Revista Alergia México 2010;57(5):135-145

Artículo original

Tos crónica en pediatría. Revisión y análisis

José Antonio Sacre Hazouri*

RESUMEN
Objetivo: revisar y analizar la bibliografía sobre tos crónica en niños.
Material y métodos: se buscaron en PubMed artículos relevantes con las palabras clave tos, tos crónica, tos crónica en pediatría,
tos persistente y reflujo gastroesofágico en niños.
Resultados: la tos en los niños es común, y en la mayor parte de los casos es indicio de infecciones respiratorias. Raramente se vincula
con enfermedades graves, aunque debe valorarse en todos los niños que la sufran durante más de ocho semanas; se recomienda
hacer una historia clínica cuidadosa, examen físico, telerradiografía de tórax y espirometría (si la edad del paciente lo permite). Si el
diagnóstico no es evidente (tos no específica), será útil el abordaje de acuerdo con las características de la tos húmeda-productiva o
seca; en cada caso, el tratamiento debe basarse en el origen del padecimiento. Si esto no es posible, se indica una prueba terapéutica
con corticoides inhalados en niños con tos seca (posibilidad de asma) y con antimicrobianos en tos productiva (posibilidad de bronquitis
bacteriana prolongada [BBP] o sinusitis). En caso de no observarse respuesta favorable en el tiempo esperado, deberá suspenderse
el tratamiento, analizar el caso y considerar diagnósticos alternativos. Las causas múltiples deben ser tratadas en forma simultánea.
Habrá que tener cuidado con la administración indiscriminada de medicamentos contra la tos y resfriado de venta al público, ya que
provocan efectos adversos importantes.
Conclusiones: la historia clínica y el examen físico, aunados a investigaciones exhaustivas, permiten elaborar el diagnóstico correcto
en la mayoría de los casos de tos crónica. En las Figuras 1 y 2 se resumen el abordaje diagnóstico y la toma de decisiones. En los
casos difíciles, complejos o raros, se sugiere referir al paciente al pediatra especialista en inmunología clínica, alergia y enfermedades
respiratorias.
Palabras clave: tos, tos crónica en niños, mecanismos de tos, reflujo gastroesofágico en niños.

ABSTRACT

Objective: To review and to analyze the existing literature regarding chronic cough in children.
Material and methods: We searched published articles in PubMed using the key words: cough, chronic cough, chronic cough in
children, persistent cough, gastroesophageal reflux in children.
Results: Cough in children is common; the majority of cases reflect respiratory infections. Cough is rarely associated to a serious
disorder. All children with cough persisting for more than 8 weeks should be evaluated. A careful history, physical examination, chest
x-ray, and spirometry (in an able child) are recommended for all children with chronic cough. If a diagnosis is no evident (nonspecific
cough), then an approach based on characterizing the cough as “wet” or “dry” is helpful. In each case, specific etiology-based treatment
is recommended when possible; otherwise, a therapeutic trial is indicated with inhaled corticosteroids (ICS) for children with dry cough
(for possible asthma) and antibiotics for wet cough (for possible protracted bacterial bronchitis [PPB] or sinusitis). The treatment should
be reviewed within the specified time frame for normal response. If no effect is obvious, the treatment should be stopped and alternative
diagnosis considered. Multiple etiologies may need to be treated concomitantly. Every effort should be made to identify the underlying
cause. Data suggests potential harmful effects of medications used for symptomatic relief of acute or chronic cough in children.
Conclusions: Medical history and physical examination, together with appropriate investigations allow the correct diagnosis of chronic
cough. The diagnostic approach is summarized in Figures 1 and 2. Most cases can be managed with this algorithm. For the difficult,
complex and rare cases referral to a Pediatric specialist in Allergy, Clinical Immunology and Respiratory Diseases is warranted.
Key words: cough, chronic cough in children, cough mechanisms, gastroesophageal reflux in children.

* Profesor de posgrado en pediatría, inmunología-alergia y México. Correo electrónico: sacre_1@hotmail.com

neumología, Universidad Veracruzana. Inmunología clínica,
alergia, rinología y pediatra. Instituto Privado de Alergia,
Inmunología y Vías Respiratorias (INPAIR), Córdoba, Ve-
racruz, México.
Correspondencia: Dr. José Antonio Sacre Hazouri. Av. 9 núm.
1808, esq. calle 20, col. San José, CP 94560, Córdoba, Veracruz,
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: octubre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Sacre-Hazouri JA. Tos crónica en
pediatría. Revisión y análisis. Rev Alerg Mex 2010;57(5):135-145.
www.nietoeditores.com.mx

Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010 135

Sacre Hazouri JA
L
a tos es el síntoma por el que más común-
mente se busca atención médica;1 en los
niños se relaciona con infecciones de la vía
respiratoria superior y se resuelve de manera
espontánea. De 35 a 40% de los niños en edad escolar
tosen incluso 10 días después de contraer un resfriado co-
mún, y 10% de los preescolares lo hacen 25 días después
de sufrir una infección de la vía respiratoria superior.2
La tos se vincula con factores ambientales como los
contaminantes intra y extramuros (materia particulada
y gases irritantes), y la exposición a tabaco y humedad
en casa.3 La tos reportada por los padres correlaciona
escasamente con la evaluación objetiva de su frecuencia,
duración e intensidad.4,5 Este síntoma altera la dinámica
familiar, disminuye la calidad de vida de los niños y
ocasiona estrés a los padres.5 Es frecuente que se trate
con medicamentos adquiridos sin prescripción (OTC) en
la farmacia. Se ha reportado que cada semana, 10% de
los niños de Estados Unidos reciben algún medicamento
OTC contra la tos. Aunque la FDA ha autorizado estos
fármacos en adultos, su eficacia y seguridad en niños se
han cuestionado;1,6,7 pues se ha observado que causan
efectos adversos e incluso la muerte de algunos lactantes.
En enero de 2008, la FDA publicó su sugerencia de uso
de medicamentos OTC contra la tos y resfriados y puso
en evidencia mayores riesgos que beneficios.8 Recomien-
da evitar su administración a niños menores de cuatro
años. La Academia Americana de Pediatría cuestiona
su eficacia y seguridad en niños menores de seis años.
MECANISMOS DE TOS: REFLEJOS Y VÍAS
NEURALES
La tos constituye un reflejo de protección de la fisiología
normal respiratoria, que coadyuva en el aclaramiento
de secreciones y detritus celulares, y mejora la fun-
ción mucociliar; es un síntoma común de enfermedad
respiratoria. Los receptores de tos se localizan en la
vía respiratoria, desde la laringe a los bronquios seg-
mentarios;9 se estimulan por virus, aeroalergenos y
químicos. Existen dos tipos distintos de fibras aferentes:
1) receptores irritantes de rápida adaptación (RAR) y
receptores irritantes de lenta adaptación (SAR) y 2)
fibras C no mielinizadas, sensibles a capsaicina.10,11 Las
primeras responden a estímulos mecánicos o químicos
136 Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
presentes en la vía respiratoria hasta los bronquiolos
respiratorios, especialmente en la pared posterior de la
tráquea, la carina y las áreas de bifurcación de las vías
aéreas grandes y medianas. Las que están en el canal
auditivo externo, la membrana timpánica, la pleura y el
pericardio responden sólo a la estimulación mecánica.
Las fibras C contienen neuropéptidos y son sensibles
a la estimulación química más que a la mecánica.12 Su
estimulación provoca la contracción del músculo liso
bronquial, vasodilatación, aumento de permeabilidad
capilar y secreción de moco.13 El reflejo de tos posee es-
tímulos aferentes vagales del glosofaríngeo o trigémino,
y se distingue por centralización en el tallo cerebral y
modulación cortical; su actividad motora eferente invo-
lucra a los músculos respiratorios. La sensibilidad del
reflejo de tos puede ser modulada farmacológicamente,
como con los inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina, o por enfermedad, como las infecciones
virales respiratorias,14 el asma y la enfermedad por re-
flujo gastroesofágico. La prevalencia de la sensibilidad
del reflejo de tos es similar en niñas y niños prepúberes,
pero se incrementa en las mujeres durante la pubertad y
la edad adulta. Mediante estimulación mecánica puede
provocarse tos en 10% de los recién nacidos de pretér-
mino (27 semanas de gestación) y hasta en 90% de los
recién nacidos a término.15
¿POR QUÉ TOSEMOS?
Podemos toser porque: a) tenemos que hacerlo (tos
subconsciente) y b) pensamos que tenemos que hacerlo
(tos consciente).
Tos subconsciente. La gente tose cuando una sus-
tancia extraña toca y estimula los nervios sensoriales
de la laringe y las vías respiratorias grandes. Esta tos
es inmediata (dentro de 25 mseg)16 y fuerte, y puede
provocarse de forma inconsciente. Es un reflejo de
defensa vital que previene que la sustancia penetre a
los pulmones. Recientemente se identificó un fenotipo
especial de nervio sensorial que se sitúa en la laringe, la
tráquea y el bronquio principal, la “fibra de tos”. Estas
fibras provocan tos cuando son activadas aun en anima-
les anestesiados. Conducen potenciales de acción tres a
cinco veces más rápido que las fibras C, y tres a cinco
veces más lento que los receptores irritantes de rápida

y de lenta adaptación.17 La fibra de tos traqueal no es
estimulada directamente por mediadores inflamatorios,
distensión traqueal o contracción del músculo liso. Es
exquisitamente sensible a estímulos finos, delicados, y
al incremento de concentraciones de iones de hidróge-
no.18 El reto con alergenos aumenta la excitabilidad de
este nervio, disminuyendo cuatro veces su umbral de
activación.19
Tos consciente. La gente tose porque piensa que
tiene que hacerlo. Existe una sensación consciente de
irritación en la faringe que aminora temporalmente al
toser. En estos casos, no hay necesariamente alguna
sustancia que irrite las fibras de tos. El ejemplo más
obvio de este tipo es la tos seca persistente no productiva
por infección respiratoria posviral; puede acompañar a
enfermedades de la vía aérea, como asma o EPOC. En
humanos conscientes, la inhalación de sustancias quí-
micas activa fibras C nociceptoras y el reflejo de tos. Se
ha demostrado interacción entre las fibras C y las fibras
de tos (FT), concepto conocido como sensibilización
central, mediante la cual se produce una amplificación
sináptica en el tallo cerebral que induce el reflejo de tos.
Las fibras C capaces de sensibilizar esta vía no requieren
estar en las vías aéreas centrales. La activación de fibras
C pulmonares y esofágicas puede provocar centralmente
el reflejo de tos.20
TOS EN NIÑOS
La tos en niños difiere de la de los adultos en términos
de duración, presentación y causalidad, y su clasifica-
ción demuestra estas diferencias. Se dice que los “niños
normales tosen”; de acuerdo con cuantificaciones objeti-
vas, los niños en edad escolar (en promedio 10 años de
edad, sin enfermedad respiratoria en las cuatro semanas
previas al estudio) sufren 10 a 11 (incluso 34) episodios
de tos por día.21 Algunas veces estos episodios de “tos
normal” son prolongados o nocturnos, lo que inquieta
a los padres. En otoño e invierno son frecuentes las in-
fecciones virales recurrentes que originan tos persistente
con cortos periodos asintomáticos intermedios. La tos
posinfecciosa puede tener múltiples causas, como un
aumento en la sensibilidad del reflejo de tos. Se piensa
que menos de 5% de la tos que dura más de ocho semanas
es posinfecciosa (además del síndrome pertusoide).22
Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
TOS ANORMAL
Es la tos concomitante con enfermedades subyacentes y
la tos ineficaz por problemas neuromusculares o anorma-
lidades estructurales de la vía aérea. Puede clasificarse
por su duración (aguda o crónica); por su carácter, su
calidad (seca o húmeda), hora de presentación (día o no-
che), edad del niño y origen (específica o no específica).
Las diferentes categorías se traslapan, por lo que puede
haber confusiones. Para diagnosticarla, es importante
averiguar lo siguiente:
Duración de la tos. En estudios y consensos la tos
en adultos se define como aguda si dura menos de tres
semanas; subaguda, si dura de tres a ocho semanas; o
crónica, si se prolonga más de ocho semanas.23 Por lo
general, la tos aguda y subaguda en adultos y niños
son causadas por infección viral de la vía respiratoria
y no requieren evaluación diagnóstica específica. La
definición de tos crónica o persistente en niños varía
en duración de tres a doce semanas, dependiendo del
estudio o guía.24,25
Calidad de la tos. El carácter o calidad de la tos en
niños es de ayuda diagnóstica, a diferencia de lo que
ocurre en los adultos, en quienes no es importante para
predecir su origen (guías 2006 del Colegio Americano
de Médicos Especialistas en Enfermedades del Tórax,
ACCP) [Cuadro 1].23
Tos seca o húmeda. La tos “húmeda” o “productiva”
en niños se asocia con secreciones detectadas por bron-
coscopia y puede ser reportada por padres y clínicos.26
Los niños pequeños raramente expectoran, a pesar de
tener exceso de secreciones. Un cuestionario aplicado
recientemente a más de 2,000 niños de 11 a 15 años mos-
tró una prevalencia de tos crónica productiva de 7.2%.27
Esta tos se relaciona en forma importante con reportes
de asma sintomática y exposición ambiental al tabaco.28
La tos crónica productiva es rara en niños con asma no
complicada. La sinusitis con o sin asma también puede
ser causa de tos productiva, y responde a tratamiento
con antibióticos. La tos crónica con esputo purulento en
niños siempre es patológica y requiere evaluación in-
mediata, descartar fibrosis quística, bronquiectasias (sin
fibrosis quística) y síndromes de disfunción mucociliar.
Tos nocturna. Se considera una característica del
asma; sin embargo, en estudios objetivos no se ha de-
137
Sacre Hazouri JA
mostrado esta afirmación, y la tos nocturna reportada
por los padres no se relaciona con cuantificaciones ob-
jetivas,4,29 por lo que deberán buscarse otras causas. La
“tos habitual” característicamente cesa por la noche.30
Edad del niño. Este aspecto es muy importante. En
lactantes y preescolares deberán considerarse anorma-
lidades anatómicas de la vía aérea superior e inferior y
del tubo gastrointestinal, así como la posible aspiración
de cuerpo extraño (Cuadro 1).
En niños y adultos, la tos es influida por aspectos
psicológicos.23 La tos habitual es más frecuente en
niños30 y, de acuerdo con las estadísticas, las causas de
tos en adolescentes son similares a las de los adultos.31-33
TOS ANORMAL EN NIÑOS. ORIGEN
En las guías 2006 del Colegio Americano de Enfer-
medades del Tórax (ACCP) se publicó un algoritmo
diagnóstico propuesto para tos específica y no específica
en niños. La tos específica se relaciona con enfermedad
subyacente respiratoria o sistémica; la necesidad de mayo-
res investigaciones es evidente por los signos y síntomas,
las radiografías y los resultados de laboratorio (Cuadro 2).
La tos productiva frecuente (diaria) es el mejor indicador
clínico de tos específica. La disnea crónica, la hemoptisis,
los hallazgos anormales en las radiografías (tele de tórax)
y en la auscultación son predictivos de tos específica.34
Este tipo de tos se define como tos en ausencia
de otros signos y síntomas (Cuadro 2); es aislada, un
Cuadro 1. Características de la tos en niños
Característica de la tos
Recién nacidos y lactantes
Perruna o metálica
Seca, staccato
Húmeda, productiva
Preescolares-escolares
Perruna o metálica
Espasmódica-paroxística (quintosa)
Húmeda, productiva (con o sin esputo evidente)
Adolescencia
Perruna o metálica
Espasmódica-paroxística (quintosa)
Húmeda, productiva (con o sin esputo evidente)
138 Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Cuadro 2. Tos especifica. Indicadores (síntomas y signos) en
niños. Requieren diagnóstico específico y tratamiento adecuado
Tos diaria, húmeda o productiva
Sibilancias o estertores (auscultación)
Disnea crónica
Disnea por ejercicio
Hemoptisis
Duración de más de seis meses
Neumonía recurrente
Anormalidades cardiacas
Inmunodeficiencia
Detención en el crecimiento y desarrollo
Hipocratismo digital
Problemas de deglución
síntoma único o predominante, y típicamente seca. En
muchos casos se relaciona con infecciones posvirales y
con el aumento en la sensibilidad de receptores de tos.35
Por lo general, su alivio es espontáneo.36
La tos específica y la no específica pueden tener
orígenes que se traslapen. En adultos, algunos estudios
prospectivos han mostrado que más de 90% de los ca-
sos de tos crónica no específica (que dura más de ocho
semanas) puede atribuirse a tres causas principales:
síndrome de tos vinculado con la vía aérea superior
(UACS), previamente conocido como síndrome de
escurrimiento retronasal (debido a rinitis alérgica, no
alérgica y sinusitis), asma o bronquitis eosinofílica y en-
fermedad por reflujo gastroesofágico.23 Se han efectuado
muy pocos estudios similares en niños. En una prueba
prospectiva en niños pequeños preescolares altamente
Origen posible
Crup, traqueomalacia-anormalidades anatómicas de la vía res-
piratoria o digestiva
Clamidofilia
BBP, sinusitis
Crup
Asma, síndrome coqueluchoide (pertussis)
BBP, sinusitis
Habitual-psicogénica
Asma, síndrome coqueluchoide (pertussis)
Neumonía-bronquitis bacteriana prolongada-sinusitis

seleccionados (2.6 años en promedio), referidos a un
centro pediátrico especializado en vía respiratoria, el
síndrome de tos vinculado con la vía aérea superior, el
asma y la enfermedad por reflujo gastroesofágico fueron
concomitantes con menos de 10% de la tos persistente,
aunque a la mitad de los niños se le había diagnosticado
asma antes de la referencia.31 El 89% tenía tos húme-
da, con una duración media de seis meses. En 62% se
había manifestado durante el primer año de vida, y en
43% había sido por exposición al humo de tabaco. La
causa primaria de la tos en esta cohorte fue la bronquitis
bacteriana prolongada, diagnosticada en 40% de los
casos;31 sin embargo, la muestra de este estudio no es
representativa de la población pediátrica en general.
Un reporte observacional retrospectivo de tos crónica
en preescolares (de 3.9 años en promedio) referidos a
un centro respiratorio europeo indicó que el diagnóstico
predominante era bronquitis bacteriana prolongada.37
En un reciente estudio prospectivo realizado en Estados
Unidos con niños mayores (9.2 años en promedio) que
habían sufrido tos crónica durante más de ocho semanas,
sin exposición a humo de cigarro, se encontraron causas
similares a las reportadas en adultos: síndrome de tos
vinculado con la vía aérea superior (23%), enfermedad
por reflujo gastroesofágico (28%), asma (13%) y origen
múltiple (20%).32 En 90% de los casos se halló una
causa específica. En otro estudio de niños (8.4 años en
promedio) referidos a un hospital pediátrico en Turquía,
se determinó que las causas más comunes de tos que
persistía más de ocho semanas fueron: asma (25%),
bronquitis bacteriana prolongada (23%), síndrome de tos
vinculado con la vía aérea superior (20%) y enfermedad
por reflujo gastroesofágico (5%).33 Estas diferencias en
resultados reflejan variaciones en edad y en poblaciones
estudiadas (Cuadro 3).
Bronquitis bacteriana prolongada
Esta tos es crónica, productiva, con resultado positivo del
lavado broncoalveolar, escasamente caracterizada, sub-
diagnosticada y con frecuencia confundida con asma;37
su tratamiento es con antibióticos. La broncoscopia
típicamente revela una respuesta inflamatoria neutro-
fílica de la vía aérea y función inmunitaria adaptativa
normal.38 Los organismos más comúnmente implicados
son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
y Moraxella catarrhalis. Una alternativa razonable para
evitar la broncoscopia invasora es la administración
de antibióticos como prueba terapéutica (por ejemplo,
amoxicilina con clavulanato durante dos semanas);31 sin
embargo, esto no facilita el diagnóstico.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Es común en recién nacidos, lactantes y niños; se vin-
cula con síntomas respiratorios como la tos, al igual que
las alteraciones en el mecanismo de la deglución con
aspiración sin enfermedad por reflujo gastroesofágico
en lactantes.39 Aunque un gran porcentaje de niños con
síntomas respiratorios tienen enfermedad por reflujo
gastroesofágico diagnosticada mediante pHmetría eso-
fágica, los síntomas (pirosis, regurgitación) pueden ser
sutiles, especialmente en los más pequeños.40 Persiste la
controversia entre la asociación específica de enfermedad
por reflujo gastroesofágico y la tos.41 La respuesta al es-
pesamiento de la fórmula y el alimento para lactantes y la
supresión de ácido es un indicio de este padecimiento,42
aunque puede no haber mejoría si la tos es concomitante
con reflujo no ácido detectado por impedanciometría.43
En estudios comparativos se ha encontrado que el
contenido ácido del reflujo no es el único mediador
responsable de los síntomas, y que la pHmetría intraeso-
fágica no detecta 90% del reflujo cuando es fisiológico
o no ácido, por lo que los resultados normales de estas
prueba no descartan a la ERGE como causal de síntomas
respiratorios. Hace poco, Bingol Boz y col.44 demostra-
ron la utilidad y mayor sensibilidad de la gammagrafía
(método no invasor) para detectar reflujo gastroesofágico
en pediatría, en una prueba que incluyó a 72 niños con
tos crónica de origen desconocido (una vez descartadas
causas estructurales, congénitas, hereditarias, neurológi-
cas y respiratorias crónicas). Del total de pacientes, 65
con edad media de 10.3 años y enfermedad por reflujo
gastroesofágico, según la gammagrafia con tecnecio
99m, mostraron correlación positiva entre el número de
episodios de reflujo y tos, misma que disminuyó signi-
ficativamente con tratamiento antirreflujo administrado
durante dos meses: procinéticos, inhibidores de bomba de
protones y alginato sódico.44 La gammagrafía se realiza
en una hora, es sencilla y tiene mayor sensibilidad que
la pHmetría de 24 horas para detectar reflujo con pH
normal o no ácido.44 La impedanciometría intraluminal
139
Sacre Hazouri JA

Cuadro 3. Estudios prospectivos del origen de la tos en pacientes pediátricos

Marchant y col.31 Khoshoo y col.32 Asilsoy y col.33

Población de pacientes 108, cohorte prospectiva referida
a centro pediátrico respiratorio
de tercer nivel
Institución Royal Children’s Hospital, Bris-
bane, Australia
Edad < 18 años (media, 2.6 años)
Definición de tos crónica > 3 semanas (duración media,
6 meses)
Antecedentes personales Tabaquismo en casa: 43%, 62%
edad de inicio de tos < 1 año;
89% tos productiva
Evaluación Todos: rx de tórax, espirometría
en > 6 años, broncoscopia/BAL
(n: 102) o esputo inducido (n:
4), evaluación de FQ, IGs, IgE,
anticuerpos vs Mycoplasma y
pertussis. Seleccionados: TCAR
tórax, pHmetría
Hallazgos BBP 40%, resolución natural
22%, bronquiectasias 6%, asma
4%, UACS 3%, ERGE 3%, habi-
tual 1%, idiopática 5%, causas
múltiples 55%
40, presentación consecutiva a 108, presentación consecutiva
clínica de neumología pediátrica a clínica por siete meses
West Jefferson Medical Center,
Nueva Orleans, Estados Unidos
Media, 9.3 años
> 8 semanas
Sin exposición a humo de tabaco
Todos: rx de tórax, PFT, broncosco-
pia, reto con metacolina, cloruros en
sudor, pHmetría, impedanciometría,
pruebas de alergia, IGs. Seleccio-
nados: esofagogastroduodenos-
copia, trago de bario, TC sinusal,
TC tórax, evaluación inmunitaria,
prueba de A1AT
ERGE 28%, UACS 23% (alergia),
asma 13%, idiopática 10%, infec-
ción 5%, aspiración 3%, causas
múltiples 20%
Children’s Hospital and Re-
search Center, Izmir, Turquía
6-14 años (media, 8.4 años)
> 4 semanas (duración media,
4 meses)
56% exposición a tabaco; 52%
tos productiva; 30% anteceden-
te familiar de atopia
Todos: radiografía tórax, PFT.
Seleccionados: respuesta a
broncodilatadores, TCAR tórax,
broncoscopia/BAL, scintigrafía
gastrointestinal, prueba de
sacarina nasal, cloruros en
sudor, IGs, PPD, anticuerpos
vs Mycoplasma
Asma 25%, BBP 23%, UACS
20%, ERGE 5%, bronquiecta-
sias 3%, alivio natural 2%, TB/
Mycoplasma 2%, malformación
congénita 1%, causas múltiples
19%

BAL: lavado broncoalveolar; FQ: fibrosis quística; TCAR: TC de alta resolución; PFT: pruebas de función pulmonar; A1T1: alfa 1
antitripsina; BBP: bronquitis bacteriana prolongada; UACS: síndrome de tos asociado con vía respiratoria superior, rinitis alérgica,
no alérgica, sinusitis; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

es más compleja, costosa y necesita valorarse durante
24 horas. Los diagnósticos de enfermedad por reflujo
gastroesofágico o asma no son mutuamente excluyentes,
sobre todo en niños mayores.40,45 Los síntomas respira-
torios pueden deberse al reflujo aspirado hacia las vías
respiratorias o ser secundario al reflejo vagal en el tercio
inferior del esófago.10,44
Síndrome de tos habitual (tos psicogénica)
Es importante reconocer la tos habitual y otros problemas
respiratorios, como la disfunción de cuerdas vocales,46
la hiperventilación y la disnea asociada con problemas
laríngeos.46 La tos habitual puede confundirse con asma,
síndrome de tos vinculado con la vía aérea superior o con
alguna causa de tos crónica.45,46 Por lo general, esta tos
es seca, carraspeante, perruna, repetitiva, intermitente y
muy frecuente durante el día. Su sonido es muy molesto;
el niño parece no alterarse (la belle indiference), pese a
que inquieta a padres, maestros y cuidadores, y altera la
dinámica escolar y social. De manera característica, se
aprecia mejoría significativa cuando el niño se distrae
o se queda dormido. La tos suele ser reproducida al
solicitarlo. Suele manifestarse después de una infección
de la vía respiratoria superior, con un inicio corto de tos
productiva seguido de tos característica. La frecuencia de
problemas psicosomáticos o psicológicos reportados en
estos pacientes varía ampliamente; aunque pocos sufren
un padecimiento psicológico severo. La tos habitual
puede ser difícil de diferenciar de los tics (si bien la
vocalización característica del síndrome de Tourette no
suele estar presente).
EVALUACIÓN DE LA TOS CRÓNICA EN NIÑOS
En la Figura 1 se muestran algunas recomendaciones.
El tratamiento farmacológico de prueba se utiliza

140 Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010


¿Síntomas y signos de
enfermedad respiratoria? Sí
No
¿Radiografía de tórax, Sí
espirometría anormal?
No Sí
¿Es la tos característica?
No
Tos no específica
1. Observar, esperar,
revisar. Generalmente
posinfecciosa.
2. Evaluar:
exposición al tabaco,
actividad del niño,
preocupación de los padres
3. Tratar la causa evidente
Tos seca: ICS durante
cuatro semanas
Figura 1. Algoritmo. Evaluación de tos crónica en niños.
frecuentemente como modalidad diagnóstica, aunque
pueden requerirse ensayos múltiples antes de encontrar
el origen de la tos. Las recomendaciones se basan en la
opinión de “expertos”, debido a la carencia de estudios
controlados en pediatría.1,10 La duración del tratamiento
farmacológico se fija de forma empírica, y el abandono
prematuro del mismo puede impedir la resolución de la
tos. Los niños con tos productiva prolongada deberán
tratarse inicialmente con antibióticos por la posibilidad
de que se trate de bronquitis bacteriana prolongada o si-
nusitis crónica. Con frecuencia se observa tos productiva
recurrente en la sinusitis tratada de manera inadecuada.
En los niños con tos seca, una prueba terapéutica con
corticoesteroides inhalados pone en evidencia la posible
existencia de asma. Las pruebas diagnósticas son útiles
en pacientes cuya historia clínica y examen físico no
revelan claramente el diagnóstico, así como en sujetos
con tos crónica específica (Figura 2).1 También se re-
comienda referir al enfermo con el inmunoalergólogo o
especialista en vías respiratorias (Figura 2).1
Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
Evaluar tos (Figura 2)
específica
¿Signos y síntomas
sugieren tos específica?
Revisar en una a dos semanas
Aliviándose
Tos persistente
o aliviada
Discutir opciones con los padres
Observar,
Tratamiento de prueba
esperar, revisar
Tos húmeda: antibióticos
durante 15 a 21 días
Debe hacerse una placa de tórax a todos los niños con
tos crónica. La TC de tórax sin contraste es un requi-
sito para confirmar el diagnóstico de bronquiectasias o
enfermedad pulmonar intersticial.1,10 En pacientes con
síntomas concomitantes persistentes de la vía aérea
superior, la TC de senos paranasales permite descartar
enfermedad sinusal;47 sin embargo, hay que tener en
cuenta que pueden observarse alteraciones en niños
asintomáticos.48 Mediante la rinofaringolaringoscopia
flexible diagnóstica puede evaluarse la enfermedad
rinosinusal u obstructiva, el crecimiento adenoideo
o amigdalino, algún padecimiento en la orofaringe y
la laringe (orgánica o funcional) y alteraciones en la
deglución.46,49-52
La espirometría puede realizarse en la mayoría de
los niños mayores de seis años y en algunos mayores
de tres años con previo adiestramiento.23 La obstruc-
ción reversible de la vía aérea (>12% de mejoría en
FEV1) mostrada por espirometría con administración
de broncodilatador sugiere el diagnóstico de asma. Si
141
Sacre Hazouri JA
Tos específica
Sí
Asma:
confirmar con cuatro semanas
de tratamiento con IC
Figura 2. Evaluación de tos crónica específica en niños. FeNO: óxido nítrico exhalado.
los resultados de la espirometría son normales, habrá
que realizar exámenes más avanzados para confirmar
el diagnóstico. Se puede valorar la hiperreactividad
bronquial con prueba de provocación con metacolina;
no obstante, los resultados positivos no confirman
necesariamente el diagnóstico de asma o la reacción
al tratamiento. En los pacientes con función pulmo-
nar anormal que no responden a broncodilatadores
o corticoesteroides inhalados deberá descartarse la
posibilidad de bronquiectasias, aspiración, enfermedad
pulmonar intersticial, infección crónica, anormalidades
estructurales de la vía aérea, padecimientos cardiacos
y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Es posible calificar el grado de inflamación de la
vía aérea a través de la prueba de esputo inducido.
El hallazgo de menos de 2% de eosinófilos permite
diagnosticar asma y predecir una mejor respuesta a los
corticoesteroides inhalados.53 La medición de óxido
nítrico exhalado (FeNO) es muy útil cuando es normal.
142
Obstrucción reversible de la vía aérea o
elevación de FeNO
No
Valorar factores de riesgo de:
Bronquiectasias
Neumonía recurrente
Aspiración
Infecciones crónicas o menos comunes
Anormalidades de la vía aérea
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedades pulmonares menos frecuentes
(fibrosis quística)
Enfermedad cardiaca
Interconsulta con especialista en
inmunología clínica y alergia-
enfermedades respiratorias
En adultos jóvenes, los valores superiores a 19 ppb apo-
yan el diagnóstico de asma;54 en niños se han reportado
resultados similares. El óxido nítrico exhalado puede
predecir la respuesta a los corticoesteroides inhalados
en adultos con tos crónica.55 En los niños, la tos crónica
sin historia clínica de sibilancias, obstrucción reversible
de la vía aérea o marcadores elevados de inflamación
puede descartar el diagnóstico de asma.
Deben realizarse estudios de laboratorio comple-
mentarios para descartar enfermedades infecciosas,
fibrosis quística e inmunodeficiencias. La determinación
cuantitativa de inmunoglobulinas y la valoración cuan-
titativa y funcional de subclases de inmunoglobulinas
deberán considerarse en niños con tos crónica persistente
secundaria a infecciones bacterianas recurrentes. Con
la broncoscopia flexible pueden detectarse alteraciones
de la vía aérea, infección crónica o aspiración con o sin
cuerpo extraño; sin embargo, no se ha demostrado su
utilidad en adultos con tos crónica.56
Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010

TRATAMIENTO DE LA TOS EN PEDIATRÍA
Medicamentos antitusivos sin prescripción
(denominados OTC)
Los informes de niños destacan que los medicamentos sin
prescripción contra la tos y los resfriados poseen poca o
nula eficacia clínica.57 La Academia Americana de Pediatría
sugiere evitar el dextrometorfano (así como la codeína)
para el tratamiento de cualquier tipo de tos.58 Estos medi-
camentos se han vinculado con morbilidad significativa
y raramente con mortalidad asociada con su ingestión
accidental o intencional.6,7
Tratamiento contra el asma
Para el manejo de la tos asmática se siguen las guías
publicadas basadas en la edad del paciente.59 Es impor-
tante, sin embargo, que se haya establecido claramente el
diagnóstico de asma, ya que no hay estudios que apoyen
la administración empírica de broncodilatadores b2 adre-
nérgicos, anticolinérgicos, teofilina o modificadores de
leucotrienos contra la tos crónica no específica en niños.23
Se recomienda hacer una prueba terapéutica con corticoes-
teroides inhalados en niños con tos crónica, seca y aislada,
por la posibilidad de que se trate de asma, a dosis mode-
radas (200 a 400 mcg/día de fluticasona, 400 a 800 mcg/
día de budesonida o equivalente); el uso de espaciadores
o nebulizadores dependerá de la edad y habilidades de los
pacientes. El tiempo sugerido de tratamiento varía de dos a
doce semanas, si bien la mayoría de los enfermos responde
en las primeras cuatro semanas. La existencia de más de
una causa de tos puede retardar la reacción al tratamiento
si no se tratan apropiadamente. Será importante revalorar
de manera periódica la terapéutica y suspenderla en caso
de no haber respuesta. Por sí misma, dicha respuesta no
confirma el diagnóstico de asma. Se ha demostrado que los
broncodilatadores anticolinérgicos con o sin b2 agonistas
ejercen un ligero efecto positivo en la tos posinfecciosa.60
Tratamiento contra la tos causada por enfermedades
de la vía aérea superior
Los padecimientos de la vía aérea superior que pueden
provocar tos son: rinitis alérgica, rinitis no alérgica y si-
nusitis, aunque también se ha vinculado con la hipertrofia
adenoidea y amigdalina en niños.45,50-52 A diferencia del
efecto que ejercen en los adultos, en los niños los antihis-
Revista Alergia México  Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
tamínicos (solos o combinados con descongestionantes,
dextrometorfano o codeína) no afectan la duración ni la
intensidad de la tos aguda, incluso parecen no aliviar la tos
aguda nocturna ni los problemas del sueño relacionados.61
Las guías norteamericanas sobre tos en adultos (ACCP)
recomiendan el tratamiento con un antihistamínico de
primera generación, como la dexbromofeniramina, dado
que los de segunda generación no son eficaces.
Morice y col.62 reportaron que la dexbromofenira-
mina, a diferencia de otros antihistamínicos, bloquea
el receptor de capsaicina llamado potencial transitorio
vanilloide 1 (TRPV1), y es un receptor putativo de
tos. Esto es probablemente lo que induce sus efectos
antitusivos, más que cualquier propiedad antihistamí-
nica; por tal razón, es erróneo suponer que la respuesta
a la dexbromofeniramina fundamenta el diagnóstico
de enfermedad de la vía aérea superior. En realidad,
este medicamento alivia varios tipos de tos a través de
su efecto en TRPV1.62 Algunos reportes destacan la
disminución de los accesos de tos en niños con rinitis
alérgica tras la administración de cetirizina, terfenadina
y corticoesteroides intranasales como mometasona.63-65
Tratamiento contra la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Si bien los metanálisis realizados no demuestran que
el tratamiento contra la enfermedad por reflujo gas-
troesofágico en la tos crónica no específica en niños y
adultos sea eficaz,41 varios estudios recientes revelan
lo contrario. 1,8,44 Algunos tratamientos útiles contra
la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños
incluyen inhibidores de la bomba de protones, agentes
procinéticos, antagonistas H2 y alginato sódico.1,8,44 En
estudios en adultos, la respuesta de la tos y otras manifes-
taciones extraesofágicas al tratamiento puede ocurrir en
ocho a doce semanas.23 Cada vez con mayor frecuencia
se reconoce la importancia del reflujo no ácido que no
responde al tratamiento convencional supresor de ácido
en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Antimicrobianos
Los antibióticos no tienen efectos en la tos aguda provo-
cada por infecciones virales.66 En casos de rinosinusitis
purulenta persistente o infección rinosinusal cuyos sín-
tomas se prolongan más de 10 días, se ha demostrado
143
Sacre Hazouri JA
que los antibióticos disminuyen la duración de la tos.67
También se indican en lactantes y preescolares con
bronquitis bacteriana prolongada.
Tratamiento contra el síndrome de tos habitual
Se han recomendado varias modalidades de tratamiento,
como la autohipnosis, la retroalimentación y la terapia de su-
gestión, la cual ha inducido el cese de la tos en 15 minutos.68-70
Estas modalidades deberán efectuarlas médicos calificados.
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