Professional Documents
Culture Documents
PEDOMAN KHUSUS
REKAM MEDIK
S.1.P.1. Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat sesuai Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).
Skor :
0 = Tidak ada BPPRM
1 = Ada BPPRM, edisi lama; tidak lengkap
2 = Ada BPPRM, edisi lama; lengkap
3 = Ada BPPRM, edisi baru; tidak lengkap
4 = Ada BPPRM, edisi baru; lengkap
5 = Ada BPPRM, edisi baru; lengkap; Telah diadakan sosialisasi kepada
unit terkait.
D.O. Penyusunan dan penetapan BPPRM harus mengacu pada Buku
Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah
Sakit yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada bulan Januari
1997.
Rekam medis sangat dibutuhkan untuk mendukung pendidikan dan
penelitian dan juga menjadi instrumen penting dalam menangani
masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit.
BPPRM diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus selalu
diperbaharui melalui penetapan tertulis dari direktur rumah sakit.
Yang dimaksud dengan “edisi baru” ialah jika BPPRM masih berlaku
didalam kurun waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal terakhir BPPRM
ditetapkan.
Yang diartikan dengan “lengkap” jika BPPRM memuat, (1) keputusan
direktur rumah sakit, (2) Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis,
(3) semua formulir isian yang digunakan di rumah sakit, (4) semua
Juklak/SOP yang berlaku, (5) struktur organisasi unit kerja rekam
medis, (6) keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub
Komite/Panitia Rekam Medis.
BPPRM dapat dibagi menjadi 2 (dua) atau 3 (tiga) buku. Misalnya
Buku I memuat keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM,
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, keputusan direktur tentang
pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis, struktur
organisasi unit kerja rekam medis. Sedang, Buku II memuat
keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, semua formulir dan
Juklak/SOP.
Yang dimaksud dengan “sosialisasi” adalah penjelasan kepada unit
kerja terkait agar dipahami secara garis besar isi BPPRM.
109
C.P. : D= Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis terkini / baru.
O = -
W = -
Skor
Catatan /keterangan :
110
STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
S.2.P.1. Ada unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dibentuk untuk
mengelola penyelenggaraan rekam medis (RM).
Skor :
0 = Tidak ada unit kerja rekam medis untuk mengelola penyelenggaraan RM.
1 = Ada unit kerja RM yang berfungsi rangkap melaksanakan kegiatan lain.
2 = Ada unit kerja RM berfungsi terbatas.
3 = Ada unit kerja RM berfungsi memadai.
4 = Ada unit kerja RM berfungsi hampir optimal.
5 = Ada unit kerja RM berfungsi optimal.
111
C.P. : D= Struktur organisasi RS, bagan organisasi unit R.M, uraian tugas,
SK Pengangkatan Ka unit RM, Ijazah/sertifikat, program kerja, jadwal
kegiatan, kegiatan pertemuan, laporan pelaksanaan program kerja
O = Unit kerja RM
W = Direksi, Kepala unit kerja R.M
Skor
Catatan /keterangan :
112
S.2.P.2. Komite / Sub Komite / Panitia Rekam Medik harus dibentuk untuk melakukan
monitoring dan evaluasi penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
Skor :
0 = Tidak ada Komite Rekam Medik (KRM).
1 = Ada KRM, ditetapkan oleh direktur rumah sakit; KRM belum
berfungsi.
2 = Ada KRM, belum ditetapkan oleh direktur rumah sakit; KRM sudah
berfungsi terbatas.
3 = Ada KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah
berfungsi memadai.
4 = Ada KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah
berfungsi penuh.
5 = Ada KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah
berfungsi penuh serta menjadi rujukan penyelenggaraan rekam medis
bagi rumah sakit lain.
Skor
Catatan /keterangan :
113
STANDARD 3. STAF DAN PIMPINAN
S.3.P.1. Tersedia staf dengan jumlah dan kualifikasi sesuai tugas dan fungsinya.
Skor :
0 = Tidak ada unit kerja rekam medis
1 = Ada unit kerja rekam medis; tenaga staf tidak ada
2 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah dan kualifikasi tenaga staf tidak
memenuhi syarat
3 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah tenaga memenuhi syarat;
sebagian besar tenaga belum memenuhi syarat kualifikasi
4 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah tenaga memenuhi syarat;
sebagian besar tenaga sudah memenuhi syarat kualifikasi
5 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah dan kualifikasi staf memenuhi
syarat.
O = Staf RM
W = Kepala unit kerja rekam medis, Direksi
Skor
Catatan /keterangan :
114
STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang
efisien.
S.4.P.1. Ruang dan fasilitas kerja harus disediakan untuk mendukung pelayanan rekam
medis di rumah sakit.
Skor :
0 = Tidak ada ruang dan fasilitas kerja yang disediakan.
1 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan digunakan bersama dengan unit
kerja lain.
2 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam
medis tidak mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan
berkas RM aktif dan non-aktif tidak dipisahkan.
3 = Rang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis
tidak mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM
aktif dan non-aktif sudah terpisah.
4 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam
medis mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM
aktif dan non-aktif tidak dipisahkan.
5 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam
medis mencukupi menampung beban kerja. Ruang penyimpanan berkas RM
aktif dan non-aktif sudah terpisah.
D.O. : Yang dimaksud dengan fasilitas kerja adalah, antara lain, meja kursi
kerja, tempat menyimpan berkas surat-menyurat, telepon, mesin ketik,
komputer, papan tulis, tempat istirahat piket petugas rekam medis, jam
dinding, kalkulator,dan lain-lain.
Yang diartikan dengan ruang kerja “tidak mencukupi menampung beban
kerja” adalah jika ruang kerja terlalu kecil untuk menampung kegiatan
assembling berkas, coding berkas, tata usaha unit rekam medis,
tempat/ruang menyimpan berkas rekam medis aktif. Ketidak cukupan
ruang kerja akan mempengaruhi pengaturan alur penanganan berkas
rekam medis.
Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif dan non-aktif harus
terpisah.
Skor
Catatan /keterangan :
115
STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan pengelolaan unit
rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas.
S.5.P.1. Sistem identifikasi pasien ditetapkan dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis (BPPRM).
Skor :
0 = Tidak ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada
KIUP.
1 = Ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada KIUP.
2 = Ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, ada KIUP.
3 = Ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada KIUP.
4 = Ada sistem identifikasi, ada nomor RM seragam, ada KIUP.
5 = Ada sistem identifikasi, ada nomor RM seragam, ada KIUP disertai adanya
evaluasi terhadap system identifikasi dan KIUP.
Skor
Catatan /keterangan :
116
S.5.P.2. Kebijakan tentang Informed Consent (IC), Penggunaan Simbol, Tanda
Khusus, International Classification of Diseases (ICD) harus ditetapkan
dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).
Skor :
0 = Tidak ada kebijakan yang ditetapkan.
1 = Kebijakan ditetapkan tidak tertulis.
2 = Kebijakan ditetapkan tertulis oleh kepala unit kerja rekam medis.
3 = Kebijakan ditetapkan dalam BPPRM, tidak lengkap.
4 = Kebijakan ditetapkan dalam BPPRM, lengkap
5 = Kebijakan ditetapkan dalam BPPRM, lengkap, disertai adanya evaluasi,
rekomendasi dan tindak lanjut oleh Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam
Medis.
D.O. : Yang dimaksud dengan “kebijakan” adalah ketentuan tertulis yang bersifar
mengikat dari pimpinan rumah sakit untuk dilaksanakan. Kebijakan tentang
IC memuat :
1. keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan medik
dilakukan
2. setelah penjelasan diberikan, keharusan meminta persetujuan pasien
atau keluarganya
3. keharusan dokter yang memberikan penjelasan dan
pasien/kleuarganya menanda tangani formulir IC
4. keharusan saksi ikut menanda tangani formulir IC.
Kebijakan ini harus ditetapkan mengacu pada pedoman yang dimuat dalam :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Nomor :
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent) tanggal 21 April 1999.
Jenis tindakan medik yang harus disertai dengan IC harus ditetapkan
pimpinan rumah sakit berdasarkan usulan dari Komite Medik.
Kebijakan ini harus dilaksanakan dengan Petunjuk Pelaksanaan dan SOP
yang diperlukan. Evaluasi terhadap pelaksanan ketentuan tentang IC ini
harus dibuat harus dibuat secara berkala.
ICD yang digunakan adalah ICD ke X .
C.P. : D= Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik,Departemen Kesehatan 1999,
SK tentang Informed Consent, Juklak dan SOP, Formulir IC, hasil evaluasi
dan tindak lanjut, BPPRM.
O =
W = Kepala ruangan Instalasi / unit kerja rawat inap, Kepala kamar operasi,
Kepala unit kerja rekam medik, kepala IGD.
Skor
Catatan /keterangan :
117
S.5.P.3. Rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh
petugas yang berwenang.
Skor :
0 = Tidak ada rekam medis.
1 = Rekam medis diisi oleh petugas yang tidak berwenang.
2 = Rekam medis, diisi tidak jelas, tidak benar, tidak lengkap dan tidak
tepat waktu oleh petugas yang berwenang.
3 = Rekam medis, diisi jelas dan benar oleh petugas yang berwenang;
tetapi tidak lengkap dan tidak tepat waktu.
4 = Rekam medis diisi benar, jelas, lengkap dan tepat waktu oleh petugas
yang berwenang.
5 = Ada rekam medis, diisi oleh yang berwenang, jelas, benar, lengkap,
tepat waktu., telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengisian rekam medis.
Skor
Catatan /keterangan :
118
STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Skor :
0 = Tidak ada program pendidikan dan atau pelatihan.
1 = Ada program Diklat tidak lengkap dan tidak terstruktur.
2 = Ada program Diklat terstruktur akan tetapi tidak lengkap.
3 = Ada program Diklat lengkap akan tetapi tidak terstruktur.
4 = Ada program Diklat lengkap dan terstruktur.
5 = Ada program Diklat lengkap dan terstruktur disertai dengan evaluasi
terhadap program dan tindak lanjutnya.
119
O = -
W = Pimpinan rekam medis dan unit kerja Diklat rumah sakit, pegawai
unit kerja rekam medis.
Skor :
Catatan /keterangan :
120
STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Ada prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah
yang ada.
S.7.P.1. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala terhadapa indikator klinik.
Skor :
0 = Tidak ada kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap indicator klinik.
1 = Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan tidak tertaur oleh unit
kerja Rekam Medis (RM); Tidak ada evaluasi.
2 = Monitoring terhadapa indicator klinik dilakukan teratur oleh unit RM;
Tidak ada evaluasi
3 = Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh unit kerja
RM; Ada evaluasi.
4 = Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh
Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam Medis; ada evaluasi.
5 = Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh
Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam Medis; Ada evaluasi disertai
rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Skor :
Catatan /keterangan :
121
S.7.P.2. Laporan berkala harus dibuat dan disampaikan kepada semua pihak terkait
dengan penyelenggaraan rekam medis.
Skor :
0 = Tidak ada laporan.
1 = Ada laporan, tidak lengkap, tidak teratur, sirkulasi terbatas tanpa
analisis.
2 = Ada laporan, lengkap, tidak teratur, sirkulasi terbatas, tanpa analisis.
3 = Ada laporan, lengkap, teratur, sirkulasi terbatas, tanpa analisis.
4 = Ada laporan, lengkap, teratur, sirkulais luas, dengan analisis.
5 = Ada laporan, lengkap, teratur, sirkulasi luas, dengan analisis dan
rekomendasi serta tindak lanjut.
D.O. : Yang dimaksud dengan “lengkap” ialah laporan memuat hal-hal yang
ditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan berikut laporan kepada
unit pelayanan didalam rumah sakit.
Yang dimaksud dengan “teratur” adalah jika laporan disampaikan
menurut jadwal tertentu secara teratur (mingguan, bulanan, tahunan)
sesuai yang ditetapkan oleh Direktur rumah sakit.
Yang dimaksud dengan “sirkulasi luas” adalah jika laporan
disampaikan juga kepada instansi diluar rumah sakit, misalnya ke
Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan setempat.
Direktur rumah sakit harus menetapkan tertulis sebuah pedoman, data
dan atau informasi yang harus dilaporkan dan jadwal laporannnya.
Salah satu hal yang harus dilaporkan dan dibuat analisisnya adalah
gambaran Grafik Barber Johnson dengan analisisnya dan dilaporkan
satu tahun sekali kepada Direktur rumah sakit.
Skor
Catatan /keterangan :
122