TOXOPLASMOSE NA GRAVIDEZ: RELATO DE CASO

RESUMO:

Segundo estudos realizados no Brasil, a soroprevalência de toxoplasmose na população

em geral varia aproximadamente entre 40 e 80%. Apesar desses valores elevados, as
maiores preocupações são voltadas às gestantes, devido à possibilidade de infecção
congênita, que pode ser muitas vezes grave e até letal. Diante da gravidade da doença
congênita, torna-se fundamental o início do pré-natal no primeiro trimestre da gestação,
possibilitando a identificação precoce dos casos agudos de toxoplasmose gestacional.
Ao se diagnosticar precocemente, a realização do tratamento tem maiores chances de
evitar ou reduzir seqüelas para o recém-nascido. O Ministério da Saúde preconiza que o
tratamento seja feito através da administração de espiramicina, alternada ou não com
sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, dependendo do período gestacional e
infecção fetal.

Para o diagnóstico das infecções agudas, a triagem sorológica é a mais indicada, tendo
em vista que, na fase inicial, o parasita ainda não pode ser identificado nos tecidos e
secreções, o que torna outros métodos, como o isolamento e identificação histológica do
Toxoplasma gondii, pouco factíveis para esse momento. O marcador sorológico mais
freqüentemente utilizado é o anticorpo antitoxoplasma da classe IgM. No entanto,
vários autores alertam para a necessidade da realização de exames confirmatórios, como
o de avidez de IgG, devido à freqüência elevada de resultado falso-positivo de IgM.

A Toxoplasmose é importante causa de infecção congênita no nosso meio podendo

acarretar em graves conseqüências para o feto. Se corretamente prevenida, identificada
e tratada a infecção do concepto pode ser evitada.

A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii, protozoário de vida intracelular

obrigatória. Este parasita tem três fases distintas: taquizoítas, bradizoítas e esporozoítas.
O gato e outros felinos são os hospedeiros definitivos deste protozoário. Os esporozoítas
desenvolvem-se nos oocistos produzidos no epitélio gastrintestinal dos felinos, sendo
excretados nas suas fezes, tornando-se infectantes para o homem e animais domésticos.
O homem pode ser infectado pela manipulação ou ingestão de carne crua ou mal-cozida,
principalmente de porco ou carneiro contendo cistos tissulares (que contém bradizoítas,
forma de multiplicação lenta) ou água e alimentos contendo oocistos (onde se
desenvolvem os esporozoítas). Estas formas se convertem a taquizoítas, que parasitam
células e se reproduzem assexuadamente.

Ao romperem as células infectadas, os taquizoítas, infectantes, podem permanecer no

sangue e nas secreções orgânicas, como o leite, saliva, lágrima, por várias horas.

A maioria dos adultos já foi infectada previamente (70%). Os adultos com infecção
aguda são normalmente assintomáticos.
A infecção materna pelo toxoplasma pode ser dividida em infecção crônica, infecção
subaguda ou recente e infecção aguda, de acordo com o perfil sorológico da paciente. A
ausência de contato anterior com o toxoplasma caracteriza a gestante susceptível à
doença.

O diagnóstico é feito com sorologia (imunofluorescência ou radioimunoensaio pela

técnica de ELISA), solicitada idealmente na 1ª consulta de pré-natal:

• IgM e IgG negativas: gestante susceptível à doença, devendo a sorologia ser

repetida trimestralmente.
• IgM negativa e IgG positiva: indicam infecção crônica (não há risco de
infecção fetal, não havendo necessidade de repetição da sorologia na gestação.
Salvo em situações raras como a imunodepressão).
• IgM positiva e IgG negativa: infecção aguda ou recente.
• IgM e IgG positivas: indicam infecção subaguda ou aguda, havendo
necessidade de realização de teste de avidez de IgG (já que a IgM pode ficar
positiva por até 7 meses). Se houver baixa avidez, indica infecção aguda ou
recente.

Os perfis IgM positiva + IgG negativa e IgM e IgG positivas com baixa avidez de
IgG indicam risco de infecção fetal.

A probabilidade de transmissão do toxoplasma para o feto é maior no terceiro trimestre

da gestação (60 a 65%), no entanto as repercussões fetais são praticamente nulas nesta
fase. Por outro lado, embora a probabilidade de transmissão seja menor no primeiro
trimestre da gestação (10 a 25%), a ocorrência de lesões graves no feto é elevada,
chegando a 80% dos casos, podendo levar ao abortamento, óbito fetal e seqüelas graves
para o concepto.

O tratamento é feito segundo a fase da gestação e presença ou não de infecção fetal.

Uma vez diagnosticada a infecção materna com risco de infecção fetal deve-se rastrear a
infecção fetal através do PCR do líquido amniótico. Nos casos de PCR negativos, a
gestante deve ser tratada com espiramicina (droga que previne a infecção fetal, mas
não trata o feto caso o mesmo seja infectado) do diagnóstico até o parto.

Nos casos de infecção fetal confirmada ou quando não puder ser afastada a infecção
fetal, o tratamento é feito alternando-se dois esquemas terapêuticos:

• Esquema I: Sulfadiazina 1g VO 6/6 horas + Pirimetamina 25mg VO 1x/dia +

Ácido folínico 15mg em dias alternados VO 1x/dia;
• Esquema II: Espiramicina 1g VO de 8/8 horas por 4 semanas.

O esquema I é contra-indicado no primeiro trimestre da gestação (só deve ser iniciado

após 20 semanas), não devendo também ser utilizado no último mês, quando se deve
optar pelo esquema II (quadro 1).

Quadro 1 - Tratamento de toxoplasmose na gestação.

Infecção fetal confirmada ou não Infecção fetal afastada
 avaliada
Até 20 semanas Esquema II
Alternar esquemas I e II, de 4/4
De 21 a 36 semanas Esquema II, do diagnóstico ao
semanas.
parto.
De 37 semanas até o
Esquema II
parto
Tabela adaptada de Chaves Netto, H. Obstetrícia Básica. 1ª. edição, 2004.

O acompanhamento ultra-sonográfico seriado dos fetos sob risco de infecção é

importante para a identificação de sinais sonográficos que alertam quanto à
possibilidade de infecção fetal como ventriculomegalia, calcificações intracranianas
difusas, cataratas, microcefalia, hepatoesplenomegalia, placentomegalia e hidropisia
fetal.

A profilaxia para as pacientes susceptíveis à infecção (IgM e IgG negativas)

é mandatóriapara prevenir o risco da infecção congênita, devendo-se evitar: ingerir
carnes bem cozidas; não manipular carnes cruas, legumes, frutas e verduras sem luvas;
evitar contato com gatos e solo com as mãos desprotegidas.

RELATO DE CASO: Paciente GGT, morena, católica, 2º grau completo, casada, do lar,
gesta 01 para 0. ................................

Referências bibliográficas:

CHAVES NETTO, H. Obstetrícia Básica, 1ª ed. Ed Atheneu, 2004.

Montoya, J G; Liesenfeld, O. Toxoplasmosis. The Lancet, vol 363, 12, 1965-76, 2004.