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Capítulo 11

Interpretación del antibiograma en grampositivos


y en gramnegativos.
Emilia Cercenado Mansilla

Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Madrid.

Diapositiva 01

Interpretación del antibiograma

Medida de la sensibilidad a antimicrobianos:

• Predecir la eficacia in vivo a partir de un resultado in vitro.

• La sensibilidad se define últimamente in vivo.

• Antibiograma/CMI: mide la sensibilidad in vitro y espera correlación in vivo.

• Lectura interpretada: analiza y traduce los resultados de sensibilidad, infiere


mecanismos de resistencia.

Comentario

Las pruebas de determinación de sensibilidad a antimicrobianos (antibiograma) tienen


como objetivo evaluar en el laboratorio la respuesta de un microorganismo a uno o a varios
antimicrobianos con el fin de conocer su sensibilidad o resistencia y predecir la eficacia clínica,
aunque esta se va a definir últimamente in vivo con la respuesta al tratamiento. Las pruebas
de determinación de sensibilidad realizadas tanto por difusión con discos como por dilución o
microdilución persiguen este fin.

Por el contrario, la lectura interpretada realiza un análisis fenotípico de los resultados de las
pruebas de sensibilidad fundamentada en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y
en su expresión, y tiene como principal objetivo la detección de la resistencia y la predicción del
fracaso terapéutico.

Diapositiva 02

¿Por qué hay que realizar pruebas de sensibilidad a antimicrobianos?

• Medir la sensibilidad:

- Resultados in vitro necesarios para evaluar la respuesta in vivo.


- Orientar decisiones terapéuticas individuales.

• Monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana:

- Seguimiento epidemiológico.
- Revisión del espectro del antimicrobiano.

Interés individual y epidemiológico.

Comentario

Según vimos en la diapositiva anterior, los resultados de las pruebas de sensibilidad o resistencia
a los antimicrobianos que se obtienen mediante la realización del antibiograma son necesarios
para evaluar la respuesta in vivo y para orientar decisiones terapéuticas en cada paciente, pero
también para monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana en el espacio (conocimiento
de la resistencia de cada microorganismo en diferentes unidades, áreas o países) y en el tiempo
(evolución temporal de la resistencia de cada microorganismo a múltiples antibióticos). De ahí que
se realice un seguimiento epidemiológico que permite detectar posibles aumentos en el número
de cepas resistentes a determinados antimicrobianos en un lugar o momento dados (detección
de brotes) y, a la vez, revisar el espectro de los antimicrobianos frente a los microorganismos,
que va evolucionando.

Con el tiempo, los microorganismos tienden a adquirir nuevas resistencias y el espectro del
antimicrobiano va cambiando. La vigilancia permanente realizada con el antibiograma permite
detectar estos cambios y, en consecuencia, modificar las terapias empíricas. Por tanto, la
realización del antibiograma tiene un interés individual, de cara a adaptar un tratamiento para
una infección en un paciente concreto, pero también un interés colectivo y epidemiológico.

Diapositiva 03
¿Por qué es necesario interpretar los resultados de sensibilidad in

vitro?

• No todos los mecanismos de resistencias se expresan in vitro.

• Riesgo de fracaso terapéutico.

• Modificar los falsos S por I o R.

• La correcta elección de antimicrobianos utilizados in vitro permite detectar mecanismos de


resistencia poco expresados.

• Es necesario conocer los mecanismos de resistencia.

Comentario

Una vez realizado el antibiograma se procede a su interpretación, que no es más que la


categorización clínica de los resultados obtenidos: traducir los halos de inhibición en sensible,
intermedio o resistente. Además, se debe realizar la lectura interpretada del mismo, que es la
detección fenotípica de los mecanismos de resistencia. Este proceso es necesario porque no
todos los mecanismos de resistencia se expresan in vitro y la no detección de los mismos puede
conducir a un fracaso terapéutico. Con el proceso de lectura interpretada se modificarían los
posibles falsos sensibles por intermedios o resistentes en función del mecanismo de resistencia
detectado.

Para realizar la lectura es necesario elegir correctamente los antimicrobianos que incluiremos en el
antibiograma y conocer previamente los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica.
Diapositiva 04

Determinación de LA sensibilidad a antimicrobianos

• Elección de los antimicrobianos que se van a ensayar:

- Especie bacteriana y su resistencia natural.


- Epidemiología local de la resistencia adquirida.
- Requerimientos terapéuticos locales.
- Lugar de infección.
- Un representante de una clase de antibióticos.

Comentario

Para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar en un antibiograma, de modo que
posteriormente se pueda realizar adecuadamente la lectura interpretada, es necesario conocer
previa o simultáneamente la identidad del microorganismo estudiado. La identificación debe
realizarse tanto a nivel de especie como de género. Sin ella, la aplicación del conocimiento
interpretativo puede llevar a conclusiones erróneas en la utilización terapéutica de los
antimicrobianos, ya que microorganismos que pertenecen al mismo género presentan
mecanismos de resistencia diferentes. Por tanto, es necesario conocer la resistencia intrínseca y
basal de las diferentes especies (por ejemplo, Citrobacter freundii es intrínsecamente resistente
a amoxicilina/ácido clavulánico, pero Citrobacter koseri es sensible). También interesa conocer
la epidemiología local de la resistencia adquirida en cada microorganismo con objeto de incluir
en el antibiograma aquellos antimicrobianos que puedan ser útiles a nivel local, así como saber
el lugar de la infección que produce ese microorganismo e incluir antimicrobianos útiles para el
tratamiento de la misma (por ejemplo, introducir linezolid en una cepa de S. aureus productora
de neumonía asociada a ventilación mecánica será más útil que incluir vancomicina, aunque
haya que incluir siempre esta en cepas de S. aureus para vigilar la evolución de la sensibilidad).
También es necesario considerar, al menos, un representante de cada clase de antibióticos.

Diapositiva 05

Comités del Antibiograma

• EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

• España: Mesa Espanola de Normalizacion de la Sensibilidad y Resistencia a los

Antimicrobianos (MENSURA).

• European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).

• Francia: Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM).

• Alemania: Deutsches Institut für Normung (DIN).

• Holanda: Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG).

• Noruega: Norwegian Working Group on Antibiotics (NWGA).

• Suecia: Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA).

• Reino Unido: British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC).


Comentario

Como se indicó anteriormente, la lectura interpretada del antibiograma no debe confundirse con
el proceso de interpretación de los resultados de las pruebas de sensibilidad por medio de los
puntos de corte. Este último se realiza rutinariamente en los laboratorios de microbiología y
consiste en la clasificación clínica de los resultados, es decir, en la traducción de los halos de
inhibición (proporcionados por los métodos cualitativos de difusión en disco) o de los valores de
CMI (proporcionados por los métodos cuantitativos de dilución o microdilución) en las categorías
clínicas de “sensible”, “intermedio” o “resistente” que aparecen en los informes de sensibilidad.

La interpretación del antibiograma establece la probabilidad de éxito o de fracaso terapéutico


que se deriva de la utilización de los antimicrobianos frente a los microorganismos causantes
de infección y estudiados en el antibiograma. Los criterios utilizados los establecen diferentes
grupos y comités de expertos y se generan en función del conocimiento microbiológico, los
datos farmacológicos y la respuesta terapéutica o correlación entre el antibiograma y el éxito
terapéutico. En la diapositiva aparecen algunos de los diferentes comités que establecen estos
criterios. Las normas que con mayor frecuencia se siguen en los laboratorios de microbiología
españoles son el CLSI y el EUCAST.

Diapositiva 06

Interpretación del antibiograma versus lectura interpretada

• Analizar datos de sensibilidad y correlacionarlos con posibles mecanismos de resistencia.

• Integrar microorganismo, antibiótico, paciente.

• Conocer mecanismos de resistencia, farmacología del antimicrobiano, resultados de


experiencia clínica.

• Consecuencias:
- Mejor utilización de los antimicrobianos.
- Vigilancia y control de resistencias.
- Mejor manejo de las enfermedades infecciosas.

Comentario

En definitiva, la interpretación del antibiograma y la lectura interpretada del antibiograma son


complementarios y la aplicación conjunta de ambos permite analizar los datos de sensibilidad
y correlacionarlos con los posibles mecanismos de resistencia. Si se integran los datos del
microorganismo, del antibiótico y del paciente, se conocen los mecanismos de resistencia, la
farmacología del antimicrobiano y los resultados de la experiencia clínica, las consecuencias serán
una mejor utilización de los antimicrobianos, una mejor vigilancia y control de las resistencias y,
en definitiva, un mejor manejo de las enfermedades infecciosas.
Diapositiva 07

Los TRES pasos de la lectura interpretada del antibiograma

1. Caracterización del FENOTIPO DE RESISTENCIA OBSERVADO con una adecuada


combinación de antibióticos de la misma familia.

2. Deducción, a partir del fenotipo observado, del correspondiente MECANISMO BIOQUÍMICO


implicado.

3. Inferencia del FENOTIPO DE RESISTENCIA a partir del mecanismo de resistencia deducido.

Comentario

La estandarización en la realización de las pruebas de sensibilidad, el análisis de los valores de CMI


o de los halos de inhibición y su significado, en relación con la resistencia a los antimicrobianos,
y el conocimiento de los mecanismos de resistencia, permiten enunciar los tres pilares básicos
en los que se fundamenta la lectura interpretada del antibiograma: 1) caracterización del fenotipo
de resistencia observado a partir del estudio de sensibilidad de un microorganismo previamente
identificado frente a una adecuada combinación de antibióticos, pertenecientes a una misma
familia o relacionados por mecanismos de resistencia comunes; 2) deducción a partir del
fenotipo de resistencia, del correspondiente mecanismo bioquímico implicado; 3) inferencia y
modificación, si es necesaria, del fenotipo de resistencia a partir del mecanismo de resistencia
deducido.

Diapositiva 08
Comentario

En este antibiograma se estudia la sensibilidad de una enterobacteria a diferentes antimicrobianos


(A/C: amoxicilina/ácido clavulánico; CTX: cefotaxima; CAZ: ceftazidima; FOX: cefoxitina; AMP:
ampicilina; CEF: cefazolina; FUR: cefuroxima). Se observa que el microorganismo es sensible a
FOX y a CAZ y resistente a AMP y a CTX, pero también se observa que hay sinergismo entre
CTX y A/C y entre CAZ y A/C (aumento del halo de inhibición entre ambos), lo que indica que
el clavulánico inhibe a una betalactamasa y CTX y CAZ recuperan su actividad. Esta lectura
interpretada indica que la bacteria produce una BLEE y que, por tanto, el microorganismo es
resistente a CAZ y a CTX, independientemente de que en el antibiograma sea aparentemente
sensible a CAZ. Otro dato que indica que se trata de una BLEE es la sensibilidad a la cefoxitina,
que es una cefamicina.

Diapositiva 09

Comentario

En este antibiograma de S. aureus se observa resistencia a penicilina (PEN), ampicilina (AMP) y


oxacilina (OXA) y sensibilidad a cefazolina (CFZ), cefalotina (CFL), cefotaxima (CTX), imipenem
(IMP) y amoxicilina/ácido clavulánico (A/C). Como la resistencia a oxacilina implica resistencia
a todos los betalactámicos (mediada por el gen mecA), independientemente de que exista una
aparente sensibilidad en el antibiograma a CFZ, CFL, CTX, IMP y A/C, el microorganismo es
resistente a todos ellos y no hubiera sido necesario incluirlos en el antibiograma.
Diapositiva 10

Comentario

Se trata de una cepa de Enterobacter spp. (productor de betalactamasa cromosómica constitutiva


de tipo AmpC, resistente intrínsecamente a amoxicilina/ácido clavulánico) que, además, presenta
una BLEE. Aparentemente, el microorganismo es sensible a cefepima (FEP) y a ceftazidima (CAZ)
y presenta un halo de inhibición en presencia de estos dos antimicrobianos, pero el aumento del
halo en presencia de amoxicilina/clavulánico (A/C) implica la existencia de una BLEE y, por tanto,
el microorganismo es resistente a cefepima y al resto de las cefalosporinas, independientemente
de los aparentes resultados de sensibilidad en el antibiograma.

Diapositiva 11

Lectura interpretada del antibiograma

• Se modifica la interpretación clínica de los resultados que, en las pruebas de sensibilidad,

se informarían como sensibles.

• Se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no incluidos en el antibiograma.

• Se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión.

• Se predice éxito o fracaso terapéutico.

• Permite un mejor control epidemiológico de la resistencia.

• Permite conocer los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica.


Comentario

Los ejemplos anteriores muestran cómo la lectura interpretada del antibiograma modifica la
interpretación clínica de los resultados que en las pruebas de sensibilidad se informarían como
sensibles (cefalosporinas). También, que se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no
incluidos en el antibiograma (cualquier otra cefalosporina) y que se detectan los mecanismos
de resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión (ver producción de BLEE en la cepa de
Enterobacter spp. en la diapositiva 10, donde el microorganismo aparece completamente sensible
a CAZ). Con todo ello se pueden predecir el éxito o el fracaso terapéutico y realizar un control
epidemiológico más eficaz de la resistencia (puesto que se detectan mejor los mecanismos de
resistencia), aunque para ello haya que conocer los mecanismos de resistencia y su expresión
fenotípica e incluir adecuadamente los antimicrobianos necesarios en el antibiograma.

Diapositiva 12

Requisitos necesarios para la lectura interpretada del antibiograma

• Conocer la identidad del microorganismo estudiado.

• Analizar el conjunto de los datos de sensibilidad.

• Utilizar antibióticos marcadores de la presencia de mecanismos de resistencia.

• Estudiar combinaciones de antimicrobianos con inhibidores de mecanismos de resistencia.

• Estudio cuantitativo de sensibilidad.

• Estudio de un amplio rango de concentraciones.

• Estudio con inóculos elevados.

• Conocer la epidemiología local de la resistencia.

• Disponibilidad de técnicas de referencia.

Comentario

Tanto para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar como para realizar la lectura
interpretada del antibiograma, es necesario conocer la identidad del microorganismo estudiado
y su patrón de resistencia natural.

La información obtenida con el estudio de sensibilidad a un solo antibiótico es muy limitada y no


permite deducir los mecanismos de resistencia implicados. Por ello, los resultados de sensibilidad
deben considerarse siempre en conjunto, analizando grupos de antibióticos pertenecientes a una
misma familia. Por ejemplo, para detectar la presencia de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) no es suficiente con el estudio de la actividad de una única cefalosporina de tercera
generación, ya que, dependiendo de la BLEE implicada, algunas pueden ser aparentemente
activas in vitro (halo de inhibición) y, sin embargo, ser hidrolizadas por la BLEE, mientras que
si se utilizan diferentes cefalosporinas es más probable que, al menos, alguna de ellas no
muestre actividad in vitro, lo que alertaría sobre la probable presencia de este mecanismo de
resistencia.
Otro requisito necesario para realizar la lectura interpretada es utilizar antibióticos marcadores
o indicadores de la presencia de los mecanismos de resistencia. Un ejemplo de estos sería la
utilización de ácido nalidíxico para detectar con mayor eficiencia enterobacterias resistentes a
fluoroquinolonas, especialmente en el caso de Salmonella spp. o, también, el empleo de oxacilina
para predecir la sensibilidad a la penicilina en S. pneumoniae.

Es necesario, también, estudiar combinaciones entre antimicrobianos e inhibidores de mecanismos


de resistencia. Entre ellos, destacan los inhibidores de betalactamasas, como el ácido clavulánico,
que asociado a cefotaxima o a ceftazidima permite deducir la presencia de BLEE, o el EDTA, que
asociado a imipenem facilita el reconocimiento de determinadas carbapenemasas (enzimas que
inactivan a los carbapenems).

En ocasiones resulta insuficiente saber si la bacteria es sensible, intermedia o resistente,


principalmente si existen mecanismos de resistencia de baja expresión que implican valores
de CMI o halos de inhibición que no superan los puntos de corte de sensibilidad (o breakpoints)
establecidos por los diferentes comités. Por ello, es necesario analizar si hay una desviación
de los valores normales de CMI, por pequeña que sea. El ejemplo característico son las BLEE.
Su presencia puede no incrementar significativamente los valores de CMI o reducir el halo de
inhibición del antibiograma de cefotaxima o ceftazidima, con lo que la bacteria permanece, aun
cuando se producen estas enzimas, dentro de la categoría “sensible”, aunque el valor de CMI
es superior al que se encontraría en una cepa salvaje sin este mecanismo de resistencia. Por
esta razón también es necesario estudiar un amplio rango de concentraciones del antimicrobiano
(métodos de dilución), principalmente de aquellas concentraciones que estén por debajo del
punto de corte de sensibilidad para caracterizar los mecanismos de resistencia con bajo nivel de
expresión.

El estudio con inóculos bacterianos elevados facilita la detección de mecanismos de resistencia,


principalmente aquellos que se producen en poblaciones heterogéneas que no consiguen una
uniformidad en la expresión. Nuevamente, un ejemplo de ello son las BLEE que se detectan
mejor con inóculos bacterianos altos o S. aureus con sensibilidad disminuida a los glucopéptidos
(GISA), generalmente asociado a poblaciones heterorresistentes (una minoría de las células de
una población expresan el mecanismo de resistencia y la mayoría no, y, por tanto, al aumentar el
inóculo es más probable detectar las células que están en menor cantidad).

También es preciso conocer la epidemiología local de la resistencia a los antimicrobianos, puesto


que el análisis de los fenotipos de resistencia permitirá su clasificación en fenotipos habituales,
raros e imposibles. Si se conoce la situación epidemiológica de los mecanismos de resistencia de
un área concreta, puede aumentar la probabilidad de reconocer los mecanismos de resistencia.
Por ejemplo, en Estados Unidos la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la eritromicina se
debe, habitualmente, a sistemas de expulsión activa, mientras que en Europa la causa suele ser
la producción de una metilasa que altera la conformación del ribosoma. El primer mecanismo no
afecta a la clindamicina (cepas sensibles a clindamicina) y, sin embargo, el segundo sí (cepas
resistentes a clindamicina).

Por último, es necesario disponer de técnicas de referencia o de laboratorios de referencia que


pueden clarificar resultados considerados como raros o imposibles mediante el análisis molecular
de los posibles mecanismos de resistencia. En las siguientes diapositivas se describen estos
requisitos con mayor detalle.
Diapositiva 13

Comentario

Para realizar la lectura interpretada del antibiograma es necesario conocer la identidad del
microorganismo estudiado (género y especie), ya que, de lo contrario, se pueden interpretar
falsos mecanismos de resistencia. Los siguientes son algunos ejemplos:

Klebsiella oxytoca produce una betalactamasa constitutiva denominada K1 que es sensible a


amoxicilina/ácido clavulánico (A/C). Si esta enzima se hiperproduce aparece resistencia a A/C,
pero como el ácido clavulánico la inhibe, en el antibiograma se observa un aumento del halo de
inhibición entre A/C y cefotaxima (CTX) que puede ser interpretado como una BLEE, cuando en
realidad se trata de hiperproducción de la enzima K1.

Stenotrophomonas maltophilia produce constitutivamente la enzima L2, que también se inhibe


por la acción del ácido clavulánico (ver sinergismo A/C con CTX en la figura). Esto podría ser
interpretado como una BLEE cuando, en realidad, se trata de una hiperproducción de la enzima
L2.
Diapositiva 14

Comentario

El antibiograma se debe interpretar en su conjunto con antibióticos de la misma familia.


Volviendo al ejemplo de la BLEE, se deben analizar todos los antimicrobianos del antibiograma
y no solamente observar un sinergismo determinado: los microorganismos productores de BLEE
muestran resistencia (R) a todas las cefalosporinas, pero no a las cefamicinas como la cefoxitina
(FOX), ni tampoco a A/C.

En el segundo ejemplo se observan tres aminoglucósidos (gentamicina, amicacina y tobramicina)


frente a una cepa de estafilococo: la resistencia a tobramicina implica resistencia también a
amicacina, independientemente de que en el antibiograma el estafilococo sea sensible a la
amicacina. Si en este antibiograma solamente se hubieran incluido gentamicina y amicacina, no
se hubiera detectado este mecanismo de resistencia.
Diapositiva 15

Comentario

La utilización de antibióticos marcadores de mecanismos de resistencia (R) de baja expresión


permite detectar la resistencia a quinolonas con mayor precisión. En el ejemplo se observa un
antibiograma con ácido nalidíxico y con ciprofloxacino de una cepa de Salmonella spp. sensible
a los dos antimicrobianos y otra resistente al ácido nalidíxico y sensible al ciprofloxacino. Si en el
segundo caso solamente se hubiera incluido el disco de ciprofloxacino, no se hubiera detectado
esta resistencia con bajo nivel de expresión. La resistencia al ácido nalidíxico implica resistencia
al ciprofloxacino en Salmonella spp. y la utilización de ciprofloxacino en el tratamiento de la
bacteriemia producida por una cepa de esta bacteria resistente al ácido nalidíxico (aparentemente
sensible al ciprofloxacino en el antibiograma) conduce al fracaso terapéutico.

En el ejemplo de Streptococcus pneumoniae se observa una cepa sensible a la oxacilina, lo que


implica sensibilidad al resto de los betalactámicos. Por el contrario, la resistencia a oxacilina
implicaría disminución de la sensibilidad o resistencia al resto de los betalactámicos.
Diapositiva 16

Comentario

Como ya se ha indicado en algunas diapositivas anteriores, las combinaciones de antimicrobianos


inhibidores de los mecanismos de resistencia, como el ácido clavulánico de las BLEE, permite
detectar este mecanismo de resistencia, pero para ello los discos de los diferentes antimicrobianos
se deben colocar adecuadamente y a una distancia determinada para la detección correcta
de la BLEE (imagen izquierda: se observa sinergismo y aumento del halo de inhibición, BLEE
detectada). Si la colocación en el antibiograma es inadecuada no se puede observar este
mecanismo de resistencia (imagen derecha: no se observa sinergismo ni aumento del halo de
inhibición, BLEE no detectada).
Diapositiva 17

Comentario

Otros inhibidores de los mecanismos de resistencia son el ácido fenilborónico y el EDTA. El ácido
fenilborónico inhibe las betalactamasas plasmídicas de tipo AmpC y el EDTA las carbapenemasas
de tipo metalobetalactamasa (MBL). En el ejemplo se observa que el halo de inhibición de la
ceftazidima (CAZ) es inferior al halo de inhibición de la CAZ con ácido fenilborónico (CAZ+B),
y lo mismo ocurre con la cefotaxima (CTX) y la CTX+B, lo que indica la presencia de una
betalactamasa plasmídica de tipo AmpC que se inhibe con el ácido fenilborónico y, por tanto,
aumenta el halo de inhibición. Al utilizar este inhibidor se detecta la betalactamasa.

En la imagen de la derecha se observa cómo el imipenem (IMP) es inactivo frente a una cepa
de P. aeruginosa (CMI = 16 mg/L), mientras que, cuando se combina IMP con EDTA, la cepa es
sensible (CMI <1 mg/L). El EDTA es un quelante del catión Zn que está en el centro activo de la
MLB y la inactiva, y, por tanto, el microorganismo recupera su sensibilidad a IMP. Este ejemplo
demuestra cómo se puede detectar una carbapenemasa al utilizar un inhibidor de un mecanismo
de resistencia.
Diapositiva 18

Comentario

El estudio cuantitativo de la sensibilidad permite ver desviaciones de valores normales. Las CMI
(mg/L) de cefotaxima, ceftazidima y cefepima frente a una cepa de E. coli que no presenta una
BLEE suelen ser inferiores a 0,5 mg/L, mientras que si la cepa produce una BLEE, algunas de
estas CMI pueden aumentar ligeramente, lo que indicaría la presencia de la BLEE. Por ello,
es necesario estudiar un amplio rango de concentraciones de diferentes antimicrobianos para
caracterizar mecanismos con baja expresión de la resistencia. Otro ejemplo de ello serían las
fluoroquinolonas y su actividad frente a Salmonella spp. (ver diapositiva 15).
Diapositiva 19

Comentario

El estudio con inóculos elevados facilita el reconocimiento de ciertos mecanismos de resistencia.


En el ejemplo de la imagen izquierda inferior se observa cómo, con un bajo inóculo, una cepa
de S. aureus aparece como sensible al glucopéptido teicoplanina (CMI = 1 mg/L), mientras que
con un inóculo superior (imagen izquierda superior) se detecta una cepa GISA (con resistencia
intermedia a glucopéptidos, CMI = 12 mg/L), lo que indica una población heterogénea. En la
imagen de la derecha se observa esta población heterogénea como un velo de crecimiento al
inicio de la elipse de inhibición (indicado con la flecha).
Diapositiva 20

Comentario

Como se indicó en la diapositiva 12, conocer la epidemiología local de la resistencia (R) aumenta
la probabilidad de reconocer los mecanismos de resistencia. En la imagen izquierda se presenta
una cepa de Streptococcus pneumoniae con resistencia inducible a la eritromicina (ERI) y, por
tanto, resistente a la clindamicina (CLIN). Aunque aparentemente esta aparezca como sensible
en el antibiograma, se observa un achatamiento del halo de la CLIN en presencia de ERI. Este
fenotipo es frecuente en cepas de neumococo aisladas en España. En la imagen derecha se
presenta una cepa de Streptococcus pneumoniae con una bomba de expulsión activa (fenotipo
M) y, por tanto, sensible a la clindamicina, fenotipo frecuente en cepas de neumococo aisladas en
Estados Unidos. En este caso no hay achatamiento del halo de CLIN en presencia de ERI.
Diapositiva 21

Comentario

Si no se dispone de la tecnología suficiente en el laboratorio de microbiología clínica, es


necesario enviar las cepas con fenotipos raros o imposibles a un laboratorio de referencia para
la caracterización de posibles nuevos mecanismos de resistencia.

Un fenotipo habitual es una cepa de S. aureus resistente a la penicilina y la ampicilina y sensible a


la oxacilina. Un fenotipo raro es una cepa de S. aureus con resistencia de alto nivel a vancomicina
mediada por el gen vanA (existen escasas cepas con este mecanismo descritas en el mundo).
Un fenotipo imposible sería una cepa de Enterobacter cloacae sensible a la amoxicilina/ácido
clavulánico, ya que este microorganismo es intrínsecamente resistente a dicho antimicrobiano,
por lo que se debería volver a identificar la cepa. También podría considerarse, en principio, como
fenotipo imposible una cepa de S. aureus resistente a linezolid o a daptomicina. Sin embargo,
en este caso sí sería necesario caracterizar este probable nuevo mecanismo de resistencia y
enviar la cepa a un laboratorio de referencia, si no se dispone de la tecnología suficiente para
caracterizarlo.
Diapositiva 22

Ejemplos DE lectura interpretada (I)

Estafilococos

• La sensibilidad a la penicilina implica sensibilidad a todos los betalactámicos,


combinaciones de betalactámico/inhibidor de betalactamasa y carbapenems.

• La resistencia a la penicilina mediada por la producción de betalactamasa implica


resistencia a todas las penicilinas, excepto a las resistentes a la betalactamasa
(oxacilina).

• La resistencia a la oxacilina mediada por el gen mecA, que codifica la producción


de la PBP2a, implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas, amoxicilina/
clavulánico, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, carbapenems y
aztreonam, independientemente de los resultados obtenidos en el antibiograma. Esta
proteína fijadora de penicilina (PBP2a), tiene baja afinidad por los betalactámicos.
EXCEPCIONES: sensibilidad al ceftobiprole y a la ceftarolina (dos nuevas
cefalosporinas), que son activas frente a cepas de estafilococos con el gen mecA
debido a su elevada afinidad por la PBP2a.

Diapositiva 23

Ejemplos DE lectura interpretada (II)

Estafilococos

A) La resistencia constitutiva a eritromicina implica resistencia a todos los macrólidos:


claritromicina (14 átomos de carbono), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16), y a las
lincosamidas (clindamicina).

B) La resistencia inducible a eritromicina implica resistencia a todos los macrólidos:


claritromicina (14), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16) y a las lincosamidas
(clindamicina).

C) La resistencia mediada por bomba de expulsión activa a eritromicina implica resistencia


a los macrólidos de 14 y 15 átomos de C (claritromicina, azitromicina), pero no a los de 16
(miocamicina, diacetil-midecamicina, josamicina) ni a clindamicina.
Comentario

En los estafilococos, la resistencia a los macrólidos, lincosamidas y estreptograminas puede ser


de expresión constitutiva, de expresión inducible o mediada por bombas de expulsión activa.
En función del mecanismo de resistencia y de su expresión fenotípica, los estafilococos serán
resistentes a todos los macrólidos y a la clindamicina o solamente a algunos macrólidos.

En el caso A, ningún macrólido ni lincosamida puede utilizarse en el tratamiento de una infección


estafilocócica. En el caso B (D-test positivo), la utilización de clindamicina en el tratamiento podría
conllevar el riesgo de aparición de resistencia durante el mismo y fracaso terapéutico (y, por
tanto, no debe utilizarse), aunque aparentemente aparezca como sensible en el antibiograma.
En el caso C (D-test negativo), no se podrían utilizar en el tratamiento los macrólidos de 14 ni los
de 15 átomos de carbono, pero sí los de 16 y también la clindamicina.

Diapositiva 24

Ejemplos DE lectura interpretada (II)

Enterococos

- La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas las penicilinas, a las combinaciones


de penicilinas con inhibidores de penicilinasa (amoxicilina/ácido clavulánico; piperacilina/
tazobactam) y a imipenem. Por tanto, no es posible la resistencia a amoxicilina/ácido
clavulánico y la sensibilidad a amoxicilina.

- La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas las penicilinas, combinaciones de


penicilinas con inhibidores de betalactamasas e imipenem (generalmente, solo E. faecium, ya
que la resistencia de E. faecalis a ampicilina es excepcional).

- Las cepas de enterococo productoras de betalactamasas (muy excepcionales) son resistentes


a la ampicilina, pero sensibles a la amoxicilina-ácido clavulánico y al imipenem.

- Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, aunque existe sinergismo entre
amoxicilina y cefotaxima y estos dos antimicrobianos pueden utilizarse conjuntamente en el
tratamiento de algunas infecciones graves que necesiten sinergismo bactericida (endocarditis).

- La resistencia de alto nivel a gentamicina (CMI >500 mg/L) implica resistencia a todos
los aminoglucósidos, con la excepción de estreptomicina. Por tanto, no es posible en un
enterococo un patrón de resistencia a aminoglucósidos sensible a tobramicina o a netilmicina o
a amicacina y resistente a gentamicina.
Diapositiva 25

Comentario

Los enterococos presentan diferentes fenotipos de resistencia a los glucopéptidos, denominados


vanA, vanB, vanC, vanD, vanE, vanG y vanL, codificados, cada uno de ellos, por diferentes
genes. Los fenotipos A, B, D, E, G y L son de resistencia adquirida, mientras que el fenotipo C,
en sus variantes C1, C2 y C3, es de resistencia constitutiva específica de especie.

Las especies E. gallinarum (vanC-1) y E. casseliflavus/E. flavescens (vanC-2/vanC-3) son


intrínsecamente resistentes a la vancomicina, pero sensibles a la teicoplanina. Los fenotipos
se diferencian, además, en función de su expresión (inducible o constitutiva) y de los diferentes
niveles de resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina. El más frecuente es el vanA, que
presenta alto nivel de resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina (elevadas CMI), seguido del
vanB, que presenta alto nivel de resistencia a la vancomicina pero sensibilidad a la teicoplanina.
Sin embargo, los enterococos con este fenotipo pueden desarrollar resistencia inducible a
la teicoplanina durante el tratamiento, y por ello es necesario reconocerlo y evitar, así, la
administración de teicoplanina, que conduciría al fracaso terapéutico. Todos los enterococos
resistentes a los glucopéptidos, independientemente del mecanismo de resistencia involucrado,
son sensibles al lipopéptido daptomicina.
Diapositiva 26

Comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),
piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM) y cefotaxima (CTX), pero sensibilidad
a ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), aztreonam (AZT), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC),
cefepima (FEP) e imipenem (IMP). También se observa un aumento del halo de inhibición entre
AMC y CTX, AMC y CAZ, AMC y CPE, y AMC y AZT, lo que indica que el ácido clavulánico
aumenta la acción de las cefalosporinas o, lo que es lo mismo, que inhibe a la betalactamasa y,
en consecuencia, las cefalosporinas, en presencia de ácido clavulánico, recuperan su actividad.
Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de especto extendido (BLEE), que implica
resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, independientemente de que en
el antibiograma puedan aparecer como sensibles. La cefoxitina (cefamicina) mantiene intacta
su actividad. El imipenem también es activo frente a microorganismos con este mecanismo de
resistencia.
Diapositiva 27

Comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),
piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC),
ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), cefotaxima (CTX) y aztreonam (AZT). En los cuatro últimos
se observan halos de inhibición, pero con colonias dentro de los mismos. Se aprecia sensibilidad
a cefepima (FEP) y a imipenem (IMP). Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de
tipo AmpC plasmídica o cefamicinasa plasmídica, que implica resistencia a todas las penicilinas,
aztreonam y cefalosporinas, con la excepción de la cefepima. Independientemente de que en
el antibiograma puedan aparecer como sensibles las cefalosporinas de tercera generación
(CTX, CAZ) o el aztreonam, la presencia de esta cefamicinasa indica que hay resistencia a
dichos antimicrobianos. El imipenem es activo frente a microorganismos con este mecanismo
de resistencia.
Diapositiva 28

Comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),
piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX),
cefotaxima (CTX) y amoxicilina/ácido clavulánico (AMC). Se aprecia un pequeño halo de
inhibición con la cefepima (FEP) y con el imipenem (IMP), y el microorganismo aparece como
sensible al aztreonam (AZT). Este es el fenotipo característico de una metalobetalactamasa
(carbapenemasa), que implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y carbapenems
y sensibilidad al aztreonam. Independientemente de que en el antibiograma aparezca como
sensible al imipenem o la cefepima, la presencia de esta carbapenemasa indica que hay
resistencia a estos antimicrobianos.
Diapositiva 29

Comentario

Los beneficios de la lectura interpretada del antibiograma son un valor añadido a las pruebas
de sensibilidad, y hoy en día no debe entenderse el estudio de la sensibilidad sin la lectura
interpretada. Estos beneficios son la detección de posibles nuevos mecanismos de resistencia
y el conocimiento de la epidemiología de la resistencia y, en consecuencia, la mejor adecuación
de los tratamientos antimicrobianos y la mejora de la calidad y de la gestión de los resultados.
En cuanto a la detección de nuevos mecanismos de resistencia, se definen como “fenotipos
imposibles” aquellos que no se han descrito hasta la fecha, pero cuya aparición reiterada podría
conducir a la descripción de un nuevo mecanismo de resistencia. No hay que confundir un nuevo
mecanismo de resistencia generado por un “fenotipo imposible” hasta el momento con un fenotipo
imposible real. Un ejemplo de este último es, por ejemplo, la sensibilidad a ampicilina de cepas
de Enterobacter spp., ya que este género es intrínsecamente resistente a dicho antibiótico debido
a la producción constitutiva de una betalactamasa de tipo AmpC. Pero la aparición reiterada de
cepas de S. aureus con resistencia a daptomicina que podría, en principio, ser considerado como
un fenotipo imposible, podría acabar en un nuevo mecanismo de resistencia si su caracterización
molecular y bioquímica así lo demostraran.

La lectura interpretada también puede predecir la aparición de posibles resistencias durante


el tratamiento. Por ejemplo, una cepa de S. aureus resistente a la eritromicina, pero con una
resistencia inducible a la clindamicina (en la figura, D-test positivo, resistente a eritromicina y
resistencia inducible a clindamicina, fenotipo MLSB inducible) predice la aparición de resistencia
in vivo a clindamicina y, por tanto, este antimicrobiano no debe ser utilizado en el tratamiento,
como ya se indicó anteriormente. Si en el antibiograma se evalúa exclusivamente la sensibilidad
a clindamicina en ausencia de eritromicina, este fenómeno no se podrá detectar y la cepa se
caracterizará como sensible a clindamicina, lo que implicará una elevada probabilidad de fracaso
terapéutico.

Diapositiva 30

Comentario

La lectura interpretada del antibiograma permite definir los perfiles epidemiológicos de los
distintos mecanismos de resistencia. Así se consigue aumentar la información generada por los
antibiogramas y mejorar el control de la diseminación de la resistencia. Por ejemplo, la resistencia
de Escherichia coli a la ampicilina en nuestro medio está en torno al 60%, pero este porcentaje
se obtiene de la suma de diferentes mecanismos de resistencia (producción de distintos tipos
de betalactamasas, alteraciones en la permeabilidad, etc.) y cada mecanismo y betalactamasa
pueden ser más frecuentes en un tipo de pacientes, unidades de hospitalización o regiones
geográficas concretos. Conociendo el mecanismo de resistencia se puede trazar la evolución de
la resistencia en el espacio y en el tiempo.

La lectura interpretada también puede detectar cambios en los patrones de sensibilidad y


resistencia. Un ejemplo es la multirresistencia de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y el
cambio en su epidemiología. SARM es un patógeno eminentemente hospitalario que generalmente
presenta, además, resistencia a los aminoglucósidos, macrólidos y fluoroquinolonas; sin embargo,
se están detectando cepas exclusivamente resistentes a los betalactámicos que comparten
espacio epidemiológico con los clones multirresistentes. Se ha determinado que la mayoría de
estas cepas solo resistentes a los betalactámicos son comunitarias, y, por tanto, el antibiograma
servirá como primera aproximación para diferenciar las cepas hospitalarias de las comunitarias.

Diapositiva 31

Comentario

El análisis fenotípico permite adecuar los tratamientos antimicrobianos a los perfiles de


sensibilidad y de resistencia ofrecidos en el antibiograma. Por ejemplo, la resistencia de S.
aureus a la meticilina implica resistencia a todos los betalactámicos (con la excepción de las dos
nuevas cefalosporinas, ceftobiprole y ceftarolina), independientemente de que en el antibiograma
la cepa aparezca como sensible a cualquier betalactámico. Asimismo, la información de que la
bacteria produce una betalactamasa de espectro extendido (BLEE) implica resistencia a todas las
cefalosporinas y al aztreonam, independientemente de que en el antibiograma aparezcan como
sensibles. Otros ejemplos son el riesgo de selección de mutantes resistentes con la utilización de
cefotaxima o de ceftazidima en el tratamiento de las infecciones producidas por Enterobacter spp.,
aunque aparezcan como sensibles en el antibiograma, o la ineficacia de teicoplanina (aunque
aparezca como sensible en el antibiograma) en el tratamiento de una infección producida por
un enterococo con el fenotipo de resistencia vanB (resistente a vancomicina y aparentemente
sensible a teicoplanina). Por tanto, la lectura interpretada es importante porque da información
sobre el mecanismo de resistencia y sus implicaciones clínicas.

En la figura se presenta un antibiograma de una cepa de Enterobacter spp. en el que se


observa la inducción de la resistencia a cefotaxima (CTX) y a ceftazidima (CAZ) en presencia de
amoxicilina/ácido clavulánico (A/C) (ver achatamiento del halo de inhibición), lo que demuestra
que puede aparecer resistencia in vivo al utilizar estas cefalosporinas en el tratamiento. También
se presenta una cepa de enterococo resistente a vancomicina y sensible a teicoplanina in vitro
(fenotipo vanB) que puede desarrollar resistencia in vivo si se utiliza teicoplanina.

Diapositiva 32

Beneficios de la lectura interpretada del antibiograma

• Control de la política de uso de antimicrobianos (fundamentar la restricción de la


información, alertas de resistencias).

• Mejora de la calidad (al contrastar mecanismos de resistencia con la identificación del


microorganismo, detección de errores).

• Aumento de la información generada por el antibiograma (deducir sensibilidad a


antimicrobianos no ensayados en el antibiograma).

• Estudio de antibióticos no utilizados habitualmente (minociclina en S. maltophilia resistente


a cotrimoxazol, colistina en Acinetobacter spp.).

Comentario

La lectura interpretada del antibiograma puede ayudar en el control de la política de uso de


antimicrobianos fundamentando la restricción de la información que proporciona el antibiograma,
que es una práctica habitual en la aplicación de dicha política. Con esta estrategia se mejora la
selección de las opciones terapéuticas y se adecuan los tratamientos a los posibles mecanismos
de resistencia presentes. También es una buena herramienta para cambiar las políticas sobre
antibióticos, ya que puede alertar de la aparición de perfiles de resistencia que escapan a los
tratamientos recomendados.

También contribuye a la mejora de la calidad, ya que, al contrastar el mecanismo de resistencia con


la identificación del microorganismo, alerta sobre la presencia de errores en dicha identificación
o problemas derivados de la aplicación de las técnicas de sensibilidad (fenotipos de resistencia
o sensibilidad que no son compatibles con un determinado microorganismo: por ejemplo,
Pseudomonas aeruginosa sensible a ampicilina).

La lectura interpretada también aumenta la información generada en el antibiograma. Además


de la corrección de los resultados obtenidos, tras la inferencia del fenotipo es posible deducir la
sensibilidad a antimicrobianos no ensayados en el antibiograma y, por tanto, reducir el número
de antibióticos estudiados sin disminuir la información ofrecida. Un ejemplo de ello son las
fluoroquinolonas: el estudio de la actividad de ciprofloxacino en una enterobacteria predice la
actividad de levofloxacino, ya que existe resistencia cruzada.

También puede ofrecer argumentos para el estudio de sensibilidad de antibióticos no utilizados


habitualmente o información sobre otros que normalmente no aportan los informes de sensibilidad.
Como ejemplos, se pueden citar el estudio de la actividad de la minociclina en cepas de
Stenotrophomonas maltophilia resistente a cotrimoxazol, o el de la colistina, que puede ser útil
en pacientes con infecciones por P. aeruginosa o Acinetobacter baumannii multirresistente.
Diapositiva 33

Limitaciones de la lectura interpretada del antibiograma

• Requiere numerosos conocimientos:

- De los mecanismos de resistencia y su expresión.


- De los antimicrobianos y su farmacología.
- De la relación entre uso de antibióticos y éxito terapéutico.

• Varios mecanismos de resistencia de la misma bacteria:

- Unos mecanismos enmascaran otros.


- Varios mecanismos para manifestar resistencia fenotípica.
- Difícil detección.

• No reconocimiento del mecanismo:

- Riesgos de diseminación (carbapenemasas).

Comentario

La lectura interpretada del antibiograma requiere poseer numerosos conocimientos relacionados


con las características de los mecanismos de resistencia, su expresión, epidemiología y
evolución. También es preciso conocer los antimicrobianos y su farmacología y la relación entre
su utilización clínica y el éxito terapéutico. El desconocimiento de todos estos aspectos puede
limitar la correcta lectura interpretada.

La principal limitación deriva de la complejidad de los mecanismos de resistencia y no está motivada


por el creciente incremento de estos ni por un posible aumento del número de antimicrobianos
afectados, sino por la existencia de un mayor número de mecanismos de resistencia diferentes
que son capaces de afectar a un mismo antimicrobiano o a varios de la misma familia y, también,
por los casos, cada vez más frecuentes, en que una misma bacteria presenta más de un
mecanismo de resistencia. Por ejemplo, se ha demostrado que con frecuencia las enterobacterias
o Pseudomonas aeruginosa, que son resistentes a los aminoglucósidos, presentan más de una
enzima modificante que puede afectar a uno o a varios aminoglucósidos. El motivo por el que las
cepas de este microorganismo son resistentes a los carbapenems suele ser que presentan más de
un mecanismo de resistencia (deficiencias en porinas, bombas de expulsión activa). Igualmente,
la resistencia a los macrólidos en cepas de neumococo y de estafilococos puede deberse a la
acción de varios mecanismos que actúan simultáneamente. Además, algunos microorganismos
presentan mecanismos de resistencia intrínsecos que pueden enmascarar otros adquiridos,
como ocurre con Stenotrophomonas maltophilia, en el que resulta difícil la detección de nuevos
mecanismos de resistencia adquiridos debido a que es multirresistente.

Actualmente, la caracterización genética de los mecanismos de resistencia permite detectarlos y


explicar su fundamento, pero no ayuda en la lectura interpretada del antibiograma. Probablemente,
en un futuro la aplicación de técnicas moleculares podrá resolver parcialmente este problema,
aunque también es necesario destacar que la presencia de un determinante (gen) de resistencia
en una bacteria no implica necesariamente una resistencia fenotípica.

Otra limitación de la lectura interpretada es que, en algunas ocasiones, es necesaria la presencia


de varios mecanismos en una misma bacteria para que la resistencia se manifieste fenotípicamente
(es decir, se observe en el antibiograma como resistente), como ocurre en el caso de la resistencia
a los carbapenems en las enterobacterias. Del mismo modo, la expresión de los mecanismos de
resistencia puede variar enormemente según la bacteria en la que se presente, como es el caso
de las carbapenemasas. Todos estos hechos pueden impedir el reconocimiento de determinados
mecanismos y conducir a su mayor diseminación.

Diapositiva 34

Comentario

Otra de las limitaciones de la lectura interpretada del antibiograma es la diferente validez de


algunas técnicas de determinación de sensibilidad, que también puede afectar a los resultados
obtenidos. Por ejemplo, muchas cepas de Staphylococcus aureus aparentemente sensibles
a la penicilina en el antibiograma son productoras de betalactamasas y, por tanto, resistentes
a este antimicrobiano. Del mismo modo, cepas de Haemophilus influenzae o de enterococo
aparentemente sensibles a la ampicilina (CMI = 2 mg/L) pueden ser productoras de betalactamasas
y, por tanto, resistentes a la ampicilina. En estos casos concretos se debe realizar una prueba
diferente al antibiograma, que es la detección directa de la betalactamasa mediante la prueba
del nitrocefín. Se emplea para ello una cefalosporina cromogénica que cambia de color al ser
hidrolizada por la betalactamasa: la presencia de betalactamasa (resistencia) se manifiesta
mediante un color rojo, mientras que en la ausencia no hay cambio de color y se deduce que el
microorganismo es sensible (ver figura).

Tampoco sirve la técnica de difusión con discos para detectar cepas de S. aureus resistente a
los glucopéptidos, por lo que es necesario realizar la técnica de antibiograma mediante E-test
(ver figura). Generalmente, la ineficacia de algunos métodos para detectar los mecanismos
de resistencia suele producirse en casos de mecanismos de resistencia con bajo nivel de
expresión.

Diapositiva 35

Limitaciones de la lectura interpretada del antibiograma y futuro

• Simplificación del análisis interpretativo:


Puede limitar la detección de nuevos mecanismos de resistencia al darse por supuesto
uno y no explorarse otras posibilidades.

• Necesidad de técnicas moleculares:


Detección de la resistencia en casos complejos.

• Necesidad del microbiólogo clínico:


Complejidad de los mecanismos, de su superposición, de la aparición de nuevos
mecanismos de resistencia.

Comentario

Se debe destacar que la simplificación en el análisis interpretativo puede limitar la identificación


de nuevos mecanismos, ya que puede darse por supuesta la presencia de un determinado
mecanismo de resistencia ante un fenotipo concreto y no explorarse otras posibilidades.

En definitiva, debido a la complejidad de los mecanismos de resistencia, a la superposición de


varios mecanismos en la misma bacteria, a la aparición de nuevos mecanismos de resistencia
y a la acumulación de nuevos datos en el campo de la farmacocinética, en un futuro la lectura
interpretativa deberá estar asistida por sistemas informáticos capaces de acumular toda esta
información. Del mismo modo, se deberá compaginar el análisis fenotípico con la utilización
de técnicas moleculares o de detección de los mecanismos bioquímicos de la resistencia para
detectar la resistencia en casos complejos. Algunas de estas técnicas ya se utilizan en los
laboratorios de microbiología para corroborar mecanismos de resistencia en microorganismos
de lento crecimiento (por ejemplo, resistencia a la rifampicina de Mycobacterium tuberculosis) o
para clarificar fenotipos dudosos asociados a la resistencia a la meticilina de S. aureus (cepas
borderline o en el límite de sensibilidad). En cualquier caso, será necesaria la contribución de
especialistas en microbiología entrenados en el complicado proceso del reconocimiento de la
resistencia a antimicrobianos.

PUNTOS CLAVE

1. Obligada realización de la lectura interpretada del antibiograma.

2. Complementario a la categorización clínica de los resultados de sensibilidad.

3. Beneficios microbiológicos y clínicos: necesidad clínica.

4. Gestión de resultados microbiológicos más adecuada.

5. Conocimiento de los mecanismos de resistencia, farmacología del antimicrobiano y

experiencia clínica.
Bibliografía recomendada

1. Angel Díaz M, Ramón Hernández J, Martínez-Martínez L, Rodríguez-Baño J, Pascual

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pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido en hospitales

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2. Bouza E, Arenas C, Cercenado E, Cuevas O, Vicioso D, Fenoll A, and the Spanish

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5. Cuevas O, Cercenado E, Goyanes MJ, Vindel A, Trincado P, Boquete T, Marín M, Bouza

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situación actual y evolución de la resistencia a antimicrobianos (1986-2006). Enf Infecc

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6. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST): Expert rules in

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7. Fernández-Cuenca F, Pascual A, Ribera A, Vila J, Bou G, Cisneros JM, et al. Diversidad

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hospitales españoles. Estudio multicéntrico nacional: proyecto GEIH-Ab 2000. Enferm

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10. Lewis JS, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in Staphylococci: should

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11. Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretive reading: recognizing the unusual

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13. Macgowan AP. Clinical implications of antimicrobial resistance for therapy. J Antimicrob

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14. Navarro Risueño F, Miró Cardona E, Mirelis Otero B. Lectura interpretada del antibiograma

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16. Sánchez-Romero I, Cercenado E, Cuevas O, García-Escribano N, García-Martínez J,

Bouza E, y Grupo Español para el Estudio de Pseudomonas aeruginosa. Evolución de la

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18. Tenover FC. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. Am J Med 2006;119:S3-10;

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19. Torres C. Lectura interpretada del antibiograma de cocos grampositivos. Enferm Infecc

Microbiol Clin 2002; 20:354-364.

20. Vila J, Marco F. Lectura interpretada del antibiograma de bacilos gramnegativos no

fermentadores. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:304-312.

ARTÍCULOS COMENTADOS (1)

Torres C. Lectura interpretada del antibiograma de cocos grampositivos. Enferm Infecc

Microbiol Clin 2002;20:354-456.

En este artículo se resumen las reglas básicas para la lectura interpretada del antibiograma

de cocos grampositivos. Los aspectos más importantes de este artículo se resumen

a continuación. El mecanismo de resistencia a beta-lactámicos más importante en los

estafilococos es la resistencia a cloxacilina que implica resistencia a todos los beta-lactámicos.

Los puntos de corte para la interpretación de esta resistencia varían de S. aureus a las

especies coagulasa negativa. Cuando los estafilococos son resistentes a los macrólidos suelen
serlo también a clindamicina, aunque existen casos de sensibilidad a clindamicina y resistencia

a macrólidos. Existen cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a glucopéptidos

(GISA). En España existe un elevado porcentaje de cepas de S. pneumoniae intermedias o

resistentes a la penicilina y un bajo porcentaje de cepas intermedias o resistentes a cefotaxima.

En esta especie, la resistencia a macrólidos y clindamicina es elevada, y la resistencia a

fluoroquinolonas es baja. No se han descrito cepas de S. pyogenes resistentes a penicilina

ni a cefalosporinas, y en esta especie es frecuente la resistencia a macrólidos pero no a

clindamicina. Enterococcus faecalis suele ser sensible a ampicilina a diferencia de E. faecium.

Los enterococos tienen resistencia intrínseca a los aminoglucósidos, pero son sensibles a la

combinación de estos antibióticos con ampicilina o con vancomicina. Las cepas de enterococo

que poseen enzimas inactivantes de aminoglucósidos se hacen resistentes también a las

combinaciones anteriores. En España son raras las cepas de enterococo resistentes a la

vancomicina, pero en otras regiones existen diferentes fenotipos y el más frecuente es el VanA

(resistencia a vancomicina y a teicoplanina).

ARTÍCULOS COMENTADOS (2)

Navarro Risueño F, Miró Cardona E, Mirelis Otero B. Lectura interpretada del antibiograma de

enterobacterias. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:225-234.

Este artículo complementa al anterior, ya que resume de un modo breve y claro la lectura

interpretada del antibiograma de enterobacterias, que son los bacilos gramnegativos más

frecuentemente productores de infecciones. En resúmen, los aspectos más importantes a

destacar se indican a continuación. El patrón de resistencia observado en el antibiograma

de un microorganismo concreto es la suma del patrón de resistencia natural característico

de la especie más las resistencias adquiridas. El principal mecanismo de resistencia a los

beta-lactámicos y a los aminoglucósidos en enterobacterias es el enzimático, donde cada

enzima reconoce un/unos determinados beta-lactámicos o aminoglucósidos y los inactiva.

Hay una enorme variedad de enzimas inactivantes que hacen muy complejo el estudio de los

fenotipos de resistencia. La resistencia a fluoroquinolonas se debe a mutaciones puntuales

y secuenciales que se pueden ir seleccionando con fluoroquinolonas inicialmente activas e

incrementar escalonadamente su resistencia.

ARTÍCULOS COMENTADOS (3)

Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretive reading: recognizing the unusual and

inferring resistance mechanism from resistance phenotypes. J Antimicrob Chemother 2001;

Suppl S1:87-102.
En este artículo se demuestra que si se identifican correctamente los microorganismos

y se incluyen en el antibiograma un número adecuado de antibióticos, se pueden inferir

los mecanismos de resistencia y obtener la sensibilidad de antibióticos que no están en el

antibiograma. Presenta las combinaciones más adecuadas de microorganismo-antibiótico que

deben utilizarse en un antibiograma y demuestra cómo reconocer un mecanismo de resistencia

utilizando determinados antibióticos como marcadores de ésta.