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Introducción
En algunas situaciones, sin embargo, el VCE puede ser independiente del LEC,
el volumen plasmático o, incluso, del débito cardíaco (tabla 1). En la
insuficiencia cardíaca, por ejemplo, se produce un aumento del LEC, lo que
aparece como una respuesta apropiada, ya que el incremento que produce en las
presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin de diástole ventricular,
aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y la presión sistémica.
B. CRISTALOIDES Y COLOIDES
osmolalidad= (Nax2)+(Gluc/18)+(BUN/2,3)
mEq/l mg% mg%
El sodio (Na), que es el principal catión extracelular, es multiplicado por dos para
incluir los aniones (básicamente cloro). La glucosa (Gluc) adquiere gran
importancia en situaciones de hiperglicemia pudiendo llegar, en casos extremos,
al coma hiperosmolar. En estos casos, cada 62 mg% de aumento en el nivel de
glicemia arrastrará suficiente agua desde el LIC para reducir la natremia en 1
mEq/l. La terapia con insulina, al disminuir la glicemia elevará la concentración
de sodio en forma paralela. La urea (BUN), por su capacidad de penetrar
fácilmente a las células, no es un soluto efectivo y no produce desplazamientos
de agua entre los compartimientos intra y extracelular.
Cristaloides
Los sueros fisiológico y Ringer lactato son los cristaloides más usados en clínica.
Si bien este último es ligeramente hipotónico (tabla 3), en la clínica se comportan
y son considerados ambos como líquidos isotónicos. Al ser infundidos por vía
intravascular se produce una rápida distribución en el LEC, aumentando tanto el
intravascular como el intersticio. De este modo, su efecto es transitorio y a las
dos horas no más del 20% del volumen infundido se encuentra en el
intravascular. En pacientes con permeabilidad normal, como en el perioperatorio
de cirugía menor a moderada, esta situación no genera grandes problemas. Sin
embargo, en pacientes con grandes cambios de volumen, alteración de
permeabilidad (sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular
disminuída, el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar a
problemas posteriores.
Coloides
La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en su
mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual volumen de
solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema
intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada los
coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo ejercer
presión oncótica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial y hacer
más difícil su manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de
coloides puede significar un deterioro grave en los parámetros de oxigenación.
Por mucho tiempo el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco
congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas éste dejó de ser
indicado para la expansión del volumen intravascular y, hoy en día, su uso se
limita a defectos hemostáticos. El desarrollo tecnológico permitió la producción
industrial de albúmina humana como expansor plasmático, la cual es considerada
el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el intravascular
y ausencia de efectos adversos importantes. Sin embargo, su elevado costo ha
llevado al desarrollo de otras macromoléculas de origen vegetal y animal que son
los llamados coloides sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son
moléculas polidispersas, vale decir de diferentes pesos moleculares, pero con
capacidades oncóticas similares y de bastante menor costo.
Albúmina
La albúmina es la proteína más abundante en el compartimiento extracelular, con
un pool total de aproximadamente 5 g/Kg. El 30-40% se encuentra en el
intravascular, y el resto en el intersticio con una distribución heterogénea en los
diferentes órganos. La albúmina representa el 50% de la síntesis proteica hepática
(aproximadamente 0,2 g/Kg/día), y es responsable del 70 a 80% de la PCO del
plasma. El fraccionamiento de las proteínas plasmáticas y la preparación
industrial de albúmina ha sido desarrollado en los últimos veinte años. La
albúmina preparada comercialmente en Chile es hiperoncótica (Albúmina 20%,
10 g en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al
volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye en
algún cristaloide. Luego de su fraccionamiento del plasma humano, la albúmina
es pasteurizada, de modo que no existe posibilidad de transmisión de
enfermedades virales, sin embargo, sí puede producirse reacciones alérgicas por
la presencia de pirógenos.
Coloides sintéticos
A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con
moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes. Las sustancias más usadas
son las gelatinas, los dextranos y los almidones (tabla 4).
Dextranos
Gelatinas
Las gelatinas son obtenidas por degradación del colágeno de origen animal. A
través de diversos procesos es posible obtener gelatinas fluídas modificadas o
gelatinas con puentes de urea, ambas con PM promedios de 35.000 Da. Las
características clínicas de ambas son similares de modo que hablaremos
brevemente de ellas en forma genérica.
Hidroxietilalmidones (HES)
Según estos conceptos, el efecto clínico de los HES debe evaluarse en las
diversas situaciones clínicas, ya que cada una presenta una respuesta particular
frente al aporte de estas soluciones. En este número analizaremos el caso de
pacientes sometidos a anestesia y cirugía, para continuar con otras situaciones
clínicas como trauma, reanimación o sepsis en publicaciones futuras.
Diversos estudios han mostrado que los efectos de los HES sobre la coagulación
son producidos por las moléculas de gran tamaño, las cuales son difíciles de
eliminar, y que están presentes en los HES de PM alto y alto grado de
hidroxietilación. El efecto de los HES de PM intermedio y bajo grado de
hidroxietilación (HES 200/0,5) sobre la coagulación es prácticamente nulo y no
sería causa de problemas hemorragíparos.
No hay datos que sostengan un efecto adverso de los HES sobre la función renal.
Sin embargo, hay que señalar que el sindrome de insuficiencia renal aguda
hiperoncótica, inicialmente descrito con los dextranos, puede suceder con
cualquier agente coloídeo hiperoncótico. El mecanismo de esta complicación es
por un aumento de la presión coloido-oncótica plasmática que se opone a la
presión de filtración hidrostática glomerular, y también se ha descrito para la
albúmina, gelatinas y HES. La mayoría de estos pacientes presentan también
otros factores de riesgo como deterioro previo de la función renal y estados de
hipoperfusión.
¿Coloides o cristaloides?
En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de paciente. Los sujetos sanos, con
mecanismos de compensación intactos, pueden tolerar por períodos más
prolongados situaciones de hemorragia o hipovolemia y aceptar grandes aportes
de volumen. En presencia de insuficiencia cardíaca, en cambio, el aporte de
volumen debe hacerse en forma mucho más cuidadosa. En pacientes con
deterioro previo de la función renal o hepática, pequeñas caídas del transporte de
oxígeno tisular por hipovolemia pueden desencadenar insuficiencia renal o
hepática, respectivamente. La reanimación en ellos es más enérgica y con
monitorización más estricta.
a. Trauma y Urgencia
La meta final del tratamiento del shock es salvar la vida del paciente, por lo que
todos los conceptos de reanimación no tienen sentido si no hay simultáneamente
un intento de pesquiza y corrección de la causa que motiva el shock. Sin
embargo, en el corto plazo, el objetivo de la reanimación inicial es restaurar el
transporte de oxígeno y la perfusión hacia los tejidos. El transporte de oxígeno
(DO2) es función del débito cardíaco (DC), el que se intenta optimizar con la
terapia de fluídos, y del contenido arterial de oxígeno (CaO 2):
DO2 = CaO2 * DC
A su vez, el CaO2 está determinado por el nivel de hemoglobina y por la
oxigenación de la sangre arterial, de acuerdo a la siguiente fórmula:
En los últimos veinte años, ha habido una amplia controversia sobre el uso de
cristaloides y coloides en los cuadros asociados a alteraciones de la
permeabilidad vascular. A la fecha, aún no existe un estudio prospectivo y
randomizado que permita concluir con certeza que el uso de cristaloides o de
coloides, o de un coloide en particular, sea el fluído de elección en la sepsis. La
gran diversidad de cuadros asociados a una permeabilidad capilar alterada (tabla
5), así como la presencia de disfunción en diferentes parénquimas, complica la
obtención de un grupo homogéneo para la realización de estudios clínicos sobre
reposición de volumen en estos pacientes . La mayoría han sido realizados en
pacientes quirúrgicos o traumatizados, estos últimos habitualmente en shock
hipovolémico, poblaciones que son distintas a la de los pacientes sépticos y
cuyos resultados no son necesariamente extrapolables a esta última condición. La
complejidad del manejo de estos pacientes, que involucra inótropos y
vasopresores, soporte ventilatorio y drogas sedantes, antibióticos y
procedimientos quirúrgicos de diversa magnitud, hace aún más difícil establecer
dos grupos absolutamente homogéneos en que la única variable sea el tipo de
fluído. Por otro lado, se hace extremadamente difícil mantener la misma solución
de reemplazo por períodos prolongados, limitándose la mayoría de los estudios a
infusiones por pocas horas o, a lo máximo, un par de días. Finalmente, los
criterios de evaluación de la terapia en estudio incluyen generalmente parámetros
fisiológicos (presiones intracardíacas, DO2, VO2, pHi), siendo las casuísticas
demasiado pequeñas como para evaluar parámetros clínicos de mayor relevancia,
como morbilidad y mortalidad. Los estudios experimentales también son
heterogéneos, tanto en el tipo y severidad del modelo shock, así como en la dosis,
concentración, volumen y duración de infusiones. De este modo, y a pesar de
años de polémica, aún no ha sido posible llegar a conclusiones definitivas sobre
la elección del fluído ideal para la reanimación de los pacientes sépticos.
Tabla 5.
Estados patológicos asociados a un aumento de la
permeabilidad vscular.
Sepsis
Shock séptico
SDRA
Embolia amniótica
Anafilaxis
Aspiración
Quemaduras
Coagulación intravascular diseminada
Intoxicación por drogas (salicílicos, cocaína,
narcóticos)
Daño por inhalación
Ahogamiento por inmersión
Trauma cerebral
Pancreatitis
Tromboembolismo pulmonar
Politraumatismo
Monitorización de la reanimación: