Översiktsartikel

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

– framtidens perioperativa sjukvård

Patienter och kirurger önskar naturligtvis att risken för post­

operativa komplikationer är så låg som möjligt vid all form
av kirurgi. Sjukvårdens huvudmän och finansiärerna, skatte­
betalarna, vill ha en sjukvård med hög standard till en så låg
kostnad som möjligt. Perioperativ vård med accelererat vård­
förlopp är ett sätt för att försöka uppnå alla dessa mål. Över­
läkare Ulf Gustafsson, Ersta sjukhus, vill här stimulera fler
kliniker till att verkligen fullt ut införa konceptet.
ULF GUSTAFSSON
Stockholm
ulf.gustafsson@erstadiakoni.se

Traditionell perioperativ vård
Kirurgins traditionella synsätt gäl-
lande den operativa verksamheten
har varit fokuserat på det kirurgiska
ingreppet som sådant alltmedan den
perioperativa vården blivit mindre
uppmärksammad. Det traditionella
sättet att behandla patienter före
och efter kirurgi har lärts ut lokalt
mellan generationer av kirurger men
först på senare tid har egentligen den
perioperativa vården granskats på ett
strukturerat och vetenskapligt sätt1.
Traditionella perioperativa rutiner
har inom kolorektal kirurgi resulte-
rat i en långsam återhämtning, hög
komp­likationsfrekvens och långa
vårdtider efter genomförd opera-
tion2–6. Ett annat problem har varit
bristen på en prospektiv registrering
av det perioperativa förloppet inklu-
sive oklarheter och skillnader mellan
olika studier hur komplikationer skall
definieras7. Idag vet ingen med säker-
het hur vanligt det är med postope-
rativa komplikationer efter kolorektal
kirurgi. Studier rapporterar en kom-
plikationsfrekvens allt mellan 8–75
procent8–11. I tillägg till detta rappor-
terar studier att 90 procent av sjukhu-
sen i Europa registrerar det kirurgiska
utfallet retrospektivt och då oftast av
läkarna själva vilka i sin tur funnits
underrapportera exempelvis kompli-
kationer7, 12.
ERAS
ERAS eller fast-track kirurgi har inne-
burit en genomgripande förändring
av den perioperativa sjukvården.
Genom att använda multidiscipli-
nära behandlingsprogram avsedda
att reducera kirurgisk stress har åter-
hämtningen efter kirurgi förbättrats
radikalt. Den tidigare rapporterade
vårdtiden för ett koloningrepp (7-14
dagar) har man inom ERAS-kirurgi
reducerat ned till två–fyra dagar13.
Det kirurgiska traumat framkallar en
stressreaktion hos patienten och den
resulterande frisättningen av stress-
hormoner påverkar metabolismen
negativt14. Ett exempel på detta är
utvecklingen av insulinresistens med
efterföljande hyperglykemi som visats
starkt korrelera med ökad andel post-
operativa komplikationer15–17. Antalet
interventioner inom ett ERAS-proto-
koll varierar men utgör sammanlagt
ungefär 20 stycken (Figur 1). Var för
sig har många interventioner starkt
vetenskapligt stöd för olika förbätt-
ringsvariabler och samverkar tillsam-
mans till att förbättra patienternas
återhämtning samt minska andelen
komplikationer efter kirurgi18, 19.
Återkoppling och utvärdering
Ersta sjukhus i Stockholm är en ut av
Sveriges volymmässigt största kolo-
rektala enheter. Här bedrivs alltsedan
2002 vård i enlighet med ERAS-

298 SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 6 • 2010


Figur 1. Exempel på olika ERAS-interventioner.
protokollet vilket initierades av
dåvarande klinikchef professor Olle
Ljungqvist, docent Jonas Nygren och
läkarna Mattias Soop och Jonatan
Hausel. Vid sjukhusets kolorektala
enhet registreras alla uppgifter om det
perioperativa förloppet prospektivt i
en validerad databas20 som innehåller
över 140 variabler. Här finns uppgif-
ter om följsamhet till de olika inter-
ventionerna, patientens nutritionssta-
tus, vätskebehandling, mobilisering,
symptom och 30 dagars uppföljning
gällande komplikationer efter kirurgi.
Eftersom det visat sig att läkare ten-
derar att underrapportera kompli-
kationer registreras dessa av speciellt
utbildade sjuksköterskor. Samman-
taget innebär alltså den noggranna
registreringen inte bara att sjukhuset
använder sig av ett program som för-
bättrar den postoperativa återhämt-
ningen hos patienterna utan också i
detalj känner till vad som händer med
varje patient. Dessa uppgifter kan
sedan användas för kontinuerlig åter-
koppling och utvärdering av vården
vilket ger möjligheter att nå ett ännu
bättre postoperativt resultat.
Internationellt samarbete
The ERAS study group startades år
2000 i syfte att förbättra återhämt-
ning efter kirurgi samt skapa ett
gemensamt system för att mäta det
perioperativa förloppet och enhetligt
system för att rapportera definierade
komplikationer. Organisationen, som
delvis initierades av Henrik Kehlet,
Hvidovre sjukhus i Danmark, består
SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 6 • 2010
idag av sex Europeiska centra: Sve-
rige: Ersta Sjukhus; Norge: Tromsö
Universitets Sjukhus; Storbrittanien:
Royal Infirmary, Edinburgh och St
Marks Hospital, London; Holland:
Maastricht University Hospital; och,
Tyskland, Charite University hospi-
tal, Berlin. Alltsedan våren 2010 har
gruppen delvis omformats och en
internationell vetenskaplig förening
ERAS Society for perioperative care har
startats upp. Här ingår expertis från
en rad andra länder (Frankrike, Ita-
lien, Spanien, Schweiz, Brasilien och
Kanada).
Sjukhusen använder samma
ERAS-protokoll och samma databas
för prospektiv registrering. På så vis
blir resultaten internationellt jämför-
bara och har därmed kunnat användas
i flera vetenskapliga studier. Gruppen
har också regelbundna möten för
uppdatering av det kunskapsmässiga
läget. Idag vet vi med säkerhet att god
följsamhet till ERAS-protokollet inte
bara förbättrar återhämtningen för
patienterna efter kirurgi utan också
att protokollet innebär avsevärt för-
kortade vårdtider och en minskad
risk för komplikationer18, 19.
Implementering av ERAS-
protokollet
Trots påvisade fördelar med ERAS-
protokollen inom kolorektal kirugi
har implementeringen av dessa gått
långsamt21, 22. Gamla perioperativa
behandlingstraditioner kvarstår och
istället för att införa hela det multi-
modala protokollet verkar det som
Översiktsartikel
att många kirurgiska centra nu väljer
att använda delar av programmet
och blanda detta med traditionell
behandling23. Detta är olyckligt, då
vi idag inte vet vilka specifika inter-
ventioner inom protokollet som gör
mest nytta eller om det just är en
samverkan mellan de olika interven-
tionerna som gör skillnad i utfall efter
operation. Även om det i framtiden
kan komma att visa sig att några av
de interventioner som idag ingår i
ett ERAS-protokoll är onödiga finns
ännu ingen vetenskaplig grund för
att plocka enstaka interventioner som
anses lätta att införa och sedan slå
sig till ro i tron om att man bedriver
ERAS-sjukvård. Vilka är då orsakerna
till den långsamma implementeringen
av ERAS-protokollet? En orsak skulle
kunna vara den starka traditionen
bland kirurger att fokusera på tek-
niska aspekter av det kirurgiska
ingreppet och låta representanter från
andra specialiteer handlägga delar av
den perioperativa behandlingen.
Brist på kunskap om fördelarna
med ERAS-sjukvård bland kirurger
skulle också kunna vara en förklaring
men också att sjukhusen som idag
bedriver ERAS inte har lyckats pre-
sentera sina resultat på ett tillräckligt
övertygande sätt. En annan förklaring
till att ERAS-protokollen inte ännu
fått ett brett genomslag är kanske
tveksamhet bland kirurgkliniker inför
det stora förändringsarbete som infö-
randet av ett ERAS-protokoll fullt ut
faktiskt innebär. Troligen är dock det
största problemet bristande insikt om
vilken perioperativ vård man bedriver
på den egna enheten. Denna insikt är
svår att nå utan att registrera den vård
som egentligen bedrivs.
Förutsättningar för att kunna
bedriva ERAS-sjukvård
För att framgångsrikt kunna bedriva
ERAS-programmet krävs ett mul-
tidiciplinärt samarbete där samtliga
läkare som är inblandade (kirurgi
och anestesi) är införstådda med vad
ERAS-protokollet innebär och fram-
förallt att alla är beredda att prakti-
sera det fullt ut.
För att uppnå konsensus i denna
fråga krävs ett formellt stöd av verk-
samhetschefer i både kirurgi och anes-
299
 Översiktsartikel
tesi där det klart och tydligt framgår
att ERAS-protokollet gäller som stan-
dard of care. Sjuksköterskegruppen
är utomordentligt viktig i samman-
hanget. All prospektiv dokumenta-
tion om vårdförloppet samt säkerstäl-
landet att patienterna verkligen följer
ERAS-interventionerna ombesörjs av
sjuksköterskor på vårdavdelningarna.
För att detta skall fungera krävs inte
endast en omfattande initial utbild-
ning utan även därefter kontinuerlig
fortbildning.
En prospektiv registrering av peri-
operativa variabler och postoperativt
utfall i en databas är sannolikt nöd-
vändig. Utan detta hjälpmedel finns
ingen möjlighet att utvärdera verk-
samheten för kontinuerlig återkopp-
ling och förbättringsarbete.
Förutsättningarna utgör en grov
beskrivning av vad som krävs för
att starta upp ett ERAS-program.
Det viktigaste budskapet är dock
egentligen att man behöver hjälp
med implementeringen. Ett sätt är
då naturligtvis att ta kontakt med
en ERAS instutition och med hjälp
av studiebesök och kunskapsutbyte
kunna starta upp sitt ERAS-proto-
koll. Numera erbjuder ERAS Society
utbildning och handledning för infö-
rande av ERAS-program. Detta kon-
cept har utbildat över 30 sjukhus i
Holland och just nu pågår utbildning
av flera kliniker i Sverige.
Forskning och ERAS
Den prospektiva registreringen av
perioperativa data ger en unik möj-
lighet att utvärdera resultaten efter
kirurgi. Eftersom alla patienter som
planeras för kolorektal kirurgi konse-
kutivt registreras i databasen kan olika
studier med lätthet planeras. Detta
är inte minst viktigt när nya kiru-
giska metoder införs, som till exem-
pel laparoskopisk kolorektal kirurgi.
Ett exempel på genomförda studier
på Ersta sjukhus är den senaste som
undersöker vilken betydelse följsam-
heten till ERAS-protokollet har för
resultaten efter kirurgi. Nästan tre år
efter införandet av ERAS-program-
met på Ersta sjukhus upptäcktes att
följsamheten bland patienterna till de
olika ERAS-interventionerna var för
300
%
80
70
60
50
* *
40 *
* 30-day morbidity
30
20
10 * *
0
<50 % >70 % >80 % >90 %
Figur 2. Sambandet mellan följsamhet (adherence) till ERAS-protokollet och postoperativt utfall.
Andelen patienter med negativt postoperativt utfall (Symptom som förlänger vårdtiden, 30-dagars
morbiditet och återinläggningar) reducerades med ökad följsamhet till protokollet (>70%, >80%,
>90%), vs. låg ERAS följsamhet (<50%). Multipel logistisk regression, justerat för ålder, kön, ASA,
BMI, typ av operation samt laparoskopisk kirurgi. *Signifikant skillnad.
In press: JAMA-Archives of Surgery (U.Gustafsson)
dålig (43,3 %). Ett omfattande för-
bättringsarbete gonomfördes för att
förbättra följsamheten vilket resul-
terade i en ökning under perioden
2005–2007 till (70,6 %). När de båda
tidsperioderna jämfördes (953 patien-
ter som opererats med stor kolorektal
kirurgi, 50 procent bäckenkirurgi)
minskade komplikationsfrekvensen
och postoperativa symptom som för-
länger vårdtiden signifikant i gruppen
med högre följsamhet till protokollet.
En stark indikation för att det är just
följsamheten till ERAS-protokollet
som orsakar det förbättrade utfallet
är tendensen till ett dos-respons för-
hållande mellan följsamhet och utfall
efter kirurgi (Figur 2).
Laparoskopisk kolorektal kirurgi
och ERAS
Tidigare jämförande studier mellan
laparoskopisk och öppen kolo-rektal
kirurgi har kritiserats av ERAS före-
språkare24, 25 då man menar att dessa
har jämfört två kirurgiska metoder
under sparsamt beskrivna periope-
rativa protokoll. Detta skulle kunna
innebära att många av de laparosko-
piskt opererade patienterna egentli-
gen fått fast-track vård medan öppen
kirurgi vårdats på ett traditionellt sätt
vilket i sin tur kan tänkas påverka
resultaten.
De hittills publicerade jämfö-
rande studierna mellan dessa två
operationsmetoder inom ett ERAS-
protokoll har inte på ett övertygande
sätt kunnat visa att laparoskopisk
kirurgi är bättre än öppen kirurgi
* Symptoms
* Readmissions
Adherence
men studierna är små och tyngda av
en del metodologiska problem24, 26–30.
I andra stora fallserier med laparo-
skopisk kolorektal kirurgi inom ett
ERAS-protokoll visar på ett lovande
resultat även om det är svårt att dra
slutsatser av studier utan kontroll-
grupp31–34. Sannolikt kommer den
prospektiva registreringen av peri­
operativa variabler i en databas möjlig­
göra en rättvis jämförelse mellan dom
två operationsmetoderna och även ge
svar på om ERAS-protokollet behöver
modifieras för laparoskopisk kirurgi.
Detta arbete är just nu i full gång på
Ersta sjukhus.
ERAS i Sverige
Ersta sjukhus har fram till nu som
enda sjukhus i Sverige bedrivit sjuk-
vård inom ERAS-protokollet fullt ut.
Andra sjukhus har hittills använt vissa
delar i protokollet i kombination med
traditionell vård.
Intresset för ERAS ökar nu emel-
lertid och vår förhoppning är att flera
sjukhus snart kommer att använda
sig av hela protokollet. Just nu pågår
införandet av ERAS på ytterligare
fyra kliniker i landet. Om alla sjuk-
hus i Sverige också använde sig av
samma databas för registrering av
komplikationer och det perioperativa
förloppet skulle inte bara kvaliteten
inom sjukvården öka. Vi skulle även
på ett meningsfullt sätt kunna jäm-
föra olika sjukhus, vilket är intressant,
inte minst från ett sjukvårdspolitiskt
perspektiv. 
SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 6 • 2010

Referenser
1. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based
surgical care and the evolution of fast-
track surgery. Ann Surg 2008;248(2):189-
98.
2. Main DS, Cavender TA, Nowels CT,
Henderson WG, Fink AS, Khuri SF.
Relationship of processes and structures
of care in general surgery to postoperative
outcomes: a qualitative analysis. J Am Coll
Surg 2007;204(6):1147-56.
3. Khuri SF, Henderson WG, Daley J, Jonas-
son O, Jones RS, Campbell DA, Jr., et al.
The patient safety in surgery study: back-
ground, study design, and patient popula-
tions. J Am Coll Surg 2007;204(6):1089-
102.
4. Polk HC, Jr., Birkmeyer J, Hunt DR,
Jones RS, Whittemore AD, Barraclough
B. Quality and safety in surgical care. Ann
Surg 2006;243(4):439-48.
5. Birkmeyer JD, Dimick
JB, Staiger DO. Operative
mortality and procedure
volume as predictors
of subsequent hospital
performance. Ann Surg
2006;243(3):411-7.
6. Rowell KS, Turrentine FE,
Hutter MM, Khuri SF,
Henderson WG. Use of
national surgical quality
improvement program data
as a catalyst for quality
improvement. J Am Coll
Surg 2007;204(6):1293-
300.
7. Dindo D, Hahnloser
D, Clavien PA. Quality assessment
in surgery: riding a lame horse. Ann
Surg;251(4):766-71.
8. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C,
Hughes WJ, Koorey SG, Brewer D, et
al. Postoperative morbidity and morta-
lity following resection of the colon and
rectum for cancer. Dis Colon Rectum
1995;38(5):480-6; discussion 486-7.
9. Muller S, Zalunardo MP, Hubner M,
Clavien PA, Demartines N. A fast-track
program reduces complications and length
of hospital stay after open colonic surgery.
Gastroenterology 2009;136(3):842-7.
10. Serclova Z, Dytrych P, Marvan J, Nova
K, Hankeova Z, Ryska O, et al. Fast-track
in open intestinal surgery: prospective
randomized study (Clinical Trials Gov
Identifier no. NCT00123456). Clin Nutr
2009;28(6):618-24.
11. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH,
Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Ubbink
DT, et al. Systematic review of enhanced
recovery programmes in colonic surgery.
Br J Surg 2006;93(7):800-9.
12. Hutter MM, Rowell KS, Devaney LA,
Sokal SM, Warshaw AL, Abbott WM, et
al. Identification of surgical complications
and deaths: an assessment of the tradi-
tional surgical morbidity and mortality
SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 6 • 2010
conference compared with the American
College of Surgeons-National Surgical
Quality Improvement Program. J Am Coll
Surg 2006;203(5):618-24.
13. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P,
Werner M, Kehlet H. A clinical pathway
to accelerate recovery after colonic resec-
tion. Ann Surg 2000;232(1):51-7.
14. Frayn KN. Hormonal control of metabo-
lism in trauma and sepsis. Clin Endocri-
nol (Oxf ) 1986;24(5):577-99.
15. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O.
Insulin resistance: a marker of surgical
stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
1999;2(1):69-78.
16. van den Berghe G, Wouters P, Weekers
F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz
M, et al. Intensive insulin therapy in
the critically ill patients. N Engl J Med
2001;345(19):1359-67.
17. Sato H, Carvalho G, Sato T, Lattermann
R, Matsukawa T, Schricker T. The asso-
ciation of preoperative glycemic control,
intraoperative insulin sensitivity, and
outcomes after cardiac surgery. J Clin
Endocrinol Metab;95(9):4338-44.
18. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyen-
feldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen
K, et al. Enhanced recovery after surgery:
a consensus review of clinical care for
patients undergoing colonic resection.
Clin Nutr 2005;24(3):466-77.
19. Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB,
Hendry PO, Spies C, et al. Consensus
review of optimal perioperative care in
colorectal surgery: Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) Group recommen-
dations. Arch Surg 2009;144(10):961-9.
20. Maessen J, Dejong CH, Hausel J, Nygren
J, Lassen K, Andersen J, et al. A protocol
is not enough to implement an enhanced
recovery programme for colorectal resec-
tion. Br J Surg 2007;94(2):224-31.
21. Lassen K, Hannemann P, Ljungqvist O,
Fearon K, Dejong CH, von Meyenfeldt
MF, et al. Patterns in current perioperative
practice: survey of colorectal surgeons in
five northern European countries. Bmj
2005;330(7505):1420-1.
22. Walter CJ, Smith A, Guillou P. Percep-
tions of the application of fast-track surgi-
Översiktsartikel
cal principles by general surgeons. Ann R
Coll Surg Engl 2006;88(2):191-5.
23. Lloyd GM, Kirby R, Hemingway DM,
Keane FB, Miller AS, Neary P. The
RAPID protocol enhances patient reco-
very after both laparoscopic and open
colorectal resections. Surg Endosc 2009.
24. MacKay G, Ihedioha U, McConnachie
A, Serpell M, Molloy RG, O’Dwyer PJ.
Laparoscopic colonic resection in fast-
track patients does not enhance short-
term recovery after elective surgery. Colo-
rectal Dis 2007;9(4):368-72.
25. Khan S, Gatt M, MacFie J. Enhanced
recovery programmes and colorectal
surgery: does the laparoscope confer
additional advantages? Colorectal Dis
2009;11(9):902-8.
26. Vlug MS, Wind J, van der Zaag E,
Ubbink DT, Cense HA, Bemelman WA.
Systematic review of laparoscopic
vs open colonic surgery within an
enhanced recovery programme.
Colorectal Dis 2009;11(4):335-43.
27. Basse L, Jakobsen DH,
Bardram L, Billesbolle P, Lund
C, Mogensen T, et al. Functio-
nal recovery after open versus
laparoscopic colonic resection: a
randomized, blinded study. Ann
Surg 2005;241(3):416-23.
28. King PM, Blazeby JM,
Ewings P, Franks PJ, Longman
RJ, Kendrick AH, et al. Ran-
domized clinical trial comparing
laparoscopic and open surgery
for colorectal cancer within an
enhanced recovery programme. Br J Surg
2006;93(3):300-8.
29. Polle SW, Wind J, Fuhring JW, Hofland
J, Gouma DJ, Bemelman WA. Implemen-
tation of a fast-track perioperative care
program: what are the difficulties? Dig
Surg 2007;24(6):441-9.
30. Junghans T, Raue W, Haase O, Neudecker
J, Schwenk W. [Value of laparoscopic
surgery in elective colorectal surgery with
”fast-track”-rehabilitation]. Zentralbl Chir
2006;131(4):298-303.
31. Delaney CP. Outcome of discharge
within 24 to 72 hours after laparoscopic
colorectal surgery. Dis Colon Rectum
2008;51(2):181-5.
32. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP,
Brady KM, Fazio VW. Results of a stan-
dardized technique and postoperative care
plan for laparoscopic sigmoid colectomy: a
30-month experience. Dis Colon Rectum
2003;46(4):503-9.
33. Senagore AJ, Delaney CP, Brady KM,
Fazio VW. Standardized approach to
laparoscopic right colectomy: outcomes
in 70 consecutive cases. J Am Coll Surg
2004;199(5):675-9.
34. Senagore AJ, Delaney CP. A critical ana-
lysis of laparoscopic colectomy at a single
institution: lessons learned after 1000
cases. Am J Surg 2006;191(3):377-80.
301