Professional Documents
Culture Documents
LANGKAH I
Pengkajian
A. Identitas
Nama : Ibu M.R Nama suami : Bpk Z.A
Umur : 25 Tahun Umur : 29 Tahun
Suku : Jawa Suku : kutai
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaam : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Ruan Alamat : Jl. Ruan
B. Anamnese
Tanggal : 12 Januari 2009 Jam :10.00 WITA
Oleh : Bidan Yola
c. Tanda-tanda kehamilan
Test kehamilan : PPT test
Tanggal : Sebulan setelah tidak menstruasi
Hasil : Positif ( + )
e. Riwayat kehamilan
G3 P2 A0
Kehamilan I : Anak Hidup, umur kehamilan aterm
Kehamilan II : Anak Hidup, umur kehamilan aterm
Kehamilan III : Hamil ini
Imunisasi catin : Pernah
Imunisasi TT I : Sejak usia kehamilan 4 bulan
Imunisasi TT II : Sejak usia kehamilan 5 bulan
7. Riwayat menyusui
Anak I : Ya lamanya : 2 tahun alasan : ASI eksklusif
Anak II : Ya lamanya : 2 tahun alasan : ASI eksklusif
8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : Ya
b. Jenis kontrasepsi yang pernah
digunakan : Suntik KB 3 Bulanan
c. Lama pemakaian : 2 tahun
d. Keluhan selama pemakaian : Tidak ada
e. Tempat pelayanan KB : Bidan
f. Alasan ganti metoda : Tidak ada
g. Ikut KB atas motivasi : keinginan sendiri
9. Kebiasaan sehari-hari
a. Merokok sebelum/ selama hamil: Tiidak pernah
b. Obat-obatan/ jamu, selama/ sebelum hamil : Tidak pernah
c. Diet/ makan : 3 kali sehari dengan porsi sedang, menu makanan ( Nasi, sayur,
Lauk-pauk, Buah, dan terkadang susu )
d. Perubahan makanan yang dialami (baik pola maupun komposisi) : meningkat
selama Kehamilan
e. Eliminasi
- Defekasi : 2 kali sehari
- Miksi : 6-7 kali sehari
f. Pola istirahat dan tidur :
- Tidur malam :7-8 jam
- Tidur siang : 1-2 jam
g. Pola hubungan sex :
- Frekuensi : Jarang
- Keluhan : Tidak ada
d. Perkawinan :
- Status : Kawin
- Jumlah : 1 kali
- Lama : 10 tahun
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : tidak ada kepercayaan-
kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan.
f. Pantangan selama kehamilan :Selama hamil ibu tidak mempunyai pantangan-
pantanganbaik berupa makanan maupun pola atau prilaku hidup.
g. Rencana tempat melahirkan : Bidan Praktek Swasta
Berat badan
- sebelum hamil : 45 kg
- saat hamil : 51 kg
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Suhu badan : 37 C
Denyut nadi : 80 x/ menit
Pernapasan : 20 x/ menit
c. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
1) Kepala
a) Kulit kepala : bersih, tidak tampak luka atau ketombe
b) Konstruksi rambut : Kuat
c) Distribusi rambut : merata diseluruh kulit kepala
2) Mata
a) Kelopak mata : Tidak tampak oedema
b) Konjungtiva : Merah muda
c) Sclera : Tidak tampak ikterik
3) Muka
a) Kloasma gravidarum : Tidak tampak
b) Oedema : Tidak tampak
c) Pucat/ tidak : Tidak tampak
4) Mulut dan gigi
a) Gigi geligi : Lengkap, jumlah 32
b) Mukosa mulut : Bersih, tidak ada stomatitis
c) Lidah : Bersih, tidak hiperemia
5) Leher
a) Tonsil : Tidak tampak peradangan
b) Faring : Tidak tampak peradangan
c) Vena jugularis : Tidak tampak peradangan
d) Kelenjar getah bening : Tidak tampak peradangan
e) Kelenjar tiroid : Tidak tampak peradangan
6) Dada
a) Mammae : Tampak simetris kiri dan kanan
b) Retraksi : tidak tampak adanya retraksi
c) Puting susu : Menonjol, berwarna coklat tua, tidak
lecet
7) Punggung
a) Bentuk/ posisi : Sedikit lordosis
8) Perut
a) Bekas operasi : Tidak ada
b) Striae : Ada, perut kiri bagian bawah
c) Membesar : ya, sesuai dengan umur kehamilan
d) Asites : Tidak tampak
9) Vagina
a) Varises : Tidak dilakukan pemeriksaan
b) Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
c) Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d) Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
e) Luka parut : Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Fistula : Tidak dilakukan pemeriksaan
10) Ekstremitas
a) Oedema : Tidak tampak
b) Varises : Tidak tampak
c) Turgor : baik, kembali dalam waktu kurang dari
3 detik
Palpasi
1) Leher
a) Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran
b) Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran
c) Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran
2) Dada
a) Mamae : Tegang
b) Massa : Tidak teraba
c) Konsistensi : Kenyal
d) Pengeluaran ASI : Tidak ada
3) Perut
a) Leopold I : ½ Px (dengan TFU 19 cm ) teraba bagian yang
keras, bulat melenting pada bagian fundus dan teraba bagian bulat, lunak dan
tidak melenting pada bagian simpisis
b) Leopold II : Pu-Ki
c) Leopold III : Pres-bo
d) Leopold IV : Konvergen
4) Tungkai
a) Oedema : Tidak ada
Auskultasi
1) Paru
a) Suara nafas : Normal
b) Wheezing : Tidak terdengar
c) Ronchi : Tidak terdengar
2) Jantung
a) Irama : Teratur
b) Frekuensi : 80x/menit
3) Perut
a) Bising usus ibu : 25x/menit
b) DJJ
(1) Punctum maximum : Setinggi pusat
(2) Frekuensi : 124x/menit
(3) Irama : Teratur
(4) Intensitas : Sedang
Perkusi
1) Dada
a) Suara : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Ekstremitas/ Refleks patella : positif
13. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan dalam
1) Vulva uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Porsio : Tidak dilakukan pemeriksaan
5) Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
6) Posisi serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
7) Konsistensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pelvimetri klinik
1) Promotorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Linia innominata : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Spina ischiadica : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Dinding samping : Tidak dilakukan pemeriksaan
5) Ujung sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
6) Arcus pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
7) Adneksa : Tidak dilakukan pemeriksaan
8) Ukuran : Tidak dilakukan pemeriksaan
9) Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan
10) Kesan panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Ukuran panggul luar
1) Distansia spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Distansia kristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Conjugata ekaterna : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Lingkar panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosa Dasar
Masalah Dasar
1. Nyeri perut - ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah atau atas
2. Cemas simpisis
- ibu bertanya-tanya mengenai keadaan dirinya dan
janin yang dikandungnya.
kebutuhan Dasar
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V
(MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH)
1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Jelaskan tentang hasil pemerisaan yang telah dilakukan
3. jelaskan pada ibu mengenai keadaan dirinya dan janinnya
4. Jelaskan pada ibu mangenai posisi janin yang normal pada kehamilan dalam rahim serta
kelainan-kelainan yang dapat terjadi
5. Anjurkan ibu untuk melakukan posisi knee chest agar kepala janin dapat berputar ke
bawah
6. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat agar tidak mudah lelah
7. Jelaskan pada ibu mengenai pentingnya kecukupan nutrisi dalam kehamilan
8. Jelaskan mengenai pentingnya pemenuhan kebutuhan kalsium dalam kehamilan
9. Anjuran pada ibu untuk memberi ASI eksklusif pada bayi selama 6 bulan tanpa
penambahan makanan apapun dan dianjurkan sanpai usia 2 tahun
10. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
11. Ajarkan pada ibu cara menyendawakan bayi yang benar agar tidak terjadi muntah dan
gumoh pada bayi
12. Jelaskan pada ibu pantingnya memelihara dan melakukan pemeriksaan gigi sebanyak 3
kali selama kehamilan
13. jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan trimester III
14. Anjurkan pada ibu untuk ber-KB sesuai dengan metode yang dipilihnya
15. Anjurkan pada ibu melakukan pemeriksan atau kunjungan ulang berikutnya
LANGKAH VI
(PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN/ IMPLEMENTASI)
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Memjelaskan tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
3. menjelaskan pada ibu mengenai keadaan dirinya dan janinnya
4. Menjelaskan pada ibu mengenai posisi janin yang normal pada kehamilan dalam rahim
serta kelainan-kelainan yang dapat terjadi
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi knee chest agar kepala janin dapat berputar ke
bawah
6. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat agar tidak mudah lelah
7. Menjelaskan pada ibu mengenai pentingnya kecukupan nutrisi dalam kehamilan
8. Menjelaskan mangenai pentingnya pemenuhan kalsium dalam kehamilan
9. menganjurkan pada ibu untuk memberi ASI eksklusif pada bayi selama 6 bulan tanpa
penambahan makanan apapundan dilanjutkan sampai usia 2 tahun
10. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
11. Mengajarkan pada ibu cara menyendawakan bayi yang benar agar tidak terjadi muntah
dan gumoh pada bayi
12. menjelaskan pada ibu pentingnya memelihara dan melakukan pemeriksaangigi sebenyak
3 kali selama kehamilan
13. menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan trimester III
14. Menganjurkan ibu untuk ber-KB sesuai dangan metode yang dipilih
15. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pemeriksaan atau kunjungan ulang berikutnya
LANGKAH VII
(EVALUASI)
Tanggal : 12 januari 2009 jam : 11.00 WITA
• Ibu mengerti dan menerima penjelasan yang diberikan oleh bidan tentang kehamilannya
• Ibu mengerti tentang pentingnya menberi ASI dan berjanji akan menyusui anak ketiganya
nanti sampai usia 2 tahun
• Ibu mampu menyebutkan 4 dari 6 tanda-tanda bahaya kehamilan
• Ibu bersedia untuk periksa ulang pada 2 minggu yang akan datang
DOKUMENTASI KEBIDANAN
S :
• Ibu mengatakan hamil anak ketiga
• Ibu mengatakan bahwa anak pertama dan anak anaknya yang kedua dalam
keadaan hidup dan sehat
• Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah atas simfisis
O :
• KU ibu : baik, kesadaran Compos Mentis
• Pemariksaan TTV :
- TD : 110/90 mmHg
- P : 80 x/menit
- R : 20 x/menit
- T : 37 C
• Pemarisaan palpasi :
- Leopold I : TFU 19 cm, ½ px
- Leopold II : Pu-Ki
- Leopold III: Pres-Bo
- Leopold IV : Konvergen
• DJJ : positif, 124 x/menit
A : G3P2A0 Hamil 28-29 Minggu tunggal hidup intra uterin dengan letak sungsang
P :