TRAUMATISMO DE TÓRAX

TADEU DINIZ FERREIRA ; CARLOS HENRIQUE BOASQUEVISQUE; MARIO CELSO

M. REIS; FERNANDO D’IMPERIO TEIXEIRA; ANDRE LUCIANO BRANDÃO
PEREIRA; ROBSON HAMMES; RUI HADDAD – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO
DE JANEIRO - UFRJ

Introdução

Nos pacientes com trauma de tórax, as condições fisiopatológicas que

se instalam são rapidamente progressivas, podendo em algumas situações
levar a morte em questão de minutos. Nestes pacientes o conhecimento desta
fisiopatologia e o uso de manobras na maioria das vezes simples, podem
determinar uma mudança radical em sua evolução. Menos de 15% dos
traumatismos de tórax requerem tratamento cirúrgico realizado por especialista,
desta forma, mais de 85% destes traumas podem e devem ser tratados, na
fase aguda, por médicos gerais, mesmo que tenham apenas conhecimentos
cirúrgicos básicos.

Abordagem inicial do traumatizado de tórax:

História do trauma

Nem sempre é possível obter uma história completa das condições nas
quais o trauma ocorreu. Entretanto, é importante se definir alguns aspectos
relacionados aos mecanismos causadores das lesões.Nas feridas por arma
branca determinar o tipo de agente é fundamental. Alguns, como a navalha,
têm grande poder de corte, porém baixo poder de penetração; outras como os
punhais produzem feridas parietais mínimas, com grande poder de penetração
e elevado índice de lesões viscerais, que muitas vezes não são valorizadas
pelo mínimo aspecto externo da ferida.Nas lesões produzidas por arma de
fogo, os projeteis de elevada massa e alta velocidade ( exemplo: bala de fuzil ),
produzem grande liberação de energia cinética que se dissipa nos tecidos,
resultando em maiores danos sobre os mesmos. A distância da qual é feito o
disparo também tem valor na determinação da gravidade das lesões. Uma
ferida por escopeta a longa distância, produz inúmeras lesões puntiformes
distribuidas por uma extensa área corporal, eventualmente de menor
gravidade. Esta mesma arma tem elevado poder de destruição tissular quando
usada a curta distância.Em acidentes automobilísticos deve-se caracterizar o
tipo de veículo ou veículos envolvidos, e se determinar de forma detalhada
aspectos relacionados ao acidente (atropelamento, colisão frontal, lateral, com
ou sem capotamento). É importante questionar a presença de vítimas fatais no
mesmo acidente além de se determinar qual o grau de dano ao compartimento
de passageiros, a velocidade do veículo e o uso ou não de equipamentos de
segurança. Todas estas informações são úteis para caracterizar as situações
onde lesões específicas e graves podem estar presentes.

Exame físico
Ectoscopia:

Aquele paciente que apesar de traumatizado agudamente, se mostra

lúcido e colabora nas manobras que lhe são solicitadas bem como na
realização das várias incidências de exames radiográficos, a princípio não
apresenta lesões com grave ameaça à vida. Por outro lado, o paciente
extremamente agitado, com quadro de confusão mental, que praticamente
entra em luta contra a equipe que o assiste, e apresenta perda de controle dos
esfíncteres, pode estar apresentando quadro de hipóxia cerebral secundária a
baixo débito cardíaco, anemia aguda, restrição diastólica por tamponamento,
quadro de pneumotórax hipertensivo ou obstrução ventilatória.A cianose e
palidez da pele e mucosas são sinais de fácil e imediata caracterização, a
primeira significa dificuldades na ventilação e a segunda perda volêmica
significativa. Não se deve entretanto, esperar presença de cianose importante
naqueles pacientes em vigência de grave anemia.

Deve-se observar a presença de qualquer forma de dificuldade

ventilatória, como a tiragem inter-costal ou supra-clavicular, estridor e
cornagem. A presença de movimentação paradoxal da parede torácica, além
de produzir graus variáveis de dificuldade respiratória é importante na
caracterização da extensão e da magnitude do trauma. O enfisema subcutâneo
é geralmente produzido pela fuga de ar proveniente de lesões dos pulmões ou
vias aéreas, com posterior infiltração subcutânea do mesmo. Outras lesões
além das pulmonares e de vias aéreas podem produzi-lo em menor proporção,
entra elas devemos considerar as lesões esofageanas, as fraturas de seios da
face e aquelas produzidas pela insuflação de gases sob pressão, como
acontece nas feridas por arma de fogo à queima roupa. Quando de grandes
proporções, é identificavel pela simples inspeção, sendo mais evidente na
parede anterior do tórax e face, principalmente nas pálpebras, podendo atingir
com menor freqüência, áreas como bolsa escrotal e membros inferiores. A voz
anasalada encontrada em muitos pacientes, é bastante característica.

Em pacientes com trauma torácico, a presença de turgência jugular

patológica pode ser produzida por dificuldade de retorno venoso em cava
superior, angulada durante o processo de desvio mediastinal no pneumotórax
hipertensivo, ou por restrição ao enchimento atrial no tamponamento
pericárdico. Não se encontra turgência de jugulares significativa, mesmo nas
condições anteriormente descritas, quando temos hipovolemia importante
associada. Nestes pacientes o quadro típico de turgência jugular patológica,
muitas vezes só se instala após iniciada a reposição volêmica.

Na presença de feridas torácicas, é importante determinar o local exato

das mesmas e sua relação com estruturas intracavitárias. Deve-se identificar
nas lesões por arma de fogo, o orifício de entrada e de saída, se presente.
Desta forma pode-se prever com maior precisão a trajetória realizada pelo
projetil. As lesões localizadas abaixo do quinto espaço intercostal são
consideradas tóraco-abdominais. É de alto risco toda a ferida penetrante
situada na área precordial, interescápulo-vertebral ou com transfixação do
mediatino em qualquer direção.
 A presença de assimetria de parede torácica pode ser produzida por
extensas fraturas costais e ou esternal. É também encontrada no pneumotórax
hipertensivo e nas atelectasias totais. No primeiro há aumento de volume no
hemitórax comprometido, enquanto no segundo, se observa assimetria por
retração da parede torácica.

Palpação:

Importante na identificação de áreas de crepitação sugestivas de

enfisema subcutâneo ou da presença de fraturas costais e esternais, estas,
quando múltiplas ou associadas, produzem segmentos de parede torácica
depressíveis à palpação.

Pode-se identificar ainda a presença de projeteis de arma de fogo

alojados no tecido celular subcutâneo, o que pode significar a ausência de
penetração na cavidade torácica ou transfixação incompleta da mesma, sem
orifício cutâneo de saída.

A palpação de pulsos arteriais, além de avaliar o estado hemodinâmico

do paciente, auxilia no diagnóstico de eventuais lesões vasculares. Deve-se
pesquisar a presença do pulso aórtico, palpável na fúrcula esternal, além dos
pulsos carotídeos, axilares e radiais.

A palpação do ictus cordis fora de sua posição anatômica, pode ser

secundário ao desvio do mediastino, causado pelo pneumotórax hipertensivo
ou atelectasia. Desvios traqueais perceptíveis à palpação a nível cervical
podem ter os mesmos significados.

Percussão:

Permite a identificação imediata de coleções intra-pleurais de sangue ou

ar, pela presença de macicez ou hipertimpanismo respectivamente.

Ausculta:

Útil para a confirmação de pneumotórax, atelectasia pulmonar ou

derrame pleural, onde o murmúrio vesicular estará diminuído ou abolido,
dependendo da gravidade do quadro. A ausculta do precórdio pode revelar
abafamento de bulhas no tamponamento cardíaco. Pode-se ainda observar a
presença de sopros produzidos pela rotura e disfunção valvar, ou pela
comunicação anormal entre câmaras cardíacas, secundárias a rotura do septo
interventricular ou interatrial nas lesões miocárdicas contusas ou penetrantes.
Ainda a nível precordial, a ausculta de crepitações em coincidência com os
batimentos cardíacos (Sinal de Hamman), sugere a presença de enfisema
mediastinal.
 A ausculta de peristalse intratorácica nas grandes contusões torácicas
ou nas feridas tóraco-abdominais, sugere a presença de hérnia diafragmática
traumática.

Exames complementares

Radiografia de tórax:

Sempre indicada nos traumas de tórax, dispensável apenas na avaliação

inicial daquelas condições onde há risco de vida imediato, como em alguns
casos de pneumotórax hipertensivo, lesões exsanguinantes ou no
tamponamento cardíaco grave, todas elas indicações de procedimento invasivo
imediato.

As incidências em PA e perfil devem ser realizadas com o paciente de

pé ou sentado, exceto naqueles casos em que este não apresenta condições
para tal. O exame feito desta forma evita erros na avaliação da largura do
mediastino e tamanho da sombra cardíaca. Esta mesma incidência, com
inspiração e expiração máximas é importante na detecção de pneumotórax de
pequeno volume.

Quando há a suspeita de hérnia diafragmática, a incidência em AP com

o paciente deitado permite que se observe a migração de vísceras abdominais
para a cavidade torácica.

Nas feridas por arma de fogo é interessante marcar o orifício de entrada

e o de saída com um pequeno objeto radiopaco, desta maneira é possivel
determinar o trajeto percorrido pelo projetil e estimar as possíveis lesões
viscerais. A fragmentação do projetil e a presença de esquírulas ósseas
também servem de guias na orientação do trajeto seguido pelo mesmo.

Nas lesões torácicas não transfixantes produzidas por arma de fogo,

quando não se evidencia o projetil em topografia torácica, é importante pensar
na possibilidade de ferida tóraco-abdominal, com passagem da bala por via
trans-diafragmática. Deve-se também afastar a possibilidade de migração do
projetil por via intravascular, como observado nas feridas cardíacas em que há
embolização deste a partir do ventrículo esquerdo pela aorta, ou a partir do
átrio direito para veia cava inferior.

Nas contusões, a radiografia simples de tórax, além das alterações

pleurais, pulmonares e de área cardíaca, é útil na detecção de fraturas de
costelas, esterno e clavícula. Na fratura de primeiros arcos costais e clavícula é
importante pensar na possibilidade de lesão vascular. A fratura de esterno é
vista apenas no RX em perfil. Alterações do diafragma podem ser detectadas
no RX simples, entre elas salientamos a rotura com hérnia e a paralisia
diafragmática. Á direita, a hérnia pode ser difícil de diferenciar da paralisia,
devido à elevação do fígado ter imagem radiográfica semelhante à hérnia deste
órgão. À esquerda, a identificação de níveis hidro-aéreos no tórax,
principalmente em pacientes que sofreram múltiplas fraturas costais, pode
ajudar a formular a hipótese diagnóstica de hérnia diafragmática traumática.
Este diagnóstico pode ser confirmado pelo RX contrastado de abdomem, pela
ultra-sonografia, ou pelo pneumoperitôneo diagnóstico.

Tomografia computadorizada:

Ocupa cada vez mais, lugar de importância na avaliação do paciente

traumatizado. Pode demonstrar, em algumas situações, alterações não
detectadas na radiografia convencional, sendo mais sensível que ela na
avaliação do parênquima pulmonar e da cavidade pleural.

Fraturas esternais e escapulares são bem evidenciadas pela tomografia

computadorizada, sendo ela ainda, método de grande sensibilidade na
detecção de lesões da coluna vertebral, como as fraturas de corpo vertebral,
compressão medular por fragmentos ósseos, hematoma subaracnóideo e
transecção medular.

No alargamento de mediastino, identificado na radiografia de tórax, a TC

é útil em demontrar a presença ou não de hematoma mediastinal. Não é
sensível na localização do sítio de sangramento, reforçando nestes casos a
necessidade de arteriografia.

Arteriografia:

Indicada sempre que há suspeita clínica e radiográfica de lesão

vascular. Deve-se considerar esta possibilidade nos pacientes em que se
observa equimose supra-clavicular, isquemia de membro superior e diferença
de amplitude de pulsos ou da medida de pressão entre os membros superiores.

Na radiografia simples de tórax, é importante observar sinais que

sugerem a presença de lesão vascular e indicam a necessidade de
arteriografia. Entre eles, os mais importantes são:

Alargamento mediastinal maior que 8 cm ( RX sentado ou em pé )

Hematoma apical extra-pleural (principalmente à esquerda)

Depressão do brônquio principal esquerdo

Obliteração do arco aórtico e ou da janela aorto-pulmonar

Desvios do esôfago ou traquéia

Duplo contorno da aorta

Fraturas de primeiros arcos costais, esterno ou escápula

Hemotórax maciço.
Esôfago contrastado:

Indicado na suspeita de perfuração esofageana. Inicialmente deve ser

feito com contraste hidro-solúvel, caso não seja conclusivo pode-se usar o
contraste baritado. Na eventualidade de haver risco de aspiração brônquica, o
contraste hidro-solúvel deve ser usado com cautela, uma vez que pode causar
lesão pulmonar pela sua elevada osmolaridade.

Broncoscopia:

Indicado como método diagnóstico, principalmente nas suspeitas de

lesões laringo-traqueais e brônquicas. Nestas situações, é capaz de identificar
o sítio da lesão, determinando sua exata localização e tamanho, informações
importantes para definir a conduta a ser adotada.

No trauma pode também ter indicação terapêutica nos casos em que há

aspiração brônquica de corpo estranho ou sangue.

Ecocardiografia:

Deve ser indicado em todos os casos onde há suspeita de contusão

miocárdica. É útil na avaliação da função ventricular e atrial, identifica áreas de
alterações motoras de parede, anormalidades resultantes das lesões valvulares
e septais, além da presença de coleções pericárdicas. Pode ser feito à beira do
leito, o que facilita sua indicação mesmo em pacientes extremamente graves.

Vídeo-toracoscopia:

O advento da cirurgia torácica vídeo-assistida ( CTVA ) vem causando

impacto e mudando condutas em vários setores da cirurgia torácica. O mesmo
não poderia deixar de ocorrer no trauma. Nesta área, no entanto, a CTVA deve
ser usada em casos muito selecionados, com finalidades diagnósticas e
terapêuticas. A indicação da CTVA em trauma está restrita aos casos em que o
paciente está hemodinamicamente estável, em que há suspeita de lesões
menores tanto parenquimatosas quanto parietais. Lacerações pulmonares, ou
lesões de vasos intercostais, que causam sangramento lento mas contínuo,
podem ter seu diagnóstico e seu tratamento feitos por CTVA. O mesmo ocorre
com lesões diafragmáticas por arma branca ou por PAF. Outras indicações de
toracoscopia no trauma são: hemotórax coagulado e empiema pós-traumático.

Traumas de tórax específicos:

Fraturas de costela e de esterno:

 Muito frequente nas contusões torácicas, as fraturas de arcos costais
tem apresentação variável, podendo ser únicas ou múltiplas. A presença de
três arcos costais fraturados, é por si só indicativo de observação por período
mínimo de seis horas.

A presença de múltiplas fraturas, uni ou bilaterais em pacientes

pediátricos é sugestiva de trauma torácico importante e deve despertar a
atenção para a possibilidade de lesões graves associadas. Isto se deve ao fato
de serem as costelas extremamente elásticas nesta faixa etárea. Já no
paciente idoso, traumas menores como a queda de própria altura, podem
resultar em múltiplas fraturas costais sem maior gravidade.

A fratura costal única não requer tratamento específico, além de

observação e uso de analgésicos. Nos casos de múltiplas fraturas o controle da
dor pode ser feito com o uso de bloqueio intercostal e até mesmo analgesia
peridural contínua.

A fratura esternal é menos frequente que as fraturas costais. Sua

presença sugere traumatismo grave, devendo-se afastar a possibilidade de
outras lesões associadas. O tratamento da fratura esternal isolada consiste no
uso de analgésicos. Nos casos em que há perda de alinhamento ou
acalvagamento do esterno o tratamento pode ser cirúrgico e consiste na
redução e fixação do foco de fratura.

Tórax instável:

Ocorre quando fraturas de múltiplos arcos costais, associadas ou não a

fratura esternal produzem instabilidade de parede torácica, acarretando
movimento paradoxal do segmento comprometido durante a respiração. O
movimento paradoxal, somado à limitação funcional causada pela dor e pela
lesão pulmonar subjacente, produzem quadro cliínico de hipóxia grave e
progressiva.

O tratamento inicial visa a estabilização do movimento paradoxal. O

posicionamento do paciente em decúbito dorsal estabiliza provisoriamente as
grandes fraturas da parede posterior do tórax, da mesma forma, o decúbito
lateral sobre o lado afetado age nas instabilidades de parede lateral de tórax.
Outras formas de estabilização provisória seriam obtidas com a aplicação de
pesos (sacos de areia) sobre a área de movimento paradoxal ou com o uso de
tração mantida sobre a mesma, opções de resultados questionáveis.

Nas formas graves, quando não se consegue reversão da hipóxia com a

estabilização provisória de parede torácica está indicada a "fixação interna",
com o uso de entubação oro-traqueal e ventilação sob pressão positiva.

A estabilização permanente é conseguida com a fixação cirúrgica das

áreas de fraturas costais, estando indicada na presença de toracoplastia
traumática (deformidade torácica após trauma), porém sua realização na fase
aguda do trauma é incomum, limitada pela gravidade dos pacientes e pela
presença de lesões associadas.
Lesões do parênquima pulmonar:

A contusão pulmonar geralmente é secundária ao trauma fechado de

tórax e se caracteriza por hemorragia intersticial, intra-alveolar e edema. A
tradução radiológica da lesão é de hipotransparência pulmonar mal definida,
podendo se apresentar com aspecto de opacidade arredondada ou acometer
grande extensão de parênquima pulmonar. Não se pode deixar de citar a
possibilidade da ocorrência de embolia aérea nas grandes lacerações e nos
grandes traumas parenquimatosos pulmonares.

O tratamento consiste básicamente na monitorização cuidadosa destes

pacientes e prevenção de qualquer fator que possa agravar a hipóxia. Alguns
autores recomendam a restrição de líquidos e o uso de diuréticos e albumina
para manter a pressão oncótica dentro dos limites de normalidade. A contusão
pulmonar mostra resolução inicial, em torno de 48 a 72 horas e
desaparecimento completo da lesão radiológica por volta de 7 a 10 dias.

O hematoma pulmonar é encontrado com maior freqüência nos

traumatismos torácicos penetrantes, e se deve ao acúmulo de sangue dentro
de espaço criado no parênquima pelo trauma. A resolução do hematoma
pulmonar é mais lenta que a da contusão, e se observa em torno de 14 a 28
dias. Não há indicação de tratamento cirúrgico do hematoma pulmonar não
complicado, mesmo quando encontrado durante toracotomia para tratamento
de outra lesão.

O cisto pulmonar traumático resulta da laceração de tecido pulmonar

principalmente após traumas fechados. Pode conter apenas ar no seu interior
ou ser preenchido parcial ou completamente por sangue. Único ou múltiplos, na
radiografia simples de tórax, podem não ser percebidos imediatamente após o
trauma, levando de 12 a 36 horas, ou até mesmo dias para sua identificação,
só sendo melhor observados à medida em que há resolução da área de
contusão pulmonar circundante. O cisto pulmonar traumático dispensa
qualquer tipo de tratamento na sua evolução não complicada. Raramente
apresenta expansão, rotura ou infecção.

Lesão traqueal:

Pode ser produzida por lesões penetrantes ou contusões da região

cervical e torácica. Nas feridas cervicais, na maioria das vezes as evidências
não deixam dúvida quanto ao comprometimento traqueal, o paciente pode
apresentar graus variáveis de dificuldade respiratória de acordo com a
extensão da lesão, que pode variar desde uma pequena laceração da parede
traqueal à completa transecção da mesma. Em todas as situações é importante
lembrar sempre da possibilidade de lesões associadas de carótidas, jugulares,
esôfago e coluna cervical.

Nos traumas fechados de traquéia cervical ou torácica, o diagnóstico

nem sempre é tão evidente na primeira observação. Pode-se encontrar
rouquidão, hemoptise, enfisema subcutâneo e pneumotórax, com maior ou
menor grau de dificuldade ventilatória. O mecanismo envolvido com maior
frequência é secundário à súbita compressão antero-posterior da cavidade
torácica com a glote fechada, produzindo aumento da pressão intratraqueal, e
rotura da mesma, usualmente em sua porção membranosa.

Independente do mecanismo da lesão é fundamental que se restabeleça

a ventilação adequada nos pacientes com algum grau de dificuldade
respiratória. Para tal, deve-se usar a entubação naso-traqueal, oro-traqueal, a
entubação traqueal pela ferida traumática ou a traqueostomia de urgência.

Nas feridas cervicais com lesão traqueal está indicada na maioria dos
casos a exploração cirúrgica da região cervical, com a intenção de promover o
tratamento definitivo da lesão traqueal, e a exploração de possíveis lesões
associadas.

Nas pequenas roturas de traquéia secundárias a trauma fechado, o

tratamento pode ser conservador. Isto ocorre em lesões pequenas e em
pacientes que não necessitam ventilação com pressão positiva. De outra
forma, é necessária toracotomia para o seu reparo definitivo.

Lesões brônquicas:

São na maioria das vezes secundárias a traumas fechados, e seriam

produzidas pela tração lateral exercida pelos pulmões, durante as compressões
súbitas da cavidade torácica no sentido antero-posterior.

Deve-se pensar no diagnóstico de laceração brônquica sempre que

houver compressão torácica grave, seguida de pneumotórax uni ou bilateral,
com fuga aérea mantida após drenagem do mesmo. Pode-se observar à
radiografia de tórax, além de pneumotórax, a presença de enfisema
mediastinal, e o rebaixamento do hilo pulmonar no lado comprometido. Mais
tardiamente, a atelectasia pulmonar total que se intala, reforça o diagnóstico.

A broncoscopia determina o local exato da lesão que deve ser tratada

por exploração cirúrgica precoce, sempre que possível.

Asfixia traumática:

É um dos termos usados para o quadro clínico bastante típico que se

caracteriza por hemorragia subconjuntival, edema e equimose de pescoço e
face, com aparecimento ou não de petéquias nestes territórios. Também
podem estar presentes alteração do estado de consciência por edema cerebral
além de alterações da visão.

O fenômeno básico que resulta na lesão, é decorrente do súbito

aumento da pressão intratorácica, com aumento de pressão venosa e
consequente parada ou refluxo venoso em cava superior e suas tributárias. O
refluxo é facilitado principalmente pelo fato destes vasos serem desprovidos de
válvulas.
 O tratamento consiste em manter o paciente semi-sentado, e a atenção
principal deve-se voltar para as lesões associadas. A asfixia traumática apesar
do quadro clínico impressionante, não é por si só causa de morte.

Tamponamento cardíaco:

Geralmente é resultado de feridas penetrantes, por arma branca ou de

fogo, sendo raramente secundário à contusão torácica.

A possibilidade de ferida cardíaca deve ser considerada em todos os

ferimentos torácicos, principalmente naqueles onde o orifício de entrada se
localiza anteriormente na parede do tórax, entre as linhas paralelas que correm
verticalmente ao longo dos mamilos, ou entre as escápulas, posteriormente.

Agudamente, pequenos volumes de sangue acumulados no saco

pericárdico, podem interferir de maneira significativa no enchimento cardíaco,
produzindo a síndrome clássica de tamponamento que se caracteriza por
turgência de jugulares, hipotensão arterial e abafamento das bulhas cardíacas
(Tríade de BECK). Nos pacientes hipovolêmicos a turgência de jugulares pode
não ser tão evidente até que se inicie a reposição volêmica. A pesquisa de
pulso paradoxal e do sinal de Kussmaul, muitas vezes se tornam inviáveis
pelas condições clínicas do paciente, porém, quando detectados, reforçam o
diagnóstico.

O tratamento do tamponamento cardíaco visa restaurar as condições

hemodinâmicas, além de tratar a lesão primária. Para tais fins podemos usar a
pericadiocentese via subxifóide, como forma de diagnóstico e alívio temporário
do tamponamento; seguida de toracotomia de urgência, para tratamento
definitivo da lesão cardíaca. Muitas vezes a pericardiocentese mostra-se
ineficiente na descompressão do saco pericárdico e no diagnóstico do
hemopericárdio, principalmente nos sangramentos de vulto, onde há a
formação de coágulos intrapericárdicos.

Deve-se usar, com cautela, a pericardiostomia subxifóide como forma de

diagnóstico e exploração das feridas cardíacas, pelo risco de se produzir
sangramento letal em lesão préviamente tamponada por coágulo. Embora esta
via não permita o tratamento definitivo das lesões miocárdicas, ela pode ser de
utilidade nos casos de lesões auto-limitadas do coração, que não apresentam
mais sangramento.

A toracotomia anterolateral esquerda é a via de acesso de escolha para

o tratamento definitivo das feridas cardíacas. Esta pode ser alargada para o
lado direito via trans-esternal transversa no caso de se necessitar de maior
exposição do coração e demais estruturas mediastinais. O ventrículo direito é o
local mais freqüente das feridas cardíacas, seguido pelo ventrículo esquerdo, e
por último, o átrio direito.

Nos traumas fechados, o átrio esquerdo é particularmente susceptível à

rotura, pela sua relação de proximidade com a coluna vertebral, contra a qual
sofre compressão, principalmente nos casos em que há grave desaceleração
ou importante compressão antero-posterior da parede torácica.

Contusão miocárdica:

É uma lesão muito comum nas graves contusões torácicas, porém com
baixo índice de suspeita e, por isto, de confirmação definitiva. Deve-se
suspeitar de sua ocorrência nas vítimas de contusão torácica que apresentam
nas primeiras 48 a 72 horas, alterações de rítmo cardíaco como, múltiplas
contrações ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicável e bloqueio
de ramo, entre outras.

A confirmação diagnóstica pode ser feita por meio de eletrocardiograma

e dosagem seriada de enzimas cardíacas. Estes métodos podem apresentar
nas contusões miocárdicas, sensibilidade muito inferior à encontrada no infarto.
Isto se deve ao fato de não haver mionecrose importante na primeira.

O ecocardiograma colabora de maneira significativa no diagnóstico da

contusão miocárdica, demonstrando graus variáveis de alteração na
contratilidade da parede ventricular. Tem ainda uma função importante no
acompanhamento evolutivo da lesão, devendo, por isto, ser seriado.

O tratamento desta condição se baseia na observação e monitorização

contínua dos pacientes. Uma vez que o ventrículo direito é a região mais
acometida, deve-se evitar a todo custo, condições que produzam aumento da
pressão arterial pulmonar durante o tratamento dos mesmos.

Pneumotórax hipertensivo:

É de diagnóstico essencialmente clínico, dispensando na maioria das

vezes a realização da radiografia de tórax para que se inicie o seu tratamento.

Caracteriza-se pelo aumento progressivo da pressão intrapleural

produzida pela entrada contínua de ar neste espaço, proveniente
principalmente de áreas de laceração das vias aéreas superiores ou do
pulmão. Outro mecanismo responsável pelo aumento progressivo da pressão
intrapleural seria aquele produzido pelas feridas aspirativas da parede torácica,
que por mecanismo valvular permitiriam apenas a entrada do ar na cavidade
pleural, a cada inspiração.

Clinicamente o paciente apresenta dificuldade ventilatória variável,

geralmente encontra-se agitado e queixando-se de dor torácica. Ao exame
físico apresenta hipotensão arterial, taquicardia, turgência de jugulares,
distensão do hemitórax comprometido, hipertimpanismo à percussão e
ausência de murmúrio vesicular. Encontra-se também desvio do ictus cordis e
da traquéia, perceptíveis à palpação. A radiografia de tórax mostra colapso
pulmonar total no lado atingido, com aumento ipsilateral dos espaços
intercostais, rebaixamento ou até mesmo inversão da cúpula diafragmática.
Observa-se também desvio mediastinal importante e compressão pulmonar
contralateral.
 Do ponto de vista fisiopatológico, ocorre insuficiência respiratória
progressiva em decorrência do colapso pulmonar total no lado comprometido,
somado à compressão do pulmão contralateral. O quadro de baixo débito que
se instala é secundário a angulação das veias cavas superior e inferior, durante
o processo de desvio mediastinal, acarretando a diminuição do retorno venoso
para o átrio direito, o que explica o quadro de hipotensão, taquicardia e
turgência de jugulares.

No tratamento do pneumotórax hipertensivo, não se deve perder tempo

na realização de exames radiológicos, é importante que se reduza a pressão
intratorácica de forma imediata, usando para tal fim a drenagem tubular em
selo d’água. Esta pode ser precedida de drenagem com agulhas calibrosas,
passadas através dos espaços intercostais anteriores, como forma de
tratamento provisório. Uma vez realizada a drenagem da cavidade pleural, a
reversão dos sinais e sintomas é quase que imediata.

Pneumotórax aberto:

Ao contrário do exposto anteriormente, nesta situação, o ar tem livre

trânsito através da ferida da parede torácica. O quadro de insuficiência
respiratória se instala, quando a ferida é de grande proporção, que a torna via
preferencial de entrada de ar durante a inspiração, reduzindo desta forma o
volume corrente. O tratamento provisório consiste na oclusão da ferida com
compressas ou similar, durante a inspiração, e abertura da mesma durante a
expiração. Este cuidado permite que não se transforme um pneumotórax
aberto em hipertensivo.

O tratamento definitivo consiste no reparo cirúrgico da lesão da parede

torácica e drenagem tubular em selo d’água da cavidade pleural.

Hemotórax:

O hemotórax maciço é caracterizado pelo acúmulo de sangue na

cavidade pleural em volume igual ou superior a 1500 ml., geralmente
secundário à laceração pulmonar, feridas cardíacas e de grandes vasos,
resultantes de trauma aberto ou fechado.

A drenagem torácica nos pacientes com hemotórax maciço, deve ser

sempre realizada em ambiente cirúrgico, com condições de reposição volêmica
imediata por tranfusão ou reinfusão do sangue coletado no tórax, e se indicado,
toracotomia de urgência. Nos pacientes, com perda de grandes volumes de
sangue, muitas vezes é necessário que se instale vias calibrosas para
reposição volêmica, o que é conseguido por meio de dissecção da veia axilar,
umeral ou da safena. Nos casos com suspeita de tamponamento cardíaco, a
reposição volêmica deve ser feita preferencialmente por sistema de cava
inferior, através da dissecção de crossa da safena, próximo à raiz da coxa.

Após a descompressão inicial, a drenagem mantida de sangue em

volume igual ou superior a 200 ml./hora durante quatro horas é indicativo de
toracotomia exploradora.
 No hemotórax de menor volume, geralmente produzidos por
sangramentos auto-limitados de pequenas lacerações pulmonares, ou vasos
intercostais e mamários, a base de tratamento também é a drenagem tubular.
Esta promove imediata expansão pulmonar e previne a formação de coágulos
intrapleurais, além de permitir a monitorização de eventual persistência do
sangramento.

Lesões vasculares:

O tratamento das lesões de grandes vasos torácicos como a aorta,

subclávia, tronco inominado, cava e outros, muitas vezes requer a utilização de
recursos como próteses vasculares, circulação extracorpórea e reinfusão de
sangue, necessitando na maioria das vezes da presença de especialista
treinado para a sua solução. Entretanto, é fundamental que a suspeita clínica e
o diagnóstico definitivo, sejam feitos o mais precocemente possível, pelo
médico que presta assistência inicial ao traumatizado.

Nas feridas torácicas penetrantes, muitas vezes a lesão arterial

(subclávia e axilar) é de diagnóstico imediato, e feito apenas pela observação
da localização da lesão cutânea, somada a informações como a presença de
hematoma no local da ferida, sopro e ou frêmito, além da ausência de pulso em
ramos mais periféricos ao vaso lesado. Já nas lesões de tronco inominado e
aorta, muitas vezes a suspeita inicial só é feita à partir da observação das
alterações na radiografia de tórax, citadas anteriormente na discussão das
indicações de arteriografia nos traumatismos de tórax.

Nas contusões torácicas, os vasos com maior percentual de lesão são a

aorta e a subclávia, e o mecanismo envolvido geralmente é a desacelaração
brusca, encontrada principalmente em vítimas de acidentes automobilísticos. A
lesão aórtica nestes casos, ocorre próxima ao ligamento arterial

A confirmação de lesão vascular, tanto nas feridas quanto na contusão

torácica é sempre feita por meio de arteriografia, que deve ser solicitada
sempre que no exame clínico e radiológico se suspeita da possibilidade de
lesão vascular. Esta permite a determinação exata do sítio de lesão, e auxilia
na escolha da via de acesso a ser usada no tratamento definitivo da mesma. O
ecocardiograma trans-esofágico, a ressonância magnética nuclear e a
tomografia computadorizada helicoidal são exames promissores no diagnóstico
das lesões cardiovasculares.

Hérnia Diafragmática

Esta lesão constitui um problema incomum, mas importante no paciente

poli-traumatizado. Isto ocorre porque a hérnia diafragmática é o tipo de lesão
que só é diagnosticada quando se tem um alto índice de suspeição. São
suspeitos os casos de lesões por arma branca ou arma de fogo na região de
transição tóraco-abdominal. Os pacientes politraumatizados graves,
principalmente os que apresentam fraturas múltiplas de arcos costais inferiores
ou de esterno, apresentam hérnias do diafragma em uma incidência superior a
10%. A hérnia traumática é mais comum à esquerda, podendo em uma minoria
dos casos, ocorrer bilateralmente. Uma vez diagnosticada, o tratamento é
cirúrgico. Na fase aguda do trauma, a via de acesso ideal é a laparotomia, pois
há um alto índice de associação entre lesão diafragmática e roturas de visceras
maciças. Mais tardiamente, a via de acesso preferencial é a toracotomia, pois
esta via permite desfazer aderências das visceras herniadas com o pulmão ou
outras estruturas intra-torácicas, e permite um acesso muito mais amplo ao
próprio diafragma. Isto propicia um reparo da lesão mais confortável e seguro,
inclusive com o uso de próteses, se necessário. O acesso por laparotomia dá
um campo limitado, e se houver aderências ou retração das bordas rotas do
diafragma, pode-se ter grandes dificuldades no seu tratamento definitivo.

Canal torácico

É uma lesão muito rara, mas tem sido referida na literatura com alguma
freqüência. Usualmente está acompanhada de lesão de grandes vasos ou de
esôfago, mas pode acontecer isoladamente. O diagnóstico é feito pelo aspecto
e bioquímica do líquido pleural e o tratamento pode ser feito por ligadura do
canal torácico por toracotomia ou por vídeo-toracoscopia.