Anamnese

Cuiabá-MT;___de__________de 20
NOME: Idade:
Massa/peso: Estatura: IMC: Etnia:
Sexo:___FEM.___MASC. Nível de condicionamento:
Tipo sanguíneo: Fator RH: Pressão arterial:___S ___D
F. C. repouso: F.C. máxima: Último check up:
Teste de esforço:____Sim____Não Estresse/nível:
Anemia: Glicose: Colesterol:_____HDL_____LDL Trigliceres:
Fumante:___Sim___Não N° de cigarros: Já fumou:___Sim____Não Parou a:
Alergias:___Sim___Não Fatores desencadeantes:
Históricos de doenças anteriores:___Sim___Não
Qual:
Doenças em familiares:
Cirurgias e internações:
Lesões anteriores:
Medicamentos em uso:
Em caso de emergência avisar: Telefone:
Médico: Telefone:
Convenio médico: ___Sim ___Não Hospital ou clínica:
Nutricionista:___Sim___Não Nome: Telefone:
Faz uso de dietas:___Sim___Não Quantas refeições diárias:
Ingere bebida alcoólica:___Sim ___Não Freqüência:
Ingestão calórica diária: Gasto calórico diário: Recomendado:
Ingere líquidos com freqüência: Quantidade/média:
Suplementação alimentar em uso:
Pratica atividade física:___Sim___Não Qual:
Atividade física preferida:
Horário preferido/disponibilidade: Local:
Dias/quantas vezes na semana:
Duração da seção: Intensidade:
Já praticou atividade física:___Sim___Não Por quanto tempo:
Há quanto tempo: Quantas vezes na semana:
Com qual objetivo:
Objetivo atual:
Queixa Principal:
Composição corporal (Lea et al (1996); valido para atividades profissionais)
Homens: % de gordura = ( 0,567x C. cintura) + (0,101x idade)- 31,8
Mulheres: % de gordura = (0,439x C. cintura) + (0,221x idade)- 9,4
Resultado:
Resultado de CC:
Intervalo de idade Kcal/dia Coeficiente de DP
(anos) correlação
Homens
10-18 17,5.P+651 0,90 100
18-30 15,3.P+679 0,65 151
30-60 11,6.P+879 0,60 164
Mulher
10-18 12,2.P+746 0,75 117
18-30 14,7.P+496 0,72 121
30-60 8,7.P+829 0,70 108
Resultado de TMB:
TMR: M. 22 Kcal/dia.
Ficha de Retorno
Cuiabá;_____de______________2008
Nome: Idade:
Massa/peso: / Etnia: Estatura:
Sexo:___FEM.___MASC. Nível de condicionamento:
Tipo sanguíneo: Fator RH: Pressão arterial:___S ___D
F. C. repouso: F.C. máxima:
Último check up:
Teste de esforço:____Sim____Não Estresse/nível:
Anemia: Glicose: Colesterol:_____HDL_____LDL Trigliceres:
Quantas refeições diárias: Faz uso de dietas:___Sim___Não Duração:
Ingestão calórica diária: Gasto calórico diário: Recomendado:
Suplementação alimentar em uso:
Composição corporal (Lean et al (1996); valido para atividades profissionais)
Homens: % de gordura = ( 0,567x C. cintura) + (0,101x idade)- 31,8
Mulheres: % de gordura = (0,439x C. cintura) + (0,221x idade)- 9,4
Resultado de CC:
Intervalo de idade Kcal/dia Coeficiente de DP
(anos) correlação
Homens
10-18 17,5.P+651 0,90 100
18-30 15,3.P+679 0,65 151
30-60 11,6.P+879 0,60 164
Mulher
10-18 12,2.P+746 0,75 117
18-30 14,7.P+496 0,72 121
30-60 8,7.P+829 0,70 108
Resultado de TMB:

OBS:

Você tem consciência, através de sua própria experiência ou aconselhamento medico,

de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão
médica?
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