Artigo Traduzido

Integração da Ortodontia (Fechamento

de Espaço) e da Odontologia Estética no
Tratamento de Pacientes com Agenesia
de Incisivos Laterais Superiores
Integrating Esthetic Dentistry and Space Closure in Patients with Missing
Maxillary Lateral Incisors

Marco Rosa, MD, DDS, DO*

Björn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD**

Resumo
O tratamento das más-oclusões com agenesia de incisivos laterais superiores pode ser realizado
com o fechamento ou com a reabertura dos espaços. Neste artigo serão discutidos os prováveis
problemas clínicos associados com o fechamento do espaço e as chaves para o sucesso deste,
demonstrando a sua superioridade em comparação ao tratamento com reposições protéticas dos
elementos dentários ausentes.
Palavras-chave: Fechamento de Espaço. Agenesia. Ortodontia. Estética.

Objetivo duziu resultados que fossem completamente

Os planos de tratamento convencionais para
os pacientes com ausência de incisivos laterais su-
periores incluem o fechamento ou a reabertura dos
espaços1-10. As objeções mais comuns para o fecha-
mento ortodôntico do espaço são as dificuldades
na contenção, o provável comprometimento da
oclusão funcional e do resultado final do tratamen-
to, que pode não parecer “natural”. Atualmente,
muitos clínicos têm preferido criar ou manter os
espaços para os incisivos laterais ausentes, para
posterior colocação de implantes ou próteses8,9. No
passado, porém, nenhuma dessas abordagens pro-
satisfatórios do ponto de vista estético e funcional.
Agora, com a possibilidade de restaurações
dentárias estéticas de resinas compostas ou ainda
das coroas de porcelana, junto com vários proce-
dimentos para clarear os dentes, em casa ou no
consultório, os ortodontistas estão mudando o seu
modo de pensar10. Este artigo tem como principal
objetivo, a demonstração da considerável melhora
que pode ser obtida nos casos de fechamento de
espaço, realizados com a combinação das técnicas
de odontologia estética e do tratamento ortodôn-
tico detalhado cuidadosamente. Tal tratamento

* Clínico em consultório particular em Trento, Itália e Professor de Ortodontia na Universidade Parma, Itália.
** Professor II, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega.

Tradução: Maria Dolores Dalpascoali

Revisão: Prof. Danilo Furquim Siqueira e Prof. Adriano Lia Mondelli
Artigo traduzido com permissão do autor e autorizado pela J Clin Ortod v. 35, n. 4, p. 221-33, april, 2001

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 Integração da Ortodontia e da Odontologia Estética no Tratamento (Fechamento de Espaço) em Pacientes com Agenesia de incisivos Laterais Superiores
A B
FIGURA 1 - Dois pacientes jovens com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores. Ambos apresentam torque coronário notavelmente diferente entre os caninos superiores direito
e esquerdo (setas). Estas diferenças de torque devem ser compensadas por meio de dobras individualizadas nos arcos, durante o fechamento de espaço.
pode incluir:
- reanatomização do canino reposicionado
mesialmente para a forma e tamanho do incisivo
lateral, usando uma combinação de desgaste e res-
taurações de resina composta ou facetas laminadas
de porcelana;
- clareamento dos caninos movidos mesialmen-
te, uma vez que estes apresentam-se mais amarela-
dos do que os incisivos;
- cuidadosa correção do torque coronário dos
caninos, para se assemelhar ao torque do incisivo
lateral, juntamente com a incorporação dos torques
ideais para os primeiros e segundos pré-molares
superiores movidos mesialmente;
- extrusão e intrusão individualizada dos cani-
nos e dos primeiros pré-molares, respectivamente,
para obter um ótimo nível da gengiva marginal,
na região ântero-superior;
- aumento da largura e do comprimento dos
primeiros pré-molares intruídos e movidos
mesialmente, com as restaurações de resina com-
posta ou com as facetas laminadas de porcelana;
- procedimentos cirúrgicos simples (secundá-
rios) para o aumento da coroa clínica.
Nos casos de ausência dos incisivos laterais
superiores, a opção pelo fechamento dos espaços,
com a combinação das técnicas citadas anterior-
mente, podem promover melhorias necessárias
para que este paciente se assemelhe a um não tra-
tado e com uma dentição normal, tornando-se
uma alternativa de tratamento muito viável.
Razão
A estabilidade e a compatibilidade biológica
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dos resultados finais são as principais vantagens
do fechamento estético dos espaços3, 4, 11. Ao tér-
mino da terapia ortodôntica, o tratamento está
completado, com as condições periodontais
satisfatórias (correto contorno gengival de todos
os dentes). Até mesmo quando as facetas laminadas
de porcelana são necessárias em pacientes jovens,
estas podem ser feitas imediatamente após a re-
moção do aparelho. Este procedimento restaura-
dor, se comparado às coroas convencionais ou às
coroas de porcelana fundidas em ouro apresenta
como uma grande vantagem a quantidade míni-
ma de desgaste necessário e conseqüentemente uma
probabilidade mínima de injúrias à polpa.
Estudos recentes indicaram que a erupção den-
tária pode continuar até os 30 anos de idade, e as
vezes até mais tarde12-15, indicando-se uma con-
tenção lingual colada corretamente, para a manu-
tenção da estabilidade dos resultados16. O fio de
contenção pode englobar quatro ou seis dentes, e
uma vez que é colocado de modo supragengival,
pode ser consertado facilmente se soltar ou que-
brar16. Nos anos subseqüentes ao término do tra-
tamento, todos os dentes irromperão em sincronia
com o crescimento restante da face. Também deve
ser enfatizado que qualquer retração das margens
gengivais que possa ocorrer posteriormente, devi-
do ao envelhecimento normal ou por outras ra-
zões (periodontal ou mecânica, inclusive escovação
exagerada), assumirá uma aparência natural, até
mesmo com as facetas laminadas de porcelana. Se
uma oclusão funcional com desoclusão pelos ca-
ninos for desejável, esta poderá ser obtida com as
restaurações de resina ou com as facetas de porce-
Marco Rosa; Björn Zachrisson

A B

C D
FIGURA 2 - A inclinação lingual excessiva das coroas dos caninos superiores produz resultados estéticos indesejáveis (setas) no fechamento ortodôntico de espaço,
tanto nos casos com agenesia bilateral (A, B) como unilateral (C, D). O incisivo lateral superior natural apresenta torque vestibular de coroa (lado esquerdo em C).

lana nos primeiros pré-molares. geralmente não se pode colocar o implante e

Em contraste, a reabertura ou a manutenção
do espaço para a colocação de um implante ou de
uma coroa protética submete o paciente a uma
restauração artificial vitalícia na área mais visível
da boca. Nesta região, a tonalidade e a transparên-
cia dentária, bem como a cor, o contorno e o nível
da gengiva são pontos críticos e difíceis de contro-
lar, principalmente a longo prazo3,9,14,15. Técnicas
para a obtenção de uma papila interdental com-
pleta e estável e de uma topografia gengival nor-
mal ao redor dos implantes unitários, são assuntos
de pesquisas clínicas atuais14,15,17-24. A retração
gengival, geralmente encontrada em adultos,
pode resultar numa alteração de cor não esté-
tica da gengiva marginal ou até mesmo na re-
velação das margens do implante, após alguns
anos18,19. Nos pacientes jovens e adolescentes,
a restauração final até que o crescimento e de-
senvolvimento craniofacial esteja completado
e que a erupção dentária tenha cessado12-16.
Além disso, os estudos mais recentes demons-
traram que até mesmo depois do término do
desenvolvimento esquelético e dentário, pode
ocorrer uma infra-oclusão e um mau alinha-
mento progressivo dos implantes na região
ântero-superior14-15.
Indicações e contra-indicações para o fechamento
do espaço
Em relação ao plano de tratamento, o fecha-
mento ortodôntico dos espaços pode ser indicado
ou contra-indicado, dependendo da má-oclusão
original25. Considerações importantes são o grau
de apinhamento ou de diastemas, o tamanho e a
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A B

C D

E F

G H

FIGURA 3 - Uma opção de tratamento alternativo quando os incisivos laterais superiores estão ausentes é abrir espaço na região posterior. Os espaços podem ser preenchidos
por implantes ou por próteses fixas. (A-D) Paciente adulto jovem do gênero feminino, tratada com a abertura de espaço na distal dos segundos pré-molares (setas). (E-H)
Observa-se a excelente condição gengival quatro anos após a tratamento.

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Marco Rosa; Björn Zachrisson

A B C

D F

FIGURA 4 - Um caso de uma jovem, de difícil solução, com agenesia do incisivo lateral superior direito e um incisivo lateral conóide (A-C). O canino direito foi extruído e alterado em
sua forma apenas com o desgaste (A, D); faceta de porcelana feita para o lateral conóide. Note-se que após alguns anos houve uma retração gengival, porém ainda assim observa-se
uma excelente reflexão da luz sem o escurecimento da superfície radicular exposta (seta em F).

forma dos dentes, e o estado da oclusão.
Fatores que favorecem o fechamento do espa-
ço incluem:
- uma tendência para apinhamento superior,
em um paciente com um perfil equilibrado e den-
tes anteriores com inclinação normal9;
- caninos e pré-molares com tamanhos seme-
lhantes;
- protrusão dentoalveolar;
- má-oclusão de Classe II;
- severo apinhamento inferior9.
A manutenção dos espaço é normalmente pre-
ferível em um paciente com:
- nenhuma má-oclusão e intercuspidação nor-
mal dos dentes posteriores;
- diastemas generalizados no arco superior;
- má-oclusão de Classe III e perfil retrognático;
- uma grande diferença de tamanho entre os
caninos e os primeiro pré-molares.
Problemas clínicos associados com o fechamento
do espaço
Quanto maior for a exposição dos dentes du-
rante o sorriso ou na conversação, maior o signifi-
cado clínico dos problemas associados com o fe-
chamento ortodôntico do espaço26. O sucesso no
tratamento de casos com agenesia dos incisivos
laterais superiores depende de um paciente cola-
borador e de uma atenção cuidadosa aos seguintes
detalhes:
• Diferença de tamanho entre os caninos e os
primeiros pré-molares: variações no comprimen-
to e na largura das coroas podem criar um
desequilíbrio estético entre os tecidos duros e mo-
les. Em geral, os caninos possuem coroas clínicas
mais longas do que os incisivos laterais, e os pri-
meiros pré-molares são mais curtos que os cani-
nos. Características periodontais indesejáveis po-
dem ser resultado de “novos incisivos laterais”
muito longos e muito grandes no sentido mesio-
distal e de “novos caninos” muito curtos e muito
pequenos. Se o primeiro problema for resolvido
com a extrusão dos caninos e a alteração de forma
por meio de desgastes, os primeiros pré-molares
que ocuparão a posição dos caninos invariavelmen-
te serão reduzidos de tamanho tanto nas dimen-
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A B

C D

E F

FIGURA 5 - Jovem paciente do gênero feminino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores antes (A,C) e após (B, D) o ótimo fechamento ortodôntico do espaço e cuidadoso
recontorno estético dos caninos e dos primeiro pré-molares. (B). Correção da linha média, torques coronários ideais (setas), e nivelamento gengival. (D) Restaurações de resina composta. (E)
Níveis da gengiva marginal após o tratamento. F. Sorriso pós-tratamento praticamente idêntico ao sorriso de um paciente com uma oclusão ótima, não tratada ortodonticamente.

sões mesiodistal como vertical. do longitudinal, com 10 anos de acompanhamento

• Diferença de cor entre os caninos e os incisi-
vos: os primeiros são normalmente mais escuros
e/ou mais amarelados acentuando o contraste en-
tre os incisivos centrais superiores e os “novos” in-
cisivos laterais.
• Diferença de torque coronário entre os cani-
nos e os incisivos laterais e a severa variação indivi-
dual no torque dos caninos (Fig. 1): em um estu-
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após a tratamento de casos com agenesia de incisi-
vos laterais superiores27, tratados com o fechamento
ortodôntico do espaço, o erro mais comum obser-
vado foi o torque coronário inadequado dos cani-
nos reposicionados mesialmente (Fig. 2). São bas-
tante consideráveis as diferenças no torque coro-
nário e na angulação das coroas dos caninos entre
pessoas diferentes. A assimetria do torque coroná-
Marco Rosa; Björn Zachrisson

A B

C D

E F

FIGURA 6 - Mesmo caso da Figura 5, mostrando os detalhes das alterações de forma e de tamanho dos primeiros pré-molares, para transformá-los em caninos. As margens gengivais
foram niveladas, tomando-se como base os incisivos centrais, incluindo progressivamente as dobras de intrusão nos arcos (A, B) e usando o fio de nivelamento nas aletas incisais dos
braquetes (C, D). Restaurações (E, F) realizadas com resina composta híbrida (Enamel Plus HFO).

rio pode ser vista freqüentemente até mesmo en-
tre os caninos direito e esquerdo no mesmo paci-
ente (Fig. 1). Para que o resultado final pareça na-
tural, deve ser dado um torque de incisivo lateral à
coroa dos caninos (Fig. 2C, 2D). Além disso, o
canino é mais largo que um incisivo lateral, no
sentido vestibulolingual, criando a possibilidade
da bossa (eminência) do canino ser movida para
uma área onde não é considerada normal, enquan-
to que uma eminência normal do canino pode ser
difícil de se obter com o primeiro pré-molar6, 28.
• Tipo de oclusão funcional ao término do tra-
tamento: uma oclusão funcional mutuamente pro-
tegida geralmente não é possível somente com o
fechamento ortodôntico do espaço4, 11. Normal-
mente, consegue-se uma desoclusão em grupo
(movimentos de lateralidade) com toques nos ca-
ninos e pré-molares superiores. Nestes casos, pode-
se notar um desgaste no incisivo lateral inferior se
o contato com o canino superior for excessivo. Se
possível, as forças funcionais devem estar no pri-
meiro pré-molar reposicionado mesialmente8. Às
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A B

C D

E F

G
FIGURA 7 - Mesmo caso das Figuras 5 e 6. (A-D) Oclusão funcional com guia canino obtida com o auxílio de restaurações de resina composta nos primeiros pré-molares reposicionados
mesialmente e intruídos. (E, F). Movimentos de lateralidade direito e esquerdo (G). Marcas azuis nas faces mesiais dos “novos” caninos demonstram que existe guia de caninos durante
os movimentos de lateralidade direita e esquerda. As pequenas marcas azuis nas cristas mesiais dos segundos pré-molares são contatos em oclusão cêntrica.

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A B

C D

E F

G H
FIGURA 8 - Jovem paciente do gênero masculino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores ao início do tratamento (A, B). Entre outros detalhes, o tratamento ortodôntico incluiu
marcante torque lingual de raiz (comparar A e G) e a extrusão dos caninos (C, D) para substituir os incisivos laterais, como também a intrusão dos primeiros pré-molares (E) e restaurações
de resinas compostas híbridas (Enamel Plus HFO) nestes dentes (F) para substituir os caninos. O torque de coroa dos “novos” incisivos laterais e caninos, além do nível da gengiva marginal
dos seis dentes anteriores ao final do tratamento (G) se assemelha as condições da dentição natural. O sorriso (H) é notadamente melhor se comparado ao início do tratamento (B).

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A B
D de forma, realizada somente com o desgaste (D, E). Note-
vezes pode ser preferível desgastar a cúspide
palatina deste dente para evitar contatos de ba-
lanceio, mas se o pré-molar for girado mesial-
mente de maneira correta, a maioria dos conta-
tos com o canino inferior estará na crista mesial
da cúspide vestibular. Alguns clínicos temem
uma perda de inserção periodontal em decor-
rência da tensão aplicada sobre as raízes mais
finas e menores dos pré-molares. Porém, estu-
dos a longo prazo mostraram que o fechamento
de espaço é tão seguro quanto a reabertura e é
preferível em termos periodontais11.
• Recidiva após a contenção, incluindo a re-
abertura de espaço a longo prazo: normalmen-
te há uma tendência acentuada para a reabertu-
ra de espaços na região ântero-superior após o
fechamento e a contenção convencional com
placas. Por essa razão, a contenção nestes casos
de fechamento dos espaços deve ser levada a
sério. Recomenda-se a contenção de longo pra-
zo (10 anos ou mais) ou até mesmo a conten-
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C
FIGURA 9 - Recontorno do canino para a forma do incisi-
vo lateral em uma paciente jovem com agenesia unilate-
ral do incisivo lateral superior direito (A, B). Foram exigidas
dobras nos arcos para compensar a espessura
vestibulolingual do canino e para alcançar uma ótima ro-
tação mesial do primeiro pré-molar, com a finalidade de
se assemelhar ao canino em uma visão frontal (setas em
C). O canino foi ortodonticamente extruído para o
nivelamento da gengiva marginal e para a sua alteração
se um ótimo torque de coroa, comparável ao incisivo late-
ral esquerdo natural.
ção permanente, com os fios trançados colados
na face lingual de seis dentes (Fig. 3D), combi-
nada a uma placa removível, que deve ser usada
continuamente durante os primeiros seis meses
e depois apenas à noite. No estudo longitudinal
de 10 anos citado anteriormente27, não se ob-
servou nenhum efeito indesejável com este sis-
tema de contenção. Inicialmente, o fio de con-
tenção colado deve incluir os primeiros pré-
molares, mas após vários anos, pode ser cortado
normalmente na distal dos caninos, incluindo
assim, apenas os caninos e os incisivos centrais.
Se após este procedimento forem observados es-
paços na face distal dos caninos, estes poderão
ser preenchidos com resina composta.
A reabertura de espaços na região posterior
do arco, apresenta-se como uma outra alterna-
tiva interessante quando o fechamento dos mes-
mos estão contra-indicados (Fig. 3C, 3D). Esta
técnica tem as mesmas vantagens biológicas na
porção anterior da maxila que o fechamento de
Marco Rosa; Björn Zachrisson
espaço convencional (Fig. 3G, 3H) e pode pro-
mover uma melhor estabilidade a longo prazo,
particularmente se o caso apresentar uma dis-
crepância de tamanho dentário ou uma discre-
pância esquelética. Os espaços abertos distal-
mente aos segundos pré-molares (Fig. 3D) po-
dem ser preenchidos com implantes ou por uma
prótese fixa, apoiada apenas nos primeiros mo-
lares. Os implantes localizados atrás dos segun-
dos pré-molares não necessitam obedecer às
mesmas exigências estéticas rígidas como se lo-
calizado na região anterior, além disto, estes im-
plantes também receberão uma carga axial mais
favorável.
• Diferenças de tamanho em casos de agene-
sia: a obtenção de resultados esteticamente agra-
dáveis torna-se mais difícil quando há um inci-
sivo lateral conóide em um lado e agenesia do
incisivo lateral no outro (Fig. 4A-4C). A com-
binação entre o fechamento de espaço e a colo-
cação de uma faceta laminada de porcelana no
dente conóide (Fig. 4D-4F) apresenta-se como
a melhor solução neste casos.
Chaves para o Sucesso do Tratamento Clínico
• “Set-Up”: Uma montagem de diagnóstico em
modelos de gesso (“Set-Up”) pode identificar cla-
ramente os problemas de tamanho dentário e a
quantidade necessária de alteração (desgastes) na
coroa. Também pode ser aconselhável fazer uma
montagem simulando o paciente sorrindo (e/ou
falando). Isto permitirá ao clínico focalizar-se nos
aspectos cruciais da estética - a relação entre den-
tes, gengiva e lábios - que variam em cada pacien-
te. O procedimento de “montagem visual” (“Set-
Up”) mostra-se extremamente útil no planejamen-
to dos movimentos de intrusão ou extrusão, ne-
cessários para a obtenção de relações normais nos
contornos da gengiva marginal, com os caninos
ao mesmo nível dos incisivos centrais e os incisi-
vos laterais com um nível mais baixo29 (Fig. 5 a 8)
e numa exposição natural das gengivas sorrindo
(Fig. 5F, 8H). Isso pode ser realizado à mão, tra-
çando em um papel de acetato, ou por meio de
computador, com um software sofisticado. O ob-
jetivo principal, independente da técnica utiliza-
da, é fazer uma predição precisa do tamanho, da
morfologia, da angulação e do torque da coroa
dos “novos” incisivos laterais e caninos. A monta-
gem de diagnóstico também auxilia na decisão da
quantidade ideal de gengiva no incisivo lateral e
nos caninos, além da relação precisa entre os den-
tes anteriores e os lábios (falando e sorrindo), de
acordo com a idade e o tipo facial do paciente29.
• Finalização Ortodôntica: Uma vez que o ca-
nino apresenta-se mais largo no sentido vestibulo-
lingual que o incisivo lateral, existe a necessidade
da realização de um “off-set” nos arcos de
nivelamento, para a obtenção de um ponto de
contato adequado entre este dente e o incisivo cen-
tral (Fig. 9C). Do mesmo modo, a rotação mesial
correta do primeiro pré-molar (para ficar seme-
lhante ao canino em uma visão vestibular) pode
ser obtida com um “off-set” distal e/ou com uma
posição mais distal do braquete (Fig. 9C). O torque
coronário adequado para o canino que ocupa a
posição de incisivo lateral deve ser determinada
individualmente, observando cada paciente di-
retamente de frente, tendo em mente a grande
variação no torque destes dentes nos pacientes
não tratados (Fig. 1). Em geral, a maioria dos ca-
ninos necessitam de um severo torque lingual de
raiz, para se parecer com incisivos laterais (Fig. 4D;
5B, 5D a 5F; 8D, 8G; 9D; 10D a 10F) e para
reduzir a eminência radicular. O problema de
torque pode ser controlado em parte pela seleção
do braquete, mas quase sempre são necessários, ao
longo do tratamento, a incorporação de torque
nos arcos e a verificação cuidadosa dos seus efei-
tos. O torque coronário dos primeiros pré-mola-
res, posicionados no local dos caninos deve ser re-
lativamente nulo, por razões estéticas e funcionais
(Fig. 3E; 5B, 5E, 5F; 8G). Quando os primeiros
pré-molares são intruídos com aparelhos fixos, as
coroas tendem a inclinar-se vestibularmente, re-
duzindo a eminência cuspídea (cúspide vestibu-
lar). Assim sendo, a intrusão dos primeiros pré-
molares deve ser combinada com o torque vesti-
bular de raiz (Fig. 6A, 6B).
Um contorno natural da gengival marginal
caracteriza-se pela presença do mesmo nível
gengival para o incisivo central e o primeiro pré-
molar, em posição de canino e o canino reposicio-
nado, apresentando um nível mais baixo (Fig. 5E,
5F). Isto normalmente significa que os caninos têm
que ser extruídos e os primeiros pré-molares
intruídos (Fig. 6A a 6D, 8E, 8F). Como os cani-
nos são mais grossos que os incisivos laterais, sua
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A B C

D E
FIGURA 10 - Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia unilateral do incisivo lateral
superior direito. A paciente foi tratada durante irrupção do canino (A). Note-se coroas clínicas curtas e hiperplasia
gengival após o tratamento (B). Para melhorar a aparência estética das margens gengivais, realizou-se gengivectomias
simples no canino e no primeiro pré-molar (C, D, F). Note-se excelente cicatrização gengival (E) após escovação cuida-
dosa durante dois meses.

extrusão pode criar um contato oclusal excessivo
com os incisivos inferiores. Este problema poderá
ser corrigido pelo movimento lingual dos caninos
, aumento no torque lingual de raiz e pelo desgas-
te nas suas superfícies linguais. As angulações dos
caninos devem ser planejadas considerando o
paralelismo radicular, mas também respeitando à
sua morfologia coronária, para reduzir o risco de
reabertura de espaço e de perda de contato com os
incisivos centrais (Fig. 5E, 7B).
• Reanatomização dos Caninos: conforme de-
monstrado em 1970 por Tuverson3, é possível
transformar o canino em incisivo lateral, obtendo
uma forma quase ideal, por meio de desgastes com
instrumentos diamantados (brocas diamantadas).
Os efeitos iatrogênicos do desgaste, tais como a
maior sensibilidade ao frio e ao calor, além de ou-
tras reações da polpa e da dentina, podem ser pre-
venidos com uma atenção cuidadosa a dois proce-
dimentos: o resfriamento adequado com jato de
ar e água abundantes e a preparação de superfícies
lisas5, 27. Em uma observação a curto5 ou a longo
prazo27 deste método, não se observou nenhuma
reação prejudicial na dentina ou na polpa, até
mesmo com um extenso desgaste e uma exposi-
ção da dentina na borda incisal. Uma reanatomi-
zação mais simples pode ser realizada antes do iní-
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cio do tratamento ortodôntico, deixando o refi-
namento mais para o final, se necessário. Consi-
derando que a porção vestibular do esmalte, perto
da sua junção com o cemento (junção cemento-
esmalte) às vezes apresenta-se fina27, pode ser mais
seguro evitar a diminuição das superfícies vestibu-
lares dos caninos e aceitar uma forma um pouco
arredondada, também observada em alguns inci-
sivos laterais. A dimensão mesiodistal também
pode ser reduzida, particularmente na superfície
distal, a qual pode ser muito convexa se compara-
da a de um incisivo lateral. As margens mesiais
também podem ser muito convexas, mas isto de-
verá ser corrigido com a restauração de resina
composta30, 31. Estas são relativamente fáceis de
serem realizadas, devido aos novos materiais res-
tauradores, como as resinas híbridas que masca-
ram de modo eficaz a diferença de morfologia
incisal (pontos de contato mesial) entre os cani-
nos e os incisivos laterais. Porém, para evitar di-
ferenças de cor com o esmalte do canino, as res-
taurações devem ser executadas após qualquer tra-
tamento de clareamento. A quantidade de alte-
ração coronária por meio dos desgastes também
deve ser planejada, levando em consideração as
discrepâncias de tamanho entre os dentes e a
morfologia dos incisivos centrais (mais ou me-
Marco Rosa; Björn Zachrisson
nos “quadrado” ou “oval”)29.
Outra forma possível de tratamento seria a uti-
lização de uma ou de várias facetas de porcelana
para, de modo quase que perfeito, caracterizar os
caninos e os pré-molares posicionados mesialmente
para as formas de incisivos laterais e caninos, res-
pectivamente. As facetas nos caninos e nos primei-
ros pré-molares apresentam um custo mais eleva-
do para o paciente, se comparadas ao desgaste e às
restaurações de resina composta, porém são com-
paráveis ao valor do implante.
• Cirurgia secundária para o aumento da co-
roa: quando o fechamento do espaço é executado
em pacientes jovens, ao mesmo tempo que os ca-
ninos estão irrompendo na cavidade bucal, a gen-
giva marginal ao redor do canino movido mesial-
mente às vezes pode se tornar hiperplásica, o que
causa uma redução significante no comprimento
da coroa (Fig. 10B). Uma simples gengivectomia
(Fig. 10C) aumentará o comprimento desta coroa
(Fig. 10D-10F). O mesmo procedimento pode
ser usado nos primeiros pré-molares (Fig. 10C).
Como mostrado em um estudo experimental hu-
mano34, quase 50% do tecido se regenera, tornan-
do-se clinica e histologicamente idêntico ao teci-
do da gengiva normal. Por exemplo, isto significa
que se um canino apresentar uma bolsa periodontal
vestibular de 4 mm de profundidade na sonda-
gem, pode-se antecipar um ganho de 2mm em
comprimento de coroa. O eletrocautério também
pode ser utilizado, porém não é mais efetivo do
que o bisturi35. Até mesmo se a incisão for esten-
dida à mucosa alveolar, a porção coronária da gen-
giva regenerada se tornará queratinizada. Indica-
se a realização dos procedimentos cuidadosos de
higiene bucal, usando escovas unitufos durante dois
meses após a gengivectomia, para que a gengiva
regenerada pareça completamente normal34 (Fig.
10E).
• Clareamento: atualmente, o problema dos
caninos reposicionados que são mais amarelados
que os incisivos centrais e laterais naturais pode ser
resolvido com relativa facilidade e de maneira pre-
visível, com os procedimentos de clareamento uti-
lizados em casa ou no consultório37, 38. Há um con-
senso na odontologia estética de que os
* Cosmedent Inc., 401 N. Michigan Ave., Suite 2500, Chicago, IL 60611.
** Ultradent Products, Inc., 505 W. 10200 South, South Jordan, UT 84095.
*** Micerium, via G. Govi, 48, 16030 Avegno, Italy.
clareamentos em dentes amarelados são os mais
fáceis de se realizar. Uma maneira conveniente de
clarear dentes é o uso noturno do gel de peróxido
de hidrogênio a 10% em um moldeira37; se a fina-
lidade for clarear simplesmente os caninos, colo-
ca-se o gel clareador apenas nos recipientes deste
dentes. Nestes casos de dentes isolados, torna-se
preferível o clareamento com gel de alta concen-
tração38, realizado no consultório. Evidências re-
centes indicam que o uso clínico de luz e/ou calor
durante o clareamento de consultório não torna o
dente mais claro, se comparado aos procedimen-
tos de clareamento convencionais, uma vez que os
dentes são reidratados em dois a cinco dias após o
tratamento39.
• Oclusão Funcional: alguns clínicos podem
temer que a colocação do primeiro pré-molar na
posição de canino, acarretará em uma sobrecarga
funcional neste pré-molar. Estudos a longo prazo
que avaliaram a condição periodontal e a função
oclusal após dois a 25 anos de tratamento (média
9,7) não demonstraram tal efeito11, indicando que
uma adequada desoclusão em grupo pode ser ob-
tida com a substituição dos caninos pelos primei-
ros pré-molares4, 6, 11. Como uma hipótese de tra-
balho, acredita-se que mesmo nos casos com o fe-
chamento dos espaços dos incisivos laterais, con-
segue-se obter a desoclusão pelos caninos. Isto pode
ser obtido pela intrusão dos primeiros pré-mola-
res e a reconstrução de sua coroa com resina com-
posta ou facetas laminadas. (Fig. 7B a 7G, 8F a
8H).
Após a intrusão com controle de torque ade-
quado, os primeiros pré-molares necessitam de um
aumento em tamanho para obter características
clínicas do canino (inclinação borda incisal), pon-
tos de contato adequados com os dentes adjacen-
tes e superfícies linguais novas. Discute-se que as
resinas compostas convencionais não oferecem a
mesma melhoria estética e a durabilidade a longo
prazo se comparadas às facetas de porcelana, po-
rém, as mais novas resinas híbridas – tais como
Renamel Hybrid*, Vitalescence** e Enamel Plus
HFO*** – são capazes de produzir um brilho e
uma translucidez de superfície similares às resinas
de micropartículas, com resistência superior. O ter-
mo “híbrido” significa que estes materiais contêm
mais de um tipo de partícula para a melhor com-
binação entre resistência e estética. Compósitos
R Cl in Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./ mar. 2002 • 53
 Integração da Ortodontia e da Odontologia Estética no Tratamento (Fechamento de Espaço) em Pacientes com Agenesia de incisivos Laterais Superiores
híbridos parecem promover resultados clínicos
satisfatórios, pelo menos a curto prazo, e po-
dem ser alterados a qualquer hora, acrescentan-
do ou desgastando o material até que um óti-
mo resultado seja alcançado. A porcelana é mais
dura que o próprio esmalte, portanto, não é um
material ideal para reconstrução de uma oclusão
com guias pelos caninos. Até mesmo quando
uma faceta laminada de porcelana é planejada,
pode ser aconselhável usar restaurações diretas
de resina híbrida para determinar o tamanho e
a morfologia ideais dos novos incisivos laterais
e caninos. Eles podem ser reavaliados e ajusta-
dos nas visitas subseqüentes, e a faceta de por-
celana pode ser colocada ao final do tratamento
ortodôntico, com uma oclusão estável.
CONCLUSÃO
O principal problema no tratamento das
más-oclusões com agenesia de incisivos late-
rais superiores é como alcançar os melhores re-
sultados estéticos e funcionais e não apenas de-
cidir quando fechar ou abrir os espaços. O ad-
vento dos implantes osseointegrados parece ter
aumentado a popularidade da opção de aber-
tura de espaço40. Outra razão pode ser a difi-
culdade na obtenção de um resultado
satisfatório, com uma aparência natural ideal,
com o fechamento do espaço, particularmen-
te em casos de agenesias unilaterais. O presen-
te artigo mostrou como as preocupações clíni-
cas associadas com fechamento do espaço po-
dem ser superadas.
Como previamente mencionado, a princi-
pal vantagem do fechamento do espaço é que,
embora seja necessária uma manutenção con-
tínua a longo prazo, o resultado do tratamen-
to é permanente. Isto é importante porque a
ABSTRACT:
The treatment of the malocclusions with
missing maxillary lateral incisors can be
accomplished with the closing or with the
reopening of the spaces. In this article the
probable clinical problems associated with the
closing of the space and the keys for the success
of this will be discussed, demonstrating her
54 • R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./ mar. 2002
maioria dos pacientes com ausência dos inci-
sivos laterais superiores são crianças ou ado-
lescentes. Se os espaços forem reabertos, o jo-
vem paciente só poderá instalar as próteses de-
finitivas após o término da fase de crescimen-
to craniofacial. Neste período, que pode du-
rar vários anos, o paciente deverá usar uma pla-
ca de contenção removível ou uma prótese co-
lada com resina, extremamente frágil e pro-
pensa à fraturas.
Outra vantagem do fechamento do espaço é
que ele produz uma topografia gengival normal
ao redor dos caninos reposicionados mesialmen-
te, o que é crucial em pacientes com uma linha de
sorriso alta. Contornos naturais da gengiva mar-
ginal e do espaço interdental são difíceis de obter
com o implante ou com as facetas de porcelana.
Uma terceira vantagem do fechamento de es-
paço é o custo, uma vez que não existe a necessi-
dade de nenhuma substituição protética ou de im-
plantes.
Quando os métodos sugeridos neste artigo
são integrados, as características bucais resultan-
tes do tratamento podem ser quase idênticas às
de uma dentição normal. Detalhes cuidadosos
ao longo da evolução do tratamento ortodônti-
co e nos estágios de finalização, para alcançar o
torque coronário e o posicionamento ideal de
todos os dentes, associado com técnicas novas e
materiais adaptados da odontologia estética
(Dentística), podem restabelecer o formato e o
tamanho natural dos dentes, promover o con-
torno gengival normal e assegurar uma oclusão
funcionando otimamente com guia canino (Fig.
5 a 8). A cooperação interdisciplinar entre os
ortodontistas e os outros especialistas parece ser
de importância crescente na obtenção de resul-
tados de alta qualidade.
superiority in comparison with the treatment
with prosthetic replacements of the elements
dental absentees.
Key words: Space Closure. Agenesis. Orthodon-
thic. Aesthetic.
Marco Rosa; Björn Zachrisson
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