SEPSE e CHOQUE SÉPTICO

A sepse é principal causa de morbidade e mortalidade entre crianças.

Definições

SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

É definida pela presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios, no qual um deles
deve ser, obrigatoriamente, temperatura anormal ou contagem leucocitária.
1. Temperatura > 38.5º C ou < 36º C.
2. Taquicardia – definida como freqüência cardíaca maior que 2 desvios padrões acima
do normal para a idade na ausência de estímulos externo. Em crianças < 1 ano consideramos
também a bradicardia, definida como freqüência cardíaca menor que o percentil 10 na
ausência de estimulo vagal externo, drogas beta-bloquedoras, ou cardiopatia congênita.
3. Taquipnéia – definida como freqüência respiratória maior que 2 desvios padrões
acima do normal para a idade ou necessidade de ventilação mecânica por processo agudo que
não seja doença neuromuscular ou tenha recebido anestesia geral.
4. Leucocitose ou leucopenia não secundária a quimioterapia, ou neutrofilia com mais
de 10% de formas jovens.

SEPSE – síndrome da resposta inflamatória (SIRS) na presença ou suspeita de

infecção.

SEPSE GRAVE – sepse associada à disfunção cardiovascular ou síndrome do

desconforto respiratório agudo, ou sepse associada a outras 2 ou mais disfunções orgânicas.

CHOQUE SÉPTICO – É definido por sepse com disfunção cardiovascular.

Obs. Em anexo critérios de disfunção de órgãos

Variáveis laboratoriais e dos sinais vitais relacionada a idade.

Idade Taquicardia Bradicardia Freqüência Contagem PA Pressão
Respiratória Leucocitária Sistólica Perfusão
mm Hg (PP)
0-1sem >180bpm <100bpm >50irpm >34 x 103 mm < 65 55
1sem-1mês >180bpm <100bpm >40irpm >19,5 ou <5 < 75 55
1mês-1ano >180bpm <90bpm >34irpm >17,5 ou <5 < 100 60
2-5anos >140bpm NA >22irpm >15,5 ou <6 < 94 65
6-12anos >130bpm NA >18irpm >13,5 ou <4,5 < 105 65
13-18anos >110bpm NA >14irpm >11 ou <4,5 < 117 65
 CRITÉRIOS DE DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS

Disfunção Cardiovascular – a despeito da administração de fluidos isotônicos maior

que 40ml por kg em 1hora:
Redução da PA < percentil 5 para a idade ou PA sistólica < 2 desvios padrões do
normal para a idade.
Necessidade de droga vasoativa para manter PA normal (dopamina > 5 mcg/kg/min
ou dobutamina, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose)
Ou 2 dos seguintes critérios:
Acidose metabólica inexplicada (BE > 5.0 mEq;l)
Lactato arterial aumentado ( 2x acima do limite da normalidade ou aumentando)
Oliguria (débito urinário < 0,5ml/kg/h)
TEC prolongado > 5 seg
Diferença de temperatura central e periférica com gap > 3º. C

Disfunção Respiratória
PaO2 / FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia congênita ou doença pulmonar pré-
existente.
PaCO2 > 65 mmHg ou 20 mmHg acima do valor basal de PaCO2.
Necessidade comprovada de FiO2 > 50% para manter saturação > ou = 92%.
Necessidade NÃO eletiva de ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva.

Disfunção Neurológica
Escala de coma de Glasgow < ou = 11
Alteração aguda do nível de consciência com redução da escala de Glasgow superior
a 2 pontos.

Disfunção Hematológica
Contagem de plaquetas < 80.000 ou redução em 50% do maior valor nos 3 últimos
dias para pacientes com doenças onco-hematológicas crônicas.
INR >2

Disfunção Renal
Aumento da creatinina sérica 2 vezes o limite superior do valor normal para idade.

Disfunção Hepática
Bilirrubina total > ou = 4 mg/dl ( não aplicável para recém-nascidos)
Aumento de TGO sérica 2 vezes o limite superior da normalidade.
 CHOQUE SÉPTICO

Na prática é uma síndrome clinica que inclui hipotermia ou hipertermia, alteração do

nível de consciência, perfusão diminuída com vasodilatação periférica ou extremidades frias,
taquicardia, taquipneia e oligúria. A hipotensão é um evento tardio.

BASES PARA O TRATAMENTO – tratar doença de base, aumentar oferta e captação de

oxigênio pela célula, repor volume circulante, corrigir fatores inotrópicos negativos,
aumentar contratilidade cardíaca e diminuir a resistência vascular periférica.

MANTER VIA AEREA, OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO ADEQUADAS –
intubação precoce e ventilação com estratégias protetoras.

CIRCULAÇÃO E FREQUENCIA CARDÍACA DENTRO DO LIMITE DA
NORMALIDADE – para tanto, necessitamos de acesso vascular seguro (indicado utilização
de cateter duplo lúmen de rotina), de preferência, acesso central para infusão de expansores e
drogas vasoativas.

Monitorização mínima desejada – oximetria de pulso, traçado de ECG, medida de PA por

qualquer método, temperatura e diurese (todos os controles horários), controle de glicose e
cálcio.

Exames laboratoriais iniciais – hemograma completo, hemocultura periférica, TAP, TTPA,

função renal, eletrólitos, gasometria arterial, gasometria venosa central, TGO, BT, eletrólitos,
lactato arterial. Nos casos em que se tratar de paciente recém admitido na UTIP deverão ser
colhidos os exames de Rotina da Admissão acrescidos de hemoculturas necessárias e
gasometria venosa central.

RESSUSCITAÇÃO VOLUMÉTRICA – infusão de bolus de 20ml/Kg a cada 10 a

20 minutos, sendo titulado através da freqüência cardíaca, débito urinário, perfusão capilar e
nível de consciência, em geral são necessários 40 a 60 ml/kg de solução isotônica na
primeira hora. Em alguns casos, pacientes receberam mais de 100ml/kg de bolus, porém
alertamos sempre para os sinais de sobrecarga de volume (hepatomegalia, estertores
pulmonares bolhosos e ritmo de galope). Indicado o início da monitorização seriada da PVC
que deverá sempre ser analisada dentro de um contexto global e comparativo e nunca com
valores isolados auxiliando assim a orientar a intensidade da reposição volêmica.

VASOPRESSORES E INOTRÓPICOS – dopamina é a droga de primeira linha

como vasopressor e inotrópico no choque séptico refratário a ressuscitação fluídica. Sugere o
inicio de infusão 5mcg/kg/min sendo rapidamente titulada para obtenção resposta clinica
adequada. Altas doses de dopamina perdem efeito inotrópico, aconselhando-se a associação
suporte inotrópico com dobutamina (Dose: 5 a 20mcg/kg/min) ou milrinona (Dose: 0,25 a
1mcg/kg/min. sem dose de ataque). Pacientes que não respondem à Dopamina e a
Dobutamina em doses iguais ou superiores a 15mcg/kg/min serão classificados como em
choque resistente à dopamina refratário a líquidos. Choque resistente a dopamina
(associado à hipotensão) pode ser revertido com noradrenalina ou adrenalina,
conforme abaixo:
 1. CHOQUE FRIO – extremidades frias e moteadas, má perfusão periférica
com enchimento capilar lento (TEC>3seg), pulsos periféricos fracos e débito
urinário diminuído (menor 1ml/kg/h). Sugere-se inicio de adrenalina (Dose:
0,05 a 0,2mcg/kg/min.) em infusão contínua, associada ou não a
dobutamina e/ou dopamina já iniciadas.

2. CHOQUE QUENTE – rubor de extremidades, enchimento capilar rápido

(TEC<2seg), pulsos cheios ou oscilantes, débito urinário diminuído (menor
1ml/Kg/h). Infusão contínua de noradrenalina (Dose: 0,05 a
0,2mcg/kg/min.), associada ou não a dobutamina e/ou dobutamina já
iniciadas.

OBJETIVOS TERAPÊUTICOS – tempo de enchimento capilar < 2seg, pulsos

normais sem diferenciais periféricos e centrais, membros quentes, débito urinário
maior que 1ml/kg/h, nível de consciência adequado, redução do lactato (redução de
5% ou depuração de 10% em 4 a 6h), saturação venosa central > 70%, índice cardíaco
(IC) > 3,3 < 6,0 l/min/m2, pressão de perfusão (PP = PAM – PVC) normal para idade
(55-65 em lactentes), índice de resistência vascular sistêmica (IRVS) > 800 <
1.600dyne-s/cm5/m2.

CHOQUE REFRATÁRIO – pacientes que receberam reposição volumétrica

adequada, com choque resistente a dopamina e que persiste apesar do uso de adrenalina ou
noradrenalina. Devemos:
1. Considerar uso de hidrocortisona em pacientes com suspeita de insuficiência
adrenal, suspeita de infecção do SNC, uso crônico de corticóides, e pacientes
com lesões purpúreas ou petéquias. Dose 5-10mg/kg de 6/6hs
2. Realizar Monitorização mais precisa e de horário – pressão venosa central,
pressão arterial invasiva, pressão de perfusão, controle do débito urinário por
sondagem vesical de demora. Considerar monitorização contínua de débito
cardíaco, saturação venosa central e cateter de Swan-Ganz, se disponível.
3. Reposição contínua de líquidos de acordo com resposta clinica do paciente
(pulso, PVC, pressão de perfusão e saturação venosa central). Considerar uso
de albumina em pacientes que já receberam mais de 60ml/kg. Podendo ser
utilizado Soro Fisiológico albuminado a 5%.
4. Manter hemoglobina > 10g/dl, para permitir o transporte de oxigênio
adequado para os tecidos.
5. No choque frio com hipotensão persistente poderemos utilizar doses de
adrenalina de 0,2 até o máximo de 2mcg/kg/min. Reservado a pacientes com
baixo débito cardíaco e elevada resistência vascular sistêmica. Elevado nestes
casos o risco de taquiarritmias.
6. Noradrenalina em doses acima de 0,2mcg/kg/min apresentam perda de efeito
inotrópico predominando efeitos vasopressores até dose máxima de
2mcg/kg/min. Deve-se nestes casos manter outro suporte inotrópico associado
como Dobutamina ou Milrinona. Ocorre em doses elevadas aumento
importante do consumo miocárdico de oxigênio devendo ter seu uso restrito
em pacientes cardiopatas prévios.
7. Hipotireoidismo deve sempre ser lembrado em pacientes com síndrome de
Down, nas enfermidades do SNC e nos estados de pan-hipopituitarismo. Nos
casos de baixos níveis de T4 ou T3 repor Tiroxina oral ou Liotironina IV.
OUTRAS CONDUTAS NO CHOQUE SÉPTICO

PROTEINA C ATIVADA – há apenas 1 estudo randomizado e controlado, que não

mostrou benefício na redução da mortalidade, no entanto, o grupo que utilizou a proteína C
ativada apresentou distúrbios na coagulação. Seu uso em pediatria ainda não pode ser
indicado.
FATOR ESTIMULADOR DE COLONIA DE GRANULÓCITOS – fatores de
crescimento ou transfusão de leucócitos são destinadas àqueles pacientes com neutropenia
séptica secundária a quimioterapia ou a deficiência primaria de leucócitos.
PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – apesar da ocorrência de
trombose venosa associada principalmente ao uso de cateter venoso em veia femoral, não
há dados na literatura que indiquem o suo de profilaxia com heparina para prevenção de
trombose em crianças.
PROFILAXIA DA ULCERA DE ESTRESSE – como em adultos, a coagulopatia e
a ventilação mecânica são fatores de risco para sangramento gastrointestinal, portanto
sugere-se o uso de bloqueadores de H2, na profilaxia e uso de bloqueadores de bomba de
prótons (Omeprazol etc) nos pacientes que já apresentaram sangramento.
ANALGESIA e SEDAÇÃO – usar em pacientes em ventilação mecânica.
USO DE HEMODERIVADOS – plaquetopenia (<40.000) repor 1 UI para cada
4Kg, prolongamento de TAP usar vitamina K 5mg, e em TTPa alargado transfundir plasma
ou crioprecipitado. (ver capítulo específico)
NUTRIÇÃO – oferta de glicose de 4-6mg;kg;min. Alimentação enteral é preferida
sempre que houver peristaltismo adequado. Considerar nutrição parenteral para evitar jejum
prolongado. (ver capítulo específico)
CONTROLE DA HIPERGLICEMIA – apesar de estudos em adultos que
evidenciaram redução da mortalidade com controle rigoroso da hiperglicemia com infusão
continua de insulina, em crianças nenhum grande estudo foi realizado até o momento.
Consideramos importante evitar a hiperglicemia, porem não há rotina específica,
principalmente pelo elevado risco de hipoglicemia na faixa etária pediátrica.
ECMO – indisponível em nosso meio.