ANESTESIA PEDIATRICA EN URGENCIA

Dra. Silvana CAVALLIERI B.

Unidad de Anestesia
Hospital Luis Calvo Mackenna

Los aspectos que diferencian la anestesia pediátrica de la de adultos en cuanto a los aspectos
anatómicos y fisiológicos del paciente, se refieren fundamentalmente a la etapa de recién nacido (RN).
Algunas diferencias alcanzan hasta la edad de lactantes, pero en general los niños mayores no presentan
diferencias importantes con respecto a los adultos, salvo en el aspecto psicológico; factor este último
cuya importancia no debe soslayarse.

Sistema respiratorio. La maduración pulmonar no está completa al nacimiento. El número de alvéolos

sube de 8 millones a 300 millones a la edad de 8 años. También aumentan de tamaño. El número de
bronquios también aumenta a través de los años hasta la edad de 5 años.

En la infancia el pequeño diámetro de la vía aérea distal provoca un gran aumento de la resistencia de la
vía aérea y tendencia al colapso, lo que en parte explica la gran incidencia de atelectasias, en especial
luego de una anestesia general.

El pequeño volumen residual funcional ( 15 ml/kg.) es excedido por el volumen de cierre, facilitando el
colapso de la vía aérea en posición decúbito. Además las reservas de O2 están limitadas, lo que explica
la aparición de hipoxia, en caso de apnea, más rápidamente que en el adulto.
La implicancia práctica para el anestesiólogo enfrentado al manejo de la vía aérea y de la ventilación de
urgencia en anestesia pediátrica, es la necesidad de pre-oxigenar y/o ventilar adecuadamente y proceder
en forma rápida a la intubación traqueal, para lo cual se requiere de experiencia y habilidad así como de
la presencia de elementos y ayuda adecuada. A partir del año de vida, la capacidad residual funcional
(CRF) aumenta a 25 ml/kg., lo que reduce el riesgo de hipoxia.

Mecánica respiratoria. La respiración es nasal hasta los 3 meses de vida. Esto recalca la importancia de
mantener la nariz despejada de secreciones.
Dentro de las diferencias anatómicas que dificultan un poco más la intubación en RN y lactantes con
respecto a los niños mayores y adultos se encuentran: boca pequeña, lengua grande, epiglotis en omega
y larga, laringe alta (1 vértebra más alta que en el adulto).
La tráquea corta facilita con una frecuencia muy elevada la intubación monobronquial, para lo cual hay
que tener un alto índice de sospecha y es una de las causa más frecuentes de desaturación
intraanestésica.
La compliance pulmonar es baja, pero la torácica es elevada en el RN, lo que hace que el tórax no pueda
oponerse a la retracción elástica del pulmón. la consecuencia es una disminución de los volúmenes
pulmonares en fin de espiración.

Fisiología cardíaca. La capacidad de aumentar el débito cardíaco en el RN depende casi

exclusivamente de la frecuencia cardíaca. El miocardio inmaturo tiene un volumen de eyección fijo ( 1.5
ml/kg. ). La escasa compliance y la capacidad contráctil limitada del ventrículo izquierdo explican su
incapacidad para soportar sobrecargas de volemia y aumentos de la post-carga. Estas condiciones se
superan relativamente rápido y al cabo de las tres semanas de vida existe un crecimiento importante del
ventrículo izquierdo y una mejoría de la capacidad contráctil.
En general en el RN la volemia se correlaciona bien con la presión arterial, y toda caída de esta última
debe considerarse de partida como una disminución de la volemia. En los niños mayores, que tienen un
sistema simpático más desarrollado, existe la capacidad de compensar por las caída de la volemia con
aumentos de la resistencia sistémica para mantener la presión arterial; es lo que se denomina etapa de
shock compensado.
Sistema renal.
En el RN hay inmadurez renal, cuya manifestación clínica es una incapacidad para concentrar la orina, lo
que aumenta el riesgo de deshidratación en caso de disminución del aporte de líquidos. Además existe
una incapacidad para reabsorber bicarbonato y la respuesta a la sobrecarga ácida esta disminuida; esto
explica la necesidad de corregir en forma exógena la acidosis aportando bicarbonato.

Regulación térmica.
En condiciones de exposición a un ambiente térmico desfavorable, los niños en general y los RN en
particular pierden más calor debido a una mayor superficie corporal en relación al peso.
En los RN existe una incapacidad de tiritar, lo que limita la termogénesis. El mecanismo de producción de
calor es metabólico ( metabolización de triglicéridos de la grasa parda), lo que implica un costo elevado
en consumo de oxígeno.
La hipotermia en el RN puede acompañarse de hipertensión pulmonar y secundariamente de hipoxemia
debido a la inversión del shunt y retorno a la circulación fetal.

EQUIPAMIENTO.
El equipamiento debe incluir el material y elementos necesarios para el manejo y control de la vía aérea
de urgencia, instalación de accesos venosos, administración de fluidos, mantención de la temperatura y
disposición de un arsenal de soluciones para reposición de volumen, drogas y medicamentos.

Material y elementos para el manejo y control de la vía aérea. debe contarse con laringoscopios y
hojas de todos los tamaños. La hoja recta neonatal es útil durante este período, pero puede ser
reemplazada por la hoja curva neonatal tipo McIntosh. Los tubos endotraqueales se usan sin cuff hasta la
edad de 8 años; es conveniente utilizar una regla nemotécnica que permita elegir en forma rápida el
tamaño de tubo correcto para cada edad; los tubos endotraqueales se numeran en mm de acuerdo al
diámetro interno, el diámetro externo del tubo, desgraciadamente, puede variar de acuerdo al grosor de
la pared del mismo, dependiendo del fabricante. Estas diferencias de diámetro externo es especialmente
relevante en el período neonatal. Por lo anterior es conveniente estar familiarizado con las características
de la marca en uso en el lugar donde el anestesiólogo desempeña sus funciones.

Sistemas de ventilación. Indistintamente puede usarse un circuito circular pediátrico o un circuito semi-
abierto como el de Jackson Rees. Este último presenta ventajas para el período de inducción anestésica
como son una maniobrabilidad mayor y una mejor sensación táctil de los cambios de la compliance de la
vía aérea. Para la mantención de la anestesia , si es posible, debe recurrirse a la ventilación mecánica;
esto se logra fácilmente con un circuito circular, lo que facilita el trabajo del anestesiólogo al dejarle las
manos libres. Cualquier ventilador de máquina de anestesia actualmente disponible en el mercado
nacional, tipo Ohmeda 7800, Norteamerican Dräger o Siemens alcanza los requerimientos necesarios a
un ventilador pediátrico.

Accesos venosos. Se debe contar con catéteres intravenosos de todos los tamaños. En RN los tamaños
habituales utilizados son 22 y 24 G. Es recomendable también contar con catéteres para accesos
venosos centrales con técnica de Seldinger, los tamaños más útiles en el período de recién nacido es el
20-24G. Los accesos venosos centrales pueden ser utilizados en urgencias más frecuentemente que en
los adultos debido a las dificultades para puncionar por vía periférica a algunas edades, especialmente
en el período RN y lactante menor. También pueden utilizarse catéteres con guía para acceder a una vía
arterial directa para la monitorización de la presión arterial invasiva.

Sistemas para la administración de fluidos y drogas. La existencia de sistemas para la infusión

controlada es necesaria ya sea para la administración de fluidos en pacientes pequeños como para la
administración de drogas vasoactivas en cualquier período de la vida. Los conectores, llaves de tres
pasos, bajadas de flebo y sangre deben tener un sistema luer lock para evitar las desconexiones
accidentales que podrían pasar inadvertidas en el intraoperatorio. Los sistemas para administración
rápida de fluidos son útiles. En los pacientes pequeños estos pueden ser reemplazados por la infusión
rápida de volumen con jeringa.

Medicamentos y drogas. Los medicamentos indispensables en el arsenal de emergencia pediátrica no

difieren de las requeridas en la anestesia de adultos.
Una diferencia importante se refiere a la dilución de las mismas, la cual debe estar debidamente
estandarizada para evitar errores en la administración. Las jeringas conteniendo las drogas a utilizar
deben tener claramente visible tanto el nombre de la droga como la dilución de las mismas. Debe
contarse en forma especial con medicamentos para el manejo de las alteraciones hidroelectrolíticas y
ácido base (bicarbonato al 5%-8%, cloruro de calcio, cloruro de potasio etc.). También debe mantenerse
siempre un stock de aquellos medicamentos especiales para el tratamiento de emergencias más
frecuentes en la infancia como la hipertermia maligna (dantrolene). En cuanto a los relajantes musculares
debe contarse con una droga de acción rápida ( succinilcolina), y relajantes de duración intermedia (la
mayoría de los procedimientos quirúrgicos en urgencia no superan una hora de duración).
La disponibilidad de fluidos debe incluir soluciones de glucosa de diferentes concentraciones, cristaloides
y coloides; de estos últimos la albúmina humana es ampliamente usada en pediatría, pero su costo es
elevado, las gelatinas también se usan cada vez más aun cuando no existen demasiadas publicaciones
en la literatura sobre su uso en niños, la experiencia local de nuestro hospital ha demostrado que son
muy útiles especialmente en el manejo de la urgencia hemorrágica.

Control de la temperatura. El uso de calentadores de superficie (estufas radiantes, aire caliente)

provistos de termostatos son muy útiles para impedir las pérdidas de calor especialmente en el período
de inducción anestésica y en el período del despertar cuando el paciente se encuentra más ampliamente
expuesto al ambiente.
Las mantas térmicas con circulación de agua caliente, provistas de termostato son también seguras de
usar a diferencia de las frazadas eléctricas las cuales deben estar proscritas debido a la alta frecuencia
de quemaduras inadvertidas cuando se utilizan en el intraoperatorio.
Las soluciones que no contengan glucosa pueden calentarse en un horno microondas. De uso más
universal y seguro son los calentadores tipo baño María o estufas ( tipo esterilizadores quirúrgicos)
provistos de termostato; estas permiten calentar todo tipo de soluciones para administración endovenosa.

ANESTESIA PARA LAS CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS HABITUALES EN PEDIATRIA

Aspectos relevantes son el período de ayuno previo, el estado de hidratación, la presencia o no de
alteraciones hidroelectrolíticas.
La utilidad de los exámenes preoperatorios en la cirugía de urgencia es similar a la cirugía electiva: si el
examen y la historia clínica no demuestran alteraciones, estos pueden obviarse. Sin embargo no es
infrecuente las alteraciones de la ingesta, la presencia de vómitos etc. que puedan hacer sospechar
alteraciones del balance ácido base e hidroelectrolítico. En caso de hemorragias, además de la
clasificación de grupo y Rh debe incluirse un hematocrito, pruebas de coagulación y numeración
plaquetaria.
La instalación de una vía venosa previo a la inducción es mandatoria. El manejo de la vía aérea debe
incluir intubación rápida, el relajante muscular a utilizar depende un delicado balance costo/beneficio; la
succinilcolina está indicada si la sospecha de estómago lleno existe. Una alternativa en los casos en que
el trauma o la patología no alteran el vaciado gástrico o hay un período libre de ingesta relativamente
seguro, es usar relajantes musculares no depolarizantes con técnica de timing, priming o aumentando la
dosis de intubación para disminuir el tiempo de inicio de acción. La extubación debe hacerse con el
paciente despierto, para evitar tanto el laringoespasmo como la posibilidad de aspiración de contenido
gástrico en caso de producirse vómitos.
La analgesia postoperatoria dependerá de la magnitud del procedimiento quirúrgico. Generalmente se
recurre al uso de AINES por vía endovenosa (EV) suplementada o no con técnicas de anestesia regional
o local. Si la magnitud del procedimiento quirúrgico lo amerita pueden utilizarse opiáceos por vía EV en
infusión continua o por vía regional (más frecuentemente peridural); en este caso el paciente debe ser
derivado en el postoperatorio a una unidad debidamente equipada para el manejo de las complicaciones
respiratorias.

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES EN PEDIATRÍA

Urgencias neonatales
Generalidades: las patologías que más frecuentemente requieren de cirugía en el período neonatal son:
atresia esofágica con o sin fístula, hernia diafragmática, onfalocele y gastrosquisis, enterocolitis
necrosante, obstrucción intestinal por mal rotación o atresia de un segmento del intestino.
Los antecedentes en relación al parto, presencia de sufrimiento fetal e hipoxia perinatal, presencia de
infección perinatal, uso de antibióticos y última dosis etc. son importantes para que el anestesiólogo
pueda manejar correctamente al paciente. Para el postoperatorio debe contarse imperativamente con un
cupo en la unidad de neonatología correspondiente y con un ventilador mecánico disponible. Nuestra
conducta es mantener en ventilación mecánica en el postoperatorio a todo recién nacido intervenido de
patología intratorácica o intraabdominal para poder soslayar el riesgo de una depresión respiratoria
postoperatoria y para un correcto manejo del dolor con opiáceos. La excepción a lo anterior la constituyen
los pacientes que se intervienen de patología extra-abdominal como la hernia inguinal y los intervenidos
de estenosis hipertrófica del píloro que es una patología que se diagnostica habitualmente alrededor de la
tercera a cuarta semana de vida y requiere de una incisión quirúrgica de mínima envergadura que puede
ser manejada con analgésicos no esteroidales y/o anestesia regional
La preparación necesaria para recibir un paciente neonato en el pabellón de operaciones incluye una
temperatura ambiental adecuada (entre 26 y 32°C), la presencia del material para el manejo de la vía
aérea y la ventilación, drogas correctamente diluidas en suero fisiológico ( no en agua destilada) y
debidamente etiquetadas, disponibilidad de drogas vasoactivas y sistemas para administrarlas en la
dosificación correspondiente, y por último monitorización adecuada.
En relación a la monitorización se debe contar con ECG continuo, oxímetro de pulso, presión no invasiva,
presión de la vía aérea, temperatura y capnografía al menos. La capnografía suele no representar
correctamente los valores de CO2 arterial debido a que la muestra se diluye con los gases frescos; pero
es de gran importancia para detectar extubaciones accidentales, alteraciones bruscas en la ventilación o
cambios bruscos en el débito sanguíneo pulmonar.
La presión arterial invasiva, aunque no es de rutina, debe utilizarse en casos en que existan o se
prevean grandes alteraciones hemodinámicas; lo habitual es cateterizar la arteria radial con un catéter N°
22-24G, pero como esto puede ser difícil de lograr puede recurrirse en forma temporal a la arteria
femoral que es de más fácil acceso.
En las Unidades de neonatología, en nuestro medio es frecuente el uso de la arteria umbilical para
monitorización de la presión arterial o toma de muestra de pH y gases, durante el período post natal; la
alternativa para el anestesiólogo es continuar utilizándola durante el período perioperatorio pero debe
estar consciente de los riesgos de infección y trombosis.
La medición de la presión intragástrica también puede ser útil cuando se cierran grandes defectos de la
pared abdominal, esta puede medirse acoplando la sonda nasogástrica a un transductor de presión y
llenando la línea con suero fisiológico. Los valores aceptables no deben superar los 15-20 mm/Hg
La inducción anestésica se realiza más frecuentemente por vía endovenosa, con intubación traqueal
rápida. El agente inductor más usado es el pentotal a dosis de 2-3 mg/Kg, pero también puede utilizarse
midazolam u opiáceos. Las dosis dependerán del estado hemodinámico del paciente. El relajante
muscular de elección es el pancuronio por su efecto vagolítico que permite contrarrestar el reflejo
vagotónico desencadenado por la laringoscopía y la intubación. Agentes como el vecuronio y atracurio
también se pueden usar sin mayores problemas En caso de tratarse de una obstrucción intestinal se
puede utilizar la succinilcolina a dosis de 1-2 mg/kg previa atropinización. El uso de atropina previo a la
inducción en el RN es muy utilizado por algunas escuelas como la inglesa. En opinión de otros la mayor
parte de las veces su uso no se justifica en forma rutinaria. La intubación traqueal puede ser oro o
nasotraqueal; esta última permite mantener una mejor fijación del tubo.
La mantención de la anestesia puede realizarse con halogenados o con opiáceos más benzodiazepinas
dependiendo también del estado hemodinámico del paciente. Los requerimientos de anestésicos
halogenados son menores en el RN que al mes de vida, de tal modo que las concentraciones a utilizar
deben ser menores y debe titularse cuidadosamente la tolerancia hemodinámica del paciente a los
efectos depresores de los halogenados. En ningún caso, salvo condiciones de extremada gravedad del
paciente, se debe obviar el uso de una adecuada analgesia intraoperatoria, la que puede obtenerse con
el uso de opiáceos si fuere necesario. La ventilación puede manejarse en forma manual con un circuito
de Jackson Rees lo que permite detectar en forma rápida cambios en la compliance pulmonar, pero la
ventilación controlada mecánica tiene la ventaja de dejar las manos libres al anestesiólogo. Idealmente la
máquina de anestesia debe contar con tres gases (O2, aire y protóxido). El aire permite usar FIO2 bajas
cuando sea posible para evitar al máximo la toxicidad por oxígeno. El Oxido Nitroso está contraindicado
en la mayoría de las urgencias quirúrgicas neonatales.
El aporte de volumen tiene algunas peculiaridades en la cirugía de urgencia en el RN; el aporte de
glucosa tiene que mantenerse a lo largo del período intraoperatorio a razón de ±2-3 mg/Kg/min con
solución de glucosa más electrolitos, las pérdidas de volumen al tercer espacio deben reponerse con
suero ringer lactato o si se dispone de ella, con albúmina al 5%. Las pérdidas sanguíneas son tolerables
hasta alcanzar hematocrito de 30 % si el paciente no presenta patología cardiovascular; más allá de éste
valor se debe reponer GR. La transfusión de GR para que sea relevante en aumentar el hematocrito debe
ser de 10 ml/Kg. Dosis menores no son relevantes y sólo lograrían un objetivo indeseable cual es
exponer al paciente al riesgo inherente a una transfusión sanguínea. En cualquier caso, si el paciente
requiere una transfusión es mejor transfundir un poco más de lo necesario para sobrellevar caídas
ulteriores del hematocrito sin necesidad de usar una nueva unidad de glóbulos rojos.

Trauma Pediátrico. En la infancia el trauma es la patología más frecuente y la primera causa de muerte.
Las prioridades son las mismas que en el adulto: control de la vía aérea y la circulación y control de los
aumentos de la presión intracraneana. La capacidad de manejar estos aspectos se correlaciona con la
posibilidad de sobrevida. La resucitación y estabilización del trauma grave se inicia en la etapa
prehospitalaria, en el box de reanimación y continúa en el pabellón de operaciones. El anestesiólogo
puede ser requerido para participar activamente en cualquiera de estas etapas.
Es habitual en nuestro medio seguir la conducta que dicta el comité de trauma del colegio americano de
cirujanos a través de su subsidiaria local, el American College of Surgeons. Estos conceptos establecen
un orden de prioridades en el manejo que son los siguientes: vía aérea (A), ventilación (B), circulación(C),
estado neurológico (D) y examen con exposición completa (E).
Todo paciente traumatizado grave se considera de riesgo de aspiración de contenido gástrico, sangre o
cuerpos extraños. El manejo definitivo de la vía aérea implica intubación endotraqueal. En los niños esta
debe ser por vía oral manteniendo la columna cervical alineada. Si la intubación se realiza en relación a la
inducción anestésica puede utilizarse un agente hipnótico y relajante muscular. Si el paciente está
estable, puede usarse pentotal 3-5 mg/Kg; si está inestable debe preferirse un agente con menos efecto
depresor cardiovascular (ketamina o etomidato).
El relajante muscular de elección es la succinilcolina 2 mg/kg, previa atropinización. La ventilación
idealmente debe ser mecánica, En caso de detectarse falla en la oxigenación debe asegurarse en forma
estricta que la ventilación es bipulmonar, que no hay secreciones o sangre que obstruyan el lumen del
tubo, descartar la presencia de ocupamiento pleural por aire o sangre, se debe descartar además la
presencia de lesiones del árbol traqueobronquial .
La hipovolemia que siempre acompaña al trauma grave se manifiesta inicialmente palidez, taquicardia,
extremidades frías, disminución del llene capilar. A medida que el shock progresa la presión arterial va
cayendo y hay alteraciones francas del sensorio. A pesar de una pérdida del 20% del volumen circulante,
inicialmente la presión arterial puede mantenerse gracias a los mecanismos de compensación
(taquicardia, aumento de la contractilidad), es lo que se denomina shock compensado.
La reposición de volumen comienza con solución ringer lactato 10 ml/kg, si los parámetros no mejoran,
se administra otro bolo de suero ringer lactato rápido, si el paciente continua inestable debe comenzarse
con la transfusión de GR 10 ml/kg rápido. En caso de persistir la inestabilidad hemodinámica la conducta
es probablemente quirúrgica para detener el sangrado. En ese caso el anestesiólogo se ve enfrentado a
realizar una inducción en un paciente hipovolémico, con estómago lleno. Las alternativas de inducción ya
se mencionaron previamente.
La reposición de volumen requiere de la existencia de vía venosas adecuadas, inicialmente se comienza
con punción venosa percutánea, si no se logra obtener vía de buen calibre puede recurrirse a la
administración de fluidos y drogas por vía intraósea. Otra alternativa muy usada es la denudación venosa
de la safena a nivel del tobillo, de las venas del codo o de la vena femoral superficial. La instalación de un
catéter venoso central, aunque no es una medida que deba tomarse inicialmente, puede ser muy útil para
la administración de drogas vasoactivas y toma de muestras para exámenes.

Hernia atascada. La hernia atascada en el lactante se produce durante los primeros meses de vida. El
atascamiento es más frecuente en los ex prematuros y compromete no sólo la vitalidad del intestino
atascado sino también del testículo ya que el pedículo vascular se comprime a nivel del anillo inguinal o
del ovario ya que frecuentemente forma parte del paquete herniario. El paciente puede tener mayor o
menor compromiso del estado general si ha habido vómitos profusos y obstrucción intestinal. Los
exámenes preoperatorios deben incluir al menos un estudio del balance ácido base e hidroelectrolítico.
La anestesia debe ser general, las técnicas regionales puras no son recomendables si la hernia esta
complicada. La inducción se realiza en forma endovenosa, con secuencia rápida, previa preoxigenación;
es importante evaluar adecuadamente la morfología craneofacial del paciente, ya que si son ex
prematuros, la forma aplanada de la cabeza suele dificultar el posicionamiento tanto de la cabeza en
posición central, como de la máscara. La elección del tubo endotraqueal se realiza de acuerdo al peso del
paciente en los primeros meses de vida, pero se debe estar expectante ante la posibilidad de una
estenosis subglótica no diagnosticada si el paciente requirió de ventilación mecánica prolongada en el
período perinatal.
La mantención se realiza con halogenados o con opiáceos de acuerdo a la condición hemodinámica, los
gases frescos deben ser mezcla de aire oxígeno, en ningún caso óxido nitroso.
Al final de la cirugía debe decidirse si el paciente puede ser extubado, en cuyo caso debe quedar
internado en una unidad de cuidados intermedios o intensivos. Si la condiciones no permiten la
extubación segura, es mejor realizar un período de ventilación mecánica profiláctica. Los ex prematuros
tienen un riesgo mayor de apnea postoperatoria por inmadurez de las aferencias propioceptivas a los
músculos respiratorios. A lo anterior se agrega el efecto depresor de los anestésicos, alteración de la
respuesta ventilatoria al CO2 etc. La apnea se puede prevenir utilizando sustancias como la aminofilina o
la cafeína ( esta última no está disponible en nuestro medio).

Quemados:
La relación del paciente gran quemado con la anestesia comienza el día del accidente y no termina hasta
varios años después . Estos pacientes retornan frecuentemente al pabellón quirúrgico debido a las
múltiple intervenciones que requieren para restaurar la función como por fines cosméticos.
Durante la etapa de reanimación del gran quemado se debe poner especial atención a asegurar la vía
aérea si lo requieren y a la resucitación con volumen. Si la quemadura se ha producido en un espacio
cerrado existe el riesgo de quemadura de la vía aérea y de intoxicación por monóxido de carbono. La
presencia de esputo carbonáceo y de quemaduras de los vibrios nasales deben hacer sospechar la
presencia de quemaduras de la vía aérea, ante lo cual la conducta es proceder a la intubación traqueal,
de lo contrario en las horas que siguen se puede producir un gran edema y distorsión de la vía aérea.
Para acceder a la vía aérea puede ser necesario el uso de ketamina u otro sedante que no deprima
demasiado la ventilación. No es recomendable utilizar relajantes musculares si existe una vía aérea
insegura.
Las pérdidas de volumen pueden ser masivas y llevar al paciente a la hipotensión, en general se utilizan
cristaloides por las primeras horas y se continua posteriormente con coloides. Las soluciones
conteniendo glucosa deben evitarse para impedir la exacerbación de la hiperglicemia.
Un problema importante puede ser la ausencia de territorio de piel sana como para establecer accesos
venosos.
La evaluación de la adecuada reposición de volumen se hace prestando estrecha atención al débito
urinario, para lo cual lo más adecuado es la instalación de un catéter vesical.
Si el paciente requiere de una intervención quirúrgica para efectuar escarotomías u otras, el manejo
anestésico debe incluir una evaluación cuidadosa de la vía aérea, si esta es insegura, no se recomienda
utilizar relajantes musculares; si no es el caso, el relajante de elección debe ser un no depolarizante, la
succinilcolina no se recomienda por la posibilidad de hiperkalemia secundaria a la liberación masiva de
potasio por las células destruidas. El uso de halotano no esta contraindicado. Una consideración
importante es la posible pérdida mayor de calor debido a la pérdida de piel y por ende de sus propiedades
protectoras contra la evaporación. Debe mantenerse al paciente en un ambiente calefaccionado,
evitando el calor seco, cubierto con sábanas estériles y prestando mucha atención a la esterilidad de los
procedimientos que se realicen sobre el paciente.
Si el paciente es sometido a escarotomías, puede haber una pérdida de volumen significativa que puede
requerir de la transfusión de hemoderivados. Si el paciente se encuentra séptico o la quemadura supera
el 50% de la superficie corporal puede presentar déficit de factores de coagulación que pueden requerir
de la administración de plasma fresco congelado o plaquetas. La administración de hemoderivados
puede provocar disminución de los niveles de calcio iónico, lo que asociado al uso de concentraciones de
halotano elevadas puede derivar en hipotensiones mayores. Se recomienda no utilizar concentraciones
de halotano mayores que 1 % y reponer calcio ( cloruro o gluconato) sobre todo cuando se utiliza plasma
fresco congelado a una velocidad mayor que 1 ml/Kg/min.

Ligadura de ductus en prematuros y recién nacidos. El cierre funcional del ductus arterioso ocurre a
las 24 horas de vida, sin embargo el cierre anatómico es más tardío. En el caso de producirse
circunstancias adversas tales como hipotermia, acidosis, hipoxia, hipovolemia con aumento de la
presión de arteria pulmonar, el ductus puede reabrirse. Esta situación ocurre más frecuentemente en
pacientes prematuros, en que pese a corregirse los factores antes mencionados, el ductus persiste
abierto, conllevando una sobrecarga de volumen al ventrículo izquierdo y un aumento de la circulación
pulmonar. Todo lo anterior deriva en un paciente que no puede ser desconectado del ventilador
mecánico. La terapia inicial es intentar una o dos curas con indometacina. Si estas fracasan se debe
realizar la ligadura quirúrgica. La cirugía se realiza por vía toracotomía izquierda, el paciente va en
decúbito lateral. El paciente generalmente llega a pabellón proveniente de una unidad de cuidados
intensivos, habitualmente intubado. Las complicaciones intraoperatorias incluyen los accidentes de la vía
aérea como extubación o monointubación accidental y las obstrucciones del tubo; a lo anterior se agrega
el escaso acceso del anestesiólogo al paciente por lo que conviene asegurar adecuadamente el tubo,
verificar su posición luego de instalado el paciente. Si existen dudas acerca de la permeabilidad es
preferible realizar un cambio del tubo previo a la intervención.
Otro accidente que pudiera ocurrir es una lesión vascular durante el procedimiento quirúrgico; por lo cual
debe contarse siempre con al menos 2 vías venosas de buen calibre y al menos una unidad de sangre
del grupo del paciente en pabellón. La monitorización no invasiva habitual suele ser suficiente, el mango
de presión arterial debe instalarse en la extremidad superior derecha ya que la manipulación de la aorta y
del ductus pueden alterar transitoriamente las mediciones en la extremidad superior izquierda o
extremidades inferiores. La anestesia puede ser inhalatoria pero las condiciones del paciente suelen
justificar el uso de anestesia en base a opiáceos e hipnóticos más relajante muscular. Otra precaución
que conviene recordar es la de ligar el ductus en forma progresiva para impedir aumentos bruscos de la
presión sistémica que puede ser el origen de una hemorragia cerebral en el prematuro. El postoperatorio
lógicamente se realiza en una unidad de cuidados intensivos ya que el paciente va a requerir de
ventilación mecánica postoperatoria.

Ojo roto y estómago lleno. Los factores a considerar son fundamentalmente cuan importante es el
factor estómago lleno y cuanto el factor ojo roto, ( en ningún caso la presencia de estómago lleno debe
hacer retardar la cirugía), ya que lo que puede ser adecuado para uno de los factores es inadecuado para
el otro: riesgo de aspiración v/s riesgo de extrusión del ojo.
Si se trata de un paciente con alto riesgo de vómitos y aspiración lo más seguro para proteger la vía
aérea es usar succinilcolina; sin embargo si el ojo corre peligro de extrusión debe evitarse al máximo los
aumentos de la presión intraocular. La succinilcolina se ha considerado responsable de aumentos de la
presión intraocular en 7 mm Hg en el ojo sano, hasta ahora se discute si el uso de dosis pequeñas de
relajantes no depolarizantes pueden impedir estos aumentos en la PIO, que aunque pequeños pueden
ser importantes en el caso de un ojo roto.
En todo caso los autores están de acuerdo que más importante que los aumentos de la PIO por la
succinilcolina pueden ser los aumentos derivados de maniobras de valsalva como toser, llorar y gritar y
de las compresiones directas del ojo dañado por mala técnica durante la inducción anterior En definitiva
tanto o más importante que el relajante utilizado es realizar una técnica anestésica en un paciente
tranquilo, ojalá previamente sedado, evitar las compresiones del ojo y evitar la tos durante la intubación
para lo cual la inducción debe ser profunda y se debe esperar a que el relajante muscular elegido haya
hecho efecto. En el caso de un relajante no depolarizante se puede aumentar la dosis para disminuir el
tiempo que tarda en alcanzar el efecto deseado, el inconveniente es que se prolonga también el tiempo
de acción.

LECTURAS SUGERIDAS

1. Anesthesia equipment for pediatrics. Fisher DM. In: Pediatric Anesthesia. GA Gregory. Second edition
1994.
2. Anesthesia for Trauma in the pediatric patient. Striker TW. In: Pediatric Anesthesia. GA Gregory.
Second edition 1994.
3. Common Problems in Pediatric Anesthesia. L Stehling. Second Edition. 1992
4. The Pediatric Airway . Ch Coté, Todres D. In:A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Ch J
Coté. Secon Edition 1993.
5. Neonatal Emergencies. Roberts JD, Todres D Coté CH. In:A Practice of Anesthesia for Infants and
Children. Ch J Coté. Secon Edition 1993.
6. Pediatric surgical emergencies. Steven C Hall. In : ASA refresher Course 1995.
7. Physiologie du nouveau-né. Hamza J, Sacquin P, Simon L.In: Editions Techniques- Encycl. Méd. Chir.
( Paris-France). Anesthesie-Reanimation.1995
8. Urgences chururgicales néonatales. Dubois M, Constant I, Murat I. In: Editions Techniques- Encycl.
Méd. Chir. ( Paris-France). Anesthesie-Reanimation.1995.