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UNDAD TIJUANA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
4. HÁBITOS:
a. TABACO: SI NO CUÁNTOS? _____________
b. ALCOHOL SI NO FRECUENCIA? _____________
c. CAFÉ: SI NO CUÁNTOS? _____________
d. DROGAS: SI NO CUÁL? _____________
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7. MEDICAMENTOS:
I) ¿TOMA EL PACIENTE DE FORMA HABITUAL LOS SIGUIENTES
MEDICAMENTOS?
NOMBRE DEL FRECUEN DOSIS
MEDICAMENTO CIA
ANALGÉSICOS S N NO
I O SABE
ANTIÁCIDOS S N NO
I O SABE
ANTIGRIPALES S N NO
I O SABE
HIPNÓTICOS S N NO
I O SABE
LAXANTES S N NO
I O SABE
TRANQUILIZAN S N NO
TES I O SABE
VITAMINAS S N NO
I O SABE
ALCOHOL S N NO
I O SABE
CIGARROS S N NO
I O SABE
OTROS S N NO
I O SABE
Nombre y Apellidos:
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Dirección: ______________________________ Teléfono: ______________ e-
mail:___________________
Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: ______________ Sexo: F ______ M
______
Peso: ______ Kg Altura: _______ m Alergias: ______________________
Embarazo Actual: _______ No. Que ocupa en la Familia: _____ Cobertura de Salud:
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Médico de Cabecera: ______________________ Consultorio: __________________ Tel:
_____________
Persona a Contactar en Caso de Necesidad: _______________________________ Tel:
_____________
Está de acuerdo en que la información requerida en ésta ficha estará disponible para
su uso posterior?
Si ______ No ______
Firma: _________________________
Historia de Salud:
Enfermedades Crónicas Enfermedades que padece actualmente:
□ Asma ___________________________________________
□ Cáncer ___________________________________________
□ Diabetes ___________________________________________
□ Migraña ___________________________________________
□ Insuficiencia Cardíaca ___________________________________________
□ Insuficiencia Hepática ___________________________________________
□ Insuficiencia Renal ___________________________________________
□ Úlcera ___________________________________________
□ Infecciones ___________________________________________
□ Epilepsia ___________________________________________
Hábitos:
Ejercicio □ Si □ No □ 1/Semana □ 2/semana □
3/semana
Fumar □ Si □ No □ Ex – Fumador □ ‹10 al día □ >10
al día
Alcohol □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5
vasos/día
Café / Té □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5
vasos/día
Terapia de Medicamentos
Efectos Adversos:
Medicamento: Efecto Adverso:
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Motivo de la Visita:
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