Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera bagi kita semua.

Kepada Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih sebesar-besarnya

atas kesediaanya meluangkan waktu untuk mengisi surat persetujuan ini.
Kami merupakan sekelompok mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara (USU) yang sedang mengerjakan penelitian
sebagai salah satu kewajiban kami untuk menyelesaikan pendidikan di
Fakultas Kedokteran.
Adapun judul penelitian kami adalah Tingkat Pengetahuan
Hipertensi dan Tindakan Pengobatan Pada Penderita Hipertensi Di
Puskesmas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
bagaimanakah tingkat pengetahuan mengenai hipertensi dan bagaimana
tindakan pengobatan pada penderita hipertensi.
Untuk itu kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam
penelitian ini, yaitu sebagai responden. Kami akan menanyakan beberapa
pertanyaan.
Demikian kami beritahukan, atas kesediaan Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya. Semoga partisipasi Bapak/Ibu dalam
penelitian ini membawa manfaat besar bagi kita semua.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti

SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Dengan ini bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini,

tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab seluruh
pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya,
serta partisipasi ini saya lakukan ikhlas tanpa mengharapkan
imbalan/pamrih.

Indrapura
2011

( )
Data Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Berat Badan/Tinggi Badan :

I. Tingkat Pengetahuan

1. Menurut anda apakah penyakit hipertensi itu?

a. Penyakit keturunan
b. Penyakit tidak menular yang diakibatkan karena pola hidup yang tidak
sehat
c. Penyakit yang diakibatkan oleh stres dan pertambahan usia

2. Menurut saudara apakah yang disebut dengan hipertensi:

a. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih dan standar akan berubah
berikut pertambahan usia

b. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih pada setiap kondisi aktivitas

c. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih yang diukur sebanyak 2 kali
dalam kondisi istrahat

3. Menurut anda apakah gejala – gejala yang mungkin terjadi akibat hipertensi:
(pilihan dapat lebih dari satu)
a. Sakit kepala
b. Pandangan berkunang – kunang
c. Gampang capek
d. Telinga Berdengung
e. Pening
f. Mual
g. Sering buang air kecil
h. Berdebar (perasaan tidak tenang)

4. Menurut anda apakah yang dapat menyebabkan hipertensi:

(pilihan dapat lebih dari satu)
a. Kegemukan

b. Mengkonsumsi garam berlebihan

c. Kurang berolah-raga

d. Konsumsi lemak berlebihan

 e. Merokok dan mengkonsumsi alkohol

f. Stress

g. Kurang mengkonsumsi sayur dan buah

h. Mengkonsumsi obat yang tidak sesuai anjuran dokter

5. Menurut anda apakah komplikasi – komplikasi penyakit yang mungkin terjadi

akibat hipertensi:
(pilihan dapat lebih dari satu)
a. Stroke / kelumpuhan
b. Gangguan fungsi mata
c. Ganggoan fungsi Telinga
d. Gagal ginjal
e. Gagal jantung
f. Kematian mendadak
6. Menurut anda hipertensi dapat ditanggulangi dengan:
a. Dengan pongobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang
dianjurkan petugas kesehatan
b. Dengan pengobatan dan menghindarkan stres
c. Dengan pengobatan saja

7. Kapan sajakah kita perlu memeriksakan tekanan darah (tensi)?

a. Ketika ada gejala sakit kepala ataupun pusing
b. Pada saat masih mengkonsumsi obat anti hipertensi
c. Secara rutin dengan adanya gejala ataupun tidak ada gejala minimal 2 kali
sebulan

8. Menurut anda apakah dampak dari tekanan darah (tensi) tinggi dalam waktu
yang lama:
a. Sangat beresiko menyebabkan komplikasi hipertensi
b. Tidak akan berbahaya selama tekanan darah tidak lebih tinggi
c. Tidak akan berbahaya selama tidak menimbulkan gejala

9. Menurut anda pada usia berapakah hipertensi yang paling beresiko

menimbulkan komplikasi:
a. Pada usia dibawah 35 tahun
b. Pada usia 35 - 50 tahun
c. Usia Lebih dari 50 tahun

10.Menurut anda upaya apakah yang seharusnya dilakukan penderita hipertensi

untuk menjaga agar hipertensi tidak menimbulkan komplikasi:
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Mengurangi konsumsi garam pada batas maksimal 1 sendok teh / hari
b. Tidak merokok maupun dekat dengan orang yang merokok
c. Membatasi mengkonsumsi alkohol / tidak mengkonsumsi alkohol
d. Membatasi konsumsi daging hewan sampai batas maksimal 300 gr (3
Ons)/hari
e. Menambah porsi makan sayur dan buah
f. Menghindarkan stres dengan melakukan refresing
g. Berolah-raga yang sesuai
h. Menjaga kesetabilan berat badan

11.Menurut anda apakah manfaat menjaga tekanan darah normal bagi penderita
 hipertensi:
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Untuk dapat mencegah agar tidak menimbulkan
komplikasi seperti stroke, penyakit jantung, ginjal,
kerusaan pada mata dan telinga
b. Untuk dapat menghindarkan dari gejala hipertensi
seperti sakit kepala, pusing, mual, gampang capek dan lain sebagainya
c. Untuk dapat memperpanjang umur dan dapat beraktifitas sebagaimana
mestinya

12.Menurut anda hipertensi yang bagaimanakah seharusnya ditanggulangi?

a. Hipertensi tingkat berat yang menimbulkan gejala sakit kepala, pusing
atau mual
b. Semua tingkat hipertensi yang menimbulkan gejala
c. Semua tingkat tekanan darah yang melebihi batas normal (> 139 / 89
mmHg) baik menimbulkan gejala maupun tanpa gejala

II. Tindakan

1. Apakah anda minum obat dan berkunjung ke puskesmas secara teratur?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda banyak mengkonsumsi garam dapur?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung

penyedap rasa?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda banyak mengkonsumsi sayur-sayuran?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda banyak mengkonsumsi buah-buahan?

a. Ya
b. Tidak

6. Apakah anda berusaha menjaga / mencapai berat badan ideal?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anda banyak mengkonsumsi alkohol?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda merokok?

 a. Ya
b. Tidak

9. Apakah anda sering berolah-raga?

a. Ya
b. Tidak