HISTORIA PSICOLOGICA

FECHA:

I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y apellidos
Lugar fecha de nacimiento Edad
Direccion Telefono
II. DATOS DE REMISION
Remitido por
Motivo de consulta

Examenes que adjunta

Atencion psicologica anterior? SI NO

Resultados tratamiento

III. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

Primeros indicios del problema del niño

Informacion recibida al respecto (que de quien)

Reaccion emocional de la familia

IV. CUADRO FAMILIAR

Nombre de la madre Edad
Escolaridad Ocupacion
Lugar de trabajo
Nombre del padre Edad

Escolaridad Ocupacion
Lugar de trabajo
Vinculos de los padres: Casados Union libre Separados
Relaciones entre ellos: Buena Regular Mala
Porque?
El niño vive con: Padre Madre Padrastro Madrastra
Abuelos Otros quienes?

Hermanos de mayor a menor:

Nombre Edad Escolaridad

Posicion que ocupa?

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Algun miembro de la familia como: padres, tios, primos o abuelos, han presentado o
presentan:
Diabetes Trombosis Alergias Alcoholismo Epilepsia
Drogadiccion Demencia Retardo mental Sordera
Otras cuales?

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

• Factores prenatales
Embarazo deseado: porque?
Enfermedad o accidente durante el embarazo?
Cuales?

Estado emocional: Bueno Regular Malo

Estado alimenticio: Bueno Regular Malo

• Factores perinatales:
Parto: Natural Inducido Anestesia Demorado
Cianosis Anoxia Forceps Cesarea Incubadora
Gemelar
Edad de la madre Tiempo de gestacion
Observaciones
Peso al nacer Talla
VII. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Que enfermedades ha tenido? (caracteristicas, edad, secuelas)

Ha sufrido algun accidente y ha estado hospitalizado?

Cual?
Edad Consecuencias

• Antecedentes de tipo neurologico:

Trauma encefalocraneano Convulsiones febriles Epilepsia
Otros
Ingestion de drogas: SI NO
Cuales?
Dosis
Efectos
VIII. HISTORIA DEL DESARROLLO
• Desarrollo Motor
A que edad: Sostuvo la cabeza Se sento Gateo Se paro
Camino Dificultades M;ano preferida
Habitos corporales
• Desarrollo sensorial
Problemas
• Desarrollo del lenguaje
Edad primeras palabras Frases de 2 palabras Oraciones
completas
Como se expresa con gestos?
Con monosilabos Hablando a gritos Con oraciones
Coprende ordenes sencillas?
Caracteristicas del vocabulario actual
• Desarrollo sexual
Realiza juegos con roles sexuales
Manifiesta curiosidad sexual? SI NO Edad de aparicion
Forma:
Reaccion de los padres
Educacion sexual: conocimiento de diferencias Edad
Educacion sexual: conocimiento de la gestacion Edad
 Del nacimiento Edad
Del coito Edad
Persona que dio los conocimientos
Actitud de los padres respecto al sexo
IX. ENTRENAMIENTO DE HABITOS
• Alimentacion
Realiza sus comidas en familia Tiene buen apetito Come
fuera de horas Come solo Quien le ayuda?
Utiliza cubiertos Cuales?
Conflictos relacionados con la alimentacion

Necesidad de utilizar: Amenazas Insistencia Regaños

Castigos corporales Otros
• Control Estinteriano
Edad control fecal Problemas
Edad control urinario Diurno Nocturno Accidentes
urinarios
Forma de entrenamiento

• Sueño
Tiempo horas. Duerme la siesta Duerme solo con
quien?
Acepatcion voluntaria Presencia de otros
Miedo a la oscuridad Duerme con luz
Pesadillas Descripcion
• Vestido e higiene personal
Se viste solo Cuida su ropa
Se baña solo Lavado de manos y cara
Cuida los dientes Puede sonarse
Colabora con los que haceres del hogar?
• Habitos de cortesia
Saluda Da las gracias Por favor
Ayuda a otros otros
X. AJUSTE EMOCIONAL Y SOCIAL
• Relaciones familiares
Los padres escuchan y hablan con el:
Siempre Aveces Nunca Forma de demostrarle
afecto

Trato recibido: mimado Severo Indiferente

Sobreprotegido Normal
Castigan al niño? Como?
porque?
Estado emocional en el momento del castigo
Malgenio borracho otros
Realiza alguna actividad con los hermanos?

Cuales?
Cantidad, razon, manera y resultado de las peleas entre hermanos?

• Estado emocional
Descripcion dada por los padres, el niño es:
Tranquilo Inquieto Alegre Ansioso Perezoso
Irritable Autoritario Estable Seguro Triste Rebelde
Desconfiado Cariñoso Egoista Rencoroso Timido
Lloron Quejambroso Otros
Es miedoso? A que le teme?

Presenta pataletas Que control usa? Se le regaña

se le aisla se le amenaza se le pega se engaña
se le acompaña se le da lo que desea
• Comportamiento social
Obedece Dependiente Comunicativo Extrovertido
Cooperador Amable Peleador Grosero
Compañeros preferidos: Mayores Menores Igual edad
relación con los adultos
• Diversiones
Juegos preferidos
Ordena sus juguetes Juega solo o con amigos
Acepta dirección de compañeros Dirige el juego
Ve televisión Que programas?
XI. HISTORIA ESCOLAR
Asistió a otro instituto cual?

Motivo cambio
Actitud actual: Agrado Desagrado Rechazo
Duración del periodo de adaptación
Apreciación de los educadores respecto al niño
RESULTADO GENERAL
Informantes
Actitud al llegar: se mantuvo, se modifico
Comunicación entre sí y con el entrevistador
Cordial Tensa Coincidencia Discrepancias
Suministraron datos:
En general
Satisfactoria Incompleta Incorrecta

PSICÓLOGA (O)