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versión On-line ISSN 0717-9308
doi: 10.4067/S0717-93082003000100005
The diagnostic imagings have an important place in the study of these patients. It is
orientated to demonstrate appropriately the anatomy of the malformation and, on the
other hand, to specify the existence of associated anomalies.
Initially, in the study of patients with anorectal malformations, the most used exam it
is the ultrasound that later on will be supplemented with cologram, uretrocistography
and magnetic resonance, according to each patient.
Introducción
Las malformaciones anorectales (MAR) representan una de las anomalías del tubo
digestivo de frecuente ocurrencia, con una incidencia estimada entre 1 por 4000 a 1
por 5000 recién nacidos (RN) vivos. Existe un ligero predominio de hombres respecto
de las niñas, con una relación de 1,4/1,6:1. Sin embargo, dado que la mayoría de las
niñas tienen lesiones bajas, la relación entre hombres y mujeres para éstas últimas es
de 1:1 y para las altas es de 1,8:1(1).
Embriología
Para entender los diversos tipos de MAR y sus asociaciones, debemos recordar
brevemente la embriología del aparato digestivo(2).
La gran mayoría de los órganos provienen del endodermo del intestino primitivo,
formado de parte del saco vitelino y se extiende desde la membrana bucofaríngea a la
cloacal. El intestino primitivo se divide por razones prácticas en tres segmentos:
anterior, medio y caudal, dando origen este último al tercio izquierdo del colon
transverso, el descendente, sigmoides, recto y parte superior del conducto anal.
A contar de la cuarta semana, la cloaca se divide por el avance del tabique urorectal
originando hacia dorsal el seno anorectal (recto y canal anal cefálico) y hacia ventral el
seno urogenital (sistema urinario y genital) que aparecerán independientes ya en la
séptima semana (Figura 1), persistiendo aún la membrana anal que posteriormente
involuciona.
Figura 1. Embriología: séptima semana de
gestación. División de la cloaca por avance
del tabique urorectal (modificado de
referencia 2).
Definiciones y terminología
Desde el comienzo de la década de los años 1980, los trabajos del Dr. Alberto Peña
han llevado a un mejor conocimiento de la anatomía de los defectos y a importantes
cambios en el abordaje quirúrgico de éstos. En relación con lo anterior, ha habido
cambios significativos en las clasificaciones de las MAR, desde la inicial efectuada por
Ladd y Gross en el año 1934, que fue seguida de múltiples modificaciones hasta que
en 1970 una reunión de especialistas en Melbourne, Australia, propuso clasificar las
lesiones en: bajas (transelevador), intermedias, altas (supraelevador) y misceláneas,
de amplia utilización incluso hasta la actualidad(1).
Una clasificación más reciente, propuesta por Peña, agrupa las lesiones según género y
necesidad de colostomía en su manejo (Tabla I), lo que resulta muy útil desde el punto
de vista práctico(3).
Tabla I.
Hombres
Fístula perineal Sin colostomía
Fístula rectouretral Colostomía
0000Bulbar
0000Prostática
Fístula rectovesical
(cuello vesical)
Ano imperforado sin
fístula
Atresia rectal
Mujeres
Fístula perineal Sin colostomía
Fístula vestibular
Cloaca persistente
0000< 3 cm canal
común
0000> 3 cm canal
Colostomía
común
Ano imperforado sin
fístula
Atresia rectal
En el 80 a 90% de los RN, el examen clínico del periné más el estudio de laboratorio
de la orina puede dar un diagnóstico adecuado de la altura de la malformación, por lo
que sólo un 10 a 15% de los niños requerirá la evaluación por imágenes en el período
de RN inmediato, para determinar el nivel del fondo de saco(1).
El segundo tiempo del estudio de estos niños incluirá un colograma distal que consiste
en inyectar medio de contraste hidrosoluble a presión, a través del cabo distal de la
colostomía para demostrar la parte más distal del recto y su relación con el tracto
urinario (localización de la fístula). Para lograr una adecuada presión dentro del asa, se
introduce una sonda Foley se infla el balón y se inyecta luego medio de contraste
yodado a través de ella, obteniendo imágenes en proyecciones oblicuas y lateral
estricta (Figura 4).
Figura 4. Colograma distal que demuestra fístula
recto-uretral con pasaje de contraste a vejiga y
uretra..
En algunos pacientes puede ser necesario estudiar el tracto urinario inferior por
razones clínicas o por los hallazgos de la US, pudiendo también evidenciarse por esta
vía la fístula recto-urinaria existente (Figura 5 ).
Figura 5. Uretrocistografía miccional
demostrando fístula rectourinaria (flechas).
8ª
8b
9ª 9b
Figura 9a,b. a. RM coronal demuestra anatomía de músculos elevadores. b. RM sagital permite observar
fístula rectouretral.
A modo resumen damos un algoritmo práctico en este complejo tema (Tabla II).
Podemos decir que frente a un RN con ano imperforado sin fístula externa, en el que el
examen del periné efectuado por un cirujano infantil más un examen de laboratorio de
orina no permiten precisar el tipo de malformación, haremos US perineal, renal y de
columna. Si la US perineal nos revela una distancia al fondo de saco menor de 10 mm,
el cirujano procederá a efectuar anoplastía y, en caso contrario una colostomía,
postergando la reparación definitiva para una edad entre los 2 y 6 meses, previo
estudio de imágenes de la anatomía de la malformación.
Tabla II.
Imperforacion anal
Clinica dudosa
US
Baja Alta
Anoplastía Colostomía
Estudio de imágenes
Reparación definitiva
(2-6meses)
Bibliografía
8. Peña A. Current management of anorectal anomalies. Surg Clin Northam 1992; 72:
1393-1416. [ Links ]
11. Aslam A, Grier DJ, Duncan R. The role of magnetic resonance imaging in the
preoperative assessment of anorectal anomalies. Pediatr Surg Int 1998; 14: 71-
73. [ Links ]
Moënne K. Imágenes en anomalías anorectales. Rev Chil Radiol 2003; 9: 13-18.
Correspondencia: Dra. Karla Moënne B.
Lo Fontecilla 441, Las Condes. Santiago de Chile.
email: alcomoe@entelchile.net
TEXAS PEDIATRIC SURGICAL ASSOCIATES
ASOCIADOS QUIRÚRGICOS PEDIÁTRICOS DE TEXAS
ANO IMPERFORADO
¿Qué es un ano imperforado?
Un ano imperforado es la ausencia de una abertura anal normal. Por lo general, el diagnóstico se
hace brevemente después de nacer el niño mediante un chequeo físico rutinario. El ano
imperforado ocurre en aproximadamente 1 de cada 5000 nacimientos y se desconoce su causa.
Los niños que tienen un ano imperforado también pueden tener otras anomalías congénitas. El
acrónimo en inglés VACTERL describe los problemas asociados que pueden tener los infantes con
un ano imperforado: defectos Vertebrales, atresia Anal, anomalías Cardíacas, fístula Traqueo-
esofágica, atresia Esofágica, anomalías Renales y anomalías de las extremidades (Limbs). La
incidencia de problemas con los riñones y la vejiga aumenta con la gravedad del ano imperforado,
que abarca desde el 5 al 20 por ciento con lesiones bajas hasta un 60 a 90 por ciento con lesiones
altas. Aunque algunas de estas anomalías se pueden notar con un chequeo físico, otras necesitan
exámenes adicionales de diagnóstico. A todos los infantes se les hace un ultrasonido renal al poco
tiempo después de nacer para evaluar los riñones. Se podría ordenar una radiografía del pecho, un
electrocardiograma (EKG) y un ultrasonido cardíaco para evaluar el corazón. Se podrían hacer
otras radiografías para evaluar la tráquea, el esófago y la espina dorsal.
¿Cuál es el resultado a largo plazo para los niños después de la reparación de un ano
imperforado?