UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur/ : Silvia/ Perempuan/ 18 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Tidak bekerja/ Mahasiswa Fakultas Ekonomi UNAND

c. Alamat : Jl Apel II no 87, Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Belum Menikah

b. Jumlah Anak/ Saudara : 2 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : Mampu , penghasilan ayah pasien Rp.1.950.000/bulan

yang bekerja sebagai seorang wiraswasta.

d. KB : Tidak ada

e. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi.

- Lantai rumah dari mozaik, ventilasi udara dan sirkulasi udara baik, pencahayaan
cukup, kamar pasien dan adik pasien tidak ada perangkap nyamuk.

- WC dalam rumah

- Listrik ada

- Sumber air : PDAM, air minum gallon.

8
 - Di halaman rumah terdapat pot tanaman yang kurang dijaga dengan baik sehingga
tampak air tergenang yang menjadi medium berkembang biaknya nyamuk.

- Ada sepatu-sepatu lama yang tidak digunakan serta papan papan kayu yang
dilonggokkan di sudut pintu belakang rumah.

- Bak mandi kelihatan kurang bersih dan hanya dikuras 1 x/bulan.

- Sampah diangkut petugas sampah. Sampah biasanya ditimbunkan di depan

rumah, kadang-kadang digigit dan diserakkan binatang liar seperti anjing dan
kucing yang terdapat di kawasan rumah dan tidak dibersihkan sehingga diangkut
oleh petugas sampah.

- Rumah dihuni oleh orang tua pasien serta 3 orang anak termasuk diri pasien.

Kesan : Higiene dan sanitasi buruk

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan dengan keluarga baik

- Faktor stress dalam keluarga (-)

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Demam sejak ± 4 hari yang lalu.

 Demam sejak ± 4 hari yang lalu, demam tinggi, hilang timbul, tidak menggigil
dan tidak berkeringat.

 Nyeri kepala sejak ± 3 hari yang lalu.

9
  Nyeri disekitar bola mata sejak ± 3 hari yang lalu dan terasa panas.

 Nyeri dirasakan pada sendi dan otot sejak ± 3 hari yang lalu. Seluruh sendi
dirasakan pegal-pegal.

 Rasa mual ada sejak 3 hari yang lalu namun tidak disertai muntah.

 Gusi berdarah tidak ada.

 Hidung berdarah tidak ada.

 Batuk-batuk tidak ada.

 Sesak nafas tidak ada.

 Penurunan berat badan tidak ada.

 Nyeri menelan tidak ada.

 Nafsu makan berkurang sejak sakit.

 BAK bewarna teh pekat tidak ada,disertai darah tidak ada.

 BAB encer tidak ada, disertai darah tidak ada.

5. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

- Abang pasien pernah menderita sakit seperti pasien 2 bulan yang lalu, dirawat di
RSUD Air Pacah dan didiagnosa sebagai demam berdarah dengue.

6. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

10
Kesadaran : CMC

Nadi : 88x/ menit

Nafas : 20x/menit

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 38,8 0C

BB : 49 Kg

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Kulit : Rumple Leed (+) di bagian volar lengan.

THT : tidak ada kelainan

KGB : tidak ada pembesaran KGB

Dada
Paru
Inspeksi : simetris ki=ka
Palpasi : fremitus ki=ka
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi :
Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : LSD
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

11
 Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa
Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/-

7. Laboratorium : tidak dilakukan

8. Pemeriksaan anjuran :

• Pemeriksaan Hb, Ht,Leukosit dan trombosit

9. Diagnosis Kerja

• Demam Berdarah Dengue Stage I

10. Diagnosis Banding :

• Chikhungunya

11. Manajemen

a. Preventif :

• Pasien diberi minum minimum sebanyak 2 liter sehari.

• Hindari gigitan nyamuk pada pagi hari dan sore hari dengan menggunakan
mosquito repellent. Selain itu, dapat menggunakan kelambu pada waktu tidur,
memasang kasa perangkap nyamuk, menyemprot insektisida, memasang obat
nyamuk, memeriksa jentik berkala dan lain-lain sesuai dengan kondisi rumah.

12
 • Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi. Pasien
dianjurkan makan buah-buahan dan sayuran

b. Promotif :

1. Lingkungan

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan

pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat serta modifikasi
tempat perkembangbiakan nyamuk dan perbaiki sanitasi lingkungan rumah, seperti :
• Menguras bak mandi / penampungan air sekurang-kurangnya sekali
seminggu.

• Mengganti/ menguras vas bunga seminggu sekali.

• Menutup dengan rapat tempat tampungan air.

• Mengubur kaleng-kaleng bekas, ban bekas, serta papan kayu dan longgokan
sepatu-sepatu lama yang tidak dipakai.

2. Kimiawi

Cara pengendalian ini antara lain dengan:

• Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna
untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu.
• Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air
seperti gentong air, vas bunga dan lain-lain.
• Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan
mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan “3M Plus”, yaitu
menutup, menguras, menimbun.

13
 c. Kuratif :

• Istirahat dan dikompres dengan “lukewarm water”

Medikamentosa :

• Parasetamol tab 500 mg 3 x 1 tab

• Domperidon tab 10 mg 3 x 1 tab

• Vitamin B Kompleks 3 x 1 tab

d. Rehabilitatif :

Jika terdapat tanda-tanda perdarahan; bintik bintik merah di badan, gusi berdarah atau
hidung berdarah segera dibawa ke puskesmas atau ke Rumah sakit.

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Belimbing

Dokter : Sangeetha Vijian

Tanggal : 30 Juni 2010

R/ Paracetamol tab 500 mg No X

∫ 3 dd tab I
__________________________________________£
R/ Vit B Kompleks tab No X
∫ 3 dd tab I
__________________________________________£
R/ Domperidon tab 10 mg No X
∫ 3 dd tab I
__________________________________________£

14
Pro : Silvia
Umur : 18 tahun
Alamat : Jl Apel II No : 87, Padang

15