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Não realiza
com falhas
sem falhas
Realiza
Realiza
Data: ___/___/___ Tempo: ____ min. ___ seg.
Antes de começar:
Apresentar-se ao paciente
Explicar que vai fazer perguntas na tentativa de entender os seus eventuais problemas
cardiológicos
Pedir consentimento
Verifica se paciente está confortável (caso não esteja, proporcionar conforto)
Lavar as mãos
A colheita da história:
Perguntar: nome, idade, ocupação, origem étnica
Questionar qual o motivo que o traz à consulta (ser empático é fundamental)
Extrair a opinião, conceitos e expectativas do doente (questões abertas)
Se referir DOR determinar:
Local e irradiação
Características (ajudar com adjectivos caso se justifique, p/ex: opressiva, lancinante)
Intensidade (de 1 a 10, se perturba o sono)
Início e duração
Factor desencadeante / alívio (exercício, refeições abundantes, inspiração profunda,
álcool, ar frio…)
Questionar sobre episódios anteriores
(Nesta estação por norma o motivo da vinda ao médico é dor ou desconforto torácico)
Antecedentes familiares:
Pais, irmãos e filhos. Perguntar especificamente por doenças cardíaca, hipertensão e
outros factores de risco hereditários para doença cardíaca
Cirurgias prévias e alergias
História Farmacológica:
Medicação Prescrita (incluindo contracepção oral se ♀)
Medicação Auto-prescrita
Drogas Recreativas
Alergia a Fármacos
Hábitos tabágicos (quantificar em Unidades Maço Ano – UMAs: produto do nº de maços
diários pelo nº de anos de consumo)
1
- Mestrado Integrado em Medicina Formulário auxiliar para treino de “OSCEs”
Consumo de álcool (quantificar em unidades/dia 1 U = 10g de álcool = 1 copo de vinho
= 1 cerveja = medida pequena de licor = 1 shot de bebida branca)
Estilo de vida, actividade física
Implicações da doença cardíaca/sintomas na sua vida social:
No emprego, em casa, nos hobies…
Bibliografia: Burton N.,Birdi K., Clinical Skills for OSCEs, 2nd edition, 2006, Informa Healthcare. Revisto em: 11/12/2010
Burton N.,Birdi K., Clinical Skills for OSCEs, 3nd edition, 2009, Informa Healthcare
Welsby P.D., História e Exame Clínico, 2ª edição, 2004, Euromédice
Observações:
Se persistir duvida entre angina e doença de refluxo gastro-esofágico, aconselhe teste terapêutico com
antiácido, ou nitrato e/ou realização de ECG, eventualmente com prova de esforço.