Centro Estatal de Atención Integral de las Adicciones

Historia Clínica Médica

Expediente______________________________

Fecha______________________

Nombre_________________________________________________________________________ Sexo__________ Edad_________

Fecha de nacimiento___________________________________Lugar de nacimiento__________________________________
Domicilio_____________________________________________________Telèfonos______________________________________
En caso de emergencia____________________________Escolaridad________________________ Religión____________________
Ocupación________________________________________________________Estado civil_________________________________
Interrogatorio (directo o indirecto, tribuna libre o dirigido). Quien lo envia________________________________________________
Antecedentes Hereditarios y
Familiares
Padres, hermanos, cònyuge, hijos, abuelos
y colaterales, convivientes, cuantos H y
M, edad, vivos, muertos, sanos, enfermos,
# que ocupa.
Sìfilis, tuberculosis, neoplasias, diabetes,
hipertensiòn, nefropatìas, artritis, alergias
Hemofìlia, obesidad, consanguinidad,
diàtesis hemorràgica, anemias, enf.
tiroideas y reumàticas, cefaleas,urolitiasis,
parotiditis,atopias,padecimientos mentales
(suicidio,convulsiònes, psicosis,depresiòn)
alcoholismo, toxicomanias
embarazos de la madre: ( abortos, partos
prematuros, muertes neonatales
Malformaciones congenitas en hermanos).
Infecciones, intoxicaciones, traumatismos
maternos durante el embarazo, cesareas,
causas de defunciòn y fechas. Edad de la
madre, escolaridad, oficio, sueldo
mensual, alcoholismo, toxicomanias.
Personales no Patològicos
Habitación: jacal, depto, vecindad, propia,
rentada, compartida, localizaciòn del
domicilio,(colonia, ciudad, estado ),
material de construcciòn, # de cuartos,
medidas y para que se ocupan, # de
personas que la habitan, ventilaciòn,
iluminacion, tiempo de habitaciòn,
orientación de la casa, servicio sanitario
( letrina, inodoro, regadera, desague,
desecho de excretas) abastecimiento de
agua ( intra o extradomiciliaria, potable,
de pozo, aljibe, compradas a pipas ). Si
hierve el agua y donde la conservan, lugar
donde se guarda la basura (botes cerrados
o abiertos, en el interior o exterior del
domicilio, cada cuando es tirada y en
donde). Animales domesticos. Higiene
personal (cada cuando se baña, cambio de
ropa, si duerme solo o con otras personas
en catre, cama o hamaca). Lavado de
dientes, tipo dealimentación (cada cuando
come, cuantas veces al dìa, desayuno, que
y cuanto come en grs o ml, cada cuando lo
come, postres, si es normo, hiper o hipo,
lipidica o proteica, cantidad en calorias/dìa
y cantidad de liquidos ingeridos)
ocupacion anterior y actual, deportes, taba
quismo, alcoholismo, toxicomanìas, re
ligiòn, inmunizaciònes (BCG,Sabin, Triple
viral, pentavalente, tetanos, hepatitis,
grupo sanguineo.
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Personales Patològicos _______________________________________________________________
Amigdalitis, fieb. eruptivas, tuberculosis, _______________________________________________________________
Paludismo, reumatismo, parasitosis
intestinales, disenteria, hemorràgias
_______________________________________________________________
(epistaxis, hemoptisis, hematemesis, _______________________________________________________________
rectorragias y melenas) ictericias, diabetes, _______________________________________________________________
crisis convulsivas, neurològicos y
psiquiàtricos, alergias, enf. Venereas, _______________________________________________________________
flebitis, infarto del miocardio, accidentes _______________________________________________________________
vasculares cerebrales, otitis, sinusitis,
ùlcerapèptica, atopias, hepatitis, _______________________________________________________________
toxicomanias, neoplasias, alcoholismo, _______________________________________________________________
Tabaquismo, intervenciones quirurgicas,
transfusiònes, traumatismos, lugar y
_______________________________________________________________
fechas. Ginecologicos y obstetricos _______________________________________________________________
( menarca, menstruaciòn”ritmo, cantidad, _______________________________________________________________
apositos al dìa, toalla contiene 30ml de
75–150ml, con o sin dolor”mètodos de _______________________________________________________________
anticoncepciòn, # de embarazos, peso de _______________________________________________________________
los bebes, abortos, partos prematuros,
mortinatos, embarazos mùltiples, toxemias
_______________________________________________________________
gravidicas, anomalias mentruales, _______________________________________________________________
menopausias). Tratamientos mèdicos, _______________________________________________________________
alergia a la penicilina, uso previo de
corticoides, laxantes, psicoestimulantes, _______________________________________________________________
antiàcidos, antirreumaticos, diureticos _______________________________________________________________
otros.
Padecimiento Actual _______________________________________________________________
Motivo de consulta, También valoraremos
_______________________________________________________________
las circunstancias del envío, quiénes han _______________________________________________________________
sido los personajes implicados: el propio _______________________________________________________________
paciente voluntariamente, la familia, el
médico de cabecera... y si se ha efectuado _______________________________________________________________
en contra a los deseos del paciente. _______________________________________________________________
Enfermedad actual _______________________________________________________________
Desde el momento en que aparecieron los _______________________________________________________________
primeros síntomas actuales, especificando _______________________________________________________________
la tipología, duración e intensidad de los
mismos y cómo han evolucionado con el _______________________________________________________________
paso del tiempo, si cursaron con mejoría _______________________________________________________________
espontánea, si ha precisado o no asistencia
psiquiátrica previa, si ha recibido _______________________________________________________________
tratamiento psicofarmacológico (anotar el _______________________________________________________________
tipo de psicofármacos) y el efecto
producido (tanto terapéutico como
_______________________________________________________________
secundarios o indeseables). _______________________________________________________________
Hay que intentar precisar cuándo fue la _______________________________________________________________
última vez que el paciente se sintió
medianamente estable y duración _______________________________________________________________
aproximada de este periodo asintomático. _______________________________________________________________
Personalidad previa a la aparición de la
enfermedad, de qué forma se han visto
___________
afectadas sus actividades cotidianas y sus ______________________________________________________________
relaciones personales, en definitiva, _______________________________________________________________
valorar si ha habido o no ruptura en su
psicobiografía. _______________________________________________________________
Aparatos y Sistemas _______________________________________________________________
Digestivo
_______________________________________________________________
Anorexia, apetito, hiporexia, sed, transito
esofàgico, aerofagia, sitofobia, polifagia,
_______________________________________________________________
dispepsia, dolor, hematemesis,transito _______________________________________________________________
intestinal, polifagia, ictericia, hipodoncia, _______________________________________________________________
macrodoncia, caries, gingivitis, aftas,
odinofagia, esofagitis, disfagia, acedias, _______________________________________________________________
gastralgia, eructo, nausea, borgorigmo, _______________________________________________________________
zurridos flatulencia, caracteristicas de las
evacuaciònes, eructo, flatulencia.
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 Respiratorio
Obstrucciòn nasal, epistaxis, tos, espe
ctoraciòn, hemoptisis, disnea, cianosis
disfonìa.
Circulatorio
Disnea, dolor precordial, palpitaciòn-
es, edema, insuficiencia venosa, arte-
rial, lipotimias, sincope, estado de
choque, cianosis, taquicardia, bradica
rdia, bochorno, coloraciòn de tegume
ntos, hipertensiòn, soplos, arritmias,
Urinario
Diuresis en 24 hrs, # de micciones, ca
racteristicas de la orina y micciòn, in
continencia, disuria, piuria, uretrorra
gia, dolor lumbar, oliguria, poliuria,
enuresis, hematuria, anasarca, nictu
ria, anuria,
Genital Femenino
Ciclo mentrual, ùltima mentruaciòn,
Sindrome premenstrual, vida sexual
activa, metrorragias, leucorrea, libido
perturbaciones sexuales, coloraciòn de
genitales, vello pùbico, oligomeno
rrea, amenorrea, infertilidad, galacto
rrea.
Genital Masculino
Inicio de la pubertad, microfalo, hipo
spadias, criptorquidias, vida sexual activa,
libido, perturbaciones sexuales
coloraciòn de genitales, fimosis, vello
pubico, esterilidad, ginecomastia, gala
ctorrea,
Hematico linfatico
Anemia, hemolisis, adenopatìa, sangrados,
Endocrino
Diabetes, bocio, hipertricosis, acnè,
obesidad, desarrollo estatural, curva
ponderal, perturbaciònes somaticas,
hipertiroidismo.
Nervioso
Motilidad, paralisis, paresias, temblo-
res, atrofias, anestesia, hipoestesia, al
gias, cefaleas, visiòn, audiciòn, equili-
brio, olfato, gusto, personalidad, sue-
ño, excitabilidad, depresiòn, ansiedad
memoria, convulsiònes, hemianopsias
Músculo Esqueletico
Algias, limitaciòn de movimientos, atr
ofias, deformaciònes articulares, mar
cha, desarrollo muscular
Tegumentos
Coloraciòn, manifestaciònes de san-
grado, pelo ( implantaciòn, cantidad
caida anormal ), parasitosis, micosis,
hipertricosis, uñas
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Síntomas Generales
Examenes Previos
Terapeutica Empleada
Diagnosticos Anteriores
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Datos Generales
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Peso real ________________ _______________________________________________________________
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Peso ideal ________________
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Peso habitual ________________ _______________________________________________________________
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Estatura ________________
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Pulso ________________ _______________________________________________________________
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Presiòn arterial ________________
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Temperatura ________________ _______________________________________________________________
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Respiraciòn ________________
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Habitus Exterior _______________________________________________________________
Exploracion Fisica _______________________________________________________________
Craneo y Cara
Cuello _______________________________________________________________
Torax _______________________________________________________________
Region Precordial _______________________________________________________________
Abdomen
Extremidades _______________________________________________________________
Sistema Nervioso Central _______________________________________________________________
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