Sibilancias Recurrentes

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369-382 ARTICULO ESPECIAL 17/10/08 11:58 Página 369
ARTÍCULO ESPECIAL
Sibilancias recurrentes en menores

de tres años: evidencias y oportunidades
E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado y J. Korta Murua
Unidad de Neumología. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián. España.
El grupo de niños menores de 3 años presenta una ele- gy. Current diagnostic methods (exhaled nitric oxide in
vada incidencia y prevalencia de episodios de sibilancias multiple breaths, nitric oxide in exhaled air condensate,
recurrentes, con distintos subgrupos que expresan dife- induced sputum, broncho-alveolar lavage and endo-
rentes respuestas inflamatorias ante agentes desencade- bronchial biopsy), enable the inflammatory pattern to be
nantes diversos, subgrupos que difieren en etiopatogenia e identified and to give the most effective and safe treat-
inmunopatología. Los métodos diagnósticos de los que se ment.
dispone en la actualidad (óxido nítrico exhalado a respira- The various therapeutic options for treatment are re-
ciones múltiples, óxido nítrico en el condensado de aire viewed, such as inhaled glucocorticoids when the inflam-
exhalado, esputo inducido, lavado broncoalveolar y biop- matory phenotype is eosinophilic, and leukotriene recep-
sia endobronquial) permiten identificar el patrón inflama- tor antagonists, when the inflammatory phenotype is
torio y realizar un tratamiento que resulte más eficaz y predominantly neutrophilic.
más seguro. In accordance with the current recommendations, for
Se revisan las distintas opciones terapéuticas, entre las the diagnosis as well as for the therapy initiated in chil-
que se incluyen los glucocorticoides inhalados cuando el dren of this age, they must be regularly reviewed, so that if
fenotipo inflamatorio es eosinofílico y los antagonistas de the benefit is not clear, the treatment must be stopped and
los receptores de los leucotrienos cuando el fenotipo in- an alternative diagnosis and treatment considered. The
flamatorio es de predominio neutrofílico. start of treatment should be determined depending on the
De acuerdo con las recomendaciones actuales, tanto el intensity and frequency of the symptoms, with the aim of
diagnóstico como la terapia iniciada en los niños de esta decreasing morbidity and increasing the quality of life of
edad deben revisarse regularmente, de tal modo que si el the patient.
beneficio no está claro, el tratamiento debe suspenderse y
Key words:
considerar un diagnóstico o tratamiento alternativo. El ini-
Recurrent wheezing. Infant asthma. Inhaled glucocor-
cio del tratamiento deberá ser determinado en función de
ticoids. Antileukotrienes. Pre-school children.
la intensidad y de la frecuencia de los síntomas, con el ob-
jetivo de disminuir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente.
INTRODUCCIÓN
Palabras clave: El III Consenso Pediátrico Internacional1 definió en
Sibilancias recurrentes. Asma del lactante. Glucocorti- 1998 el “asma del lactante” como aquella situación en la
coides inhalados. Antileucotrienos. Preescolares.
que se producen tres o más episodios de sibilancias y/o
tos, en un marco clínico en el que el diagnóstico de asma
RECURRENT WHEEZING IN THREE YEAR-OLDS: es el más probable, tras haber excluido otros procesos
FACTS AND OPPORTUNITIES menos frecuentes. Esta definición, conceptualmente es-
The 3 year-old group of children has an increased inci- tratégica, mantiene su actualidad (consenso PRACTALL,
dence and prevalence of recurrent wheezing episodes. 2008)2, ya que incluye la expresión de la enfermedad (si-
There are different subgroups, who give different inflam- bilancias, tos), la recurrencia de los episodios (tres o más)
matory responses to different triggering agents, and sub- y la ausencia de otras afecciones (sibilancias y tos no su-
groups that differ in aetiopathology and immunopatholo- ponen asma)3.
Correspondencia: Dr. E.G. Pérez-Yarza.

Unidad de Neumología Infantil. Hospital Donostia.
P.º Dr. Beguiristain, s/n. 20014 San Sebastián. España.
Correo electrónico: eduardo.gonzalezperez-yarza@osakidetza.net
Recibido en julio de 2008.

Aceptado para su publicación en julio de 2008.
An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82 369

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Pérez Yarza EG et al. Sibilancias recurrentes
En relación con estas últimas, la radiografía simple de tó- ciones por reflujo gastroesofágico, cuerpos extraños, tu-
rax, el test del sudor, las pruebas alérgicas, las inmu- berculosis pulmonar y otras infecciones, etc. (tabla 1).
noglobulinas (Ig), en especial la IgE, la tomografía
computarizada (TC) pulmonar, la pH-metría esofágica, la BASES DEL TRATAMIENTO: FENOTIPOS
fibrobroncoscopia, etc., permitirán descartar otras enfer- EPIDEMIOLÓGICOS E INMUNOPATOLOGÍA
medades que presentan los síntomas del asma en menores La mayoría de los estudios epidemiológicos longitudi-
de 3 años de edad, como son las malformaciones pulmo- nales consideran el asma como una enfermedad inflama-
nares, vasculares, cardiopatías congénitas, fibrosis quística, toria heterogénea con diferentes fenotipos y expresión
discinesia ciliar primaria, displasia broncopulmonar y otras clínica, y esta disparidad se relaciona con la edad, el
neumopatías intersticiales, bronquiolitis obliterante, aspira- sexo, la genética y la exposición ambiental. El conoci-
miento de la existencia de diversos fenotipos en el asma,
con independencia de la edad4,5, amplía el concepto de
TABLA 1. Exploraciones relacionadas con el diagnóstico la enfermedad como síndrome y abre el debate a las mo-
diferencial dificaciones en las intervenciones terapéuticas.
Prick test/IgE total
En general se distinguen tres fenotipos epidemiológicos
y específicas en lactantes según los datos obtenidos a partir de la co-
Atopia
(aeroalérgenos y horte de Tucson6-8 (tabla 2). Además, un nuevo fenotipo
alérgenos alimentarios)
se ha relacionado con el sexo femenino y la adolescencia,
Radiografía de tórax Malformaciones congénitas, ajeno al contexto de esta revisión9.
bronquiectasias, enfermedad
pulmonar crónica,
adenopatías Niños con sibilancias precoces transitorias
Esofagograma Compresiones extrínsecas Presentan, en el primer año de edad, episodios de si-
(anomalías vasculares) bilancias recurrentes que se normalizan antes de los
TC pulmonar Bronquiectasias, 3-5 años10, con independencia de las intervenciones te-
malformaciones congénitas rapéuticas realizadas. Por lo general no tienen antece-
o adquiridas
dentes familiares de asma ni sensibilización alérgica. Se
pH-metría Reflujo gastroesofágico
ha descrito la existencia de una función pulmonar anor-
Fibrobroncoscopia Malformaciones de VAS,
mal al nacimiento (medidas mediante espirometría parcial
cuerpo extraño, signos
inflamatorios macroscópicos, forzada, VmáxFRC), análisis del asa flujo-volumen a respi-
patrón inflamatorio (LBA, ración corriente (tPTEF/tE) o pletismografía corporal antes
biopsia) y remodelado de los 3 años de edad, con software adecuado para medir
(biopsia)
las resistencias específicas de la vía aérea (sRaw) sin in-
Test del sudor Fibrosis quística
terrumpir el flujo aéreo11. Esta función pulmonar anormal
Inmunoglobulinas Inmunodeficiencias
persiste durante años12.
Cepillado nasal Discinesia ciliar primaria
Los niños con sibilancias precoces transitorias también
IgE: inmunoglobulina E; LBA: lavado broncoalveolar; VAS: vía aérea superior. presentan asociadas otras variables, como son la prema-
turidad, el sexo masculino, el contacto con hermanos y
otros niños en la guardería, el tabaquismo durante el em-
TABLA 2. Fenotipos epidemiológicos de lactantes barazo y la exposición posnatal al humo del tabaco13.
con sibilancias recurrentes según datos
de la Cohorte de Tucson
Niños con sibilancias no atópicas
Edad (años) El cuadro se inicia antes del año de edad y los episodios
Fenotipo sibilancias (%)
<3 6 11-13 16 se prolongan más allá de los 3-5 años. El comienzo de la
Sibilancias precoces transitorias (60 %)
clínica se relaciona con infecciones virales, y destacan el
Sibilancias + – – – rinovirus (RV)14 y el virus respiratorio sincitial (VRS)15,
Función pulmonar anormal + + + + además de metaneumovirus humano (hMP)16. A diferen-
HRB/variabilidad PEF ? ? – – cia del grupo anterior, la función pulmonar es normal en
Sibilancias persistentes no atópicas (20 %) el momento del nacimiento y se deteriora posteriormen-
Sibilancias + + – – te17. Se ha descrito la existencia de hiperrespuesta bron-
Función pulmonar anormal – + + +
HRB/variabilidad PEF + ? – –
quial a la metacolina y se asume que en este grupo podría
existir una respuesta exagerada del sistema immunitario,
Sibilancias persistentes atópicas (20 %)
Sibilancias – + + + junto con alteraciones histológicas o funcionales de las
Función pulmonar anormal – + + + vías aéreas18.
HRB/variabilidad PEF – + + + Este fenotipo expresa menos gravedad, persistencia y
HRB: hiperrespuesta bronquial; PEF: pico de flujo espiratorio. prevalencia que el asma atópica clásica, sobre todo en
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países desarrollados, en relación con los cuales García- existía una función pulmonar anormal en el momento del
Marcos et al19 han comunicado que al menos el 40 % de nacimiento. Las sibilancias se asociaban únicamente a las
los escolares asmáticos no son atópicos. infecciones virales, el FEV0,5 era igual al grupo control y
la hiperrespuesta bronquial era algo superior a la obteni-
Niños con sibilancias persistentes atópicas da en niños sanos. Además, han sugerido la posibilidad
Se manifiestan a partir del primer año de edad y tienen de que los niños con sibilancias virales transitorias y los
antecedentes personales de atopia (IgE elevada, eosino- que presentan sibilancias persistentes no atópicas for-
filia en sangre periférica, dermatitis atópica, alergia ali- men parte de un mismo grupo en la edad adulta, equiva-
mentaria) y/o antecedentes familiares en primer grado lente al asma intrínseca clásica del adulto.
(asma, alergia alimentaria, dermatitis atópica, rinitis alér- Actualmente no se dispone de marcadores biológicos
gica, alergia medicamentosa, etc.). La función pulmonar sensibles y específicos que permitan distinguir a los lac-
es normal en el momento del nacimiento pero, en gene- tantes con sibilancias recurrentes que van a ser futuros as-
ral, se deteriora de forma significativa antes de los pri- máticos atópicos y que son, además, los que habiendo
meros 6 años de vida, se prolonga a lo largo de los nacido con una función pulmonar normal presentarán un
18 años y puede no recuperarse en la vida adulta20. Se deterioro irreversible de ésta en los primeros 5 años de
ha descrito la existencia de hiperrespuesta bronquial en la vida. Asimismo, son los que presentarán una mayor
este grupo, y se ha considerado que la sensibilización persistencia y gravedad de la enfermedad, así como un
alérgica precoz incrementa el riesgo de la morbilidad obs- número superior de recaídas.
tructiva e inflamación de la vía aérea e implica un mayor Para identificar a este grupo de lactantes, Castro-Rodrí-
riesgo de deterioro de la función pulmonar21. guez et al23 propusieron el índice predictivo de asma
Recientemente, Spycher et al22 han estudiado una co- (IPA) (tabla 3). Los lactantes con más de tres episodios de
horte de 1.650 casos de menores de 5 años y los han ob- sibilancias o bronquitis obstructivas al año, durante los
servado hasta los 18 años. Mediante el análisis de clases primeros 3 años de vida, que además cumplieran con un
latentes, han descrito tres fenotipos de lactantes con sibi- criterio mayor o dos criterios menores, fueron denomi-
lancias (niños con sibilancias atópicas persistentes, niños nados IPA positivos. Dichos lactantes tienen una sensibi-
con sibilancias persistentes no atópicas y niños con sibi- lidad del 16 %, una especificidad del 97 %, un valor pre-
lancias virales transitorias) y dos fenotipos en relación dictivo positivo del 77 % y un valor predictivo negativo
con la tos (tos persistente y tos transitoria). La principal del 68 %, para desarrollar asma. Además, los lactantes con
diferencia con los fenotipos descritos en la cohorte de un IPA positivo tuvieron siete veces más riesgo de ser as-
Tucson se encuentra en el grupo de los niños con sibi- máticos en la edad escolar que aquellos con un índice ne-
lancias precoces transitorias. Han comunicado que en gativo (odds ratio [OR] = 7,1; intervalo de confianza [IC]
este grupo, de acuerdo con lo publicado por Lau et al, no del 95 %, 3,5-14,1).
TABLA 3. Índice predictivo de asma (IPA) para lactantes con sibilancias recurrentes
IPA original IPA modificado IPA modificado
(Castro Rodríguez et al23) (Guilbert et al24) (Piippo-Savolainen et al26)
Criterios mayores Diagnóstico médico de asma Diagnóstico médico de asma Diagnóstico médico de asma
en alguno de los padres en alguno de los padres en alguno de los padres
Diagnóstico médico de Diagnóstico médico de Diagnóstico médico de
dermatitis atópica en los dermatitis atópica en los dermatitis atópica en los
primeros 3 años de vida primeros 3 años de vida primeros 3 años de vida
y/o alergia alimentaria
Sensibilización alérgica a Tabaquismo familiar*
más de un neumoalérgeno
Criterios menores Diagnóstico médico de rinitis Alergia alimentaria a leche, Sensibilización alérgica
alérgica en los primeros huevo o cacahuete a neumoalérgenos**
3 años de vida
Sibilancias no asociadas Sibilancias no asociadas Sibilancias asociadas a virus
a resfriados en los a resfriados en los distintos del VRS en los
primeros 3 años de vida primeros 3 años de vida primeros 3 años de vida
Eosinofilia periférica igual Eosinofilia periférica igual Eosinofilia periférica igual
o superior al 4 % en los o superior al 4 % en los o superior al 4 % en los
primeros años de vida primeros años de vida primeros años de vida
*Sobre todo tabaquismo materno.

**También se considera criterio menos un Prick test positivo e IgE específica en sangre periférica.
VRS: virus respiratorio sincitial.
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Dada la dificultad para diagnosticar la rinitis alérgica en menores de 3 años de edad sería intermitente, agudo y
niños pequeños, Guilbert et al24 han modificado el IPA, neutrofílico, a diferencia del patrón eosinofílico crónico
añadiendo la sensibilización a uno o más neumoalérge- de los niños mayores atópicos.
nos como criterio mayor, y la alergia alimentaria al huevo, Otro hallazgo de gran interés es que los fenotipos infla-
a la leche o a los frutos secos como criterio menor matorios pueden mantenerse independientes en el tiempo,
(tabla 3). Del mismo modo, Goksor et al25 han estudiado coexistir en un mismo individuo o cambiar a lo largo de la
101 casos menores de 2 años de edad, hospitalizados por evolución de la enfermedad, dependiendo de las interac-
sibilancias, y han comunicado que la exposición al humo ciones entre genes y medio ambiente. La identificación del
del tabaco, tanto prenatal como posnatal, aumenta el ries- fenotipo predominante en cada fase de la enfermedad, en-
go de desarrollar asma entre los 17 y 20 años de edad, tendida como síndrome, facilitaría la elección del trata-
con una OR de 3,5 (IC del 95 %, 1,1-11,3) y de 3,4 (IC miento idóneo para cada individuo y, por tanto, una mejor
del 95 %, 1,2-10,1), respectivamente. También Piippo-Sa- respuesta a éste36. Sin embargo, continuamos sin saber
valainen et al26 han observado que el tabaquismo fami- cuándo y por qué se produce el cambio de fenotipo en un
liar, y en especial el tabaquismo materno, son un criterio mismo individuo, desde el patrón inflamatorio intermiten-
mayor en el índice predictivo de asma de lactantes con si- te y neutrofílico de la edad preescolar, al crónico y eosino-
bilancias recurrentes (tabla 3). fílico con cambios estructurales de la pared bronquial, ca-
Tradicionalmente el asma se considera en niños mayores racterísticos de la adolescencia y la edad adulta.
como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, in- Saglani et al37 han estudiado mediante LBA y biopsia
ducida por eosinófilos y mediada por Th2, por interleuci- la respuesta inflamatoria en preescolares con episodios
na 4 (IL-4) e IL-527. Sin embargo, al estudiar la respuesta in- graves de sibilancias recurrentes y encontraron un in-
flamatoria de las vías aéreas en menores de 3 años, cremento significativo en el grosor de la lámina reticular
mediante lavado broncoalveolar (LBA)28 y esputo inducido, de la membrana basal del epitelio respiratorio (me-
se han observado patrones inflamatorios no eosiofílicos dia = 4,6 ␮m; rango, 2,9-8) en comparación con controles
que representan el 50 % del asma en niños, independiente- sanos (media = 3,8 ␮m; rango, 2,5-7), en casos con una
mente de la edad29; predomina el patrón neutrofílico, des- edad media de 29 meses. Sin embargo, no encontraron
pués los patrones mixtos (neutrófilo y eosinófilo) y, final- correlación significativa con la atopia, la edad, la infla-
mente, el paucigranulocítico. Diversos estudios sugieren mación eosinofílica y las infecciones por virus. Otros au-
que dichos subgrupos inflamatorios pudieran diferir en su tores38 han comunicado, también en preescolares, la exis-
etiopatogenia, inmunopatología y, por tanto, en la respues- tencia de una pérdida en la estabilidad del epitelio
ta al tratamiento clásico con glucocorticoides inhalados respiratorio con aumento de su fragilidad y de la angio-
(GCI)30. Bourgeois et al31 han estudiado el patrón inflama- génesis, así como un incremento máximo de la membra-
torio mediante LBA en 83 lactantes con edades compren- na basal a la edad de 5 años39.
didas entre 4 y 32 meses, encontrando un aumento de la Por tanto, sería razonable pensar que durante los pri-
celularidad en los lactantes con sibilancias a expensas meros 3 años de vida existiría la oportunidad de inter-
de neutrófilos en comparación con los controles, tanto en venir de forma estratégica sobre este síndrome, con el
porcentaje (9 ± 12,1 frente al 2,1 ± 2,2 %; p < 0,05), como en objetivo de minimizar las lesiones sobre la función pul-
valores absolutos (43,2 ± 81,6 frente a 7,9 ± 11,8 × 103/ml; monar, que ya existen a la edad de 6 años y persisten
p < 0,05). La tasa de neutrófilos fue mayor en los lactantes después, y a nivel inmunopatológico, disminuyendo la
que presentaban episodios graves de sibilancias. Asimis- inflamación y, por tanto, el remodelado subsiguiente de
mo, no se encontraron diferencias significativas en el pa- la vías respiratorias. Sin embargo, el remodelado parece
trón eosinofílico en comparación con controles sanos ser la consecuencia de una inflamación crónica de las
(0,09 ± 0,27 frente a 0,08 ± 0,25 %). vías respiratorias y de un funcionamiento inadecuado
En la fase inicial de las infecciones virales y bacteria- del sistema inmunitario del propio individuo, que ocurre
nas en lactantes con sibilancias, se ha descrito un incre- en diferentes grados y en distintos períodos de la evolu-
mento de neutrófilos, IL-8, IL-1␤ y leucotrieno B432,33 en ción de estos procesos, probablemente en relación, de
las vías aéreas. En ausencia de infección respiratoria, tam- nuevo, con la interacción de factores genéticos y medio-
bién se ha comunicado34, aunque en menor medida, un ambientales (exacerbaciones respiratorias, infecciones
aumento significativo en el número de macrófagos, virales, tabaquismo, etc.)40.
mastocitos, neutrófilos, leucotrieno B4, leucotrieno E4,
prostaglandina E2 (PGE2) y 15-hidroxieicosatetraenoico
(15-HETE). Además, en lactantes con sibilancias asocia-
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
AL PATRÓN INFLAMATORIO
das con infecciones virales, se ha descrito un incremento
de la L-selectina con disminución subsiguiente de la Óxido nítrico exhalado
CD61 y activación posterior de la inflamación neutrofíli- El óxido nítrico (NO) exhalado es un marcador subro-
ca35. Por tanto, el patrón inflamatorio predominante en gado de inflamación eosinofílica de las vías aéreas. Se
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sintetiza a partir de dos isoformas de la enzima NO sinte- ácido-base y del patrón de estrés oxidativo de las distin-
tasa: una constitucional (c-NOS) (neuronal y endotelial) y tas enfermedades de las vías respiratorias52. En este con-
una inducible (i-NOS). Los valores de esta última se co- texto se han estudiado numerosos marcadores inflamato-
rrelacionan con los valores de NO exhalado. En numero- rios como son citocinas, leucotrienos, isoprostanos y
sos estudios se describe un incremento de la fracción ex- prostaglandinas.
halada del NO (FENO) en adultos y en niños asmáticos, y Ratnawati et al53 han estudiado a 92 niños de edades
una asociación estrecha con la inflamación eosinofílica, comprendidas entre 6 y 18 años y determinaron la FENO y
medida en la mucosa de las vías aéreas de dichos pa- el NO en el condensado de aire exhalado. Sus resultados
cientes41. Dada su alta capacidad distintiva, se utiliza demuestran que tanto la FENO como el NO en el conden-
como complemento de la función pulmonar en el diag- sado del aire exhalado son significativamente superiores
nóstico de la enfermedad42. Asimismo, se ha utilizado en en los pacientes afectados de asma que en los atópicos y
la monitorización del tratamiento con GCI en niños as- que en los sujetos sanos. Asimismo han comunicado una
máticos43,44, por su alta sensibilidad para detectar cambios correlación significativa entre ambas técnicas, sin ser in-
en respuesta a las dosis recibidas y para detectar el dete- tercambiables ni sustituibles, pero se requiere un mayor
rioro de la función pulmonar, aun en ausencia de sínto- número de estudios en lactantes54,55. La determinación
mas respiratorios45,46. del NO en el condensado del aire exhalado ha sido es-
En niños menores de 3 años, la medida de la FENO pue- tandarizada recientemente por la ATS y la ERS56,57, y es
de realizarse mediante sistemas on-line y off-line, de posible su determinación en lactantes con sibilancias re-
acuerdo con las recomendaciones publicadas por la Eu- currentes58.
ropean Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic
Society (ATS) en el año 200547. La medición de la FENO Esputo inducido
on-line en niños preescolares, con respiraciones múlti- Con esta técnica se pretende obtener una muestra sig-
ples (a respiración corriente) y sin sedación, es posible nificativa de mucosidad bronquial para analizar paráme-
gracias a las técnicas de imagen y animación para la mo- tros inflamatorios, alérgicos en niños asmáticos, y micro-
tivación de los niños pequeños; si ello no es posible, se biológicos en enfermedades infecciosas. El estudio del
precisa sedación (con hidrato de cloral) o sueño pos- recuento celular en las secreciones bronquiales a través
prandial, para mantener flujos espiratorios próximos a del esputo inducido puede ser de gran utilidad en el
50 ml/s. Buchvald et al48 han documentado la posibili- diagnóstico y tratamiento de sujetos con tos crónica, sibi-
dad de realizar mediciones on-line válidas de la FENO con lancias recurrentes y/o asma. En estos procesos, la pre-
respiraciones múltiples y a flujo constante (40-60 ml/s), sencia de eosinofilia en el esputo (asma con fenotipo eo-
mediante ajuste continuo de las resistencias espiratorias sinofílico) suele permitir que se prediga una buena
durante la exhalación, a través de restrictores automáticos respuesta clínica al tratamiento con GCI, mientras que su
del flujo. El tiempo de exhalación requerido para un flu- ausencia indicaría una respuesta menos adecuada a dicho
jo de 50 ml/s fue de aproximadamente 1 s. Otros investi- tratamiento (asma con fenotipo no eosinofílico). En pa-
gadores han comunicado la posibilidad de realizar la res- cientes con asma de control difícil y patrón eosinofílico
tricción del flujo de forma manual49. Recientemente, ayuda a determinar si la dosis de GCI es suficiente y a de-
Daniel et al50 han comunicado la posibilidad de determi- terminar la correcta cumplimentación del tratamiento59.
nar la FENO a respiraciones múltiples mediante mascarilla Así, la persistencia de una inflamación eosinofílica man-
facial, tanto on-line como off-line, en niños de 2 a 7 años, tenida en el tiempo pasa a ser un marcador de asma no
con muy buenos resultados. controlada60,61. Además, algunos estudios han podido es-
Los datos obtenidos con el sistema on-line en niños tablecer una cierta correlación entre eosinofilia o neutro-
preescolares a respiraciones múltiples concuerdan con filia y la gravedad de la enfermedad, lo cual resulta muy
los obtenidos mediante el método on-line a respiración interesante para el tratamiento62.
única en pacientes escolares. De este modo, se propone La técnica del esputo inducido ha demostrado tener
utilizar la FENO como parámetro no invasivo en el segui- una rentabilidad diagnóstica similar a la del LBA, pero
miento de la gravedad y la actividad de la enfermedad con una menor agresividad y mayor facilidad de realiza-
en niños preescolares con sibilancias recurrentes51. ción. Se trata de una técnica fiable y segura que en gene-
ral se recomienda en niños mayores de 6 años, aunque
Óxido nítrico en el condensado del aire exhalado existen estudios realizados en lactantes y preescolares
Se trata de una técnica novedosa y no invasiva en de- con sibilancias recurrentes en los que se ha obtenido la
sarrollo. Los principales objetivos de analizar el conden- muestra mediante la expectoración inducida en los pa-
sado del aire exhalado son, por una parte, obtener infor- cientes que eran capaces de colaborar63,64, o mediante la
mación fiable y segura del revestimiento líquido de las aspiración a través de la orofaringe o la nasofaringe65. Lex
vías respiratorias y, por otra, obtener evidencias sobre el et al66 estudiaron a 27 niños de edades comprendidas
tipo de patrón inflamatorio, alteraciones en el equilibrio entre 5 y 15 años diagnosticados de asma grave y deter-
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minaron la FENO, realizaron esputo inducido y fibrobron- canzar el volumen residual (VR), de forma similar a lo
coscopia con LBA y biopsia endobronquial posterior. En- que ocurre en la espirometría forzada clásica (raised vo-
contraron una discreta asociación entre el recuento de lume rapid thoraco-abdominal compression technique,
eosinófilos en el esputo inducido y el LBA (r = 0,45; RVRTC)73. De esta forma, pueden evaluarse variables si-
p = 0,045) y la FENO (r = 0,42; p = 0,049). Además, han co- milares a las obtenidas con la espirometría forzada en ni-
municado la existencia de una asociación entre la FENO y ños mayores como la capacidad vital forzada (FVC) y los
el recuento de eosinófilos en el LBA (r = 0,54). Sin em- volúmenes espiratorios forzados (FEV0,4, FEV0,5, FEV0,75 y
bargo, no hubo correlación entre la eosinofilia obtenida FEV1), además de la morfología e índices de la curva flu-
por LBA y la obtenida mediante biopsia endobronquial, jo-volumen obtenida.
probablemente debido a que estudian el patrón inflama- En lactantes pequeños, la espiración puede ser inferior
torio en distintos niveles. El valor predictivo positivo a 1 s; por tanto, no podrían calcularse la FVC ni el FEV1,
(VPP) para detectar un elevado número de eosinófilos y en ese caso se recomienda74 la determinación del
en el LBA al obtener un recuento de eosinófilos superior FEV0,4, FEV0,5 y del FEV0,75. Asimismo, están adquirien-
al 2,5 % en el esputo inducido fue del 75 % y el valor pre- do mayor relevancia los flujos espiratorios al 50, al 75 y
dictivo negativo (VPN) fue del 63 %. Además, el VPP para al 85 % de la FVC (FEF50, FEF75 y FEF85), así como el flu-
detectar eosinofilia en el LBA era del 100 % si la FENO era jo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la FVC
superior a 23 ppb y el recuento de eosinófilos en el es- (FEF25-75), y se ha considerado que el FEF50 es el pará-
puto era superior al 2,5 %. Por tanto, se ha propuesto al metro más relevante para establecer la normalidad de la
esputo inducido como una técnica no invasiva, fiable y función pulmonar75.
segura de monitorización de inflamación eosinofílica en Distintos autores han comparado ambas técnicas en
las distintas enfermedades respiratorias. lactantes con sibilancias y afectados de fibrosis quística,
y han encontrado una mayor sensibilidad distintiva de la
Lavado broncoalveolar RVRTC respecto de la RTC para determinar la disminu-
El LBA es una técnica estandarizada que permite la ción en los parámetros obtenidos por función pulmonar
recuperación de componentes celulares y no celulares de (FEV0,5, FEF75, FEF25-75)76,77. Así, esta técnica se utiliza con
la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior. En buenos resultados para analizar la función pulmonar en
general se realiza a través de fibrobroncoscopia (LBA lactantes sanos, en lactantes con bronquiolitis, bronquitis
broncoscópico)67. En niños, esta técnica se ha visto limi- con sibilancias, fibrosis quística y displasia broncopul-
tada durante años por el inadecuado tamaño de los fi- monar, en las que son capaces de detectar alteraciones
brobroncoscopios disponibles en relación con el calibre más leves y sutiles que pueden pasar inadvertidas con
de las vías aéreas de los niños de menor edad y por su las técnicas habituales78-80.
mayor grado de agresividad, cuando se utilizaba bajo
anestesia general68. Sin embargo, los nuevos fibrobron- Pletismografía corporal total
coscopios flexibles y rígidos, así como los nuevos pro- En los lactantes las vías aéreas son pequeñas, las resis-
cedimientos de sedación-analgesia, han favorecido su tencias son elevadas y la conductancia específica es baja.
utilización en cualquier niño, sea cual sea su edad o con- Estas características se modifican con el crecimiento y con
dición69,70. el aumento del diámetro relativo de las vías respirato-
rias81.
La pletismografía corporal total mide el volumen de gas
FUNCIÓN PULMONAR intratorácico y determina la capacidad residual funcional
Espirometría parcial forzada (FRC), las resistencias de la vía respiratoria (Raw), la resis-
Los lactantes son incapaces de realizar una maniobra tencia específica (sRaw), la conductancia (Gaw) y la con-
de espiración forzada necesaria para la espirometría clási- ductancia específica (sGaw). La resistencia pulmonar total
ca y, por tanto, se recurre a la aplicación de una presión engloba las resistencias de la pared torácica (Rw), del te-
negativa en la boca (aspiración torácica forzada) o a rea- jido pulmonar (Rint) y de las vías aéreas (Raw). La Raw es
lizar una compresión torácica externa (espiración parcial un parámetro reproducible de obstrucción de las vías
forzada). En general, la maniobra de espiración forzada aéreas y también la morfología de la curva obtenida pro-
se inicia al final de una inspiración normal mediante la porciona información sobre la localización de la obstruc-
compresión externa del tórax a través de una chaquetilla ción. La técnica ha sido adaptada para el lactante y pre-
inflable y bajo sedación (tidal rapid thoraco-abdominal escolar no colaborador, que no es capaz de realizar la
compression, RTC)71,72. Posteriormente, se ha descrito inspiración ni la espiración máximas necesarias para de-
una modalidad que consiste en realizar una insuflación terminar la TLC ni el VR. La ERS y la ATS82 han publica-
rápida previa, con el objetivo de alcanzar un volumen do la estandarización y las recomendaciones de la pletis-
cercano a la capacidad pulmonar total (TLC) y posterior- mografía en lactantes, que permiten la determinación de
mente se realiza la compresión toracoabdominal para al- la FRC, sRaw y sGaw.
374 An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82

Asimismo, se han comunicado valores de normalidad cutánea de oxígeno y la auscultación de sibilancias en la

de VR, FRC y TLC, que son especialmente útiles cuando tráquea y en los campos pulmonares (PCwheeze)94.
se repiten en un mismo individuo a lo largo del tiem- Se denomina PCwheeze a la concentración de la sustan-
po, aunque pueden ser específicos de la población y del cia broncoconstrictora en la que se auscultan sibilancias
equipo utilizado, por lo que se recomienda obtener pa- en la tráquea; además, también se considera como prue-
rámetros de normalidad en cada laboratorio83. En lac- ba positiva si desciende la SaO2 más de un 5 % o si au-
tantes pequeños no colaboradores continúa siendo ne- menta la frecuencia respiratoria un 50 % respecto al valor
cesaria la sedación, aunque se ha descrito la posibilidad basal. Se trata de una técnica validada en niños mayores,
de la determinación de la sRaw, incluso en niños a par- y se ha obtenido una buena correlación entre la PCwheeze
tir de los 2 años84-86, mediante fórmulas matemáticas ob- y la concentración de sustancia que disminuye un 20 %
tenidas a través de la relación entre los cambios de pre- el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
sión en la cabina pletismográfica y el flujo respiratorio (FEV1) obtenido por espirometría forzada (PC20)95. Es una
sin interrupción del flujo87. La determinación de la sRaw técnica segura, eficaz y fiable para detectar HRB en lac-
se ha utilizado con buenos resultados para el estudio del tantes y preescolares96, que alcanza una sensibilidad del
crecimiento y desarrollo normal de las vías aéreas du- 100 % y una especificidad del 91 % para las sibilancias
rante el primer año de vida, para la distinción entre lac- auscultadas por el propio pediatra97. Saga et al98 han re-
tantes sanos y los que presentan sibilancias recurrentes, ferido una mayor HRB en lactantes y preescolares con
en quienes se ha descrito un incremento significativo bronquiolitis y con sibilancias recurrentes que en los su-
de aquélla respecto a la que presentan los controles sa- jetos sanos y, además, han descrito un incremento signifi-
nos88,89. cativo de la probabilidad de desarrollar asma en los suje-
tos que presentan una mayor HRB. Asimismo, Palmer et
Pruebas de provocación bronquial al99 han estudiado la HRB en lactantes de 1 mes de edad
La hiperrespuesta bronquial (HRB), estrechamiento ex- y han comunicado que la determinación de HRB a dicha
cesivo de los bronquios ante una gran variedad de es- edad, antes incluso de que se presenten problemas res-
tímulos, es una de las características del asma en niños piratorios, se asocia con función pulmonar anormal y con
mayores y adultos, y forma parte de la tríada diagnóstica el desarrollo posterior de asma a los 6 años de edad. Por
de la enfermedad. Sin embargo, no es patognomónica ni tanto, se ha propuesto que la PCwheeze es una técnica fia-
exclusiva del asma, incluso pueden presentarla niños as- ble y segura para la determinación de la HRB en lactantes
máticos asintomáticos y también sanos90. y niños preescolares no colaboradores.
La relación entre la HRB en lactantes y preescolares y
las sibilancias recurrentes no está totalmente aclarada y TRATAMIENTO DE LAS SIBILANCIAS RECURRENTES
no es equivalente a la de los niños mayores y adultos. EN MENORES DE 3 AÑOS
En este grupo de edad, la HRB se mide mediante pruebas Las dificultades e incertidumbres expuestas en la in-
de provocación bronquial con estímulos directos (meta- troducción de este artículo hacen que la mayor parte de
colina, histamina) o con estímulos indirectos (adenosina). las guías y consensos dediquen una sección aparte para
La metacolina y la histamina son las más utilizadas y am- los niños menores de 3-5 años (Guía de Práctica Clínica
bas poseen una potencia similar. La metacolina estimula del País Vasco100, GINA101, Guía Británica102, NAEPP103,
los receptores vagales muscarínicos de las vías respirato- PRACTALL2). Aunque en un lactante con sibilancias recu-
rias y provoca un reflejo broncoconstrictor. rrentes es difícil predecir con certeza a cuál de los gru-
Recientemente se han publicado las recomendaciones pos fenotípicos descritos pertenece, hasta el momento
para realizar las pruebas de HRB en lactantes y preesco- sólo dos documentos de consenso, en Suiza104 y en Es-
lares91. En general, el aerosol de la sustancia broncocons- paña105, han dedicado una atención específica al trata-
trictora se administra, mediante nebulizador tipo jet, res- miento del preescolar con sibilancias recurrentes, de
pirando a volumen corriente a través de una mascarilla. acuerdo a su clasificación por fenotipos y/o al índice pre-
La exploración física y la función pulmonar deben ser dictivo de asma.
normales antes de comenzar, y la SaO2 debe ser superior En general, las recomendaciones actuales sugieren que
al 95 %. Tras finalizar la prueba se administra un bronco- tanto el diagnóstico como la terapia iniciada en los niños
dilatador. Valorar la HRB en lactantes resulta difícil por la de esta edad deben revisarse regularmente, de tal modo
necesidad de utilizar técnicas complejas de función pul- que si el beneficio no está claro, el tratamiento debe sus-
monar como la compresión torácica rápida con hiperin- penderse y considerar un diagnóstico o tratamiento al-
suflación, la medición de resistencias por pletismografía, ternativo. Muchos niños con síntomas leves pueden ser
la oscilometría de impulsos y las resistencias por oclusión controlados de forma conservadora con una simple infor-
que habitualmente requieren sedación92,93. En este senti- mación de la naturaleza del proceso. La introducción es-
do, se han propuesto nuevas técnicas que no requieren calonada de fármacos de rescate y preventivos sigue las
sedación, como son la determinación de la presión trans- mismas líneas que para los niños mayores.
An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82 375

¿Quiénes deberían recibir tratamiento forma de conocer prospectivamente el fenotipo al que

de mantenimiento? pertenece cada paciente, parece razonable instaurar un
El NAEPP Expert Panel Report 3103 considera que el tra- tratamiento a modo de prueba (ensayo-error) durante
tamiento de control debe iniciarse “en los lactantes y ni- 4-8 semanas, interrumpiéndolo en caso de fracaso tera-
ños pequeños que requieran tratamiento sintomático, al péutico121.
menos 2 días a la semana durante más de 1 mes; que ha- La eficacia de los antagonistas de los receptores de los
yan tenido dos exacerbaciones que hayan requerido tra- leucotrienos (ARLT) se ha demostrado en distintos estu-
tamiento sistémico con corticoides en los 6 meses ante- dios y se ha comunicado su beneficio en el control de
riores, o en los sujetos, que teniendo un IPA (+), hayan los síntomas122-125. Sin embargo, otros investigadores no
presentado, en el año anterior, más de cuatro episodios han observado mejoras en la función pulmonar y en los
de sibilancias, de más de 1 día de duración, que afecten parámetros inflamatorios126-128.
al sueño”. Otra posibilidad es considerar esta terapia sólo En relación con el papel que puedan desempeñar
durante los períodos o estaciones de riesgo, datos previa- otro tipo de fármacos, si tenemos en cuenta que la in-
mente documentados (p. ej., infecciones virales). Por tan- flamación de tipo neutrofílico es la que predomina en
to, el inicio del tratamiento deberá determinarse en fun- este tipo de pacientes, es posible que fármacos como
ción de la intensidad y de la frecuencia de los síntomas, los macrólidos, por su efecto antiinflamatorio, puedan
con el objetivo de disminuir la morbilidad y aumentar la contribuir al tratamiento eficaz de determinados pacien-
calidad de vida del paciente. tes. Si bien es cierto que no se dispone de pruebas que
justifiquen el uso universal de macrólidos en pacientes
Intervenciones farmacológicas en niños con sibilancias recurrentes129, su efecto inmunomodula-
con sibilancias recurrentes dor se ha descrito en diferentes estudios resumidos y
Durante bastante tiempo se ha postulado la introduc- publicados en interesantes revisiones130,131. Los efectos
ción precoz de los GCI con el objetivo de modificar la no ribosomales que producen en las distintas bacterias
historia natural de las sibilancias recurrentes al asma e im- (disminución de la adherencia, de la formación del
pedir el remodelado de las vías aéreas. Sin embargo, en biofilm y de la virulencia), la disminución de la hiperse-
los ensayos clínicos PEAK106, PAC107 e IFWING108 se ha creción mucosa, la inhibición de la expresión de las mo-
podido constatar que los GCI administrados muy precoz- léculas de adhesión como las ICAM-1, junto con la su-
mente no modifican la historia natural del asma, aunque presión de citocinas proinflamatorias (IL-1␤, IL-8, TNF-␣,
sí son capaces de controlar los síntomas de la enferme- IFN-␥), quimocinas y otros mediadores, constituyen las
dad mientras se mantiene su administración. características principales de los efectos relacionados
En algunos estudios realizados en niños con edades con la inmunomodulación de los macrólidos. En lactan-
comprendidas entre 12 y 47 meses tratados con fluticaso- tes con sibilancias recurrentes, la administración de cla-
na se observó una clara mejoría en cuanto a frecuencia ritromicina ha demostrado conseguir una reducción de
de síntomas y exacerbaciones109-112. Otros estudios han la concentración de IL-1␤, IL-10 y TNF-␣ en la mucosa
referido la eficacia de los GCI en esta franja de edad nasofaríngea132.
cuando se mide la función pulmonar113, aunque otros in- Finalmente, ni las cromonas ni la teofilina son fárma-
vestigadores no han observado dicho beneficio114. Cuan- cos recomendados en este grupo de edad. Tampoco los
do se ha valorado la FENO como medida de eficacia de agonistas beta-2-adrenérgicos de acción prolongada es-
los GCI en lactantes con sibilancias recurrentes y riesgo tán indicados, salvo en los casos en los que la necesi-
de atopia115, se ha observado su reducción significativa dad de administrar broncodilatadores sea muy frecuente
en el grupo tratado con fluticasona. Por el contrario, otros y haya buena respuesta, en particular si los pacientes son
estudios en lactantes afectados de sibilancias posbron- atópicos.
quiolitis o con episodios de sibilancias relacionados con La decisión sobre qué tipo de fármaco utilizar debe ser
infecciones virales, han cuestionado la utilidad de los individualizada en función de los medios de los que se
GCI116-119. Por tanto, la evidencia que apoya el uso de disponga para determinar la expresión inflamatoria de las
los GCI como fármacos preferentes para el tratamiento en sibilancias recurrentes o, en ausencia de aquéllos, que se
los episodios de sibilancias recurrentes en lactantes pe- presuponga, teniendo en cuenta la historia clínica y los
queños es bastante limitada. exámenes complementarios (IPA), intentando evitar tan-
Algunos estudios han tratado de identificar factores to el infratratamiento como el sobretratamiento, cuestión
que pudieran predecir la respuesta positiva del lactante a esta última de gran actualidad. Hay que clasificar los epi-
los GCI. Roorda et al120 identificaron dos factores: la pre- sodios de sibilancias recurrentes en función de la grave-
sencia de síntomas frecuentes (igual o más de 3 días/se- dad, para realizar una aproximación farmacológica, ade-
mana) e historia familiar de asma, pero no encontraron más de otras, adecuada.
correlación con otros factores de riesgo de asma, como Si no se dispone de medios complementarios oportu-
son rinitis o eccema. Sin embargo, puesto que no hay nos, como los reseñados previamente para medir y esta-
376 An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82

blecer la inflamación subyacente, y se sospecha un pa- Tratamiento de los episodios agudos

trón neutrofílico, por relacionarse las exacerbaciones con Los lactantes y los menores de 3 años poseen recepto-
infecciones víricas, recomendamos realizar un tratamien- res agonistas beta-2-adrenérgicos funcionantes133,134 y
to de entrada con ALTR (prueba ensayo-error). Sin em- tanto la eficacia como la seguridad de dichos fármacos ha
bargo, cuando el diagnóstico médico de asma es de alta sido documentada a esta edad135,136, sobre todo en aque-
probabilidad de corresponder a un patrón eosinofílico, llos niños con factores de riesgo de desarrollar asma ató-
los GCI son el tratamiento de elección (evidencia A)102 y pica137. Se recomienda el uso de estos fármacos en lac-
hay que iniciarlo lo antes posible. tantes con sibilancias si el niño tiene una historia de
episodios de sibilancias frecuentes/moderadas y/o episo-
Tratamiento de mantenimiento dios agudos graves. En todo caso, si la administración de
Los niños menores de 3 años con IPA negativo, con los inhaladores ha sido correcta y no se observa respues-
cuadro de sibilancias recurrentes de baja frecuencia y/o ta, es necesario considerar otros diagnósticos y/o otras
intensidad, no precisan tratamiento de base. Cuando la opciones de tratamiento.
intensidad y/o la frecuencia es algo mayor, se debe valo- Como primera elección, la vía de administración ha de
rar la respuesta (opción de elección) a los ARLT o a GCI ser la inhalada y no se recomienda la vía oral. En los epi-
(opción alternativa). En los casos que presentan un IPA sodios leves o moderados, la administración inhalada con
positivo, los GCI a dosis bajas son los fármacos de elec- cartucho presurizado y cámara espaciadora con mascari-
ción y la alternativa son los ARLT. lla facial es tan efectiva como los nebulizadores138-141.
En los casos de sibilancias recurrentes de grado mode- Asimismo, diversos estudios han demostrado un efecto
rado, con fenotipo no eosinofílico, la propuesta terapéu- beneficioso de los agonistas beta-2-adrenérgicos cuando
tica sería (ensayo-error), terapia combinada con ALTR y se estudian la función pulmonar y los parámetros clíni-
macrólidos, valorando en este tiempo la respuesta clínica. cos142-144; sin embargo, otros autores no han observado
Si el fenotipo fuera eosinofílico, el esquema sería mono- efecto alguno145-148, e incluso algunos investigadores han
terapia con GCI a dosis medias o terapia combinada de señalado, paradójicamente, un cierto efecto perjudi-
GCI a dosis bajas asociados con ARLT (fig. 1). cial149-151. En el metaanálisis publicado por Cavasse et
Por último, cualquier caso de grado grave o modera- al152 se llega a la conclusión de que no existía evidencia
do que fracase en la prueba ensayo-error debe ser estu- clara que apoye el uso de agonistas beta-2-adrenérgicos
diado en ámbito hospitalario por los especialistas perti- de acción corta en lactantes con sibilancias recurrentes
nentes. menores de 2 años de edad, expresión que en la mayo-
Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio de

síntomas
Elección Alternativa
Episódica ocasional No precisa No precisa AA-␤ 2-

AC a
Episódica frecuente demanda
Habitualmente no precisa Valorar respuesta:

IPA– – ARLT
– GCI dosis bajas
Figura 1. Tratamiento inicial
de mantenimiento en el niño IPA+
GCI dosis bajas ARLT
menor de 3 años.
IPA: índice predictivo de asma;
ARLT: antagonistas de los recep- Persistente moderada GCI dosis bajas GCI dosis medias
tores de los leucotrienos; GCI: Antes de dar este paso es +
glucocorticoides inhalados; AA preciso replantearse el ARLT
diagnóstico y la adecuada
β2-AL: agonistas beta-2-adre- administración del Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay
nérgicos de larga duración; AA tratamiento respuesta y si no existen factores de riesgo
β2 AC: agonistas beta-2-adre-
nérgicos de corta duración.
GCI dosis altas
Modificado de Castillo JA et al. Persistente grave Se puede considerar una o varias:
Consenso sobre tratamiento del – Añadir ARLT
asma en pediatría. An Pediatr – Añadir AA-␤ 2-AL
(Barc). 2007;67:253-73. (Auto- – Añadir GC orales
rizada su reproducción.)
An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82 377

ría de los casos no se corresponden al fenotipo eosino- 2. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer
T, Götz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in child-
fílico. hood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63:5-34.
La utilización de anticolinérgicos, como el bromuro de
3. Saglani S, Lenney W. Difficult asthma in the pre-school child.
ipratropio, asociado al salbutamol, ha demostrado tener Paediatr Respir Rev. 2004;5:199-206.
un efecto broncodilatador aditivo, tanto en niños mayo- 4. Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, Matthews
res153 como en menores de 5 años154. Una revisión de la SM, Holgate ST, Arshad SH. Characterization of wheezing
Cochrane Library llega a la conclusión de que no existen phenotypes in the first 10 years of life. Clin Exp Allergy.
2003;33:573-8.
evidencias para su uso en lactantes con episodios agu-
dos de sibilancias155. 5. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, Niggemann B, Völkel K, Madloch
C, et al. Transient early wheeze is not associated with impai-
La administración de glucocorticoides por vía oral ha red lung function in 7-yr-old children. Multicentre Allergy
demostrado ser eficaz, tanto en el ámbito de los servicios Study Group. Eur Respir J. 2003;21:834-41.
de urgencia156, disminuyendo el número de ingresos157 y 6. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen
de recaídas158, como en los pacientes ingresados, redu- M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of
ciendo la estancia hospitalaria159, aunque algunos trabajos life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med.
1995;332:133-8.
no han observado beneficios en los episodios de sibilan-
7. Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, Wrght AL, Lombardi E,
cias asociadas con virus160, expresión de un fenotipo no Taussig L, et al. Peak flow variability, methacholine responsi-
eosinofílico. veness and atopy as markers for detecting different whee-
Con el objetivo de prevenir una reagudización, se ha zing phenotypes in childhood. Thorax. 1997;52:946-52.
valorado la eficacia de la administración precoz de gluco- 8. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ,
corticoides orales por parte de los padres ante los prime- Martinez FD. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to
present. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:661-75.
ros síntomas de infección respiratoria viral. El resultado
de un metaanálisis realizado al respecto no ofrece prue- 9. De Marco R, Locatelli F, Cerveri I, Bugiani M, Marinoni A,
Giammanco G. Italian Study on Asthma in Young Adults
bas claras, por lo que no se recomienda el empleo de study group. Incidence and remission of asthma: a retros-
esta estrategia, al menos de forma universal161. Por tanto, pective study on the natural history of asthma in Italy. J
la administración de glucocorticoides orales habrá de Allergy Clin Immunol. 2002;110:228-35.
considerarse en los episodios agudos moderados-graves 10. Martinez F. Clinical features of the wheezy infant. En: Marti-
nez F, Godfrey S, editors. Wheezing disorders in the pres-
de sibilancias, exclusivamente, con el objetivo de dismi- chool child. New York: Martin Dunitz; 2003. p. 55-72.
nuir la gravedad de los síntomas.
11. Lowe LA, Simpson A, Woodcock A, Morris J, Murray CS, Cus-
tovic A, NAC Manchester Asthma and Allergy Study Group.
En resumen, en la actualidad se dispone de datos para Wheeze phenotypes and lung function in preschool chil-
observar a los niños menores de 3 años con sibilancias dren. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:231-7.
recurrentes como un amplio síndrome, en el cual el pa- 12. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, Guerra S, Holberg CJ,
Guilbert TW, et al. Outcome of asthma and wheezing in the
trón inflamatorio subyacente seguramente condiciona los
first six years of life: follow-up through adolescence. Am J
resultados terapéuticos. También se dispone de eviden- Respir Crit Care Med. 2005;172:1253-8.
cias suficientes para limitar el uso indiscriminado de los 13. Ball TM, Castro-Rodríguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Marti-
GCI en este grupo. Otros fármacos, como los antagonistas nez FD, Wright AL. Siblings, day-care attendance, and the
de los leucotrienos, poseen efectos beneficiosos con una risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J
Med. 2000;343:538-43.
evidencia limitada por el número de estudios y los ma-
crólidos tienen un perfil de interés en este campo, pen- 14. Hyvärinen MK, Kotaniemi-Syrjänen A, Reijonen TM, Korho-
nen K, Korppi MO. Teenage asthma after severe early child-
diente de confirmación en un futuro próximo. De cual- hood wheezing: An 11-year prospective follow-up. Pediatr
quier modo, ante la dificultad de objetivar el tipo de Pulmonol. 2005;40:316-23.
inflamación, es correcto intentar una prueba terapéutica, 15. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt
con cualquiera de las modalidades reseñadas, y observar S, Sigurbergsson F, et al. Severe respiratory syncitial virus
bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Am
estrechamente su efecto, suspendiéndola si tal efecto po- J Respir Care Med. 2005;171:137-41.
sitivo no se produce, con el objetivo de evitar el sobre-
16. García-García ML, Calvo C, Casas I, Bracamonte T, Rellán A,
tratamiento. Además, un amplio número de niños meno- Gozalo F, et al. Human metapneumovirus bronchiolitis in
res de 3 años con síntomas leves y/o episódicos pueden infancy is an important risk factor for asthma at age 5. Pediatr
ser controlados sin tratamiento continuo. Pulmonol. 2007;42:458-64.
17. Castro Rodríguez JA. ¿Cómo evaluar el riesgo de asma bron-
quial en lactantes y preescolares? Arch Bronconeumol. 2006;
42:453-6.
BIBLIOGRAFÍA 18. Stein RT, Martínez FD. Asthma phenotypes in childhood:
lessons from an epidemiological approach. Paediatr Respir
1. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consen-
Rev. 2004;5:155-61.
sus statement on the management of childhood asthma. In-
ternational Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pul- 19. García-Marcos L, Castro-Rodríguez JA, Suárez-Varela MM, Ga-
monol. 1998;25:1-17. rrido JB, Hernández GG, Gimeno AM, et al. A different pat-
378 An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82

tern of risk factors for atopic and non-atopic wheezing in 38. Barbato A, Turato G, Baraldo S, Bazzan E, Calíbrese F, Pa-
9-12-year-old children. Pediatr Allergy Immunol. 2005;16: nizzolo C, et al. Epithelial damage and angiogenesis in the
471-7. airways of children with asthma. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174:975-81.
20. Edwards CA, Osman LM, Godden DJ, Douglas JG. Wheezy
bronchitis in childhood. A distinct clinical entitiy with life- 39. Payne DN, Rogers AV, Adelroth E, Bandi V, Guntupalli KK,
long significance? Chest. 2003;124:18-24. Bush A, et al. Early thickening of the reticular basement
membrane in children with difficult asthma. Am J Respir Crit
21. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. The Melbourne Asthma
Care Med. 2003;167:78-82.
Study: 1964-1999. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:189-94.
40. Broide DH. Immunologic and inflammatory mechanisms that
22. Spycher BD, Silverman M, Brooke AM, Minder CE, Kuehni
drive asthma progression to remodeling. J Allergy Clin Im-
CE. Distinguishing phenotypes of childhood wheeze and
munol. 2008;121:560-70.
cough using latent class analysis. Eur Respir J. 2008;31:
974-81. 41. Taylor DR, Pijnenburg MW, Smith AD, De Jongste JC. Exha-
led nitric oxide measurements: clinical application and inter-
23. Castro-Rodríguez JA, Holberg CL, Wrigth AL, Martínez FD.
pretation. Thorax. 2006;61:817-27.
A Clinical Index to define risk of asthma in young children
with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 42. Pijnenburg MW, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide in child-
162:1403-6. hood asthma: a review. Clin Exp Allergy. 2008;38:246-59.
24. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer 43. Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Green RH, Brightling CE,
SJ, Krawiec M, et al. Atopic characteristics of children with Wardlaw AJ, et al. The use of exhaled nitric oxide to guide
recurrent wheezing at high risk for the development of child- asthma management. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:
hood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1282-7. 231-7.
25. Goksor E, Amark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. 44. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR.
The impact pf pre- and post-natal smoke exposure on futu- Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment
re asthma and bronchial hyper-responsiveness. Acta Pediatr. in chronic asthma. N Engl J Med. 2005;352:2163-73.
2007;96:1030-5.
45. Smith AD, Cowan JO, Brassett JP, Filsell S, McLachlan C,
26. Piippo-Savolainen E, Korppi M. Wheezy babies-wheezy Monti-Sheehan G, et al. Exhaled nitric oxide: a predictor of
adults? Review on long-term outcome until adulthood after steroid response. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:453-9.
early childhood wheezing. Acta Pediatr. 2008;97:5-11.
46. Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, De Jongste JC. Titra-
27. Gemou-Engesaeth V, Bush A, Kay AB, Hamid Q, Corrigan ting steroids on exhaled nitric oxide in children with asth-
CJ. Inhaled glucocorticoid therapy of childhood asthma is ma. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:831-6.
associated with reduced peripheral blood T cell activation
47. ATS/ERS Recommendations for Standardized Procedures for
and “Th2-type” cytokine mRNA expression. Pediatrics.
the Online and Offline Measurement of Exhaled Lower Res-
1997;99: 695-703.
piratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide, 2005. Am J Res-
28. Sly PD. Objective assessment of lung disease in wheezy in- pir Crit Care Med. 2005;171:912-30.
fants: the time has come. Pediatric Pulmonol. 2006;41:798-800.
48. Buchvald F, Bisgaard H. FENO measured at fixed exhalation
29. Douwes J, Gibson P, Pekkanen J, Pearce N. Non-eosinophilic flow rate during controlled tidal breathing in children
asthma: importance and possible mechanisms. Thorax. 2002; from the age of 2 yr. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:
57:643-8. 699-704.
30. Payne D, Wilson NM, James A, Hablas H, Agrafioti C, Bush 49. Baraldi E, Scollo M, Zaramella C, Zanconato S, Zacchello F.
A. Evidence for different subgroups of difficult asthma in A simple flow-driven method for online measurement of
children. Thorax. 2001;56:345-50. exhaled NO starting at the age of 4 to 5 years. Am J Respir
Crit Care Med. 2000;162:1828-32.
31. Bourgeois ML, Goncalves M, Le Clainche L, Benoist MR,
Fournet JC, Scheinmann P, et al. Broncoalveolar cells in chil- 50. Daniel PF, Klug B, Valerius NH. Exhaled nitric oxide in he-
dren < 3 years old with severe recurrent wheezing. Chest. althy young children during tidal breathing through a face-
2002;122:791-7. mask. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:42-6.
32. Jarjour NN, Gern JE, Kelly EA, Swenson CA, Dick CR, Busse 51. Silkoff PE, Bates CA, Meiser JB, Bratton DL. Single-breath ex-
WW. The effect of an experimental rhinovirus 16 infection on haled nitric oxide in preschool children facilitated by a ser-
bronchial lavage neutrophils. J Allergy Clin Immunol. 2000; vo-controlled device maintaining constant flow. Pediatr Pul-
105:1169-77. monol. 2004;37:554-8.
33. Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Broncho- 52. Kharitonov SA, Barnes PJ. Exhaled Biomarkers. Chest.
alveolar cell profiles in children with asthma, infantile whee- 2006;130:1541-6.
ze, chronic cough or cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care
53. Ratnawati R, Morton J, Henry RL, Thomas PS. Exhaled breath
Med. 1999;159:1533-40.
condensate nitrite/nitrate and pH in relation to pediatric asth-
34. Krawiec ME, Westcott JY, Chu HW, Balzar S, Trudeau JB, Sch- ma control and exhaled nitric oxide. Pediatr Pulmonol. 2006;
wartz LB, et al. Persistent wheezing in very young children is 41:929-36.
associated with lower respiratory inflammation. Am J Respir
54. Zacharasiewicz A, Wilson N, Lex C, Erin EM, Li AM, Hansel
Crit Care Med. 2001;163:1338-43.
T, et al. Clinical use of noninvasive measurements of airway
35. Bush A. How early do airway inflammation and remodeling inflammation in steroid reduction in children. Am J Respir
occur? Allergol Int. 2008;57:11-9. Crit Care Med. 2005;171:1077-82.
36. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult pheno- 55. Formanek W, Inci D, Lauener RP, Wildhaber JH, Frey U, Hall
types. Lancet. 2006;368:804-13. GL. Elevated nitrite in breath condensates of children with
respiratory disease. Eur Respir J. 2002;19:487-91.
37. Saglani S, Payne DN, Zhu J, Wang Z, Nicholson AG, Bush A,
et al. Early detection of airway wall remodeling and eosi- 56. ATS Workshop Proceedings. Exhaled nitric oxide and nitric
nophilic inflammation in preschool wheezers. Am J Respir oxide oxidative metabolism in exhaled breath condensate.
Crit Care Med. 2007;176:858-64. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:131-45.
An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82 379

57. Horvath I, Hunt J, Barnes PJ. ATS/ERS Task Force. Exhaled ced expiration from raised lung volume in healthy infants.
breath condensate: methodological recommendations and Pediatr Pulmonol. 2002;33:419-28.
unresolved questions. Eur Respir J. 2005;26:523-48.
75. Jones MH, Howard J, Davis S, Kisling J, Tepper RS. Sensitivity
58. Moeller A, Franklin P, Hall GL, Horak F Jr, Wildhaber JH, of spirometric measurements to detect airway obstruction in
Stick SM. Measuring exhaled breath condensates in infants. infants. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1283-6.
Pediatr Pulmonol. 2006;41:184-7.
76. Ranganathan SC, Bush A, Dezateux C, Carr SB, Hoo AF, Lum
59. Belda J. La inflamación en el asma: aspectos diagnósticos y mar- S, et al. Relative ability of full and partial forced expiratory me-
cadores de la evolución. Arch Bronconeumol. 2004;40:23-6. neuvers to identify diminished airway function in infants with
cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:763-8.
60. Lex C, Jenkins G, Wilson NM, Zaacharasiewicz A, Erin Ed,
Hansel TT, et al. Does sputum eosinophilia predict the res- 77. Modl M, Eber E, Weinhandl E, Gruber W, Zach MS. Assess-
ponse to systemic corticoesteroids in chlidren with difficult ment of bronchodilator responsiveness in infants with bron-
asthma? Pediatr Pulmonol. 2007;42:298-303. chiolitis. A comparison of the tidal and the raised volume
rapid thoracoabdominal compression technique. Am J Respir
61. Covar RA, Spahn JD, Martin RJ, Silkoff PE, Sundstrom DA, Crit Care Med. 2000;161:763-8.
Murphy J, et al. Safety and application of induced sputum
analysis in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004; 78. Mallol J, Andrade R, Auger F, Rodríguez J, Alvarado R, Fi-
114:575-82. gueroa L. Wheezing during the first year of life in infants
from low-income population: A descriptive study. Allergol
62. Gibson PG, Simpson JL, Hankin R, Powell H, Henry RL. Re- Immunopathol (Madr). 2005;33:257-63.
lationship between induced sputum eosinophils and the cli-
nical pattern of childhood asthma. Thorax. 2003;58:116-21. 79. Robin B, Kim YJ, Huth J, Klocksieben J, Torres M, Tepper RS,
et al. Pulmonary function in bronchopulmonary dysplasia.
63. Nagayama Y, Tsubaki T, Toba T, Nakayama S, Kiyofumi O. Pediatr Pulmonol. 2004;37:236-42.
Analysis of sputum taken from wheezy and asthmatic in-
fants and children, with special reference to respiratory in- 80. Loland L, Bisgaard H. Feasibility of repetitive lung function
fections. Pediatr Allergy Immunol. 2001;12:318-26. measurements by raised volume rapid thoracoabdominal
compression during methacholine challenge in young in-
64. Yamazaki T, Narita M, Sasaki N, Kenri T, Arakawa Y, Sasaki fants. Chest. 2008;133:115-22.
T. Comparison of PCR for sputum samples obtained by indu-
ced cough and serological test for diagnosis of Mycoplasma 81. Rosenthal M, Cramer D, Bain SH, Denison D, Bush A, War-
pneumoniae infection in children. Clin Vaccine Immunol. ner JO. Lung function in white children aged 4 to 19 years:
2006;13:708-10. II-Single breath analysis and plethysmography. Thorax. 1993;
48:803-8.
65. Zar HJ, Tannenbaum E, Hanslo D, Hussey G. Sputum induc-
82. Stocks J, Godfrey S, Beardsmore C, Bar-Yishay E, Castile R.
tion as a diagnostic tool for community acquired pneumo-
Plethysmographic measurements of lung volume and airway
nia in infants and young children form a high HIV prevalen-
resistance. ERS/ATS Task Force on Standards for Infant Res-
ce area. Pediatric Pulmonol. 2003;36:58-62.
piratory Function Testing. European Respiratory Society/
66. Lex C, Ferreira F, Zacharasiewicz, Nicholson AG, Haslam PL, American Thoracic Society. Eur Respir J. 2001;17:302-12.
Wilson NM, et al. Airway eosinophilia in children with seve-
83. Stocks J, Quanjer PH. Reference values for residual volume,
re asthma. Predictive values of noninvasive test. Am J Respir
functional residual capacity and total lung capacity. ATS
Crit Care Med. 2006;174:1286-91.
Workshop on Lung Volume Measurements. Official Statement
67. De Blic J, Midulla F, Barbato A, Clement A, Dab I, Eber E, et of The European Respiratory Society. Eur Respir J. 1995;8:
al. Bronchoalveolar lavage in children. ERS Task Force on 492-506.
bronchoalveolar lavage in children. European Respiratory 84. Bisgaard H, Nielsen KG. Plethysmographic measurements of
Society. Eur Respir J. 2000;15:217-31. specific airway resistance in young children. Chest. 2005;128:
68. Henderson AJW. Bronchoalveolar lavage. Arch Dis Child. 355-62.
1994;70:167-9. 85. Lowe L, Murray CS, Custovic A, Simpson BM, Kissen PM, Wo-
69. Nicolai T. Pediatric bronchoscopy. Pediatr Pulmonol. 2001; odcock A, et al. Specific airway resistance in 3-year-old chil-
31:150-64. dren: A prospective cohort study. Lancet. 2002;359:1904-8.
70. Midulla F, De Blic J, Barbato A, Bush A, Eber E, Kotecha S, et 86. Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative capacity of broncho-
al. ERS task force. Flexible endoscopy of paediatric airways. dilator response measured with three different lung function
Eur Respir J. 2003;22:698-708. techniques in asthmatic and healthy children aged 2 to 5 ye-
ars. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:554-9.
71. Sly PD, Tepper R, Henschen M, Gappa M, Stocks J. Tidal
forced expirations. ERS/ATS Task Force on Standards for In- 87. Dab I, Alexander F. A simplified approach to the measu-
fant Respiratory Function Testing. European Respiratory So- rement of specific airway resistance. Pediatr Res. 1976;10:
ciety/American Thoracic Society. Eur Respir J. 2000;16:741-8. 998-9.
72. Frey U, Stocks J, Sly P, Bates J. Specification for signal pro- 88. Lowe L, Murray CS, Custovic A, Simpson BM, Kissen PM, Wo-
cessing and data handling used for infant pulmonary func- odcock A, et al. Specific airway resistance in 3-year-old chil-
tion testing. ERS/ATS Task Force on Standards for Infant Res- dren: A prospective cohort study. Lancet. 2002;359:1904-8.
piratory Function Testing. European Respiratory Society/ 89. Lowe L, Murray CS, Martin L, Deas J, Cashin E, Poletti G, et
American Thoracic Society. Eur Respir J. 2000;16:1016-22. al. Reported versus confirmed wheeze and lung function in
early life. Arch Dis Child. 2004;89:540-3.
73. The Joint American Thoracic Society/European Respiratory
Society Working Group on Infant Lung function. The raised 90. O’Byrne PM, Inman MD. Airway hyperresponsiveness. Chest.
volume rapid thoracoabdominal compression technique. Am 2003;123:411-6.
J Respir Crit Care Med. 2000;161:1760-2.
91. Beydon N, Davis SD, Lombardi E, Allen JL, Arets HG, Aurora
74. Ranganathan SC, Hoo AF, Lum SY, Gotees I, Castle RA, P, et al. An official American Thoracic Society/European Res-
Stocks J. Exploring the relationship between forced maximal piratory Society statement: Pulmonary function testing in pre-
flow at functional residual capacity and parameters of for- school children. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1304-45.
380 An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82

92. Delacourt C, Benoist MR, Waernessyckle S, Rufin P, Brouard 108. Murray CS, Woodcock A, Langley SJ, Morris J, Custovic A,
JJ, De Blic J, et al. Relationship between bronchial responsi- for the IFWIN study team. Secondary prevention of asthma
veness and clinical evolution in infants who wheeze: a by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy IN-
four-year prospective study. Am J Respir Crit Care Med. 2001; fants (IFWIN): Double-blind, randomised, controlled study.
164:1382-6. Lancet. 2006;368:754-62.
93. Klug B, Bisgaard H. Measurement of lung function in awake 109. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Willis L, Davies P.
2-4-year-old asthmatic children during methacholine challen- Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone pro-
ge and acute asthma: a comparison of the impulse oscillation pionate in children aged 1 to 3 years with recurrent whee-
technique, the interrupter technique, and transcutaneous me- zing. Pediatrics. 2004;113:e87-e94.
asurement of oxygen versus whole-body plethysmography.
110. Carlsen KC, Stick S, Kamin W, Cirule I, Hughes S, Wixon C.
Pediatr Pulmonol. 1996;21:290-300.
The efficacy and safety of fluticasone propionate in very
94. Springer C, Godfrey S, Picard E, Uwyyed K, Rotschild M, young children with persistent asthma symptoms. Respir
Hananya S, et al. Efficacy and safety of methacholine bron- Med. 2005;99:1393-402.
chial challenge performed by auscultation in young asthma-
111. Wasserman RL, Baker JW, Kim KT, Blake KV, Scott CA, Wu
tic children. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:857-60.
W, et al. Efficacy and safety of inhaled fluticasone propiona-
95. De Frutos C, Pérez-Yarza EG, Aldasoro A, Emparanza JI, Callén te chlorofluorocarbon in 2- to 4-year-old patients with asth-
M, Mintegui J. Agreement between tracheal auscultation and ma: results of a double-blind, placebo-controlled study. Ann
pulmonary function in methacholine bronchial inhalation cha- Allergy Asthma Immunol. 2006;96:808-18.
llenge in asthmatic children. An Esp Pediatr. 2002;56:304-9. 112. Qaqundah PY, Sugerman RW, Ceruti E, Maspero JF, Kleha
96. De Mir Messa I, Moreno A, Cobos N, Liñán S, Gartner S, Viz- JF, Scott CA, et al. Efficacy and safety of fluticasone propio-
manos G. Estudio de la hiperrespuesta bronquial a la meta- nate hydrofluoroalkane inhalation aerosol in preschoolage
colina mediante la auscultación traqueal en niños sanos me- children with asthma: A randomized, double-blind, place-
nores de 4 años. Arch Bronconeumol. 2007;43:156-60. bo-controlled study. J Pediatr. 2006;149:663-70.
97. Godfrey S, Uwyyed K, Springer C, Avital A. Is clinical whee- 113. Teper AM, Kofman CD, Szulman GA, Vidaurreta SM, Maffey
zing reliable as the endpoint for bronchial challenges in pres- AF. Fluticasone improves pulmonary function in children un-
chool children? Pediatr Pulmonol. 2004;37:193-200. der 2 years old with risk factors for asthma. Am J Respir Crit
Care Med. 2005;171:587-90.
98. Saga R, Mochizuki H, Tokuyama K, Morikawa A. Relations-
hip between bronchial hyperresponsiveness and develop- 114. Hofhuis W, Van der Wiel EC, Nieuwhof EM, Hop WC, Af-
ment of asthma in wheezy infants. Chest. 2001;119:685-90. fourtit MJ, Smit FJ, et al. Efficacy of fluticasone propionate on
lung function and symptoms in wheezy infants. Am J Respir
99. Palmer LJ, Rye PJ, Gibson NA, Burton PR, Landau LI, Lesouëf Crit Care Med. 2005;171:328-33.
PN. Airway responsiveness in early infancy predicts asthma,
lung function, and respiratory symptoms by school age. Am 115. Moeller A, Franklin P, Hall GL, Turner S, Straub D, Wildhaber
J Respir Crit Care Med. 2001;163:37-42. JH, et al. Inhaled fluticasone dipropionate decreases levels of
nitric oxide in recurrenty wheezy infants. Pediatr Pulmonol.
100. Merino M, Aranguren J, Callén M, Elorz J, Etxeberría A, Gal- 2004;38:250-5.
diz JB, et al. Guía de práctica clínica sobre asma (2.ª parte).
An Pediatr (Barc). 2006;65:51-66. 116. McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral
wheeze of childhood (Cochrane Review). The Cochrane Li-
101. Global Iniatitive for Asthma (GINA). Global Strategy for Asth- brary, Issue 4, 2002.
ma Management and Prevention. Update 2007. www.gi-
nasthma.org 117. Reijonen T, Korppi M, Kuikka L, Remes K. Anti-inflammatory
therapy reduces wheezing after bronchiolitis. Arch Pediatr
102. British Guideline on the management of asthma (SIGN Up- Adolesc Med. 1996;150:512-7.
dated Mayo 2008). A national clinical guideline. British Tho-
racic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 118. Kajosaari M, Syvanen P, Forars M, Juntunen-Backman K. In-
Update 2008. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guideli- haled corticosteroids during and after respiratory syncytial vi-
nes/fulltext/101/index.html rus-bronchiolitis may decrease subsequent asthma. Pediatr
Allergy Immunol. 2000;11:198-202.
103. National Institutes of Health. National Asthma Education and
Prevention Program. Expert Panel Report 3 (NAEPP EPR-3). 119. Schokker S, Kooi EM, De Wries TW, Brand PL, Mulder PG, Dui-
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma verman EJ, et al. Inhaled corticosteroids for recurrent respira-
2007. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ tory symptoms in preschool children in general practice: ran-
asthma/index.htm domized controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2008;21:88-97.
104. Kuehni CE, Swiss Paediatric Pulmonology Group. Phenotype 120. Roorda RJ, Mezei G, Bisgaard H, Maden C. Response of pres-
specific treatment of obstructive airways disease in infancy chool children with asthma symptoms to fluticasone propio-
and childhood: new recommendations of the Swiss Paedia- nate. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:540-6.
tric Pulmonology Group. Swiss Med Wkly. 2005;135:95-100. 121. Saglani S, Wilson N, Bush A. Should preschool wheezers
ever be treated with inhaled corticosteroids? Semin Respir
105. Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernández M, García de
Crit Care Med. 2007;28:272-85.
la Rubia S, Garde J, et al. Grupo de trabajo de para el Con-
senso sobre Tratamiento del Asma Infantil. Consenso sobre 122. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P,
tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007;67: Santanello N, et al. Montelukast, a leukotriene receptor an-
253-73. tagonist, for the treatment of persistent asthma in children
aged 2 to 5 years. Pediatrics. 2001;108:e48.
106. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ,
Szfler SJ, et al. Long-term inhaled corticosteroids in prescho- 123. Bisgaard H, Zielen S, García-García ML, Johnston SL, Gilles L,
ol children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354: Menten J, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in
1985-97. 2-5 year old children with intermittent asthma. Am J Respir
Crit Care Med. 2005;171:315-22.
107. Bisgaard H, Sci DM, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB,
Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants 124. Robertson CF, Price D, Henry R, Mellis C, Glasgow N, Fitz-
with episodic wheezing. N Engl J Med. 2006;354:1998-2005. gerald D, et al. Short course montelukast for intermittent
An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82 381

asthma in children: A randomized controlled trial. Am J Res- 142. Kraemer R, Frey U, Sommer CW, Russi E. Short-term effect of
pir Crit Care Med. 2007;175:323-9. albuterol, delivered via a new auxiliary device, in wheezy in-
125. Johnston NW, Mandhane PJ, Dai J, Duncan JM, Greene JM, fants. Am Rev Respir Dis. 1991;144:347-51.
Lambert K, et al. Attenuation of the September epidemic of 143. Alario AJ, Lewander WJ, Dennehy P, Seifer R, Mansell AL.
asthma exacerbations in children: A randomized, controlled The efficacy of nebulized metaproterenol in wheezing in-
trial of montelukast added to usual therapy. Pediatrics. fants and young children. Am J Dis Child. 1992;146:412-8.
2007;120:e702-e12. 144. Bentur L, Canny GJ, Shields MD, Kerem E, Schuh S, Reis-
126. Hakim F, Vilozni D, Adler A, Livnat G, Tal A, Bentur L. The man JJ, et al. Controlled trial of nebulized albuterol in chil-
effect of montelukast on bronchial hyperreactivity in pres- dren younger than 2 years of age with acute asthma. Pedia-
chool children. Chest. 2007;131:180-6. trics. 1992;89:133-7.
127. Straub DA, Moeller A, Minocchieri S, Hamacher J, Sennhau- 145. Sly PD, Lanteri CJ, Raven JM. Do wheezy infants recovering
ser FH, Hall GL, et al. The effect of montelukast on lung from bronchiolitis respond to inhaled salbutamol? Pediatr
function and exhaled nitric oxide in infants with early child- Pulmonol. 1991;10:36-9.
hood asthma. Eur Respir J. 2005;25:289-94.
146. Clarke JR, Aston H, Silverman M. Delivery of salbutamol by
128. Straub DA, Minocchieri S, Moeller A, Hamacher J, Wildhaber metered dose inhaler and valved spacer to wheezy infants: effect
JH. The effect of montelukast on exhaled nitric oxide and on bronchial responsiveness. Arch Dis Child. 1993;69:125-9.
lung function in asthmatic children 2 to 5 years old. Chest.
147. Hayden MJ, Wildhaber JH, LeSouef PN. Bronchodilator res-
2005;127:509-14.
ponsiveness testing using raised volume forced expiration in
129. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, Lasserson TJ, Gibson PG. recurrently wheezing infants. Pediatr Pulmonol. 1998;26:35-41.
Macrolides for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev.
148. Chavasse RJ, Bastian-Lee Y, Richter H, Hilliard T, Seddon Pl.
2005;20(3):CD002997.
Inhaled salbutamol for wheezy infants: a randomised contro-
130. Shinkai M, Rubin BK. Macrolides and airway inflammation in lled trial. Arch Dis Child. 2000;82:370-5.
children. Paediatr Respir Rev. 2005;6:227-35.
149. O’Callaghan C, Milner AD, Swarbrick A. Paradoxical deterio-
131. Sharma S, Jaffe A, Dixon G. Immmunomodulatory effects of ration in lung function after nebulised salbutamol in wheezy
macrolide antibiotics in respiratory diseases. Therapeutic infants. Lancet. 1986;2:1424-5.
implications in asthma and cystic fibrosis. Pediatr Drugs.
150. Prendiville A, Green S, Silverman M. Paradoxical response
2007;9:107-18.
to nebulised salbutamol in wheezy infants, assessed by par-
132. Mónica Fonseca A, Okada PJ, Bowlare KL, Chávez Bueno S, tial expiratory flow-volume curves. Thorax. 1987;42:86-91.
Mejías A, Ríos AM, et al. Effect of clarithromycin on cytokines
151. Hofhuis W, Van der Wiel EC, Tiddens HA, Brinkhorst G, Ho-
and chemokines in children with an acute exacerbation
lland WP, De Jongste JC, et al. Bronchodilation in infants with
of recurrent wheezing: A double-blind, randomized, place-
malacia or recurrent wheeze. Arch Dis Child. 2003;88:246-9.
bo-controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:
457-63. 152. Chavasse R, Seddon P, Bara A, McKean M. Short acting beta
agonists for recurrent wheeze in children under 2 years of
133. Prendiville A, Green S, Silverman M. Airway responsiveness
age. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002873.
in wheezy infants: evidence for functional beta adrenergic re-
ceptors. Thorax. 1987;42:100-4. 153. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, Levison H. Effi-
cacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to
134. Reinhardt D, Zehmisch T, Becker B, Nagel-Hiemke M.
frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood
Age-dependency of alpha- and beta-adrenoceptors on th-
asthma. J Pediatr. 1995;126:639-45.
rombocytes and lymphocytes of asthmatic and nonasthmatic
children. Eur J Pediatr. 1984;142:111-6. 154. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics
be added to beta2 agonists for treating acute childhood and
135. Bentur L, Kerem E, Canny G, Reisman J, Schuh S, Stein R, et
adolescent asthma? A systematic review. BMJ. 1998;317:971-7.
al. Response of acute asthma to a beta 2 agonist in children
less than two years of age. Ann Allergy. 1990;65:122-6. 155. Everard ML, Bara A, Kurian M, Elliott TM, Ducharme F, Mayowe
V. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age
136. Chavasse R, Seddon P, Bara A, McKean M. Short acting
of two years. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD001279.
beta agonists for recurrent wheeze in children under
2 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3): 156. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota CW.
CD002873. Early emergency department treatment of acute asthma with
systemic corticosteroids (Cochrane Review). En: The Cochrane
137. Lodrup Carlsen KC, Pettersen M, Carlsen KH. Is bronchodila-
Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd; 2001.
tor response in 2-year-old children associated with asthma
risk factors? Pediatr Allergy Immunol. 2004;15:323-30. 157. Fox G, Marsh MJ, Milner AD. Treatment of recurrent acute
wheezing episodes in infancy with oral salbutamol and pred-
138. Le Souef PN. Aerosol delivery to wheezy infants: a compari-
nisolone. Eur J Pediatr. 1996;155:512-6.
son between a nebulizer and two small volume spacer. Pe-
diatr Pulmonol. 1997;23:212-6. 158. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota CW.
Corticosteroids for preventing relapse following acute exa-
139. Rubilar L, Castro-Rodríguez JA, Girardi G. Randomized trial
cerbations of asthma (Cochrane Review). En: The Cochrane
of salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus
Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd; 2001.
nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of
age. Pediatr Pulmonol. 2000;29:264-9. 159. Tal A, Levy N, Bearman JE. Methylprednisolone therapy for
140. Delgado A, Chou KJ, Silver EJ, Crain EF. Nebulizers versus acute asthma in infants and toddlers: a controlled clinical
metered-dose inhalers withs spacers for broncodilator the- trial. Pediatrics. 1990;86:350-6.
rapy to treat wheezing in children aged 2 to 24 months in a 160. Ommen A, Lambert PC, Griqq J. Efficacy of short course of pa-
pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med. rent-iniated oral prednisolone for viral wheeze in children aged
2003;157:76-80. 1-5 years: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1433-8.
141. Cates CJ, Rowe BH, Bara A. Holding chambers versus nebu- 161. Vuillermin P, South M, Robertson C. Parent-initiated oral cor-
lizers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane ticosteroid therapy for intermittent wheezing illnesses in chil-
Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: dren (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3.
John Wiley & Sons Ltd; 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd; 2006.
382 An Pediatr (Barc). 2008;69(4):369-82

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Sibilancias recurrentes en menores

Correspondencia: Dr. E.G. Pérez-Yarza.

Recibido en julio de 2008.

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*Sobre todo tabaquismo materno.

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Asimismo, se han comunicado valores de normalidad cutánea de oxígeno y la auscultación de sibilancias en la

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¿Quiénes deberían recibir tratamiento forma de conocer prospectivamente el fenotipo al que

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blecer la inflamación subyacente, y se sospecha un pa- Tratamiento de los episodios agudos

Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio de

Episódica ocasional No precisa No precisa AA-␤ 2-

Habitualmente no precisa Valorar respuesta:

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