ANAMNESE DE FISSURA LÁBIO-PALATINA

(JACQUELINE LANZA LOFIEGO)

I) Identificação:
Nome: _______________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: ________________________ Sexo: ____________________________
Escolaridade: __________________________________________________________________________________
Informante: ___________________________________________________________________________________
Médico responsável: ____________________________________________________________________________
Queixa principal: _______________________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
1) Pais:
Nome do pai: _________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ____________________________________________
Instrução: _____________________________ Profissão: ______________________________________________
Nome da mãe:
Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ____________________________________________
Instrução: _____________________________ Profissão: ______________________________________________
2) Irmãos:
Nome e idades: ________________________________________________________________________________

II) Queixa:
Problemas apresentados: ________________________________________________________________________
Tratamento anterior ou paralelo: __________________________________________________________________
O que espera do tratamento: _____________________________________________________________________
Encaminhamento: ______________________________________________________________________________

III) Antecedentes Pessoais:

1) Ordem de nascimento:_______________________________________________________________________
2) Gestação:
Idade do pai: ________________________________ Idade da mãe: ___________________________________
Condições físicas e psicológicas: __________________________________________________________________
Tratamento pré-natal: __________________________________________________________________________
Exames: ______________________________________________________________________________________
Raios X: ______________________________________________________________________________________
Nascimentos: __________________________________________________________________________________
Fator Rh do Pai: ______________________Fator Rh da mãe: ___________________________________________
Doenças durante a gravidez: _____________________________________________________________________
3) Nascimento:
Parto:
( ) normal
( ) induzido
( ) cesárea
( ) fórceps
( ) prematuro
( ) a termo

Condições da criança:
Peso: ________________________________
Estatura: _____________________________
Incubadora? ( ) sim ( ) não
Quanto tempo? ________________________
Chorou? ( ) sim ( ) não
Apresentou malformações? ( ) sim ( ) não
De que tipo: __________________________
Reação da família quando viu a criança:
_____________________________________

4) Alimentação:
No seio:
Reação: ____________________________________ Posição: __________________________________________
Deglutição: __________________________________Até quando? _______________________________________
Na mamadeira:
Reação: ____________________________________ Posição: __________________________________________
Deglutição: __________________________________Até quando? _______________________________________
Tipo de bico: ________________________________ Tamanho do orifício: ________________________________
Complemento: _______________________________ Único alimento? ____________________________________
Por quê? ___________________________________ Como foi a mudança de alimento? ______________________
Sólido:
Quando começou a alimentação semi-sólida? ________________________________________________________
Reação? ____________________________________ O que fez? ________________________________________
Desmame:
Seio: como foi? ________________________________________________________________________________
Mamadeira: como foi? __________________________________________________________________________
Alimentação sólida: quando? _____________________________________________________________________
Como foi? ____________________________________________________________________________________
Reação: ______________________________________________________________________________________
Alimentação Atual:
Tipo: ________________________________________________________________________________________
Apetite: ______________________________________________________________________________________
Posição: ______________________________________________________________________________________
Mastigação:___________________________________________________________________________________
Deglutição:____________________________________________________________________________________
Sucção: ______________________________________________________________________________________
Tem vômito? __________________________________________________________________________________
Regurgita?____________________________________________________________________________________
Diarréia?______________________________________________________________________________________
Obstipação?___________________________________________________________________________________

5) Desenvolvimento psicomotor:
Sustentar a cabeça: ____________________________________________________________________________
Sentar: _____________________ De que forma? ________________________________________________
Engatinhar: __________________ De que forma? ________________________________________________
Ficar em pé: __________________ Andar: _______________________________________________________
Saltar: _______________________ Correr: ______________________________________________________
( ) Destro ( ) Canhoto Caiu muito? ____________________________________________________________
Esbarra constantemente? ________________________________________________________________________
Dificuldade em calçar-se? ________________________________________________________________________

6) Linguagem verbal:
Balbucio:______________________________________________________________________________________
Primeiras palavras: _____________________________________________________________________________
Primeiras frases: _______________________________________________________________________________
Como foi? ____________________________________________________________________________________
Sua fala melhorou? _____________________________________________________________________________
A fala o incomoda? _____________________________________________________________________________
A fala incomoda à família? _______________________________________________________________________
Como os pais reagem? __________________________________________________________________________
Como os colegas de escola reagem? _______________________________________________________________

7) Compreensão e expressão:
Entende o que as pessoas lhe dizem? ______________________________________________________________
Os outros o entendem? __________________________________________________________________________
Tem sons mais difíceis para emitir? ________________________________________________________________
Quais? _______________________________________________________________________________________
Já teve infecção de ouvido, dores ou outros problemas? ____________ Quais? _____________________________
Os pais acham que o paciente ouve bem? ___________________________________________________________
Já fez exame audiométrico? ______________________________________________________________________
Qual o resultado? ______________________________________________________________________________
8) Dentição:
Primeiros dentes: ______________________________________________________________________________
Dentes permanentes: ___________________________________________________________________________
Oclusão: _____________________________________________________________________________________
Condições atuais: ______________________________________________________________________________
9) Controle de esfíncteres:
Dificuldade: ____________________________________________________________
Normal: _______________________________________________________________
Enurese noturna: ________________________________________________________

10) Independência:
Para comer: ____________________________________________________________
Para vestir: _____________________________________________________________
Para estudar: ___________________________________________________________

11) Sono:
Calmo: ________________________________________________________________
Agitado: _______________________________________________________________
Ronco: ________________________________________________________________

12) Hábitos:
Chupeta: _______________________________________________________________
Chupar dedo: ___________________________________________________________
Onicofagia: ____________________________________________________________
Gesticula muito durante a fala: _____________________________________________
Atitude da família: _______________________________________________________

13) Tiques:
Tipo: _________________________________________________________________
Quando adquiriu? _______________________________________________________
Posição da família? ______________________________________________________

14) Sociabilidade:
Como brinca? ____________________________ ( ) só ( ) em grupo
Gosta de falar? __________________________________________________________
É negativista? ___________________________________________________________
Tem colegas? ___________________________________________________________
Como age com pessoas estranhas? __________________________________________
Como é o seu relacionamento? _____________________________________________

15) Humor habitual:

( ) agressivo
( ) sociável
( ) apático
( ) autoritário
( ) triste
A quem se apega mais? ___________________________________________________

16) Punição:
Tipo: __________________________________________________________________
Quem aplica? ___________________________________________________________

17) Antecedentes patológicos:

Tipo (otites, infecções, cirurgias, traumatismos etc) _____________________________
Vacinas: _______________________________________________________________
Medicamentos: __________________________________________________________
Visão: ____________________________ Audição: _________________________

Observações: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

IV) Ambiente Familiar:

1)Como é a relação:
Paciente com os irmãos: __________________________________________________
Paciente com os pais: ____________________________________________________
Paciente com os demais familiares: _________________________________________

2) Ambiente familiar: ( ) bom ( ) mau

3) Antecedentes patológicos da família:

( ) alcoolismo ( ) drogas ( ) fumo
( ) malformações Quais? _________________________________________________
( ) outros: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________

4) Aceitação do problema por parte de:

Paciente: _______________________________________________________________
Pais: __________________________________________________________________
Irmãos: ________________________________________________________________
Familiares: _____________________________________________________________

V) Exames complementares:
Quais? ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Resultados: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quando? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________

João Pessoa, _______ de ________________________ de __________

Estagiário (a): ______________________________________________