilet maka cairan serebrospinal akan menetes keluar.
7. Pasang semprit yang berisi obat, masukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik)
diselingi aspirasi sedikit, untuk memastikan posisi jarum tetap baik.

Gambar2. Lokasi Ruang

Subarachnoid

Obat-Obatan Yang Dipakai

 Buvanest sebagai anestesi lokal

Buvanest merupakan nama dagang obat anestesi lokal, isinya adalah
bupivacaine HCL. Pada pasien ini, diberikan buvanest 4ml dikombinasi dengan
morfin 0,2 mg.

Farmakodinamik
Anestesi lokal adalah obat yang digunakan untuk mencegah rasa nyeri dengan
memblok konduksi sepanjang serabut saraf secara reversible. Obat menembus saraf
dalam bentuk tidak terionisasi (lipofilik), tetapi saat di dalam akson terbentuk
beberapa molekul terionisasi, dan molekul-molekul ini memblok kanal Na +, serta
mencegah pembentukan potensial aksi. Anestesi lokal dapat menekan jaringan lain
 yang dapat dieksitasi (miokard) bila konsentrasi dalam darah cukup tinggi, namun
efek sistemik utamanya mencakup system saraf pusat. Pada konsentrasi darah yang
dicapai dengan dosis terapi, terjadi perubahan konduksi jantung, eksitabilitas,
refrakteritas, kontraktilitas dan resistensi vaskuler perifer yang minimal.
Kontraktilitas miokardium ditekan dan terjadi vasodilatasi perifer, mengakibatkan
penurunan curah jantung dan tekanan darah arteri.
Absorpsi sistemik anestetik lokal juga dapat mengakibatkan perangsangan dan
atau penekanan sistem saraf pusat. Rangsangan pusat biasanya berupa gelisah,
tremor dan menggigil, kejang, diikuti depresi dan koma, akhirnya terjadi henti
napas. Fase depresi dapat terjadi tanpa fase eksitasi sebelumnya.

Farmakokinetik
Kecepatan absorpsi anestetik lokal tergantung dari dosis total dan konsentrasi
obat yang diberikan, cara pemberian, dan vaskularisasi tempat pemberian, serta ada
tidaknya epinefrin dalam larutan anestetik. Bupivacaine mempunyai awitan lambat
(sampai dengan 30 menit) tetapi mempunyai durasi kerja yang sangat panjang,
sampai dengan 8 jam bila digunakan untuk blok syaraf. Lama kerja bupivacaine lebih
panjang secara nyata daripada anestetik lokal yang biasa digunakan. Juga terdapat
periode analgesia yang tetap setelah kembalinya sensasi.

Efek samping
Penyebab utama efek samping kelompok obat ini mungkin berhubungan dengan
kadar plasma yang tinggi, yang dapat disebabkan oleh overdosis, injeksi intravaskuler
yang tidak disengaja atau degradasi metabolik yang lambat.
- Sistemik : Biasanya berkaitan dengan sistem saraf pusat dan kardiovaskular
seperti hipoventilasi atau apnu, hipotensi dan henti jantung.
- SSP : Gelisah, ansietas, pusing, tinitus, dapat terjadi penglihatan kabur atau
tremor, kemungkinan mengarah pada kejang. Hal ini dapat dengan cepat diikuti
rasa mengantuk sampai tidak sadar dan henti napas. Efek SSP lain yang mungkin
timbul adalah mual, muntah, kedinginan, dan konstriksi pupil.
 - Kardiovaskuler : Depresi miokardium, penurunan curah jantung, hambatan
jantung, hipotensi, bradikardia, aritmia ventrikuler, meliputi takikardia ventrikuler
dan fibrilasi ventrikuler, serta henti jantung.
- Alergi : Urtikaria, pruritus, eritema, edema angioneuretik (meliputi edema laring),
bersin, episode asma, dan kemungkinan gejala anafilaktoid (meliputi hipotensi
berat).
- Neurologik : Paralisis tungkai, hilangnya kesadaran, paralisis pernapasan dan
bradikardia (spinal tinggi), hipotensi sekunder dari blok spinal, retensi urin,
inkontinensia fekal dan urin, hilangnya sensasi perineal dan fungsi seksual;
anestesia persisten, parestesia, kelemahan, paralisis ekstremitas bawah dan
hilangnya kontrol sfingter, sakit kepala, sakit punggung, meningitis septik,
meningismus, lambatnya persalinan, meningkatnya kejadian persalinan dengan
forcep, atau kelumpuhan saraf kranial karena traksi saraf pada kehilangan cairan
serebrospinal.

 Morfin sebagai analgesik

Pada pasien ini diberikan morfin 0,2mg yang dikombinasikan dengan buvanest.
Morfin adalah analgesik alkaloid yang sangat kuat dan merupakan agen aktif utama
yang ditemukan pada opium. Morfin merupakan agonis reseptor opioid, dengan efek
utama mengikat dan mengaktivasi reseptor µ-opioid pada sistem saraf pusat. Aktivasi
reseptor ini terkait dengan analgesia, sedasi, euforia, physical dependence dan
respiratory depression. Morfin juga bertindak sebagai agonis reseptor κ-opioid yang
terkait dengan analgesia spinal.
Morfin bekerja langsung pada sistem saraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit.
Efek kerja dari morfin (dan juga opioid pada umumnya) relatife selektif, yakni tidak
begitu mempengaruhi unsur sensoris lain, yaitu rasa raba, rasa getar (vibrasi),
penglihatan dan pendengaran, bahakan persepsi nyeripun tidak selalu hilang setelah
pemberian morfin dosis terapi.
Efek analgesik morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme, yaitu 1.morfin
meninggikan ambang rangsang nyeri, 2.morfin dapat mempengaharui emosi, artinya
morfin dapat mengubah reaksi yang timbul di korteks serebri pada waktu persepsi
nyeri diterima oleh korteks serebri dari thalamus, 3.morfin memudahkan tidur dan
pada waktu tidur ambang rangsang nyeri meningkat.
Morfin dan opioid lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau
menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid.
Lebih hebat nyerinya makin besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan
untuk nyeri yang menyertai Infark miokard, Neoplasma, Kolik renal atau kolik
empedu, Oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner, Perikarditis
akut, pleuritis dan pneumotorak spontan, Nyeri akibat trauma misalnya luka bakar,
fraktur dan nyeri pasca bedah.
Morfin tersedia dalam tablet, injeksi, supositoria. Morfin oral dalam bentuk
larutan diberikan teratur dalam tiap 4 jam. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau
mengurangi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB. Untuk nyeri hebat pada dewasa
1-2 mg intravena dan dapat diulang sesuai yamg diperlukan.

Farmakodinamik
Efek morfin terjadi pada susunan syaraf pusat dan organ yang mengandung otot
polos. Efek morfin pada system syaraf pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan
stimulasi. Digolongkan depresi yaitu analgesia, sedasi, perubahan emosi,
hipoventilasi alveolar. Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual
muntah, hiperaktif reflek spinal, konvulsi dan sekresi hormon anti diuretika (ADH).

Farmakokinetik
Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat menembus kulit yang luka.
Morfin juga dapat menembus mukosa. Morfin dapat diabsorsi usus, tetapi efek
analgesik setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgesik yang
timbul setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama. Morfin dapat melewati
sawar plasenta dan mempengaruhi janin. Ekskresi morfin terutama melalui ginjal.
Sebagian kecil morfin bebas ditemukan dalam tinja dan keringat.
 Narfoz sebagai antiemetic

Pada pasien ini diberikan Narfoz 8mg yang isinya adalah Ondansentron sebagai
obat sisipan untuk mencegah emesis.

Farmakodinamik
Ondansetron adalah antagonis reseptor 5HT3 yang poten dan selektif. Narfoz
bekerja sebagai selektif antagonis reseptor serotonin yang ketiga (5HT3). Narfoz
bekerja secara selektif menghambat ikatan antara serotonin (5HT) dengan reseptor
serotonin yang ketiga (5HT3) agar tidak berikatan, sehingga tidak menghasilkan
rangsang mual muntah efektif baik pada Sistem Saraf Pusat (SSP) maupun pada
Sistem Saraf Perifer/ Tepi (SST). Narfoz akan menghambat reseptor 5HT3 yang
terdapat pada CTZ (Chemoreseptor Trigger Zone). Narfoz bekerja di SSP sehingga
sangat efektif untuk mengatasi mual muntah akibat kemo/radioterapi, post operasi,
gangguan meurologis, iritasi dan gangguan saluran cerna; gangguan fungsi ginjal
(seperti pasien hemodialisa), detoksifikasi opiat dan hyperemesis gravidarum. Narfoz
juga bekerja di SST dengan menghambat reseptor 5HT3 di aferen vagal saluran cerna
sehingga akan menghambat impuls ke pusat muntah. Dengan kemampuan Narfoz
untuk bekerja di SST maka Narfoz juga daapat digunakan untuk mengatasi mual
muntah yang terjadi karena adanya gangguan pada saluran cerna.

Farmakokinetik
Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai setelah 1,5 jam pemberian
Ondansetron per oral. Bioavailabilitas absolut Ondansetron per oral mencapai 60%.
Disposisi Ondansetron setelah pemberian per oral ataupun secara intravena sama
dengan waktu paruh eliminasi terminal yang mencapai 3 jam, meskipun dapat
diperpanjang sampai 5 jam pada penderita usia lanjut. Obat ini secara ekstensif
dimetabolisme dan metabolitnya diekskresikan ke dalam feses dan urin. Ikatan
protein plasma mencapai 70-76%.

 Sedacum 0,1% 1 mg sebagai sedasi

 Pada pasien diberikan sedacum 1mg, yang berisi midazolam. Midazolam merupakan

benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5.

Farmakodinamik

Dalam sistem saraf pusat, dapat menimbulkan amnesia, antikejang, hipnotik,

relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran
darah otak dan laju metabolisme. Efek Kardiovaskuler menyebabkan vasodilatasi
sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Tidak mempengaruhi
frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang
besar atau apabila dikombinasi dengan opioid. Pada sistem respiratori dapat
mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal, depresi pusat nafas
mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi
mental. Efek terhadap saraf otot dapat menimbulkan penurunan tonus otot rangka
yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal, sehingga sering digunakan pada
pasien yang menderita kekakuan otot rangka.

Farmakokinetik

Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul

setelah 4 – 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari
benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya
akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam
didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak
lambat pada pasien tua.

 Orasic 2ml sebagai analgesik

Pada pasien ini diberikan obat sisipan Orasic yang berisi Tramadol Hcl 50mg.
Tramadol HCl adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol
mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga
menghentikan sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri.

Farmakodinamik
 Tramadol mempunyai 2 mekanisme yang berbeda pada manajemen nyeri yang
keduanya bekerja secara sinergis yaitu: agonis opioid yang lemah dan penghambat
pengambilan kembali monoamin neurotransmitter. Tramadol mempunyai efek
merugikan yang paling lazim dalam penggunaan pada waktu yang singkat dan
biasanya hanya pada awal penggunaannya saja yaitu pusing, mual, sedasi, mulut
kering, berkeringat dengan insidensi berkisar antara 2,5 sampai 6.5%. Tidak
dilaporkan adanya depresi pernafasan yang secara klinis relevan setelah dosis obat
yang direkomendasikan. Depresi pernafasan telah ditunjukkan hanya pada beberapa
pasien yang diberikan tramadol sebagai kombinasi dengan anestesi, sehingga
membutuhkan naloxone pada sedikit pasien. Pada pemberian tramadol pada nyeri
waktu proses kelahiran, tramadol intravena tidak menyebabkan depresi pernafasan
pada neonatus.

Farmakokinetik
Setelah pemakaian secara oral seperti dalam bentuk kapsul atau tablet, tramadol
akan muncul di dalam plasma selama 15 sampai 45 menit, mempunyai onset setelah
1 jam yang mencapai konsentrasi plasma pada mean selama 2 jam.
Tramadol mengalami metabolisme hepatik, secara cepat dapat diserap pada traktus
gastrointestinal, 20% mengalami first-pass metabolisme didalam hati dengan hampir
85% dosis oral yang dimetabolisir pada relawan muda yang sehat. Hanya 1 metabolit,
O-demethyl tramadol, yang secara farmakologis aktif. Mean elimination half-life dari
tramadol setelah pemakaian secara oral atau pemakaian secara intravena yakni 5
hingga 6 jam. Hampir 90% dari suatu dosis oral diekskresi melalui ginjal.
Elimination half-life meningkat sekitar 2-kali lipat pada pasien yang mengalami
gangguan fungsi hepatik atau renal.

 Pemberian Loading Cairan Ringer Lactat (RL) dan Hydroxy Ethyl Starch
(HES)
Efek samping anestesi regional khususnya subarachnoid block adalah depresi
sistem saraf simpatis sehingga mempengaruhi tonus pembuluh darah dan
menyebabkan vasodilatasi sehingga akan terjadi hipovolemi relative (kekurangan
cairan akibat melebarknya pembuluh darah sedangkan volume darah relative tetap),
kemudian terjadi hipotensi. Untuk mencegah kejadian tersebut dilakukan pemberian
cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi
sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi dan loading cairan diteruskan sampai
setelah operasi selesai, dimana kondisi hemodinamik pasien satabil. Selain itu dapat
juga diberikan vasokonstriktor pembuluh darah jika diperlukan, misalnya jika
tekanan darah pasien cenderung menurun terus dan drastis. Pada pasien ini, selain
diberikan Ringer Laktat juga diberikan HES, namun belum memerlukan
vasokonstriktor.
Cairan elektrolit seperti ringer laktat memiliki berat molekul kecil dan tidak
mengandung glukosa dan memiliki kemampuan untuk berpindah dari intravaskuler
menuju interstitial dan intraseluler secara cepat. Dalam waktu setengah jam setelah
pemberian 1 paket cairan elektrolit, maka 2/3 cairan tersebut akan berpindah ke
interstitial. Sehingga cairan yang ada di intravaskuler akan tetap kurang, untuk
mencapai keseimbangan cairan yang berada di intravaskuler diberikan 3 kali volume
yang hilang. Sedangkan koloid adalah cairan yang memiliki kemampuan untuk
menjaga tekanan onkotik di dalam intravaskuler sehingga cairan yang masuk lewat
infuse akan stabil berada di intravaskuler sehingga mempercepat penstabilan cairan
intravaskuler secara lebih cepat. Namun setelah keseimbangan intravaskuler
terkoreksi, harus segera mungkin menyeimbangkan cairan interstitial dan intraseluler
dengan memberikan ringer laktat kembali.

Pasca Anestesia
- Menjaga keseimbangan cairan dengan mengontrol urine yang dihasilkan, tekanan
darah, dan nadi pasien, serta pemberian cairan intravena. Pada pasien ini
diberikan Tutofusin Ops 30 tetes IV. Tutofusin Ops mengandung air, elektrolit
lengkap serta sorbitol sebagai sumber karbohidrat.
 - Menjaga posisi pasien dengan meninggikan kepala untuk mencegah naiknya
cairan anestesi menuju thorakal atau cervical. Paisen diedukasi agar selalu
menggunakan bantal.
- Memanajemen nyeri dengan pemberian analgesic dan antiemetic untuk
menurunkan rasa nyeri dan mual. Pada pasien ini diberikan medikasi pasca
anestesi meliputi:
Orasic 3x1 IV untuk satu hari, Piralen 3x1 (sebagai antiemesis) untuk 1 hari,
andesco? 3x1 untuk satu hari, Ketopain 3x3 untuk 1 hari dilanjutkan 2x3 selama 2
hari IV (sebagai analgesic pasca operasi, isinya ketorolac tromethamine).
- Setelah peristaltic stabil, jangan ditunda dalam memberikan rangsangan terhadap
peristaltic (diet) dari konsistensi lunak dahulu misalnya air minum.

C. DAFTAR PUSTAKA
Erickson, KM. (2010). Abdominal Hernias. Diakses pada tanggal 18 Juni 2010 dari
http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview

Intan, FY. Sulistyaningsih, H. (2009). Serba-Serbi Tentang Morfin. Diakses pada

tanggal 19 Juni 2010 dari http://yosefw.wordpress.com

Kalbefarma. (2007). Prescription: Buvanest. Diakses pada tanggal 16 Januari 2010

dari www.kalbefarma.com.

Katzung, G.B. (1998). Farmakologi Dasar Dan Klinik. Edisi Keenam. Alih Bahasa
Staf Dosen FK Universitas Sriwijaya. Jakarta: EGC

Latief, Said. A. Suryadi, Kartini. A. Dachlan, M. Ruswan. (2001). Petunjuk Praktis

Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
UI: Jakarta.

Pharos Indonesia (2009). Narfoz. Diakses pada tanggal 20 Juni 2010 dari
www.pharosindonesia.com

Prabowo. (2009). Anestesi Regional. Diakses pada tanggal 17 juni 2010 dari
http://drboen.blogspot.com/2009/07/anestesi-regional.html

WebMD. (2010). Inguinal Hernia. Diakses pada tanggal 18 juni 2010 dari
http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/inguinal-hernia-topic-overview