Caso Clínico

Apresentação de casos tratados em Ortopedia,

Ortodontia e/ou Cirurgia Ortognática

Correção Ortodôntica
Cirúrgica de Má-Oclusão de
Classe III por Deficiência de
Maxila.
A má oclusão de Classe III com indicação cirúrgica atribui-se a várias combinações de discrepâncias ântero-posteriores, dentre elas
a deficiência de maxila. O tratamento desta má oclusão, na idade adulta, envolve a correção ortodôntica combinada com a cirurgia
ortognática. Este caso teve um preparo ortodôntico previamente ao tratamento cirúrgico, que envolve o avanço da maxila e a
lipoaspiração na região submentoniana para um refinamento estético.
UNITERMOS: má-oclusão de Classe III; deficiência de maxila, tratamento ortodôntico cirúrgico.

Correction of a Class III Maloclusion by Maxillary Retrusion through Orthodontic

Therapy and Orthognathic Surgery.

Surgical cases of Angle Class III malocclusion can be attributed to a number of anterior-posterior discrepancies, including maxilla
deficiency. The treatment of this kind of malocclussion in adults implies in combined orthodontic correction and orthognathic
surgery. This clinical case shows orthodontic prepare before surgical therapy, which envolved maxillary advance and the submental
region lipoaspiration in order to improve esthetics.
UNITERMS: class III malocclusion; maxillary deficiency, combined orthodontic-surgical treatment.

A
José Fernando Castanha HENRIQUES
Eduardo SANT‘ANA B
Júlio de Araújo GURGEL C

A
PROF. ADJUNTO DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USP
B
PROF. ASSISTENTE DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USP
C
ALUNO DE PÓS-GRADUAÇÃO, AO NÍVEL DE DOUTORADO, DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USP
José Fernando
Castanha Henriques

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR VOLUME 2, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1997 13
Figura 1a Figura 1b Figura 1c

Figura 2a Figura 2b Figura 2c

Figuras 1a, 1b, 1c - Fotografia intrabucal da

oclusão pré tratamento ortodôntico.

Figuras 2a,2b,2c - Fotografias pré-tratamento

ortodôntico, facial frontal (2a,2c), perfil (2b).

Figuras 3a,3b - Fotografia intrabucal da

oclusão pós tratamento ortodôntico e pré
cirúrgico.

Figuras 4a,4b - Fotografia transoperatório da

Figura 3a Figura 3b
lipoaspiração submentoniana (4a), fotografia
transoperatória da osteotomia da maxila tipo
LeFort I (4b) .

Figura 4a Figura 4b

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR VOLUME 2, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1997 14
INTRODUÇÃO
Para o estabelecimento de uma má oclusão
de Classe III esquelética concorrem fatores
etiológicos como a hereditariedade com
variável associação aos problemas
endócrinos e a ação ambiental 1 ;
resultando em diferentes más posições das
Figura 5a
Figura 6a
vestibularização dos incisivos superiores,
verticalização dos inferiores bem como a
presença de mordida cruzada posterior e
ou anterior4,5.
A análise esquelética das bases ósseas
realiza-se por medidas cefalométricas
selecionadas pelo ortodontista e pelo
cirurgião, apresentando-se como um
método complementar de grande
importância no correto diagnóstico do tipo
de má oclusão de Classe III presente no
paciente selecionado para o tratamento
ortodôntico cirúrgico2.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
bases esqueléticas, sendo elas:
· Mandíbula maior em relação à maxila
· Maxila menor em relação à mandíbula
· Combinação de ambos
· Acentuada deficiência vertical da
maxila 3
Para a correta diferenciação de qual o tipo
da má oclusão de Classe III, deve-se atentar
Figura 5b
Figura 6b
HISTÓRICO DO CASO
Paciente leucoderma do sexo feminino
com 18 anos de idade foi encaminhada à
clínica de pós-graduação em Ortodontia
da Faculdade de Odontologia de Bauru -
USP apresentando má oclusão de Classe
III. A paciente relatou um prévio
tratamento ortodôntico corretivo, no qual
recusou a realizar as extrações dos
primeiros pré-molares.
EXAME CLÍNICO INTRABUCAL
A avaliação da arcada dentária da paciente
VOLUME 2, Nº 3
para as características faciais, dentárias e
esqueléticas. A análise facial, deve ser
realizada em norma frontal e lateral,
concentrando a atenção nas proporções
dos terços faciais8.
A avaliação do posicionamento dentário
realiza-se clinicamente e nos modelos de
estudo, onde pode-se encontrar a
Figuras 5a,5b - Fotografias pós-
tratamento ortodôntico e cirúrgico, facial
frontal (5a), perfil(5b).
Figuras 6a,6b,6c - Fotografia intrabucal
da oclusão pós-tratamento ortodôntico e
cirúrgico.
Figura 6c
revelou uma relação dos molares e dos
caninos de Classe III, ausência de trespasse
horizontal e vertical, com os incisivos em
topo e discretas más posições dentárias em
ambos os arcos dentários.(fig.1a,1b,1c)
ANÁLISE FACIAL
Na análise facial frontal, observou-se
simetria facial, com o sulco nasogeniano
acentuado na região base nasal, indicando
uma deficiência ântero-posterior de
maxila. Também detectou-se a inversão da
semimucosa labial superior, tornando o
MAIO / JUNHO - 1997 15
lábio superior fino com redução do arco valor da maxila, entende-se como um fato se por não desgastar os incisivos
de cupido, bem como discreta depressão compensador do excesso mandibular. superiores e sim aumentar o perímetro do
das comissuras labiais, todas estas Descontando-se o acréscimo da AFAI - 10 arco inferior. Para este ganho no perímetro
características faciais associadas à mm o valor de Co-Gn deveria ser de 118 do arco inferior utilizou-se molas abertas
pacientes que apresentam deficiência mm, ainda considerado incompatível com entre os caninos e primeiros pré-molares
ântero-posterior de maxila.(fig.2a,2c) Co-A, entretanto como a paciente é do tipo inferiores, resultando na inclinação para
Na análise facial em norma lateral, longelínea respeitou-se a relação da altura vestibular do segmento ântero-inferior.
observou-se a falta de equilíbrio entre os facial da análise facial de Lewry e Fischer6. Este procedimento mecânico
terços faciais, denotando em ligeiro proporcionou a melhora no
aumento do terço inferior, causado pela TRATAMENTO ORTODÔNTICO posicionamento dentário (avaliada pela
ausência do engrenamento dental e Após a análise das medidas cefalométricas mudança no valor de IMPA) e auxiliou no
mordida de topo nos incisivos. Notou-se procedeu-se a montagem do aparelho aumento na magnitude do deslocamento
ainda o ângulo naso-labial diminuído e a ortodôntico fixo superior e inferior anterior da maxila. Na fase ortodôntica
linha mento-pescoço normal, porém com utilizando acessórios do tipo pré- pós-cirúrgica parte do espaço obtido no
um acúmulo localizado de tecido adiposo ajustados. Prosseguiu-se o alinhamento e arco inferior foi utilizado para a correção
na região submentoniana, formando uma nivelamento iniciado com um par de arcos da linha média e o remanescente optou-
dobra suave entre o mento e a linha .016” NiTi e concluído com .018” x .025” se por fechar com o aumento da coroa do
queixo-pescoço.(fig.2b) de aço inoxidável, quando então canino inferior direito.
considerou-se finalizado o preparo Na fase pós-cirúrgica a paciente utilizou
INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS ortodôntico pré-cirúrgico. (fig.3a,3b) elástico de Classe III 5/16” médio durante
CEFALOMÉTRICAS Durante o planejamento para a correção 90 dias. Finalizado o uso dos elásticos
A avaliação cefalométrica mostrou uma da compensação dentária realizou-se a instalou-se os arcos ideais e de
relação regular entre as bases ósseas, com análise de Bolton, que evidenciou uma intercuspidação. Após a remoção do
o ângulo NAP (-13o) negativo indicando discrepância positiva de 2mm no arco aparelho fixo instalou-se para contenção
um perfil côncavo. Na relação ântero- superior. Como intencionava-se a placa de Hawley superior e o arco lingual
posterior a retrusão maxilar evidencia-se vestibularizar os incisivos inferiores optou- 3 X 3 inferior.
pelo valor do SNA (76°), enquanto o SNB
(80°), indica um posicionamento MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS
mandibular normal.
Analisando-se as medidas McNamara7 o 30/10/95 15/3/96 5/8/96 18/3/97
valor de negativo de Nperp-A (-6mm), fase inicial fase pré- fase pós- fase final
também indica retrusão maxilar. O valor cirúrgica cirúrgica
inicial do comprimento efetivo da maxila
NAP (0º) -13º -13º -9º -9º
(CoA) de 86mm indica segundo a tabela
do valor composto, um comprimento SNA (82º) 76º 76º 79º 79º
efetivo da mandíbula (CoGn) entre 107 e SNB (80º) 80º 80º 80º 80º
110, entretanto a paciente apresentou um ANB (2º) -4º -4º -1º -1º
valor de 128mm. Considerando-se o valor
Co-A 86mm 86mm 89mm 89mm
de Nperp-A (-6mm), para estabelecer os
valores segundo a tabela de McNamara Jr.7 Co-Gn 128mm 128mm 128mm 128mm
o paciente necessita de um avanço maxilar Dif. MM 42mm 42mm 39mm 39mm
de 6 mm. O avanço maxilar necessário a ANL (110º) 87º 84º 92º 92º
correta relação dentária entre os arcos
AFAI 71mm 74mm 74mm 74mm
limitou-se ao valor de 3mm, também
considerado um movimento cirúrgico SN.Ocl (14º) 13º 14º 14º 10º
satisfatório sob o ponto de vista estético. SN.GoGn (32º) 35º 32º 32º 32º
Esta correção cirúrgica sagital SN.Gn (67º) 67º 66º 66º 66º
proporcionou o aumento do valor de Co-
1.NA (22º) 26º 32º 32º 34º
A para 89 mm, pelos valores compostos
da tabela encontramos para a mandíbu- 1-NA (4mm) 7mm 8mm 8mm 9mm
la o intervalo de 112-115 mm, portanto 1.NB (25º) 15º 15º 17º 17º
inferior ao presente (128 mm). Contudo, 1-NB (4mm) 2,5mm 3mm 4mm 3mm
o valor da AFAI, de 74 mm, também
IMPA (87º) 78º 82º 82º 82º
considerado acima do esperado para o
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
Terminado o tratamento ortodôntico pré-
operatório, o paciente faz os exames de
rotina para a cirurgia sob anestesia geral,
bem como uma avaliação pré anestésica
com o anestesista, com finalidade de
orientar o paciente a respeito da cirurgia,
bem como reduzir possíveis riscos que
possam complicar a anestesia geral.
A cirurgia proposta à paciente, baseada nos
exames clínicos radiográficos foi
Osteotomia do tipo Le Fort I na maxila e
lipoaspiração na região submentoniana.
Cinco minutos antes de iniciar-se a incisão,
foi infiltrado no fundo do vestíbulo da
maxila em ambos lados, solução de
xilocaína 2 % com epinefrina na diluição
de 1.200.000. (Merrell Lepetit
Farmacêutica- Ltda.).
A incisão foi realizada em ambos os lados
na região do fundo de vestíbulo na maxila
desde os primeiros molares até a linha
média, onde ambas se encontram, o
retalho mucoperiostal foi levantado
expondo toda vestibular da maxila, bem
como a mucosa nasal no assoalho da fossa
nasal.
A osteotomia realizada foi do tipo Le Fort I
estendendo-se desde a abertura piriforme
até a região distal do último molar de
ambos os lados. Em alguns casos especiais
a análise estética da face pode indicar
algum tipo de deficiências, a osteotomia
realizada na parede lateral da maxila é
mais alta. Para este caso onde a paciente
possuía um tipo de deficiência na porção
mais inferior do 1/3 médio da face a
osteotomia de tipo Le Fort I alta, sem
dúvida pode ser uma escolha, evitando
muitas vezes em alguns casos enxertos
autógenos ou aloplásticos.
Após completadas as osteotomias de
ambos os lados das paredes internas e
externas da maxila, o septo nasal é
cuidadosamente cortado desde a espinha
nasal anterior até a espinha nasal posterior.
É realizada osteotomia na região posterior
do processo pterigóide do osso esfenóide
e evitar fraturas no mesmo. A maxila foi
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
então abaixada e reposicionada em sua
nova posição com auxílio de uma guia
cirúrgica de acrílico confeccionando
previamente nos modelos do gesso, dando
a oclusão ideal. Foi realizado bloqueio
maxilo-mandibular e osteossíntese, com
fio de aço inoxidável n°.1 (Aciflex Ethicon-
Brasil).(fig.4b)
Com a intenção de melhorar a estética
aumentando a definição das bordas
inferiores da mandíbula, realizou-se
lipoaspiração na região submentoniana e
cérvico-facial. Realizando-se uma incisão
na pele de aproximadamente 4mm na
região retroauricular de ambos os lados e
uma terceira incisão. Lipoaspiração
penetrou para aspirar o tecido gorduroso
subcutâneo.(fig.4a)
Seguindo a rotina dos pacientes
submetidos a cirurgia ortognática, a
paciente passou uma noite no hospital
sendo liberada 24 hs após a cirurgia.
Alimentação - dieta líquida.
Medicação:
- Antibiótico-terapia durante uma semana.
- Antinflamatório e analgésico por uma
semana.
- Descongestionamento nasal 4 vezes por
dia.
A referida paciente permaneceu por seis
semanas sob bloqueio intermaxilar,
quando então foi aberto e orientada
fisioterapia para abertura da boca e
acomodação da musculatura em sua nova
posição, bem como readaptação dos
côndilos. Ortodontia pós cirúrgica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Muito embora os resultados
cefalométricos não apresentam-se
condizentes com os valores de
normalidade os resultados estéticos pós-
operatórios atingiram os objetivos do
tratamento, dando um perfeita harmonia
aos tecidos moles da face da
paciente(fig.5a,5b). Com base nestes
achados pode-se concluir que a avaliação
clínica deve considerar o paciente como
um todo e não apenas como grandezas
VOLUME 2, Nº 3
numéricas do esqueleto craniofacial. Como
exemplo desta afirmação temos as medidas
ANB e Co-Gn que apresentam valores finais
considerados discrepantes. Os resultados
estéticos indica-se numericamente pelo
avanço maxilar de 3 mm na medida Co-A,
aumentando o ângulo naso-labial em 50,
entretanto sem alterar a AFAI obtido na
fase ortodôntica pré-cirúrgica. Procedi-
mentos como a análise de Bolton e a
lipoaspiração mostraram-se como alter-
nativas ocasionais na obtenção dos obje-
tivos do tratamento combinado ortodôn-
tico cirúrgico (fig.6a,6b,6c)
Agradecemos à Dra. Marisa L.Cruz Mar-
ques (Anestesista) e à Dra. Telma
Vidôtto (cirurgiã plástica)
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