O documento discute considerações sobre fraturas dos ossos da face e da mandíbula, incluindo classificação, sinais e sintomas, e opções de tratamento para diferentes tipos de fraturas como nas regiões condilar, sinfisária, corpo e ângulo da mandíbula. O diagnóstico e tratamento destas fraturas requer abordagem multidisciplinar e o tipo de tratamento varia de acordo com a localização e gravidade da fratura.
Original Description:
Original Title
10. Considerações das fraturas do esqueleto fixo e mandíbulaONSIDERAÇÕES DAS FRATURAS DO EFF E MANDÍBULA
O documento discute considerações sobre fraturas dos ossos da face e da mandíbula, incluindo classificação, sinais e sintomas, e opções de tratamento para diferentes tipos de fraturas como nas regiões condilar, sinfisária, corpo e ângulo da mandíbula. O diagnóstico e tratamento destas fraturas requer abordagem multidisciplinar e o tipo de tratamento varia de acordo com a localização e gravidade da fratura.
Copyright:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Available Formats
Download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
O documento discute considerações sobre fraturas dos ossos da face e da mandíbula, incluindo classificação, sinais e sintomas, e opções de tratamento para diferentes tipos de fraturas como nas regiões condilar, sinfisária, corpo e ângulo da mandíbula. O diagnóstico e tratamento destas fraturas requer abordagem multidisciplinar e o tipo de tratamento varia de acordo com a localização e gravidade da fratura.
Copyright:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Available Formats
Download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
Considerações das fraturas do esqueleto fixo da face e da mandíbula
O esqueleto da face compreende os ossos pertencentes ao esqueleto fixo
da face, que compreende os terços superior e médio da face, que são imóveis quanto a ação muscular e o 1/3 inferior que se restringe a mandíbula. Os ossos da face são: maxila (2), Zigoma (2), nasal (2), concha nasal inferior (2), lâmina horizontal do palato (2), lacrimal (2), vômer (1), e mandíbula (1). Aqui descreveremos considerações gerais a respeito de fraturas dos ossos pertencentes ao EFF e à mandíbula. Essas fraturas são decorrentes de acidentes que envolvem diretamente estes ossos, podendo ocorrer fraturas isoladas ou complexas, envolvendo vários segmentos e regiões tanto do esqueleto cefálico quanto do resto do corpo. O atendimento nestes casos deverá ser multidisciplinar, envolvendo equipes médicas e odontológicas para um correto diagnóstico e planejamento.
Fratura da mandíbula
A mandíbula é um osso compacto, rígido, em forma de ferradura que se
articula com a base do crânio na cavidade glenóide por meio de côndilos mandibulares. É um osso muito suscetível a fraturas, pois é proeminente na face. Sua vascularização se dá por meio da a. alveolar inferior bem como irrigação periférica do periósteo. A inervação é através do nervo trigêmio, ramo mandibular, e suas ramificações. É dividida em ramo, corpo, sínfise, mento, côndilos, ângulo e processo coronóide. Todas estas regiões possuem inserções musculares, as quais farão o movimento do osso mandibular, sabendo que este é o único osso móvel do esqueleto cefálico. As regiões mais facilmente fraturadas na mandíbula são os côndilos, estruturas mais frágeis deste osso. A região sinfisária e parasinfisária vem em segundo lugar, seguida do corpo e ângulo, e por último ramo e processo coronóide. As fraturas de mandíbula podem ser classificadas quanto a diversos fatores. São eles: localização, tipo, deslocamento, lado e exposição ao meio bucal. Quanto à localização, ela poderá abranger qualquer uma das regiões da mandíbula citadas acima. Com relação ao deslocamento, podem ser favoráveis ao deslocamento, quando os segmentos fraturados são deslocados na ação muscular. Desfavoráveis ao deslocamento, quando os segmentos não são deslocados na ação muscular. Quanto ao tipo poderemos ter fraturas simples, com único traço de fratura; composta, com vários traços; cominutiva, osso particulado em vários pedaços; em galho verde, quando a linha de fratura não se completa. Quanto ao lado, podem ser uni ou bilaterais podendo também serem expostas ou não ao meio bucal. A partir desta classificação, juntamente com exame clínico e radiográfico, será elaborado o planejamento e plano de tratamento mais adequado. O tratamento das fraturas faciais se dá através do alinhamento dos fragmentos, restabelecimento da oclusão, imobilização dos fragmentos e prevenção para infecções. Com a mandíbula não é diferente, todos estes fatores deverão ser alcançados para o sucesso terapêutico. As radiografias mais executadas para diagnóstico de fraturas mandibulares são as panorâmicas, de Towne, lateral de mandíbula, oclusais e tomografias computadorizadas.
Fraturas de processos condilares
As fraturas dos processos condilares são as que mais acontecem na
mandíbula, pois esta região é debilitada e frágil. Geralmente decorrem de trauma na região sinfisária ou parasinfisária, as quais podem também estarem afetadas. Podem se classificadas como uni ou bilaterais e, segundo alguns autores, em infra ou intra-capsulares (Zide & Kent), dependendo da altura da linha de fratura. Esta classificação, guiará o tipo de abordagem a ser executada. Em fraturas intra- capsulares acima do músculo pterigóideo lateral não há desvios, pois não há músculos inseridos no fragmento proximal. Em fraturas infra-capsulares haverá deslocamento medial da cabeça, por ação do m. pterigóideo lateral e deslocamento lateral da parte distal do colo fraturado. Os sinais e sintomas para fraturas condilares serão edema e equimose pré- auricular, dificuldades no movimento mandibular em abertura e fechamento bem como no movimento de lateralidade para o lado afetado, em fraturas unilaterais, mordida aberta anterior em fraturas bilaterais (sinal patognomônico) e dor à movimentação mandibular. Podem ocorrer também, em casos mais severos, intrusão dos côndilos na fossa craniana. O tratamento para estas fraturas é um assunto bastante controverso na literatura. Existem autores que preconizam, para fraturas infra-casulares, redução cruenta, alinhamento dos fragmentos como micro-placas ou osteossíntese com fio de aço e imobilização maxilo-mandibular (IMM) por um período pequeno (uma semana), com fisioterapia da ATM precoce, para evitar anquilose desta articulação. Outra linha de autores preconiza tratamento conservador destas fraturas, visto que há grande chance de lesão ao nervo facial em reduções cruentas. O acesso cirúrgico para fraturas condilares será pré-auricular (da linha do cabelo na região temporal ao longo da margem anterior da orelha até o lóbulo), retro-auricular, submandibular ampliado ou Al-Kayat. O acesso cirúrgico de Risdon (incisão atrás e abaixo do ângulo) é pode ser utilizado para fraturas baixas dos processos condilares. Sabendo que a região condilar é um centro de crescimento mandibular, fraturas infra-capsulares serão potencialmente perigosas quando mal diagnosticadas ou tratadas. A IMM não deve ser longa, pois uma anquilose se instalaria e deformidade de crescimento mandibulares ocorreriam nesta situação. Por isto, a fisioterapia é extremamente importante após fraturas nesta região, principalmente em crianças e adultos jovens.
Fraturas de sínfise mandibular
Depois das fraturas de processo condilar, estas são as que mais ocorrem facilmente, podendo ocorrer simultaneamente com fraturas condilares. Ocorrem devido a impacto direto e forte na região do mento, pois o osso nesta região é extremamente compacto. Os sinais e sintomas serão edema e equimose, degraus oclusais, mobilidade dos fragmentos, dor à palpação, dificuldade de movimentação mandibular, podendo ocorrer parestesia na região. Este tipo de fratura merece tratamento cruento, pois é uma região de grande mobilidade. O acesso será intra-oral, na maioria das vezes, e após alinhamento dos fragmentos, será executada imobilização destes com placas ósseas ou osteossíntese com fios de aço. Columbini, indica placas do tipo DCP ou EDCP com sistema 2,7mm nesta região, pois estas são mais rígidas e resistentes, além de executarem compressão axial dos fragmentos fraturados. Também poderão ser usados parafusos inter-fragmentários, conhecidos como Lag Screws, para imobilização óssea. Depois da osteossíntese, a fixação maxilo-mandibular (FMM) deverá ser executada, com barra Erich e amarrias inter-arcos. Caso ocorram fratura condilar e sinfisária simultaneamente, esta deverá ser imobilizada com placa de compressão axial, e a FMM deverá ser usada por pouco tempo, uma semana em geral, pois lembramos que podem ocorrer anquilose da ATM.
Fraturas de corpo e ângulo mandibulares
Este tipo de fratura decorre de trauma direto na região de corpo e ângulo
mandibulares, em que grandes degraus oclusais acontecem. Também, esta é a região mandibular mais suscetível à ação muscular, através dos m. Masseter e Pterigóideo Medial. Portanto, geralmente ocorrem grandes deslocamentos com este tipo de fratura. Os sinais e sintomas são edema e equimose locais, oclusão bastante alterada, mobilidade dos fragmentos, dor devido ao pinçamento do feixe vásculo- nervoso bem como parestesia de lábio e mento, crepitação óssea e deslocamento pronunciado dos fragmentos. A fixação intermaxilar é o suficiente quando o deslocamento não for grande. Quando há deslocamento a redução aberta oferece melhores resultados. O tratamento para estes será, conforme a necessidade, de redução cruenta dos fragmentos. O acesso poderá ser intra-oral ou extra-oral, dependendo da região afetada. Se extra-oral, Manganello & Barros preconizam a incisão de Risdon, submandibular adjacente a região fraturada. Também pode ser usada a incisão de Cranin, mais abaixo da Risdon, livrando assim o ramo mandibular do nervo Facial. Após alinhamento dos segmentos fraturados, faz-se sua imobilização com placas DCP ou EDCP com sistema 2,7 mm, de compressão axial, pois esta região sofre grandes esforços musculares, favorecendo o desenvolvimento de fibrose inter-óssea. Também poderão serem usados fios de aço para osteossínte., porém a IMM deverá ser de 45 dias com seu uso. Fraturas de processo coronóide e ramo mandibular
Estas pouco encontradas, pois a região é envolta de grandes quantidades
de tecidos moles, entre músculos, gordura e tecido subcutâneo. O tratamento poderá ser de forma cruenta ou conservadora, conforme for o caso. Para redução aberta do ramo, preconiza-se incisão retro-auricular e imobilização dos fragmentos com fios de aço ou placas ósseas. Fraturas de processo coronóide são extremamente raras e de difícil diagnóstico. Podem ocorrer dificuldades de abertura e fechamento mandibular devido a impactação do fragmento no arco zigomático. Com frequência, o fragmento invade a fossa temporal através da ação muscular do m. Temporal. Dingman preconiza, paras essas fraturas o tratamento por redução fechada e imobilização maxilo-mandibular, pois, segundo esse autor, a musculatura protetora do ramo oferece um excelente suporte e tende a prevenir o deslocamento dos fragmentos.
Fraturas mandibulares de pacientes edentados
Fraturas mandibulares em edentados totais têm uma abordagem uma
pouco diferenciada daquela para pacientes dentados. Primeiro, que geralmente o osso mandibular do edentado estará bem reabsorvido ou até atrófico, senda bastante suscetível à fraturas. A imobilização dos fragmentos ou osteossíntese com fios de aço são iguais, porém o bloqueio maxilo-mandibular será executado a partir de suspensões das próteses totais com fios de aço transfixados na mandíbula, inferiormente, e na maxila e zigomático, superiormente, para então se realizada a imobilização das PTs superior contra a inferior.
Fraturas do esqueleto fixo da face
Os terços médio e superior da face, assim como a mandíbula, estão
sujeitos a diversos tipos de fraturas ósseas. Os ossos mais comumente fraturados são os nasais e zigomas. Para os ossos do EFF, encontramos áreas de maior resistência e por onde se distribuem as forças dissipadas através dos esforços mastigatório. Essas zonas são chamadas, no sentido vertical, de pilares ósseos, e no sentido horizontal, de arcos ósseos. O objetivo então da CTBMF será reconstruir e/ou alinhar sempre que possível os ossos pertencentes aos pilares, fazendo sua imobilização posteriormente. Tudo isto, guiado sempre pela oclusão dentária do paciente. Os pilares ósseos são quatro: nasofrontal, zigomático, pterigomaxilar e orbital. Em 1901, René Le Fort classificou as fraturas do EFF conforme a área de abrangência destas. Portanto, segundo ele, existiam três tipos de fraturas: Le fort I: ou fratura de Guerin, a linha de fratura passava horizontalmente na maxila, acima da linha dos dentes, no soalho da abertura piriforme, até o processo pterigóide do esfenóide. Le fort II: ou piramidal, a linha de fratura passava a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da maxila, até os lacrimais, passando lateralmente pelo rebordo orbitário inferior, pelo assoalho da órbita e pela sutura zigomático- maxilar descendo até a fissura ptérigo-maxilar. Le fort III: ou disjunção crâniofacial, separação completa dos ossos faciais de seus ligamentos ao crânio, a linha de fratura passa os ossos nasais, processo frontal da maxila, lacrimais, parede medial das órbitas, células etmoidais, parede lateral da órbita, sutura fronto-malar, arco zigomático, fissura pterigo-maxilar e septo nasal, com completa separação de todas as estruturas do esqueleto facial médio de seus ligamentos. O que provavelmente Le Fort não sabia era que os acidentes cada vez iriam se tornar mais sérios e complexos, como automobilísticos e por arma de fogo, portanto esta é atualmente uma classificação que serve somente para orientar o tratamento, mas quase sempre somos obrigados a complementar o diagnóstico devido à complexidade das traumas facias. Além das fraturas do tipo Le Fort, teremos fraturas do complexo zigomático- maxilar, arco zigomático, fraturas naso-órbito-etmoidais e no terço superior, fraturas fronto-naso-baso-etmóide-esfenóide-orbitais, estas mais complexas. A partir de um exame clínico e físico apurados, junto com exames radiográficos completos, montamos um diagnóstico e plano de tratamento precisos. Os exames radiográficos mais usados são as panorâmicas, incidência de Hirtz, Waters, teleradiografia lateral, PA e Tomografia Computadorizada em cortes coronal e axial. Os sinais e sintomas para fraturas do EFF são bastante variados. Pacientes com fraturas maxilares apresentam face alongada no terço médio, edema e equimose periorbitais, respiração oral, má oclusão dentária, com contato prematuro ou mordida aberta anterior. Fraturas em nível de complexo zigomatico-maxilar apresentam edema e equimose periorbitais, deformidades facias, afundamento facial, enoftalmia, diplopias, hemosinus, crepitação óssea, parestesia na região do nervo infra- orbitário, epistaxe, equimose conjuntival. Fraturas do arco zigomático apresentam restrição nos movimentos mandibulares, afundamento do arco e crepitação óssea. Fraturas naso-etmóide-orbitais são decorrentes de grande impacto na região fronto nasal, e devido às estruturas nobres que se encontram ali, como lâmina crivosa do etmóide e os globos oculares, ela é potencialmente grave. Assim temos, crepitação óssea, edema, equimose periorbital, ruptura do ligamento cantal interno com aumento da destância inter-cantal (telecanto traumático), podem haver enoftalmia e equimose conjuntival além de rinoliquorréia. Fraturas do complexo fronto-naso-baso-etmóide-esfenóide-orbitais são extremamente comlexas e perigosas, pois afetam estruturas vitais como globos oculares, células etmoidais, lâmina crivosa do etmóide, seios frontais, teto de órbita e paredes mediais em profundidade até quase o canal óptico. Portanto, é de extrema importância seu diagnóstico e tratamento precoce, pois o paciente poderá perder a visão rapidamente. São achados diplopia, telecanto traumático, edema e equimose periorbital, equimose conjuntival, rinoliquorréia, epistaxe, afundamento do frontal, destruição do conduto lacrimal, etc. Existem fraturas isoladas de soalho de órbita, as chamadas Blow-out. estas decorrem de impactos diretos na região do rebordo orbital inferior, com a completa cominução deste. Com isto, ocorre a herniação do conteúdo da cavidade orbital para o interior do seio maxilar. Então teremos epistaxe, hemosinus, crepitação óssea, afundamento do rebordo orbital inferior, equimose periorbital e conjuntical, diplopia, enoftalmia e restrição no movimento ocular. O tratamento das fraturas do EFF podem ser divididos em dois grupos distintos: aqueles que necessitam da restauração da relação oclusal, como Le Fort I,II e III; e os que não necessitam desta, como todo o restante. Nas fraturas do complexo zigomático, estes devem ser restaurados geralmente a partir de incisão intra-oral, associado a extra-oral infra-palpebral e na região da sombrancelha. Utiliza-se um instrumento para elevar e colocar o zigoma em posição correta. Caso adequada estabilização não seja possível pela simples redução, pode haver necessidade de fixação interna rígida na crista zigomático- maxilar, na área zigomático frontal e no rebordo orbitário. Nestas, o tratamento visa restabelecer a função ocular e mastigatória, além de prover estética facial adequada, sempre lembrando dos pilares ósseos da face, os quais devem ser restaurados. Na fratura do arco zigomático, tanto abordagens intra-orais, quanto extra- orais podem ser usadas para elevar e trazer o arco a sua posição normal, restaurando o contorno facial e eliminando obstrução mecânica sobre o processo coronóide da mandíbula. Para fraturas do tipo blow-out, as funções ocular devem ser restauradas a partir de incisão infra-palpebral, sub-ciliar ou conjuntival e reconstrução do soalho da órbita a partir de enxertos autógenos ou alógenos. Fraturas complexas dos terços médio e superior, fronto-naso-baso-etmíode- esfenóide- orbitais, devem ser tratadas de forma agressiva, com acesso amplo através do retalho bicoronal. E estabilização e manutenção dos fragmentos ósseos com microplacas e parafusos. Devem ser restabelecidas as funções oculares, nasais, lacrimais, seios frontais/etmoidais Reposicionamento do osso nasal e ligamento cantal medial, bem como estética facial. Para as fraturas do tipo Le Fort, devermos restabelecer a continuidade óssea sempre guiada pela oclusão dentária do paciente. A redução e contenção dos fragmento fraturados será executada nos pilares ósseos com mini ou micro placas de titânio ou osteossíntese com fios de aço. Portanto, além das funções oculares, nasal, deveremos restabelecer de forma adequada a função mastigatória do paciente traumatizado. Assim, por conseguinte, estaremos restabelecendo estética facial também. O desenvolvimento recente dos sistemas de placa ósseas tem fornecido grandes vantagens no tratamento das fraturas faciais. Com estas, não é mais necessário um período de bloqueio maxilo-mandibular longo. Portanto, o tratamento se torna mais simples e rápido. O inconveniente ainda é o preço deste material.
Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para artrodese interfalangeana proximal em equinos, uma comparação das propriedades biomecânicas entre dois procedimentos