PENDAHULUAN

Berdasarkan data Departemen Kesehatan (Depkes) pada periode Juli-

September 2006 secara kumulatif tercatat pengidap HIV positif di Indonesia telah
mencapai 4.617 orang dan AIDS 6.987 orang.
HIV adalah kondisi medis kronis yang kompleks, jika tidak diobati, terkait
dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Transmisi HIV adalah melalui
hubungan seksual, penggunaan narkoba suntikan, transfusi darah atau produk
darah dan dari ibu ke anak selama kehamilan dan menyusui. HIV merupakan
retrovirus yang mengandung reverse transcriptase. Enzim ini memungkinkan virus
untuk menukarkan genom RNA menjadi DNA, yang kemudian berintegrasi ke
dalam DNA sel inang. HIV memilih sasarannya limfosit yang mengekspresikan
molekul CD4 (CD4 limfosit), menyebabkan imunosupresi yang progresif. Ketika
CD4 limfosit jatuh di bawah tingkat kritis, orang yang terinfeksi menjadi lebih
rentan terhadap infeksi oportunistik dan keganasan. 1,2

Pengobatan dengan kombinasi tiga atau lebih obat anti-retroviral, yang

dikenal sebagai ‘Highly active anti-retroviral therapy’ (HAART), telah
menyebabkan penurunan dramatis kesakitan dan peningkatan harapan hidup.
Namun, manfaat ini dibatasi untuk negara-negara yang mampu regimen obat ini
dan memiliki infrastruktur untuk membebaskan mereka dengan aman dan efektif.
Tiga kelas obat anti-retroviral yang paling umum digunakan pada kehamilan
adalah nucleoside reverse transcriptase inhibitor, non-nukleoside transcriptase
inhibitor reverse dan protease inhibitors. 2,3

1
 BAB 1

1.1 EPIDEMIOLOGI

Untuk negara-negara industri, bukti pertama dari epidemi AIDS di antara

kelompok individu yang berbagi eksposur risiko umum. Di Amerika Serikat, pria
homoseksual yang aktif secara seksual adalah di antara yang pertama menyajikan
dengan manifestasi penyakit HIV, diikuti oleh penerima darah atau produk darah,
pengguna narkoba suntikan, dan akhirnya, anak-anak dari ibu beresiko. Perempuan
yang mewakili telah meningkatkan proporsi kasus AIDS yang dilaporkan di
Amerika Serikat, untuk 26% kasus dewasa di 2001 . Tujuh puluh delapan persen
kasus AIDS pada perempuan adalah di Afrika Amerika dan Hispanik,
dibandingkan dengan 52% dari kasus pada pria. 1,3

Di negara berkembang, epidemi AIDS terwujud cukup berbeda, baik

karena tanda-tanda dan gejala yang sulit untuk membedakan dari bersaing
penyebab kesakitan dan kematian, dan karena epidemi lebih umum, tampaknya
bukan terbatas pada kelompok "berisiko tinggi" tertentu. Di seluruh dunia, wanita
sekarang mewakili 50% dari seluruh orang dewasa yang hidup dengan HIV dan
AIDS, dan proporsi ini telah terus meningkat dari waktu ke waktu. 3,4

2
1.2 RISIKO PENULARAN HIV

Risiko penularan HIV pada kehamilan tergantung pada status kesehatan ibu
(WHO stadium klinis HIV), viral load (jumlah masuknya virus) dan berbagai
faktor obstetri. Secara umum risiko penularan akan tertinggi jika varemia ibu
tinggi dan / atau jumlah CD4 yang rendah. Namun, transmisi telah dilaporkan pada
pasien dengan viral load yang rendah kurang dari 1000 eksemplar / ml. Tidak ada
bukti di mana penularan viral load terjadi. Berdasarkan 13 studi kohort risiko
penularan vertikal tanpa pengobatan ARV diperkirakan sekitar 15 sampai 30% di
seluruh dunia. Oleh karena kesehatan ibu memainkan peranan penting dalam
mengurangi penularan perinatal, strategi untuk meningkatkan perawatan terkait
HIV untuk ibu terinfeksi HIV sangat penting untuk mengurangi infeksi HIV pada
anak. 27,31,39

Faktor obstetrik yang paling penting yang mempengaruhi tingkat penularan

adalah durasi pecah ketuban dan cara persalinan. Pemantauan invasif, instrumental
persalinan dan prematuritas juga telah terbukti meningkatkan laju penularan
perinatal. Studi pada anak kembar menunjukkan bahwa kembar lahir pertama lebih
berisiko penularan dari lahir kedua. Ini mendukung bukti bahwa keberadaan virus
di saluran kelamin berpengaruh pada transmisi vertikal. Prosedur invasif
(amniosentesis misalnya, chorionic villus sampling) untuk diagnosis prenatal ini
tidak dianjurkan kecuali potensi manfaat lebih besar daripada risiko. 9,28,29

1.2.1 Risiko MTCT pada wanita yang tidak diterapi

Risiko transmisi HIV dari ibu-ke-bayi (mother-to-child transmission)

adalah antara 15% dan 20% pada wanita yang tidak menyusui di Eropa dan antara
25% dan 40% yang menyusui pada poplasi di Afrika.3 Dengan tidak adanya
menyusui, diperkirakan bahwa lebih dari 80% transmisi terjadi dalam kandungan,
sekitar waktu kehamilan dan persalinan. Pada wanita yang tidak diobati, risiko
penularan ditentukan oleh kesehatan ibu, asupan bayi dan faktor obstetri. Secara
keseluruhan, terdapat hubungan linier yang erat antara viral load ibu dan risiko

3
penularan, tetapi transmisi langka telah dilaporkan bahkan ketika varemia plasma
adalah kurang dari 50 kopi / ml pada saat persalinan. Faktor obstetrik yang hanya
secara konsisten telah dikaitkan dengan transmisi adalah cara persalinan, lama
pecahnya ketuban dan persalinan sebelum 32 minggu kehamilan. Infeksi menular
seksual dan chorioamnionitis juga telah dikaitkan dengan penularan HIV perinatal
dalam beberapa studi. Menyusui melipatgandakan risiko penularan ibu-ke-anak
dari sekitar 14% menjadi 28%. 4,5,6

1.2.
Risiko MTCT pada wanita yang mendapat terapi ARV

Tingkat Transmisi kurang dari 2% telah dilaporkan dalam studi dari

negara-negara kaya sumber daya alam dalam beberapa tahun terakhir, karena ART
yang efektif (yang mengarah rendah atau tidak terdeteksi jumlah virus dalam
plasma), manajemen persalinan yang tepat dan menghindari pemberian ASI. Bagi
wanita yang tidak menyusui yang mengambil ART, di mana plasma viral load
kurang dari 50 kopi / ml pada persalinan, transmisi ibu-ke tingkat-anak dalam dua
studi kohort besar di Eropa (Inggris / Irlandia dan Perancis) adalah kurang dari
1%, terlepas dari modus persalinan. Dalam kohort di Inggris/ Irlandia, antara 2117
bayi yang lahir dari ibu yang HIV positif dan mengambil ART yang memiliki viral
load kurang dari 50 kopi / ml pada pengiriman, hanya tiga bayi terinfeksi (0,1% ) .
Dalam kohort Perancis, 1338 perempuan yang HIV-positif yang dengan
persalinan hamil aterm dengan viral load pada saat kelahiran kurang dari 50 kopi /
ml dan lima bayi terinfeksi (0,4%) . Untuk kedua kohort, prinsip risiko faktor
untuk transmisi tingginya plasma varemia di persalinan, durasi singkat ART dan
persalinan yang kurang dari 32 minggu masa gestasi. Berbeda dengan perempuan
yang tidak diobati, beberapa transmisi yang terjadi pada wanita yang menerima
ART cenderung sebagai hasil dari transmisi in utero yang terjadi sebelum
terapi,bukan transmisi perinatal.  4,5,6

Penularan ibu-ke-bayi (MTCT) adalah sumber yang paling umum dan

penting pada infeksi HIV di masa kanak-kanak. Dengan tidak adanya intervensi

4
apapun, antara 30% dan 45% anak yang lahir dari ibu HIV positif akan terinfeksi
HIV, ujung bawah rentang berlaku untuk pengaturan pendapatan yang lebih tinggi
negara, sedangkan ujung atas rentang berlaku untuk pendapatan yang lebih
rendah , pengaturan prevalensi yang lebih tinggi. Transmisi diyakini jarang selama
awal kehamilan, tetapi risiko meningkat tajam pada akhir kehamilan dan selama
persalinan dan melahirkan. Secara keseluruhan, sekitar 15-20% anak-anak yang
mendapatkan infeksi HIV dari ibu mereka terinfeksi selama masa kehamilan, 50%
selama persalinan dan 33% melalui payudara feeding. 2,27

Pada bulan Juni 2001, melalui Deklarasi Komitmen, PBB Sidang Khusus
Majelis Umum (UNGASS) tentang HIV / AIDS melakukan untuk mengurangi
proporsi bayi yang terinfeksi dengan HIV sebesar 20% pada tahun 2005 dan
sebesar 50% pada tahun 2010, melalui empat cabang strategi: 29,31

I. pencegahan primer infeksi HIV pada perempuan usia reproduksi;

 II. pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan pada perempuan HIV-

positif;

III. pencegahan penularan dari ibu ke anak (PMTCT) HIV dengan:

a. menyediakan terapi antiretroviral (ART) selama kehamilan,

b. menerapkan praktek-praktek persalinan lebih aman,
c. memberikan konseling dan dukungan pada metode pemberian
makan bayi

IV. penyediaan perawatan, pengobatan dan dukungan untuk orang tua yang
terinfeksi HIV , bayi dan keluarga. CPG

5
Tabel 1 : Statistik epidemiologi penyebaran HIV 1,18

6
1.3 Kriteria AIDS dari WHO

Kriteria CDC memerlukan tes diagnostik dan metode konfirmasi kasus

yang mungkin tidak tersedia di negara-negara berkembang, set lainnya maka
beberapa kriteria telah diusulkan untuk daerah ini. Karena kuantisasi subset
limfosit tidak tersedia luas di banyak negara, Program Global AIDS dari
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengusulkan sebuah sistem berbasis klinis
pementasan yang lebih luas diterapkan daripada sistem CDC. Sistem ini
menggunakan data historis klinis, tindakan laboratorium (opsional), dan indeks
aktivitas fisik untuk menilai tingkat kelemahan untuk menetapkan empat stadium
klinis, diringkas dalam Tabel 1-4. Penilaian laboratorium termasuk jumlah single-
asessment CD4 mutlak, dengan pilihan untuk mengganti uji ini dengan jumlah
total limfosit, yang keduanya ditempatkan dalam tiga strata. Jumlah CD4 adalah
indikator prognostik yang lebih baik daripada jumlah limfosit total namun dua
hasil mempunyai korelasi korelasi yang baik.1,2, 11
Riwayat klinis dan tingkat fungsional ditempatkan dalam empat kategori
yang berkisar dari asimptomatik sampai penyakit berat. Secara umum, bila
dibandingkan dengan tahap CDC, sistem WHO memerlukan lebih sedikit data tes
diagnostik dan pengamatan langsung yang lebih sedikit. Definisi ini termasuk
kategori yang lebih luas untuk kondisi yang dapat berbeda menurut wilayah
(misalnya, infeksi disebarluaskan dengan endemic mycoses, yang umum pada
pasien AIDS di Asia Tenggara tetapi tidak di Amerika Serikat atau Eropa).
Dimasukkannya pengukuran skala penilaian klinis kuantitatif yang tidak
tergantung pada sumber daya laboratorium. 19,20

7
8
9
 BAB 2

SKRINING HIV
2.1 Konseling

Kelompok pre-tes konseling telah dianjurkan selama pemesanan untuk

mempersingkat waktu konseling. diikuti dengan uji individu pra-konseling untuk
ibu hamil positif-skrin untuk memungkinkan mereka untuk diberikan informed
consent untuk konfirmasi pengujian. Post-tes konseling disediakan untuk
menjamin para perempuan menerima terapi yang tepat. Interval hasil pengujian
harus secepat mungkin.
Masih ada konsensus umum bahwa tes HIV harus sukarela dan
dilakukan setelah memperoleh informasi consent. Perempuan jauh lebih mungkin
untuk diuji jika mereka menganggap mereka sangat diaanjurkan oleh penyedia
tes HIV. Sebuah meta-analisa dari 27 studi menyimpulkan bahwa konseling dan
tes HIV merupakan intervensi yang efektif untuk peserta HIV-positif. Ini
menurunkanperilaku berisiko mereka, namun efek kecil terlihat pada peserta HIV
negatif. 3,27,29,31

2.2 Strategi Rekrutmen

Dalam laporan sistematis yang dilakukan oleh US Preventive Services Task Force
tercatat bahwa tingkat penerimaan sukarela untuk tes HIV di antara lebih
dari 174.000 ibu hamil berkisar antara 23% sampai 100%. Uji tingkat HIV
selama kehamilan tampaknya lebih tinggi menggunakan prinsip uji "opt-out".
Dalam rangka untuk memastikan cakupan yang lebih baik, skrining intrapartum
harus ditawarkan kepada wanita yang belum diperiksa. 3,27,31

2.3 Skrining pada ANC

Semua wanita hamil dianjurkan untuk memiliki skrining untuk infeksi HIV
pada setiap kehamilan pada kunjungan antenatal mereka. Hal ini memungkinkan

10
mereka yang didiagnosis dengan HIV untuk mengambil intervensi yang dapat
mencegah penularan ibu-ke-anak dan secara signifikan meningkatkan kesehatan
mereka sendiri. Semua wanita hamil yang positif HIV harus dirujuk segera untuk
penilaian kehamilan mereka dan untuk pengelolaan di dalam suatu tim
multidisiplin. 7,8

Jika seorang wanita menolak untuk skrining, alasannya harus dieksplor

secara sensitif untuk memastikan bahwa ia telah menerima informasi yang akurat
yang menjadi dasar keputusannya. Keterlibatan seorang profesional kesehatan
senior harus dipertimbangkan. Keputusan untuk menolak pemeriksaan harus
didokumentasikan dalam catatan bersalin dan penyaringan ditawarkan lagi pada
sekitar 28 minggu. Keterlibatan seorang profesional kesehatan senior harus
dipertimbangkan, yang mungkin dokter kandungan, coordinator skrining, atau
penasihat kesehatan seksual.

Semua wanita yang datang untuk perawatan antenatal harus memiliki satu
sampel darah untuk dites HIV, sifilis, rubella dan hepatitis B. Semua dokter dan
bidan harus kompeten untuk mendapatkan persetujuan untuk tes ini dan harus
meminta tes sesuai dengan protokol setempat.

Mereka dengan infeksi HIV umumnya tetap tanpa gejala selama bertahun-
tahun. Skrining HIV pada kehamilan memungkinkan mereka yang didiagnosis
dengan HIV untuk mengambil intervensi yang dapat mencegah transmisi ibu ke
anak. Selain itu, banyak pihak akan mendapatkan keuntungan dari perlakuan yang
secara signifikan mengurangi risiko pengembangan penyakit dan kematian.
Pendekatan universal saat ini untuk skrining telah mencapai tingkat pencapaian
setinggi 95%. Akibatnya, lebih dari 90% wanita hamil yang terinfeksi HIV
mendapatkan diagnosis mereka sebelum masa persalinan. Upaya untuk lebih
meningkatkan pencapaian skrining tinggi harus diimbangi oleh risiko paksaan
dianggap: salah satu faktor yang menyebabkan keberhasilan program skrining HIV
telah menjadi unsur pilihan. 8,12,16,17

11
2.4 Waktu Skrining

Penyedia layanan kesehatan harus melakukan tes HIV sedini mungkin

selama setiap kehamilan untuk memastikan informasi dan dan manajemen tepat
waktu. Sebuah tes ulang HIV diperlukan pada pasien risiko tinggi yang pertama
kali disaring negatif. Hal ini karena beberapa wanita seroconvert selama
kehamilan setelah pemeriksaan pada kehamilan pertama. Tes ini harus dilakukan
antara 3 sampai 18 minggu setelah pemeriksaan awal. 1,27,28

Faktor resiko tinggi meliputi:

• Perempuan yang masa lalu atau sekarang mitra seksual yang terinfeksi
HIV, biseksual atau IVDU

• Wanita mencari pengobatan penyakit menular seksual (PMS)

• Pekerja seks komersial

• Wanita dengan sejarah masa lalu atau sekarang penggunaan narkoba

suntik (IVDU)

• Wanita dengan riwayat transfusi darah sebelum 1986

• Hubungan seks vaginal atau dubur yang tidak aman dengan lebih dari
satu pasangan seks

2.5 Metode Tes HIV

Pengujian diagnostik standar untuk infeksi HIV pada orang dewasa juga
berlaku untuk tes HIV pada ibu hamil. Enzim immunoassay (EIA), dalam
kombinasi dengan komfirmatori Western Blot dianggap sebagai ‘gold standard'
untuk menentukan infeksi HIV. Bersama-sama, kedua tes ini memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang lebih besar dari 99%. Namun dalam WHO strategi tes HIV,
sebuah Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) / Enzyme Immuno Assay
(EIA) hasilnya diikuti oleh Particle Agglutination (PA). Hasil tes PA reaktif
kemudian akan memerlukan konfirmatori tes Western Blot. 29,31,33

12
 Sebuah alternatif untuk uji konfirmatori Western Blot adalah Immunoassay
Line (LIA). Dalam pengujian ini, antigen peptida rekombinan atau sintetis
diterapkan pada strip nitroselulosa, bukan dielektroforesis. Beberapa studi telah
memverifikasi keakuratan LIA setara dengan tes Western Blot. Di Departemen
Kesehatan Malaysia (Depkes), uji Rapid telah dipilih sebagai tes skrining. Dasar
pemilihan Rapid test oleh Depkes adalah pada evaluasi IMR bahwa ia memiliki
sensitivitas 99,9% dan spesifisitas 99,8%. Meskipun Rapid test memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, isu hasil tak tentu atau false-positif pada
wanita hamil tidak terselesaikan.

Hasil tes negatif secara efektif mengesampingkan HIV kecuali dalam kasus
infeksi baru di mana antibodi belum dikembangkan. Hasil tes HIV positif masih
memerlukan tes konfirmasi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa Rapid test
diikuti dengan uji PA merupakan alternatif yang baik untuk kombinasi / standar
ELISA Western Blot. 33,34

Generasi keempat tes laboratorium disarankan sebagai tes HIV lini pertama
untuk skrining antenatal. Apabila seorang wanita telah mendapatkan tes skrining
HIV pada 26 minggu kehamilan atau kemudian, permintaan yang mendesak harus
dibuat dan hasil yang dikeluarkan dengan 24 jam oleh laboratorium. Rapid test
HIV direkomendasikan untuk wanita dengan status HIV tidak diketahui yang hadir
dalam persalinan dan hasil reaktif harus bertindak segera. 8,10

Waktu antara memperoleh infeksi HIV dan tes antibodi positif HIV dikenal
sebagai window period, yang biasanya 3 bulan atau lebih (jarang lebih dari 6
bulan). Selama periode serokonversi ini, tes seorang individu akan negatif untuk
antibodi HIV. Lini pertama dianjurkan tes HIV untuk skrining kehamilan adalah
tes generasi keempat yaitu tes untuk kedua antibodi HIV dan p24 antigen secara
bersamaan. Jenis tes ini mengurangi diagnostik window untuk 1 bulan, karena
antigen p24 dideteksi selama serokonversi. Pemeriksaan harus memiliki kepekaan
tinggi (lebih dari 99,9%) dan spesifisitas (lebih dari 99,5%), serta mampu
mendeteksi semua subtipe utama HIV. 8,11,13

13
 Hasil reaktif pada pengujian awal selalu dikonfirmasi positif dengan
menguji sampel yang sama oleh dua tes independen lebih lanjut untuk
mengkonfirmasi bahwa reaktivitas yang spesifik untuk HIV. Tes konfirmatori HIV
pada sampel kedua kemudian dibuat. Bagi wanita memiliki tes HIV pada atau di
luar 26 minggu kehamilan (dalam hal terlambat ANC atau menunda menyetujui
skrining HIV), tes HIV darudat menggunakan alat tes generasi keempat harus
diminta, sehingga, dalam hal terjadi hasil positif, ada waktu yang cukup untuk
konseling yang tepat, keterlibatan tim multidisiplin dan inisiasi terapi anti-
retroviral.

Rapid tes HIV memberikan hasil dalam waktu 20 menit dari spesimen
(finger-prick atau mouth-swab) yang diambil. Sebagian besar perangkat tes Rapid
digunakan untuk antibodi saja (tidak p24 antigen), jadi tes ini mungkin untuk
mendapatkan hasil negatif selama serokonversi. Selain serokonversi, kepekaan tes
Rapid adalah setara tetapi spesifisitas rendah dibandingkan dengan tes skrining
(assays). 2,5,7,16,17

Tes Rapid dianjurkan dalam situasi klinis dimana diagnosis HIV akan
mempengaruhi manajemen segera pasien, seperti saat persalinan. Tes Rapid sering
dilakukan di laboratorium rumah sakit. Namun, mereka dapat dilakukan oleh staf
persalinan yang terlatih (point-of-care testing), asalkan diawasi oleh laboratorium
lokal dan program jaminan kualitas yang kuat di tempat. Semua tes Rapid yang
reaktif harus dikonfirmasi positif oleh laboratorium. Rcog greentop @9/28

Tes Rapid HIV dengan menggunakan tes yang sangat sensitif adalah layak
dan memberikan hasil yang akurat dan cepat bagi perempuan dalam persalinan
yang sebelumnya belum pernah diperiksa. Strategi ini menyediakan akses yang
terbaik pada wanita dengan HIV-positif untuk profilaksis ARV intrapartum dan
neonatal. Median waktu dari koleksi darah pasien ke pemberitahuan hasil lebih
cepat daripada dibandingkan dengan EIA. 30,34,39

14
2.6 Tes Viral load

Dengan meningkatnya kepekaan polymerase chain reaksi RNA HIV (PCR)

assay, sifat sebuah 'viral load tidak terdeteksi telah berubah dari waktu ke waktu.
Banyak penelitian yang lebih tua dari penularan HIV digunakan tes dengan batas
deteksi 400 eksemplar / ml atau lebih tinggi. Lancar tes viral load dapat
mendeteksi menjadi antara 10 dan 40 kopi / ml. Namun, 50 kopi / ml adalah titik
cut-off yang digunakan dalam studi penularan ibu-ke-anak yang diterbitkan dalam
beberapa tahun terakhir. Dalam konteks penilaian risiko penularan, utilitas untuk
mendeteksi HIV pada beban virus pada tingkat yang lebih rendah dari 50 kopi / ml
unknown.15 Untuk menghindari kebingungan, 'viral load tidak terdeteksi istilah
dihindari dalam pedoman ini di mana mungkin. 6,9,15

15
 BAB 3

PENDEKATAN TIM MULTIDISIPLINER PADA WANITA HAMIL

POSITIF HIV

Semua pemeriksaan kehamilan bagi wanita yang positif HIV harus dikelola
oleh tim multidisipliner, termasuk (sebagai minimal) seorang dokter HIV, dokter
kandungan, bidan spesialis, penasihat kesehatan dan dokter anak. Semua wanita
yang baru didiagnosis HIV positif harus memiliki penilaian awal keadaan sosial
mereka. Antenatal perawatan HIV harus disampaikan oleh tim multidisiplin,
komposisi yang tepat yang akan bervariasi. Dukungan masyarakat dan pekerja
sektor sukarela sangat berharga. 13,15

3.1 Psikososial dan etika

Wanita hamil harus diyakinkan bahwa kerahasiaan mereka akan

dipertahankan. Perawatan harus diambil untuk menghindari pengungkapan sengaja
untuk pasangan wanita atau anggota keluarga. Adalah penting bahwa semua pihak
profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan ibu hamil menyadari
diagnosis HIV dan rencana perawatannya, dan ini harus dijelaskan kepada wanita
tersebut. Dia juga harus diyakinkan bahwa kerahasiaan dia akan dihormati.
Profesional kesehatan tidak harus mengasumsikan bahwa pasangan wanita atau
anggota keluarga menyadari diagnosis HIV, walaupun mereka menghadiri
kunjungan antenatal dan hadir di persalinan. Perawatan harus diambil untuk
menghindari pengungkapan sengaja dalam situasi ini.
Wanita yang HIV positif harus diberitahu tentang praktik seks aman-dan
penggunaan kondom, untuk mencegah penularan HIV dan infeksi menular seksual
lainnya ke pasangan yang tidak terinfeksi. Di antara pasangan HIV serodiskordan,
penggunaan kondom secara konsisten dikaitkan dengan pengurangan 80% dalam
penularan HIV. Konseling individu harus tersedia untuk setiap individu yang HIV
positif yang ingin untuk mempertimbangkan hubungan seks dengan pasangan yang
HIV negatif atau status infeksi HIV yang belum diketahui. Ketersediaan

16
profilaksis pasca pajanan harus didiskusikan. Seorang wanita yang HIV positif
yang pasangan juga HIV positif harus konseling tentang risiko rendah tetapi
kemungkinan superinfeksi pada berhubungan seks tanpa kondom. 13,15,17
Perempuan harus didorong untuk mengungkapkan status HIV kepada
pasangannya dan harus mendapat dukungan yang tepat. Hal ini juga
merekomendasikan bahwa perempuan dengan anak-anak yang ada tidak diketahui
status HIV mereka harus dites HIV. Pengungkapan harus didorong dalam semua
kasus, tetapi mungkin untuk mengambil beberapa waktu. Perempuan harus
diberikan bimbingan mendukung, dengan memperhatikan keadaan pribadi mereka
dan semua masalah sosial atau budaya tertentu. Alasan untuk menolak
pengungkapan harus peka dieksplorasi. Ini mungkin termasuk takut kekerasan
domestik atau kerusakan hubungan. Penolakan untuk mengungkapkan dapat
menimbulkan dilema profesional, etika dan hukum yang rumit. Ada konflik antara
kewajiban kerahasiaan kepada pasien dan kewajiban untuk mencegah merugikan
orang lain. Melanggar kerahasiaan untuk memberitahu pasangan seksual sanksi
sebagai 'jalan terakhir' oleh World Health Organization, General Medical Council
dan British Medical Association. Sulit pengungkapan kasus harus dikelola oleh tim
multidisipliner, dengan nasihat dan rekaman yang akurat dari diskusi dan strategi
keterbukaan sangat penting. 1,12,13,17

17
 BAB 4

INTERVENSI RISIKO TRANSMISI HIV

Intervensi untuk mengurangi risiko penularan HIV harus didiskusikan

dengan wanita. Tindakan ini akan mencakup penggunaan terapi ARV, persalinan
seksio saesaria elektif dan menghindari menyusui. Pelaksanaa 3 intervensi ini akan
mengurangi risiko transmisi vertikal sebanyak 2%.
Perempuan harus disarankan bahwa, karena tidak adanya pemberian ASI,
risiko penularan dari ibu-ke-bayi HIV pada perempuan memakai ART selama
kehamilan kurang dari 1%. Dalam pengaturan sumber daya yang kaya, terapi
antiretroviral, manajemen pengiriman yang tepat dan menghindari menyusui
berhubungan dengan tingkat penularan dari ibu ke anak kurang dari 2%. Kohort
besar di Inggris / Irlandia 4864 wanita hamil yang HIV positif, tingkat penularan
secara keseluruhan adalah 1,2% dan serendah 0,8% di mana setidaknya 2 minggu
ART telah diberikan sebelum persalinan. Apabila viral load kurang dari 50 kopi /
ml pada waktu persalinan, tingkat penularan adalah 0,1%.29,31,32

4.1 Hindari untuk menyusui

Semua wanit yang positif HIV harus dianjurkan untuk menghindari

menyusui. Dengan tidak adanya intervensi lain, studi kohort besar telah
menunjukkan sekitar dua kali lipat risiko penularan berhubungan dengan
pemberian ASI. Risiko penularan melalui menyusui di mana ibu memiliki viral
load kurang dari 50 kopi / ml adalah pedoman negara pasti dan saat ini bahwa
semua wanita yang HIV positif harus menghindari menyusui. Perempuan harus
diberikan dukungan yang sesuai sehubungan dengan susu buatan (susu formula).
Ini adalah khususnya penting bagi perempuan yang keluarganya tidak menyadari
status HIV mereka dan di mana norma budaya adalah untuk menyusui. Salah satu
laporan sistematis percobaan acak yang dilakukan di populasi umum menemukan
beberapabukti bahwa agen farmakologis lebih baik daripada pengobatan sama
menekan laktasi di postpartum minggu. Cabergoline 1 mg oral diberikan dalam

18
waktu 24 jam setelah lahir karena itu dianjurkan bagi semua ibu di Inggris yang
positif HIV . 9,11

Pada wanita yang negatif HIV tetapi terinfeksi virus hepatitis C (HCV)
risiko penularan HCV adalah sekitar 5% dan kebanyakan studi menunjukkan
bahwa cara persalinan tidak mempengaruhi risiko ini. Bagi wanita koinfeksi HCV
dan HIV tetapi tidak menerima terapi antiretroviral, meta-analisis telah
menunjukkan peningkatan risiko tiga kali lipat dalam penularan HCV dari ibu ke
anak. Selain itu, salah satu kohort studi tentang wanita koinfeksi HCV dan HIV
telah menunjukkan peningkatan risiko penularan HIV. Apakah operasi sesaria
adalah pelindung pada wanita koinfeksi dengan HIV dan HCV adalah tidak pasti
dan, sampai hasil penelitian yang lebih besar yang tersedia, operasi caesar elektif
dianjurkan bagi perempuan yang HIV dan koinfeksi HCV.

Perempuan yang HIV positif dianjurkan untuk memiliki tes skrining darah
untuk sifilis, hepatitis B dan rubela di setiap kehamilan pada setiap kunjungan
antenatal mereka, sesuai dengan rekomendasi untuk masyarakat umum. Tambahan
tes darah dianjurkan bagi wanita yang positif HIV termasuk hepatitis C, varicella
zoster, campak dan toxoplasma. Wanita yang HIV positif untuk perawatan
antenatal harus memiliki sampel darah diuji untuk sifilis, rubella dan hepatitis B,
sesuai dengan rekomendasi untuk masyarakat umum. Wanita yang mengambil
ART yang HIV positif pada saat ANC harus diskrining untuk gestational diabetes.
Di luar kehamilan, rejimen HAART telah dihubungkan dengan berbagai
komplikasi metabolik, termasuk intoleransi glukosa, diabetes mellitus tipe-2,
dislipidemia, perubahan komparmentalisasi lemak tubuh (lipodistrofi) dan
resistensi insulin. Protease inhibitor paling sering terlibat. Dalam kohort
menyelidiki hubungan antara HAART dengan gestational diabetes telah
menghasilkan hasil yang bertentangan. Hingga hasil penelitian prospektif besar
yang tersedia, tampaknya bijaksana untuk menjamin bahwa semua wanita yang
HIV positif yang memakai rejimen HAART pada saat ANC disaring untuk
gestational diabetes. 14,15

19
4.2 Terapi Anti Retrovirus.

Terapi ARV diberikan untuk dua alasan selama kehamilan, pertama untuk
pencegahan MTCT dan kedua untuk pengobatan ibu untuk mencegah penyakit ibu
kemajuan (terapi lanjutan menerus setelah persalinan). Perlakuan saat wanita
hamil yang terinfeksi HIV telah berkembang dari monoterapi kepada Highly
Active Anti-Retroviral Therapy (HAART). Zidovudine (ZDV) telah menjadi ARV
paling ekstensif dipelajari pada wanita hamil dan bentuk komponen pengobatan
dalam banyak percobaan. PACTG 076 merupakan studi besar pertama yang
menunjukkan keefektifan rejimen 3-bagian (antepartum, intrapartum dan
postpartum) dalam mengurangi penularan dari 22,6% menjadi 7,6%. Tingkat
penularan vertikal adalah berkurang menjadi <2% jika seksio saesaria elektif
dilakukan dan menyusui tidak diberikan. Dalam laporan sistematis 4 RCT
membandingkan ZDV dengan plasebo, menunjukkan bahwa ZDV secara
signifikan mengurangkan MTCT. Selain itu, tidak ada bukti ZDV mempengaruhi
kejadian persalinan prematur atau berat badan lahir rendah. Pengembangan
resistansi obat ZDV dengan PACTG 076 rejimen ZDV sendiri jarang muncul pada
perempuan dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi dan viral load rendah. ini telah
terbukti lebih umum pada wanita yang memiliki penyakit yang lebih lanjut dan
jumlah CD4 yang lebih rendah. 27,29,31

Dalam studi kohort North American Women and Infant Transmission

(WITS) ada penurunan penularan dari 7,8% pada pasangan ibu-bayi yang
menerima monoterapi ZDV menjadi 1,1% pada ibu terkena terapi triplet. Dalam
PACTG 367, tingkat transmisi antara 3081 wanita di Amerika Utara turun dari
4,2% pada tahun 1998 menjadi 0,5% pada tahun 2002. Di antara wanita yang tidak
menerima setiap terapi ARV, transmisi adalah 18,5% turun menjadi 5,1% dengan
ZDV monoterapi, 1,4% dengan NRTI ganda dan 1,3% dengan tiga atau lebih obat-
obatan.

Kombinasi terapi antiretroviral ARV tiga atau lebih, atau HAART

(biasanya dari> "2 kelas), adalah pengobatan standar yang dianjurkan untuk HIV-1
terinfeksi orang dewasa yang tidak hamil.

20
Kehamilan seharusnya tidak menghalangi penggunaan regimen terapeutik yang
optimal. Namun, rekomendasi mengenai pilihan obat antiretroviral untuk
perlakuan terhadap wanita hamil yang terinfeksi tunduk pada pertimbangan yang
unik,termasuk :26,31,33

I. dampak potensial dari obat antiretroviral pada wanita hamil, dan

II. jangka pendek dan jangka panjang dampak potensial dari obat
antiretroviral pada janin dan bayi baru lahir.

Hindari kombinasi Stavudine dan Didanosine sebagai bagian dari terapi

triplet bila memungkinkan, karena laporan kasus fatal asidosis laktat pada
kehamilan. Keputusan untuk menggunakan obat antiretroviral selama kehamilan
harus dilakukan oleh wanita setelah berdiskusi dengan penyedianya kesehatan
yang diketahui dan tidak diketahui manfaat dan risiko untuk dirinya dan janin.

Tingkat harus prakarsai oleh Dokter / ID Dokter dan / atau dokter

kandungan. Para pasien akan dipantau di klinik gabungan. Kepatuhan terhadap
terapi ARV sangat penting untuk keberhasilan pengobatan dan wanita hamil
mungkin memerlukan dukungan tambahan dan perencanaan di saat ini, terutama
jika ada masalah praktis atau psikososial yang dapat mempengaruhi negatif pada
kepatuhan.

4.3 Ekposur intra uterin

Namun ada kelainan signifikan (anencephaly, anophthalmia, langit-langit)

diamati pada 3 (15%) dari 20 bayi yang lahir dari monyet Cynomolgus menerima
Efavirenz selama trimester pertama pada dosis memberikan kadar plasma
sebanding dengan eksposur. Terdapat 3 kasus defek tabung saraf dilaporkan pada
pada manusia setelah terpapar pada trimester pertama namun risiko relatif belum
jelas terbukti. 29,31

21
Rekomendasi untuk mulai terapi antiretroviral:

 Wanita membutuhkan terapi antiretroviral untuk mencegah penularan HIV

ibu-ke-anak (MTCT)
 Perempuan harus dianjurkan untuk mengambil terapi antiretroviral selama
kehamilan dan selama persalinan.
 Kombinasi lebih dari tiga atau lebih obat antiretroviral dianjurkan untuk
semua ibu hamil HIV untuk mengurangi MTCT HIV.
 Terapi antiretroviral sebaiknya dimulai sedini mungkin dalam kehamilan
setelah trimester pertama.
 Kepatuhan terhadap ART adalah penting dalam keberhasilan pengobatan.
 Sebuah anomali rinci USG harus dilakukan untuk janin semua terkena
ART selama trimester pertama.

22
4.4 Skenario klinis dan rekomendasi penggunaan profilaksis ARV

Wanita dengan HIV lanjut atau wanita-wanita dengan jumlah sel CD4 T
<250 sel / uL , harus dimulai pengobatan dengan kombinasi dari tiga atau lebih
obat (yaitu ART). Perlakuan yang harus dilanjutkan tanpa batas waktu setelah
melahirkan. Dimana terapi ARV tidak diperlukan selama kehamilan untuk
kesehatan ibu, kombinasi dari tiga obat untuk menekan replikasi virus HIV
mungkin diresepkan selama kehamilan dan setelah melahirkan untuk mengurangi
transmisi: dikelola dengan benar, ini akan menjaga masa depan terapi pilihan ibu.
Dalam skenario ini, ARV terapi biasanya dihentikan pada, atau segera setelah
melahirkan. Bagi wanita yang jumlah sel T CD4 adalah> 250 sel / uL, jangka
pendek terapi antiretroviral (yaitu START) kombinasi 2 (nucleoside reverse
transcriptase inhibitor ARVs (NRTI) dan protease inhibitors (PI) harus
diresepkan. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), Nevirapine
(NVP), telah terbukti memiliki peningkatan insiden hepatotoksisitas jika dimulai
pada wanita sebelum pengobatan dengan CD4 > 250 sel/ul maka, rejimen berbasis
PI harus digunakan pada wanita tersebut untuk mencegah terjadinya hal ini .3,27,37

Dalam banyak keadaan inisiasi terapi ARV harus ditunda sampai setelah
trimester pertama kecuali inisiasi dini dinilai penting bagi kesehatan ibu. Menunda
inisiasi ART setelah trimester pertama meminimalkan risiko obat teratogenik
terkait dan biasanya dalam kepatuhan yang lebih baik sebagai mual yang
berhubungan dengan kehamilan biasanya berkurang oleh waktu. Pada wanita yang
baru didiagnosa sebagai terinfeksi HIV, stadium klinis sesuai dengan gejala dan
jumlah CD4 dianjurkan. Pada wanita hamil yang menolak START/ HAART atau
jika ada keraguan tertentu pada kepatuhan, monoterapi ZDV adalah alternatif
tetapi kurang dianjurkan. Rekomendasi berikut adalah penggunaan terapi ARV
untuk mengurangi transmisi didasarkan pada skenario yang biasanya dapat hadir
dalam praktek klinis. 3,29,31

23
4.3 Wanita hamil yang baru didiagnosis HIV belum mendapat terapi ARV

4.3.1 Wanita hamil HIV dengan jumlah sel T CD4 <250 sel / uL

Kebanyakan pedoman merekomendasikan bahwa memulai ART harus

antara 14-28 minggu kehamilan. Berdasarkan, PACTG 076 PHPT 2 dan HIVNET
012 protokol, yang aman dan berkhasiat obat tiga kombinasi merupakan
Zidovudine (ZDV), Lamivudine (3TC) dan Nevirapine (NVP). Pada periode
intrapartum terlepas dari persalinan, ZDV intravena harus diberikan kepada pasien.
Setelah memulai ART berikut harus observasi dan dimonitor :38,39

 NVP harus dihentikan segera pada semua wanita yang timbul

tanda dan gejala hepatitis atau ruam berat.
 Pemeriksaan darah lengkap untuk memantau hemoglobin (ZDV
diketahui menyebabkan anemia) jika terjadi anemia, perlu diselidiki
dan diobati. Jika anemia terjadi dengan terapi ZDV (600mg/per oral),
pertimbangkan pengurangan dosis untuk 500mg sehari, yaitu 300mg
diikuti oleh 200mg dua belas jam kemudian atau gantikan dengan obat
NRTI lain. Silakan rujuk ke Dokter Ahli Penyakit Infeksi untu
perawatan lebih lanjut.
 Tes fungsi hati diperiksa untuk memantau aspartate aminotransferase
(AST) dan Alkalin Phosphotase (ALP) (NVP diketahui menyebabkan
hepatitis) terutama selama 18 minggu terapi pertama. Harus dilakukan
setiap 2 minggu untuk bulan pertama setelah memulai ART dan
kemudian setiap bulan sampai persalinan. Hitung CD4 harus dimonitor
pada 4 bulanan interval. Viral load RNA HIV harus diambil pada awal
sebelum memulai terapi dan pada 34-36 minggu kehamilan untuk
membantu dalam membuat keputusan memilih cara persalinan. Jika
viral load HIV pada 34-36 minggu <1000 kopi / ml, persalinan
pervaginam dibenarkan. Selama periode intrapartum, dianjurkan untuk
memberikan i.v. ZDV dengan seksio sesaria elektif. Pada post partum,

24
 ART harus dilanjutkan untuk ibu dan bayi akan ditindaklanjuti oleh
dokter anak. Ibu harus pada rutin kontrol dengan dokter.

4.3.1a Profilaksis Pneumocyitis (carinii) Pneumonia jiroveci (PCP)

Profilaksis terhadap Pneumocystis (carinii) Pneumonia jiroveci (PCP)

adalah komponen penting perawatan HIV klinis terkait. Ada bukti gabung yang
menghubungkan antara konsumsi trimetoprimsulfametoksazol (TMP / SMX: co-
trimxazole) dan sulfonamid lain di awal kehamilan meningkatkan resiko bibir
sumbing, defek tabung saraf, dan kelainan kardiovaskuler serta saluran kemih.
Disarankan wanita hamil yang terinfeksi HIV dengan CD4 + hitung limfosit T
<200/μl menerima profilaksis PCP dengan TMP / SMX. Penggunaan TMP / SMX
pada trimester pertama harus adalah target pada wanita risiko tinggi untuk
terinfeksi HIV (dengan bukti klinis penyakit yang lanjut, atau mereka yang
sebelumnya telah didiagnosis dengan PCP). Kepentingan profilaksis TMP / SMX
dapat mengurangkan angka morbiditas dan kematian pada wanita berisiko tinggi
ini juga dapat memberikan risiko kecil terhadap janin. 3,38

4.3.2 Wanita hamil HIV dengan jumlah sel CD4 T > 250sel/uL

Memulai kombinasi Terapi Antiretroviral Jangka Pendek (START) secepat

mungkin setelah 14 minggu kehamilan (dan, dalam hal apapun, sebelum 28
minggu kehamilan), untuk menghindari periode organogenesis dan untuk
memungkinkan interval waktu yang cukup untuk mencapai penekanan virus saat
persalinan.

Keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan terapi ART pada post

partum terapi tergantung pada hitung CD4 awal. Ini harus didiskusikan dengan
spesialis ID / dokter sebelum persalinan. Kelompok pengembangan pedoman
merekomendasikan PI dengan kombinasi berbasis ARV dengan 2 NRTI.
Kombinasi obat yang disarankan adalah AZT + 3TC + Lopinavir / Ritonavir
(dengan maksud untuk mencapai viral load tidak terdeteksi <50 eksemplar per ml

25
sebelum persalinan). Jika pasien datang pada akhir yaitu kehamilan> 28 minggu
usia kehamilan, START harus dimulai segera dengan AZT/3TC dan lopinavir /
ritonavir (bahkan sebelum hasil tes CD4 tersedia) di rumah sakit. Selama tindak
lanjut, jika jumlah CD4 + T-limfosit dari <250 sel / uL, coba beralih ke Rejimen
berbasis nevirapine (yakni dua NRTI obat + NVP). Pemeriksaan darah lengkap
harus dilakukan setiap 2 minggu untuk bulan pertama dan kemudian setiap bulan
sampai persalinan untuk mendeteksi anemia kemungkinan karena ZDV. 38,39

Hiperglikemia, diabetes mellitus onset awal, eksaserbasi dengan diabetes

mellitus, dan diabetic ketoacidosis telah dilaporkan bagi perempuan yang telah
diobati dengan obat antiretroviral PI seperti lopinavir / Ritonavir. Dalam kohort
Spanyol dari 609 wanita hamil dengan infeksi HIV, kejadian gestational diabetes
adalah 7% lebih tinggi dari diharapkan untuk masyarakat umum. Oleh karena itu
dokter merawat yang para wanita harus menyadari risiko komplikasi ini. Gejala
hiperglikemia harus didiskusikan dengan wanita hamil yang menerima PI. Ibu
hamil dengan HIVmenerima START harus diskrining untuk intoleransi glukosa.

Plasma viral load harus diambil pada usia kehamilan 36 minggu untuk
wanita yang mendapat START, dalam rangka untuk membuat keputusan mengenai
cara kelahiran. Jika viral load HIV < 1000 eksemplar / ml, memungkinkan untuk
persalinan pervagianm. Selama intrapartum, dianjurkan untuk diberikan i.v. ZDV.
Pada postpartum, START akan dihentikan segera setelah persalinan atau terus
menerus pada ibu, tergantung pada jumlah CD4 pada presentasi. Keputusan ini
harus dibahas dengan dokter ID / dokter ahli sebelum persalinan. Ibu harus rutin
kontrol dengan dokter sedangkan bayi akan ditindaklanjuti oleh dokter anak. 29,31

4.4 Wanita hamil yang baru terdiagnosis pada persalinan tanpa terapi ARV

Dalam protokol 012 HIVNET, wanita hamil yang baru terdiagnosis HIV
tanpa terapi sebelumnya, dapat diberikan dosis tunggal NVP wanitadi awal
persalinan dan untuk bayi mereka segera setelah lahir dibandingkan dengan
pemberian suboptimal dari ZDV yang diberikan kepada ibu hanya selama

26
persalinan dan untuk bayi selama minggu pertama setelah lahir. Dalam sidang ini,
terapi NVP memiliki penurunan MTCT pada 4 sampai 8 minggu sekitar 40%
dengan bertahan sampai usia 18 bulan setelah lahir. 37,39

Jika operasi seksio sesaria tidak dapat dilakukan dalam waktu, kombinasi
ART kemudian diindikasikan untuk mengurangi transmisi. Rejimen ini adalah
ZDV intrapartum dalam infuse intravena + Dosis tunggal NVP + 3TC saat
melahirkan. Untuk mengurangi terjadi resistensi NVP, ZDV oral diberikan 2
kal/hari dan 3TC selama satu minggu setelah persalinan untuk ibu.

4.5 HIV positif perempuan yang sudah pada mendapatkan ART

4.5.1 Wanita yang stabil pada ART

Data memberikan saran yang saling bertentangan mengenai apakah

kelanjutan dari kombinasi terapi ARV selama kehamilan dikaitkan dengan hal
yang merugikan pada saat lahir prematur dan persalinan. Selanjutnya jika HAART
terganggu selama trimester pertama, hal ini dapat menyebabkan kerusakan
imunologi dan rebound HIV varaemia dengan berkembangnya strain yang resistan
ARV pada wanita hamil yang terinfeksi HIV yang sudah stabil pada HAART.

Untuk pasien yang di trimester pertama sedangkan pada obat berpotensi

teratogenik seperti efavirenz, pro dan kontra dari melanjutkan rejimen ini harus
didiskusikan dengan pasien tersebut. Wanita yang memakai HAART harus
diobservasi ketat karena mungkin toksisitas dan komplikasi akibat HAART. Viral
load RNA HIV harus dilakukan di 36 minggu kehamilan untuk menentukan cara
melahirkan untuk ibu. ART harus dilanjutkan setelah melahirkan dan ibu akan
dipantau oleh dokter berikutnya mereka kontrol. 28,30,32

4.5.2 Wanita yang gagal dengan ART

Terapi ART yang gagal (terdeteksi RNA HIV, penurunan hitung CD4 T
atau gangguan klinis) adalah indikasi untuk mengubah kelompok ARV. Uji

27
resistensi HIV virus harus dilakukan jika tersedia untuk memilih regimen yang
terbaik yang optimal untuk pasien . 31

4.6
Pemilihan cara persalinan

Sebuah rencana tentang cara persalinan harus dilakukan di sekitar 36

minggu setelah diskusi lengkap dengan ibunya yang mengambil HAART yang
memiliki viral load kurang dari 50 kopi / ml pada 36 minggu dapat ditawarkan
persalinan normal. Sebuah rencana untuk perawatan intrapartum harus secara jelas
didokumentasikan. Keputusan untuk persalinan normal sebaiknya ditinjau ketika
wanita ingin melahirkan yaitu hasil dari sampel viral load plasma diambil setelah
rencana didokumentasikan harus diperiksa dan dikukuhkan sebagai kurang dari 50
kopi / ml. Bagi wanita mengambil ART dengan viral load kurang dari 50 kopi / ml
yang tidak ingin persalinan normal, operasi seksio sesaria harus dijadwalkan untuk
±39 minggu, untuk meminimalkan risiko transient takipnea yang baru lahir.
Wanita dengan viral load lebih dari 50 kopi / ml dan mereka mengambil
monoterapi ZDV sebagai alternatif untuk HAART, operasi seksio sesaria harus
dijadwalkan untuk 38 minggu, karena para wanita, persalinan sebelumnya
dibenarkan karena risiko HIV perinatal transmisi yang terkait dengan persalinan
dan / atau selaput pecah dianggap lebih besar daripada risiko dari takipnea
transien. 8,15

28
 BAB 5

MANAJEMEN KEHAMILAN DENGAN HIV

Manajemen dari wanita hamil yang HIV-positif bertujuan untuk

meminimalkan risiko penularan dari ibu ke anak sementara tidak meningkatkan
morbiditas ibu atau bayi. Ini harus diakui bahwa banyak bukti untuk kebidanan
faktor yang berkontribusi untuk penularan dari ibu ke anak datang dari era pra-
ART. Ada sedikit studi yang sampai saat ini membahas isu-isu dalam pengaturan
wanita dengan penuh menekan viral load pada ART. Dengan demikian itu jelas
apakah seorang wanita dengan viral load ditekan sepenuhnya dapat dikelola
seolah-olah dia tidak terinfeksi HIV di semua obstetri situasi. Sampai data tersebut
tidak tersedia, mungkin bijaksana untuk mengadopsi pendekatan yang relatif hati-
hati dalam beberapa keadaan, sebagaimana tercermin dari bimbingan dalam bagian
ini. 19,22,25

5.1 Perawatan Antenatal

Pentingnya kerahasiaan, rencana perawatan dan pendekatan multidisiplin

untuk perawatan antenatal seperti yang dibahas. Periconceptual suplemen asam
folat direkomendasikan. ini terutama penting bagi mereka yang memakai
kotrimoksasol (Antagonis folat yang paling umum digunakan untuk PCP
profilaksis), sebagai kekurangan folat ibu dikaitkan dengan cacat tabung saraf pada
janin. Penanggalan dan scan anomali harus dilakukan menurut pedoman nasional
untuk populasi umum. Masalah teratogenisitas dari trimester pertama pajanan
terhadap ART dibahas di tempat lain tetapi tepat untuk anomali scan yang akan
dilakukan oleh paling operator berpengalaman yang tersedia. Skrining untuk
sindrom Down harus didiskusikan dengan semua wanita selama trimester pertama.
Penyediaan yang paling spesifik dan sensitif invasif tes untuk sindrom Down
(tembus nuchal dengan skrining serum) dengan konseling yang tepat kemungkinan

29
untuk mengurangi kebutuhan invasif berikutnya diagnostik prenatal pengujian.
26,40,41

5.2 Pemantauan Tambahan

Pemantauan viral load dan toksisitas obat harus dilakukan seperti yang diarahkan
oleh dokter HIV. Ibu plasma viral load adalah prediktor paling penting dari
transmisi. Sebagai minimum, itu diukur setiap trimester, pada kehamilan 36
minggu dan pengiriman. Penilaian hitung darah lengkap, urea dan elektrolit dan
fungsi hati dilakukan secara teratur untuk memantau toksisitas obat. 21,24,42,44

5.3 Imunisasi terhadap ibu hamil

Imunisasi Hepatitis B, pneumokokus dan influenza yang direkomendasikan

untuk semua individu yang HIV positif, imunisasi ini dapat dengan aman
diberikan pada kehamilan. Varicella zoster dan campak, gondok dan vaksin rubella
kontraindikasi pada kehamilan. Uji imunoglobulin G wanita negatif untuk infeksi
ini harus dipertimbangkan untuk imunisasi postpartum, tergantung pada jumlah
CD4 mereka. Vaksinasi hepatitis B harus diberikan untuk semua wanita yang HIV
positif yang antibodi hepatitis B negatif pada ANC. Vaksinasi pneumokokus
diindikasikan jika vaksinasi terakhir adalah di luar interval imunisasi yang
disarankan dan vaksinasi influenza dapat diindikasikan, tergantung pada
waktu.21,25,42,45,50

5.4 Skrining penyakit menular seksual

Wanita yang positif HIV harus diskrining untuk infeksi genital pada
persalinan (atau setelah Tim multidisiplin rujukan jika didiagnosis HIV positif
pada kehamilan) dan lagi di 28 minggu. Setiap terdeteksi infeksi harus ditangani
sesuai dengan pedoman nasional Inggris. Saat ini, mayoritas wanita hamil yang
terinfeksi HIV di Inggris dan sebagian besar berasal dari tertular HIV di sub-
Sahara Afrika, di mana prevalensi infeksi genital, khususnya di populasi yang

30
terinfeksi HIV, dapat tinggi. Korioamnionitis, pecah ketuban dalam durasi yang
lama dan kelahiran prematur semuanya telah dikaitkan dengan transmisi perinatal
HIV dan mungkin bersilang. Bakteri vaginosis dikaitkan dengan sekitar
peningkatan risiko dua kali lipat persalinan premature. Organisme yang
berhubungan dengan bakteri vaginosis telah dibuktikan dapat merangsang HIV
intra uterin. Penelitian di Eropa secara konsisten telah menunjukkan hubungan
kuat antara HIV dan persalinan prematur. Meskipun, saat ini, tidak ada bukti
bahwa pengobatan infeksi genital mengurangi penularan HIV ibu ke janin, studi
ini mendukung rekomendasi bahwa semua wanita yang HIV positif harus
diskrining untuk infeksi genital. Selain itu, setiap infeksi genital, bahkan jika tanpa
gejala, harus diterapi. 3,16,18

5.5 Tes diagnostik invasif

Wanita positif HIV yang memilih diagnostik invasif harus mendapat

nasehat dari unit Fetal Medicine dan saran dokter HIV mengenai mengurangkan
risiko transmisi HIV. Pengamatan penelitian yang dilakukan di era pra-ART
menyarankan peningkatan risiko transmisi HIV yang terkait dengan amniosentesis
dan prosedur invasif lainnya. Baru-baru ini, sebuah penelitian kohort multisenter
Perancis menemukan bahwa, dari 166 wanita yang telah amniosentesis, tidak ada
transmisi antara 81 ibu yang menerima HAART. Lainnya studi observasional
yang lebih kecil juga menghasilkan hasil yang menyakinkan. Namun, studi ini
kurang signifikan untuk mengecualikan peningkatan risiko kecil penularan dari ibu
ke anak yang terkait dengan prosedur invasif, bahkan di antara wanita yang
menggunakan HAART. Tidak ada penelitian yang membandingkan risiko
penularan dari amniosentesis dengan chorionic villus sampling. 13,15

Ketika seorang wanita pun mengalami tes diagnostik invasif, dokter

kandungan melaksanakan prosedur harus menyadari hasil tes antibodi HIV wanita
itu. Bagi wanita diketahui HIV positif yang telah mulai HAART tetapi viral load
yang lebih besar dari 50 kopi / ml, mungkin dianjurkan untuk menunda
amniosentesis sampai viral load ibu kurang dari 50 kopi / ml. Untuk

31
wanita tidak sudah mengambil HAART, administrasi anti-retroviral untuk
menutupi prosedur tersebut disarankan. Ketika melakukan amniosentesis, rute
plasenta benar-benar kontraindikasi. 13,15

5.6 Ultrasonografi

Banyak wanita yang positif HIV akan telah mendapat obat berpotensi
teratogenik selama trimester pertama. Kontrol dan scan anomali harus ditawarkan
berdasarkan pedoman nasional. Pada Antiretroviral Pregnancy Registry, dimana
semua wanita yang memakai terapi anti-retroviral dalam kehamilan harus
dilaporkan, berisi ringkasan dari data mutagenesis relevan, karsinogenesis dan
teratogenesis untuk setiap antiretroviral. Lainnya dari Didanosine (Insiden
meningkatkan kejadian cacat bawaan pada bayi intrauterin) dan Efavirenz
(Peningkatan risiko kelainan bawaan pada studi hewan), tidak ada anti-retroviral
yang diberikan memprihatinkan. Kotrimoksazol, sebuah antagonis folat, umumnya
digunakan sebagai profilaksis terhadap PCP untuk wanita dengan jumlah limfosit
CD4 rendah, meningkatkan kemungkinan defek tabung saraf. Namun, data
surveilans Inggris dikumpulkan antara 1997 dan 2007 adalah meyakinkan,
melaporkan tingkat kelainan bawaan mayor dan minor adalah 2,8%, dengan tidak
ada perbedaan yang signifikan menurut waktu paparan atau kelas anti-retroviral.
Secara khusus, tidak ada peningkatan risiko kelainan pada bayi terkena efavirenz
atau Didanosine pada trimester pertama. 12,17

5.7 Saran Kontrasepsi

Semua wanita yang HIV positif harus menerima bimbingan tentang

kontrasepsi dalam waktu dekat periode postpartum.konseling kontrasepsi
memerlukan saran spesialis. Ada banyak interaksi antara kontrasepsi hormonal dan
ART. 8,41,50

32
 BAB 6

MANAJEMEN KOMPLIKASI ANTENATAL

6.1 Pendarahan pada awal kehamilan

Walaupun penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa infeksi HIV

meningkatkan risiko kehilangan kehamilan trimester pertama (Kehamilan
keguguran dan ektopik), yang lebih baru studi belum mengkonfirmasi hal ini.
Manajemen wanita positif HIV dengan perdarahan pada awal kehamilan tidak
berbeda dari wanita negative HIV dengan gejala yang sama, dan banyak dari
wanita dapat dikelola unit antenatal. Kemungkinan toksisitas obat harus
dipertimbangkan pada wanita dengan nyeri perut. 40,41,46

6.2 Diagnosis Prenatal

Wanita terinfeksi HIV mempertimbangkan diagnosis invasif prenatal harus

diberikan konseling oleh dokter ahli unit Fetal Medicine. Untuk para wanita yang
membutuhkan pengujian genetik dengan amniosentesis setiap upaya harus
dilakukan untuk menghindari memasukkan jarum melalui plasenta. Studi
observasional yang dilakukan sebelum meluasnya penggunaan HAART di
kehamilan menyarankan hubungan yang mungkin antara amniosentesis dan
penularan ibu-ke-anak. Namun, asosiasi ini belum ditunjukkan dalam lebih baru
studi wanita mengambil HAART. Untuk wanita yang sudah mulai HAART tetapi
viral load yang belum tidak terdeteksi, mungkin disarankan untuk menunda
amniosentesis pada sampai viral load ibu tidak terdeteksi jika sama sekali. Pada
wanita belum mengambil HAART, administrasi ARV untuk melindungi prosedur
disarankan. 41,42,45

Dalam kasus ini, rejimen yang dipilih idealnya harus mencakup

agen transfer plasenta yang baik. PI melewati plasenta hanya untuk tingkat yang

33
sangat terbatas. Jika NNRTI belum bagian dari rejimen mempertimbangkan
menambahkan dosis tunggal 200 mg dari NVP untuk terapi HAART lain.

6.3 Komplikasi dengan kehamilan lanjut

6.3.1 Masalah yang terkait dengan HIV

Ada beberapa kondisi medis yang mungkin timbul sebagai akibat infeksi
HIV dan dapat mempersulit kehamilan. Beberapa komplikasi diketahui
meningkatkan risiko penularan dari ibu ke anak. Kehamilan adalah kondisi
hiperkoagulasi dan infeksi dengan HIV dapat meningkatkan kecenderungan ini.
Penerapan ketat pencegahan antithromboembolic adalah penting jika wanita hamil
HIV-positif yang dirawat di rumah sakit atau menjalani operasi. Ini mencakup
pencegahan thrombo-embolic deterrent (TED) dan / atau injeksi heparin berat-
molekul-rendah. Infeksi HIV mungkin juga berkaitan dengan pengembangan dari
acquired thrombophilias, yang pada umumnya populasi diketahui mempengaruhi
untuk berbagai komplikasi kehamilan seperti IUFD, preeclampsia dan IUGR.
Meskipun berpikir bahwa ini dapat dikelola dengan cara mirip sampai
thrombophilias pada wanita hamil yang yang tidak terinfeksi HIV, tidak ada
penelitian untuk mengkonfirmasi khasiat serupa pada wanita terinfeksi HIV.
Nefropati terkait dengan infeksi HIV dapat terjadi. Salah satu yang paling umum
adalah nefropati immunoglobulin A (IgA) yang menghasilkan sejumlah besar
protein diekskresi dalam urin. Hal ini akan meningkatkan risiko preeklampsia dan
hipertensi, dan berhubungan dengan peningkatan risiko tromboemboli . 18,21,40,42

6.3.2 Gangguan medis dalam kehamilan

Penurunan glukosa dan pre-eklampsia telah dikaitkan dengan ART.

Keduanya harus dikelola secara praktek obstetri normal. Kolestasis Obstetrik (OC)
memiliki etiologi yang kompleks, yang termasuk genetik, lingkungan dan faktor
endokrinologi. Ini adalah diagnosis pengecualian tetapi ditandai oleh pruritus,
tanpa ruam, dengan meningkatnya serum transaminase dan asam empedu. Hal ini

34
lebih sering terjadi pada wanita yang juga mendapat pre-eklampsia. Kondisi ini
tidak dianggap lebih umum pada perempuan terinfeksi HIV tetapi menemukan
transaminase yang meningkat dapat meragukan dengan efek pada liver dari obat
antiretroviral. OC dikaitkan dengan penurunan fungsi hati ibu, morbiditas dan
mortalitas janin dan diagnosis positif itu penting. Mungkin sulit untuk
membedakan efek toksik ARV dari gangguan medis kehamilan tertentu, seperti
pre-eklamsia, HELLP syndrome (Haemolysis, Elevated Liver Enzyme dan Low
Platelet), OC dan acute fatty liver pada kehamilan. 18,21,40
Jika gangguan ini dicurigai, tes tambahan harus dilakukan untuk asidosis
laktat, hepatitis dan pankreatitis. Jika ada asidosis laktat (45 mmol / L)
pertimbangan harus diberikan yang mengganggu terapi. Monitor acidaemia lactic
(2-4,9 mmol / L) dengan hati-hati. Hal ini paling sering terlihat pada pasien yang
memakai didanosine atau stavudine. Adanya gejala asidosis laktat mungkin
spesifik, tetapi dapat mencakup gangguan gastrointestinal, kelelahan, demam dan
sesak napas. Kolaborasi antara dokter HIV dan dokter kandungan adalah wajib
bagi setiap wanita yang awalnya tidak sehat pada kehamilan untuk menghindari
kesalahan diagnostik. Dalam hal tidakdari kematian ibu, post-mortem harus
dilakukan oleh ahli patologi dengan pengalaman dalam ibu kematian dan penyakit
HIV. 18,21,47

6.4 Perdarahan Antepartum

Kondisi yang terkait dengan pendarahan vagina pada kehamilan,

seperti plasenta praevia dan solusio plasenta, mungkin meningkatkan risiko
penularan dari ibu ke anak. Tidak ada bukti yang diterbitkan yang membantu
pengambilan keputusan mengenai persalinan, tetapi secara umum risiko ibu saat
persalinan atau terus menerus kehilangan darah, serta risiko ke janin kehilangan
darah, harus ditimbang terhadap risiko penularan dari ibu ke anak dan prematur.
18,21,44,48

35
6.5 Persalinan pre aterm

Persalinan prematur telah diidentifikasi sebagai risiko transmisi HIV untuk ibu ke
anak. Seorang perempuan HIV-positif yang terancam untuk persalinan premature
(membran utuh) harus memiliki usap vagina diambil untuk bakteriologi. Pada
kehamilan < 34 minggu, dua dosis Betametason i.m 12 mg /24 jam harus diberikan
dalam rangka meningkatkan pematangan paru janin. Manajemen ini tidak
berbeda dengan wanita HIV-negatif. Penggunaan agen tokolitik, yang dapat
digunakan untuk menunda persalinan sampai 48 jam, akan ditentukan dengan
mempertimbangkan risiko prematur neonatus dibandingkan dengan risiko
infeksi.47,49,50

6.5.1 In partu pada prematur dengan ketuban pecah dini pada kehamilan > 34
minggu

PPROM dikaitkan dengan 40% kelahiran prematur dan dapat

mengakibatkan morbiditas dan mortalitas neonatal yang signifikan. Untuk
masyarakat umum, dengan tidak adanya chorioamnionitis atau kompromi janin,
manajemen hamil dan persalinan dianggap pada 34 minggu. Pada kehamilan ini,
resiko kecil morbiditas dan mortalitas neonatal terkait dengan PTD menambahkan
risiko untuk kedua ibu dan neonatus dari chorioamnionitis. Wanita postif HIV,
semua data pada transmisi dalam pengaturan ini berasal dari era pra-ART di mana
berkepanjangan pecah ketuban dan chorioamnionitis dikaitkan dengan peningkatan
risiko transmisi ibu-anak. Selain itu, wanita mungkin lebih rentan terhadap sepsis
dan terancam nyawa sebagai imunosupresi akibat HIV. Dalam tidak adanya data
seperti dianjurkan, untuk seorang ibu dengan infeksi HIV, PPROM setelah 34
minggu melahirkan bayi harus dipercepat tanpa melihat viral load ibu dan terapi.
Hati-hati pada infeksi genital, mulai eritromisin dan memiliki ambang batas rendah
untuk antibiotik intravena spektrum luas. 18,21,43,44

36
6.5.2 In partu pada prematur dengan ketuban pecah dini pada kehamilan < 34
minggu

Ketika PPROM terjadi sebelum 34 minggu, mempertimbangkan kelayakan

memperpanjang kehamilan dalam melalui ART ibu, varaemia dan atau
komorbiditas HIV kehamilan yang lain. Segera mulai steroid, hati-hati mencari
adanya infeksi genital, mulai eritromisin dan infus antibiotik spektrum luas yang
memiliki ambang yang rendah. Ini untuk mengoptimalkan wanita dengan rejimen
ART untuk mengurangi risiko transmisi HIV ibu ke anak.

Dosis tunggal NVP ibu harus dianggap kuat, bahkan berdepan dengan
asosiasi resistansi pada NVP, karena sangat efisien pada transfer transplasenta dan
konsentrasi plasma berkepanjangan pada neonatus yang mungkin tidak dapat
mengambil PEP oral. ZDV intravena dapat dipertimbangkan jika ibu memiliki
plasma varaemia yang terdeteksi. Semua ART ibu harus diberikan diluar dari
setiap operasi yang direncanakan. Setelah dua dosis steroid diberikan, operasi
seksio sesaria elektif pada kehamilan < 34 minggu dapat dipertimbangkan,
menyeimbangkan risiko komplikasi prematur yang berat dan ketersediaan fasilitas
neonatal dengan risiko infeksi HIV, setelah didiskusikan oleh multidisiplin yang
melibatkan dokter kandungan, neonatologis dan dokter HIV. Tidak ada uji coba
terkontrol secara acak untuk menginformasikan keputusan ini. 18,21,44,46

6.6 Pecah Ketuban pada Inpartu

Risiko penularan untuk wanita yang mengambil ART dengan kondisi

PROM yang tidak diketahui varemia plasma yang tidak terdeteksi. Sebuah meta-
analisa dari studi yang dilakukan sebelum penggunaan ART pada kehamilan
menunjukkan tambahan 2% peningkatan risiko penularan untuk setiap jam
pecahnya ketuban sampai dengan 24 jam . Ada bukti kompartementalisasi antara
saluran genital dan plasma; HIV-1 pada genital telah terdeteksi pada wanita
dengan plasma viral load tidak terdeteksi. Oleh karena itu, hal ini wajar untuk

37
menganggap bahwa lama pecah ketuban, bahkan pada wanita dengan plasma
varemia yang tidak terdeteksi, dapat berhubungan dengan peningkatan risiko
penularan ibu-ke-anak. Meskipun hal ini kemungkinan peningkatan risiko kecil
tampaknya bijaksana bahwa persalinan harus dipercepat. Antibiotik spektrum luas
intravena (seperti sefalosporin dan metronidazol) harus diberikan saat itu dimana
ada bukti chorioamnionitis dan dapat dipertimbangkan untuk semua ibu dengan
perencanaan persalinan pervaginam. Induksi persalinan dapat dipertimbangkan
bagi mereka dengan viral load yang sepenuhnya ditekan, dan belum perlunakan
servik dan direncanakan untuk persalinan pervaginam,. Pada PLCS yang
direncanakan, tetapi HIV masih terdeteksi atau persalinan yang tidak maju, operasi
seksio sesaria direkomendasikan. 18,21,48,49

6.7 Kehamilan post matur atau post date

Manajemen kehamilan berkepanjangan ini sulit dilakukan wanita positif

HIV. Rekomendasi saat ini pada populasi hamil yang umum, dengan ketentuan
bahwa ibu dan janin baik, janin akan mendapatkan keuntungan dari persalinan di
luar kehamilan 41 minggu. Risiko kematian janin dalam rahim (IUFD) pada 41
minggu diperkirakan 1 dari 1000 dan karenanya induksi persalinan biasanya
direkomendasikan pada tahap ini. Induksi persalinan biasanya dicapai dengan
menggunakan prostin vagina atau dilakukan amniotomi (ARM) dengan pemberian
infus syntocinon jika belum/ tidak ada kontraksi. Pada wanita yang terinfeksi HIV,
umumnya berpendapat bahwa awal ARM mungkin terkait dengan peningkatan
risiko transmisi ibu ke anak, terutama jika plasma viral load ibu terdeteksi.

Hal ini karena lamanya pecah ketuban dikaitkan dengan peningkatan risiko
transmisi ibu-ke-anak untuk wanita dengan plasma varemia terdeteksi dan karena
amniotomi (ARM) awal dimana membran yang erat menutupi kepala janin dapat
menyebabkan trauma pada kulit kepala janin, sehingga meningkatkan resiko
pajanan terhadap darah ibu dan secret servikovaginal. Risiko tiba-tiba terjadinya
IUFD harus dipertimbangkan baik risiko metode induksi yang dijelaskan di atas
dan tingkat peningkatan komplikasi, termasuk darurat seksio sesaria, gawat janin,
ebutuhan untuk epidural anestesi dan bantuan persalinan. Jika wanita itu ingin

38
mencapai persalinan pervaginam, dengan HAART yang optimal, memiliki viral
load yang tidak terdeteksi dan belum perlunakan servik, induksi persalinan dapat
dipertimbangkan, tetapi umumnya dianjurkan untuk melakukan operasi seksio
sesaria jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan mendekati kehamilan 41
minggu. 18,49,50

6.8 Persalinan pervaginam setelah seksio sesaria (VBAC)

Populasi umum sekarang dianjurkan untuk mencoba untuk persalina

pervaginam setelah operasi seksio sesaria sebelumnya dalam mengingat tingginya
angka sukses persalinan pervaginam dan resiko rendah masalah dengan bekas
luka. Risiko dehiscence dari bekas luka operasi pada segmen yang lebih rendah
dalam adalah adalah dari 1 dalam 250. Probabilitas sukses melahirkan pervaginam
tergantung pada faktor-faktor obstetri saat ini dan masa lalu. Umumnya, asalkan
wanita sedang dirawat oleh ahli kebidanan yang unit kebidanan yang baik dan
persalinan dengan benar dipantau dengan pemindahan cepat ke bagian operasi jika
menghadapi kesulitan, hasil percobaan persalinan untuk ibu dan neonatus akan
baik, bahkan jika dehiscence bekas luka terjadi. Tidak ada data pada wanita yang
terinfeksi HIV, dengan kontak yang terlalu lama untuk darah ibu jika terjadi
dehiscence yang mungkin membawa risiko penularan tambahan. Seperti biasa
kriteria untuk persalinan pervaginam elektif berlaku. 18,21,52

39
 BAB 7

MANAJEMEN PERSALINAN

7.1 Pilihan Persalinan

Sebuah keputusan cara persalinan harus melibatkan ibu, dokter kandungan

dan dokter HIV dalam penilaian rinci setiap risiko. Diskusi harus memperhatikan
jumlah viral load plasma pada ibu, keselamatan dan kesuksesan melalui PLCS,
termasuk rencana kehamilan di masa depan, keuntungan dan toksisitas ART, dan
keinginan ibu. Awal studi yang dilakukan sebelum penggunaan ART di kehamilan
menemukan penurunan penularan dari ibu ke anak dengan operasi seksio elektif.
Sebuah percobaan meta-analisa dari 15 prospektif kohort (n58533) dan acak
dikendalikan terhadap cara persalinan di Eropa (N5436) baik mendukung efek
perlindungan dari bagian elektif, dengan penurunan transmisi ibu ke anak masing-
masing 50% dan 70%.
Meskipun plasma viral load ibu hamper mempunyai asosiasi linier dengan
risiko penularan dari ibu ke anak, namun transmisi telah dilaporkan ketika
varaemia ibu tidak terdeteksi. Dalam sebuah metaanalisis dari tujuh calon studi
dari Amerika Serikat dan Eropa (n51202), dari mereka dengan plasma RNA HIV
<1000 kopi / mL pada atau sekitar persalinan, tingkat transmisi untuk ibu memakai
ART adalah 1%, dibandingkan dengan 9,8% bagi mereka yang tidak memakai
terapi. Pada seksio sesaria, baik saat inpartu atau keadaan darurat, mengurangi
risiko transmisi ibu ke anak dengan dua pertiga, viral load independen atau ART
maternal.
Data ini, dikumpulkan bila PCR RNA HIV tes kurang sensitif
dibandingkan pada saat ini, menyarankan pelindungan pada pengaruh ART dan
operasi seksio pada viral load plasma ibu yang rendah. Data dari kelompok Studi
Eropa Collaborative (n51983) juga menyarankan pengurangan transmisi dengan
seksio sesaria elektif untuk wanita dengan varaemia plasma rendah. Dalam studi
dari 4.525 pasangan ibu-anak direkrut antara tahun 1997 dan 2004, penularan dari

40
ibu ke anak tahun1997-1998, hanya sebagian kecil pada saat itu ibu hamil
menerima HAART, adalah 5,06%. Pada 2001 - 2002, ketika mayoritas wanita
menerima HAART dalam kehamilan, penularan ibu-ke-bayi adalah 0,99%.
Namun, di antara 560 wanita yang tidak terdeteksi level RNA HIV (44% dengan
tingkat <50 kopi / mL), operasi seksio elektif dikaitkan dengan penurunan 93% di
risiko penularan ibu-ke-anak dibandingkan dengan persalinan pervaginam atau
pada opreasi seksio yang darurat (OR 0,07; CI 0,02-0,31; P=0.0004). 2,3,17,18,21,48,50

Pada saat sekarang dengan HAART, tidak jelas apakah PLCS memberikan
manfaat tambahan jika varaemia plasma ibu adalah tidak terdeteksi (<50 kopi / mL
plasma). Data dari Inggris dan Irlandia (1990-2004) menunjukkan secara
signifikan tingkat MTCT pada wanita yang memakai HAART yang menjalani
PLCS (0,7%) lebih rendah dibandingkan dengan wanita yang melahirkan spontan
(1,9%). Analisis ini melibatkan persalinan pervaginam yang tidak direncanakan
atau direncanakan, dan tidak dibatasi untuk wanita yang mencapai viral load tidak
terdeteksi. Dalam kohort Perancis, PLCS tidak signifikan mengurangi tingkat
transmisi dibandingkan dengan persalinan pervaginam jika ibu viral load adalah
<400 kopi / mL. Di kohort Inggris dan Irlandia (2000-2006), 2.117 bayi lahir dari
ibu dengan viral load HIV <50 kopi / mL plasma memakai HAART. Ada
tiga infeksi (0,1%), dua pada bayi yang dilahirkan dengan PLCS dan satu pada
bayi yang dilahirkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan. Data ini
mendukung strategi penawaran pilihan percobaan persalinan pada wanita yang
positif HIV dengan kehamilan tanpa komplikasi, yang memakai HAART dengan
varaemia tidak terdeteksi. 21,46,48,52

7.2 Manajemen operasi Seksio Sesaria

Waktu terjadinya ketuban pecah dini pada persalinan, operasi caesar adalah
keseimbangan antara kemungkinan transient tachpnoea pada bayi yang baru lahir
(TTN) dan risiko persalinan supervening sebelum operasi seksio dijadwalkan.
Populasi hamil umum sekarang disarankan bahwa operasi seksio sesaria elektif
harus dilakukan pada 39 minggu ketika frekuensi TTN adalah 1 dari 300 . Risiko

41
TTN dua kali lipat untuk setiap minggu sebelum terjadinya persalinan. Risiko
ketuban pecah dini dan persalinan saat kehamilan menuju aterm. Oleh karena itu,
ibu dengan HAART yang optimal dan viral load tidak terdeteksi, dan tidak ada
masalah lain untuk ibu tersebut melahirkan awal, oleh itu, operasi seksio sesaria
direkomendasikan dan ditunggu sehingga 39 minggu. Bila viral load terdeteksi
atau alasan klinis untuk menduga bahwa wanita itu akan terjadi persalinan awal,
maka operasi seksio yang awal adalah langkah yang bijaksana dan dijadwalkan
pada usia kehamilan 38 minggu.
Jika ada indikasi, infus ZDV harus dimulai 4 jam sebelum awal operasi
caesar dan dilanjutkan sehingga tali pusat telah dijepit. Walaupun ada saran
beberapa tahun yang lalu bahwa apa yang disebut 'bagian tak berdarah seksio'
mungkin memberikan perlindungan pada janin walaupun tidak ada bukti lebih
lanjut untuk membuktikan ini. Namun, akan tampak praktek yang baik untuk
menjaga daerah operasi yang relatifnya haemostatik dan tidak pecah selaput
ketuban sampai saat kepala dikeluarkan melalui sayatan bedah, jika mungkin. Tali
plasenta harus dijepit sebelumnya.
Beberapa studi telah menyarankan bahwa komplikasi operasi seksio sesaria
lebih tinggi pada wanita dengan HIV, dengan risiko tertinggi pada wanita yang
menjalani operasi darurat seksio. Komplikasi yang paling sering dilaporkan adalah
demam postpartum dan ini meningkat pada wanita dengan jumlah CD4 yang
rendah. Namun, banyak dari penelitian dilakukan sebelum rekomendasi bahwa
antibiotik profilaksis harus diberikan secara intraoperatif untuk semua wanita yang
menjalani operasi seksio untuk mengurangi morbiditas infeksi. Studi control kasus
yang terbaru dari Inggris, dimana semua wanita positif HIV menerima ART dan
antibiotik profilaksis (n=44), tidak menunjukkan perbedaan dalam morbiditas
pasca-operasi. Hal ini konsisten dengan data kohort dari Belanda (n=143) dan
studi dari Amerika Latin dan Karibia, yang juga menunjukkan morbiditas
postpartum tingkat rendah . Namun, pengamatan bahwa wanita positif HIV
mungkin adanya peningkatan risiko postpartum morbiditas, tidak melihat cara
persalinan, disarankan oleh studi kasus-kontrol wanita yang melahirkan di 13 pusat
di Eropa yang menemukan tingkat tinggi morbiditas pada wanita terinfeksi HIV
(n=408) jika dibandingkan dengan wanita yang tidak terinfeksi HIV. Jadi, wanita

42
dengan terinfeksi HIV tidak mungkin, dipulangkan lebih awal pada periode
postpartum. 3,18,25,27,42,47

7.3 Manajemen persalinan pervaginam

Ketika persalinan vagina direncanakan, onset spontan persalinan adalah

lebih baik untuk diinduksi (berdasarkan post date yang dilihat untuk pertimbangan
sekitar induksi persalinan). Karena asosiasi penularan dari ibu ke anak dengan
durasi ketuban pecah, persalinan harus dengan kemajuan normal dan ibu dan janin
harus dalam kondisi baik. Foetal blood sampling dan foetal scalp electrodes
adalah kontraindikasi. Karena kebutuhan untuk menghindari prosedur invasif pada
janin, ada harus ambang rendah untuk operasi seksio dalam menghadapi lama atau
sulitnya partus atau keprihatinan tentang kondisi janin. Amniotomi harus dihindari
kecuali ada kemajuan persalinan kala 2 yang sangat lama. Dalam hal ini situasi
risiko trauma kulit kepala janin cenderung sangat kecil, dan tidak mungkin
penundaan panjang antara amniotomi dan partus. Jika instrumental partus
diperlukan, instrumen forcep traksi rendah adalah pilihan karena umumnya
berhubungan dengan tingkat yang lebih rendah terhadap trauma janin
dibandingkan dengan ventouse. Mid-cavity dan partus rotasi harus dihindari.
5,9,18,21,45,50

7.4 Manajemen Post Partum

Umumnya manajemen post partum pada ibu dan anak adalah tidak jauh
berbeda dengan manajemen post partum yang biasa. Dukungan multidisiplin dari
ahli kebidanan dan kandungan, dokter spesialis anak, dokter penyakit infeksi,
dokter-dokter lainnya, perawat dan bidan serta keluarga pasien penting untuk
pelayanan yang terbaik untuk pasien.
Tim multidisiplin ini harus memberikan inform consent yang jelas tentang
pilihan cara persalinan, komplikasi setiap kondisi dan tindakan dan nasehat tentang
kepatuhan terapi yang akan terus berlanjut. Mereka dapat membantu dalam
memonitor dan menguruskan pasien yang terbaik. Hal menjaga rahasia dan etika

43
kedokteran harus diambil penting dan setiap tenaga kerja hospital harus tetap
menjaga etika ini.
Keprihatinan sangat perlu terhadap regimen ARV pada terapi lanjut saat
post partum. Beberapa studi menunjukkan bahwa kelanjutan terapi saat kehamilan
aterm rendah dan secara signifikan bertambah rendah saat post partum. Purperium
adalah kondisi di mana risiko terhadap depresi post natal dan pada wanita dengan
HIV membutuhkan dukungan tambahan terutama status kondisi bayinya yang
belum jelas. Menyusui ASI adalah sangat tidak di anjurkan untuk ibu yang positif
HIV. Kadang diperlukan obat untuk mensupresi laktasi dan carbegolin diresepkan.
15,18,21,44

44
 BAB 8

KESIMPULAN

Manajemen dari wanita hamil yang HIV-positif bertujuan untuk

meminimalkan risiko penularan dari ibu ke anak sementara tidak meningkatkan
morbiditas ibu atau bayi. Risiko penularan HIV pada kehamilan tergantung pada
status kesehatan ibu (berdasarkan WHO stadium klinis HIV), viral load (jumlah
masuknya virus) dan berbagai faktor obstetri. Faktor obstetrik yang paling penting
yang mempengaruhi tingkat penularan adalah durasi pecah ketuban dan cara
persalinan. Pemantauan invasif, instrumental persalinan dan prematuritas juga
telah terbukti meningkatkan MTCT. Semua wanita hamil dianjurkan skrining
untuk infeksi HIV, sifilis, hepatitis B dan rubela di setiap kehamilan pada pesanan
kunjungan antenatal mereka, sebagai Program Pencegahan Transmisi HIV Ibu ke
Anak (MTCTP). Wanita yang memerlukan perawatan HIV harus mengambil
terapi anti-retroviral (ART) dan pengobatan lanjut setelah post partum. Mereka
juga mungkin memerlukan profilaksis terhadap Pneumocystis carinii pneumonia
(PCP), tergantung pada jumlah limfosit CD4 mereka. Penilaian hitung darah
lengkap, urea dan elektrolit dan fungsi hati dilakukan secara teratur untuk
memantau toksisitas obat. Sebuah rencana perawatan untuk terapi anti-retroviral
dan cara persalinan harus dilakukan pada 36 minggu kehamilan. Wanita yang
positif HIV sangat memerlukan dukungan dari berbagai pihak terutama dari
pelayanan medis, keluarga dan masyarakat. Selain itu, kesehatan ibu memainkan
peranan penting dalam mengurangi penularan perinatal, strategi untuk
meningkatkan perawatan HIV untuk ibu terinfeksi HIV sangat penting untuk
mengurangi infeksi HIV pada anak.

45
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Expert Committee on Physical Status. The use and
interpretation of anthropometry. 1995; Geneva: World Health Organization
(WHO Technical Report Series No. 854).
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised guidelines for
HIV counseling, testing, and referral. MMWR Recomm Rep 2001 Nov
9;50(RR-19):1-58.
3. Health Protection Agency; UK National Screening Committee. Infectious
Diseases in Pregnancy Screening Programme 2007/08 Annual Report and
2005–2007 Surveillance Data. London: HPA; 2009. Available at:
www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/121446464688.
4. Health Protection Agency. HIV in the United Kingdom: 2009 Report. London:
HPA; 2009 . Available at :
www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/12275152996
95.
5. The Johns Hopkins University School of Medicine; A Guide to The Clinical
Care of Women with HIV. 2005; Available at : http://www.aidsinfo.nih.gov
6. Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates mother-to-
child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13
perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:506–
10.
7. Kourtis AP, Lee FK, Abrams EJ, Jamieson DJ, Bulterys M. Mother-to-child
transmission of HIV-1: timing and implications for prevention. Lancet Infect
Dis 2006;6:726–32.
8. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J. Mother-to-child HIV transmission
despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS
2008;22:289–99
9. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, De Ruiter A, Lyall H, Tookey
PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective
pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000–2006. AIDS
2008;22:973–81.

46
10. Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla C, Fox H, Shearer W, Landay A, et al.
Changes in total, CD4+, and CD8+ lymphocytes during pregnancy and 1 year
postpartum in human immunodeficiency virus-infected women. The Women
and Infants Transmission Study. Obstet Gynecol 1997;89:967–74.
11. Hitti J, Andersen J, McComsey G, Liu T, Melvin A, Smith L, et al. Protease
inhibitor-based antiretroviral therapy and glucose tolerance in pregnancy:
AIDS Clinical Trials Group A5084. Am J Obstet Gynecol 2007;196:331–7
12. DH, Balasubramanian R, Maupin RT Jr, Delke I, Dorenbaum A, Fiore S, et al.
Maternal toxicity and pregnancy complications in human immunodeficiency
virus-infected women receiving antiretroviral therapy: PACTG 316. Am J
Obstet Gynecol 2004;190:506–16.
13. Tuomala RE, Watts DH, Li D, Vajaranant M, Pitt J, Hammill H, et al.
Improved obstetric outcomes and few maternal toxicities are associated with
antiretroviral therapy, including highly active antiretroviral therapy during
pregnancy. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;38:449–73.
14. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de RA, McG Thom SA, Hughes
AD, et al. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution.
Lancet 2002;360:1152–4.
15. Mattar R, Amed AM, Lindsey PC, Sass N, Daher S. Preeclampsia and HIV
infection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117:240–1.
16. Thorne C, Patel D, Newell ML. Increased risk of adverse pregnancy outcomes
in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in
Europe. AIDS 2004;18:2337–9.
17. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretroviral therapy in
pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-
analysis. AIDS 200712;21:607–15.
18. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, Chakraborty R, Clayden P, Foster G, et al.
British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the
management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008;9:452–
502.
19. NHS Infectious Diseases Screening Programme. Infectious Diseases in
Pregnancy Screening Programme Standards Including Requirements to

47
 Support the Management of Women with Positive Antenatal Screening Test
Results Consultation Document. London: NHS; 2009 Available at :
http://infectiousdiseases.screening.nhs.uk/cms.php?folder=2416.
20. May M, Sterne JA, Sabin C, Costagliola D, Justice AC, Thiébaut R, et al.
Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART:
collaborative analysis of prospective studies. AIDS 2007;21:1185–97.
21. British HIV Association; British Association of Sexual Health and HIV;
British Infection Society. UK Guidelines for HIV Testing. London: BHIVA;
2008 Available at : www.bhiva.org/HIVTesting2008.aspx
22. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Governance
Committee. Guidance on the appropriate use of HIV point of care tests
Available at : www.bashh.org/groups/clinical_governance_committee.
23. Children’s HIV Association. Perinatal Transmission of HIV in England:
2002–2005. London: CHIVA; 2007 . Available at :
www.chiva.org.uk/health/publications/perinatal.
24. Struik SS, Tudor-Williams G, Taylor GP, Portsmouth SD, Foster CJ, Walsh C,
et al. Infant HIV infection despite ‘universal’ antenatal testing. Arch Dis Child
2008;93:59–61.
25. World Health Organization. Guidance on Provider-initiated HIV Testing and
Counselling in Health Facilities. Geneva: WHO; 2007. Available at :
www.who.int/hiv/pub/vct/pitc/en/index.html.
26. General Medical Council. Confidentiality Guidance. London: GMC; 2009
www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/confidentiality_contents.asp.
27. De Cock KM, Foweler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child
HIV transmission in resource–poor countries- Translating research into policy
and practice. JAMA 2000;283(9); 1175-1182
28. Rashid H. Merchant & Mamatha M. Lala. Prevention of mother-to child
transmission of HIV. Indian .J Med Res 121; April 2005: pp 489-501.
29. AIDS/STD Section, Disease Control Division, Ministry of Health, Malaysia.
Summary of HIV/ AIDS cases,2006

48
30. 4 Volmink J, Siegfried NL, Van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals
for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1).
31. Ministry of Health Malaysia. Criteria For Commencing Highly Active
Antiretroviral Therapy (HAART) In Women detected to be HIV Positive
during Antenatal Screening. HIV Bil 1/ 2001.
32. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al.Combination antiretroviral
strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention
of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol, 2002.29(5):484-494.
33. European Collaborative study, Risk factors for mother-to-child transmission of
HIV-1. European Collaborative. Lancet. 1992 Aug 15; 340(8816):435.
34. Mayaux MJ, Blanche S, Rouzioux C, et al. Maternal factors associated with
perinatal HIV-1 transmission: the French Cohort Study: 7 years of follow-up
observation. The French Pediatric HIV Infection Study Group. J Acquir
Immune Defic Syndr Hum Retrovirol.1995 Feb 1;8(2):188-194.
35. Chou R, Smits AK, Huffman LH, et al,. Prenatal screening for HIV: A review
of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
2005 Jul 5;143(1):38-54 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 Apr. 12 p. (Guideline; no.
39).
36. Goedert JJ. “Prevalence of conditions associated with human
immunodeficiency and hepatitis virus infections among persons with
haemophilia, 2001-2003.” Haemophilia. 2005; 11:516-528
37. Burdge DR, Money DM, Forbes JC, et al. The Canadian HIV Trials Network
Working Group on Vertical HIV Transmission, Canadian consensus guidelines
for the management of pregnancy, labour and delivery and for postpartum care
in HIV-positive pregnant women and their offspring (summary of 2002
guidelines). CMAJ. 2003;168(13):1671-1674.
38. Ngidi AC, Myeni ZE, Bland RM, et al; International Conference on AIDS.
Acceptability and limitations of HIV group pre-test counselling for pregnant

49
 women in rural KwaZulu Natal, South Africa. Int Conf AIDS. 2002 Jul 7-12;
14: abstract no. TuPeF5414.
39. Delva W, Mutunga L, Quaghebeur A, et al. Quality and quantity of antenatal
HIVcounselling in a PMTCT programme in Mombasa, Kenya. AIDS Care.
2006 Apr;18(3):189-193.
40. van Benthem BH, de Vincenzi I, Delmas MC, Larsen C, van den Hoek A,
Prins M. Pregnancies before and after HIV diagnosis in a European cohort of
HIV-infected women. European Study on the Natural History of HIV Infection
in Women. AIDS 2000; 14: 2171–2178.
41. Massad LS, Springer G, Jacobson L et al. Pregnancy rates and predictors of
conception, miscarriage and abortion in US women with HIV. AIDS 2004; 18:
281–286.
42. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV
detection in amniotic fluid samples: amniocentesis can be performed in HIV
pregnant women? Eur J Obstetr Gynecol Reproduct Biol 2003; 108: 137–141.
43. Somigliana E, Bucceri AM, Tibaldi C et al. Early invasive diagnostic
techniques in pregnant women who are infected with the HIV: a multicenter
case series. Am J Obstetr Gynecol 2005; 193: 437–442.
44. Coll O, Suy A, Hernandez S et al. Prenatal diagnosis in human
immunodeficiency virus-infected women: a new screening program for
chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 192–198.
45. The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and
vertical transmission of HIV-1: a metaanalysis from 15 prospective cohort
studies. AIDS 2001; 15: 357–368.
46. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe
O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking
antiretroviral therapy. Lancet 1999; 354: 1612–1613.
47. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J et al. Post
caesarean morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand
1999; 78: 789–792.
48. Semprini E, Castagna C, Ravizza M et al. The incidence of complications after
Caesarean section in 156 HIV-1-positive women. AIDS 1995; 9: 913–917.

50
49. Beckerman K, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical
transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999; 341: 205–206.
50. Garcia-Bujalance S, Ruiz G, De Guevara CL et al. Quantitation of human
immunodeficiency virus type 1 RNA loads in cervicovaginal secretions in
pregnant women and relationship between viral loads in the genital tract and
blood. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 111–115. 213 Clinical
Effectiveness Support Unit, RCOG. Induction of labour. Evidence based
guideline number 9. London, RCOG Press, 2001.
51. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, National
Institute of Clinical Excellence. Caesarean section. Clinical Guideline CG13.
London, RCOG Press, 2004.
52. The International Perinatal HIV Group. Mode of delivery and vertical
transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies.
New Engl J Med 1999; 340: 977–987.

51
LAMPIRAN

52
53
54