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MARINGÁ
2003
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MARINGÁ
2003
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BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________
Prof. Ms. Sidney Edson Mella Junior
(Centro Universitário de Maringá)
______________________________________________
Prof. Ms. Eliane Aparecida Compessatto Mella
(Centro Universitário de Maringá)
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que foi e continua sendo a força suprema que me
equilibra e impulsiona na direção das realizações.
SUMÁRIO
RESUMO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 09
2 ANESTÉSICOS LOCAIS........................................................................... 11
2.1 CONCEITO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS............................................... 11
2.2 REQUISITOS FÍSICO-QUÍMICOS NECESSÁRIOS PARA UMA
DROGA SER USADA COMO ANESTÉSICO LOCAL............................... 11
2.3 MECANISMO DE AÇÃO............................................................................ 12
2.4 LOCAL DE AÇÃO....................................................................................... 13
2.5 CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS..................................... 13
2.6 FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS............................................. 14
2.7 EFEITOS FARMACOLÓGICOS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS............... 14
2.7.1 Absorção................................................................................................... 15
2.7.2 Distribuição............................................................................................... 15
2.7.3 Metabolismo e excreção.......................................................................... 15
2.8 EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL............................. 16
2.9 EFEITOS SOBRE O SISTEMA CARDIO VASCULAR............................... 17
3 VASOCONSTRITORES............................................................................. 18
4 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION (FDA).......................................................................... 20
5 GESTANTES.............................................................................................. 22
5.1 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS QUE OCORREM NA
GRAVIDEZ................................................................................................. 22
5.2 ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ...................... 23
5.3 ALTERAÇÕES QUE OCORREM NA CAVIDADE ORAL DAS
GESTANTES.............................................................................................. 23
6 DESENVOLVIMENTO FETAL................................................................... 25
6.1 NÍVEIS ALTOS DE ANESTÉSICOS NA CIRCULAÇÃO DO
FETO.......................................................................................................... 26
7 NORMAS GERAIS DE CONDUTA PARA COM AS
GESTANTES.............................................................................................. 27
7.1 TIPO DE PROCEDIMENTOS.................................................................... 27
7.2 ÉPOCA DE ATENDIMENTO...................................................................... 27
7.3 HORÁRIOS E DURAÇÃO DAS CONSULTAS E DOSES DE
ANESTÉSICOS UTILIZADAS DURANTE O PROCEDIMENTO
ODONTOLÓGICO...................................................................................... 28
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RESUMO
1 INTRODUÇÃO
O primeiro anestésico local identificado foi à cocaína. Suas folhas eram utilizadas
por nativos de montanhas peruanas para evitar a fome, aliviar a fadiga e elevar o
espírito. O interesse nas propriedades psicotrópicas da Erythroxylon coca levou ao
isolamento da cocaína por Niemann em 1860 e o estudo de sua farmacologia por
Von Anrep em 1880. Ambos descreveram a ação da cocaína como anestésico local,
no entanto a sua introdução na medicina pertence a Carl Koller (1884). Koller
reconheceu o grande significado clinico da droga e rapidamente demonstrou sua
ação no alívio da dor em vários procedimentos oftalmológicos. Os benefícios da
cocaína foram largamente difundidos e em um ano a droga já havia sido
administrada com eficácia em vários procedimentos médicos e odontológicos
(YAGIELA, 1998).
A lidocaína, atualmente o anestésico mais popular, foi sintetizada por Löfgren, 1943,
e pode ser considerado como o protótipo de anestésico local. Nenhum dos
anestésicos locais disponíveis atualmente é o ideal, e o desenvolvimento de novos
anestésicos continuam a ocorrer. Com tudo embora seja relativamente fácil sintetizar
um composto químico com efeitos anestésicos locais, é muito difícil reduzir a
toxicidade significativamente abaixo daquelas dos fármacos atuais (MILLER, 1998).
é uma paciente saudável, mas o risco potencial ao feto deve ser considerado
quando no planejamento do tratamento (ANDRADE, 1998).
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2 ANESTÉSICOS LOCAIS
O anestésico local deve ter propriedades lipofílicas, pois são essenciais para a
penetração em barreiras anatômicas existentes entre o local de administração da
droga e o local de ação, incluindo a bainha nervosa (FERREIRA, 1998).
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Além disso o anestésico local deve ter também propriedades hidrofílicas, pois estas
asseguram que uma vez injetada, a droga em concentração eficaz, não se
precipitará com a exposição ao líquido intersticial (MORGAN; MIKHAIL, 1996).
condução dos potenciais de ação são inibidas. Dados eletrofisiológicos indicam que
os anestésicos locais não alteram significativamente o potencial de repouso normal
da membrana nervosa, e sim diminuem certas respostas dinâmicas à estimulação
nervosa (YAGIELA, 2002).
— Classe C – fármacos que afetam o canal de sódio através de uma via hidrofóbica.
— Classe D – fármacos que agem por uma associação dos organismos classe B e
classe C.
Os anestésicos locais geralmente são administrados por injeção na área das fibras
nervosas a serem bloqueadas. Assim, a absorção e a distribuição não tem muita
importância no controle do início do efeito, contribuindo porém para determinar a
taxa de término da anestesia e a probabilidade de toxicidade cardíaca é relativa ao
sistema nervoso central. A aplicação tópica de anestésicos locais, porém, necessita
de difusão da droga tanto para o início como para o término do efeito anestésico
(MILLER, 1995).
2.7.1 – Absorção
As considerações farmacocinéticas relacionadas aos anestésicos locais são vitais
porque o equilíbrio entre a captação de anestésico local na circulação sistêmica e
sua remoção através da redistribuição, metabolismo e excreção determina em
grande parte o potencial tóxico da droga. A velocidade de absorção depende de
vários fatores, incluindo a dosagem e perfil farmacológico da droga empregada, a
presença de um fármaco vasoconstritor e a natureza do local de administração.
Obviamente, quanto maior a quantidade de droga injetada maior será sua
concentração sangüínea (MILLER, 1995).
2.7.2 – Distribuição
Ao entrar na circulação, o anestésico local liga-se parcialmente (5 a 95%) às
proteínas plasmáticas, glicoproteínas ácida em particular (e albumina em uma
proporção muito menor), e às hemácias. Como a concentração da glicoproteína
ácida é influenciada por vários fatores, a ligação fracionada dos anestésicos locais
diferem entre os indivíduos e no mesmo indivíduo em períodos diferentes. Os fatores
que deprimem agudamente a ligação incluem a acidose respiratória e possivelmente
a co-administração de outras drogas básicas. Após a distribuição em todo o espaço
intravascular, a droga não ligada esta livre para difundir-se para os vários tecidos do
organismo. As denominadas barreiras à difusão são relativamente ineficazes com os
anestésicos locais. Além de penetrar no sistema nervoso central, tais drogas
atravessam facilmente a placenta e ocasionalmente podem induzir a depressão
cardíaca grave no feto (YAGIELA, 2002).
3 VASOCONSTRITORES
— Categoria B: Estudos de reprodução animal não tem demonstrado risco fetal, mas
não há nenhum estudo controlado em mulheres grávidas ou estudos de reprodução
animal mostrando efeitos adversos no feto.
5 GESTANTES
Durante o período gestacional fala-se muito na gengivite gravídeca, que não pode
ser diferenciada de qualquer outra gengivite induzida por placa, sendo o resultado
de uma resposta aumentada à placa dental. Nesse sentido, especula-se que possa
haver um aumento no metabolismo do estrogênio na gengiva, bem como uma maior
produção de prostaglandinas na mulher grávida, que acarretariam a exacerbação da
resposta inflamatória contra fatores irritantes que desencadeiam a gengivite comum.
Durante a gravidez, geralmente por volta do 3º mês ou mais tarde, também podemos
observar o surgimento de uma lesão gengival, com características histológicas
semelhantes ao granuloma piogênico, denominada de tumor gravídico, que possui a
aparência de uma amora devido ao aspecto granuloso e à cor vermelho escuro.
Muitas vezes se a lesão for removida antes do término da gestação pode ocorrer sua
recidiva. Recomenda-se portanto que a remoção cirúrgica da lesão seja feita
preferencialmente no período pós parto, caso não venha ocasionar a perda dos
dentes da gestante (LAWRENZ; WHITLEY; HELFRICK, 1996).
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6 DESENVOLVIMENTO FETAL
Isto explica o fato da maioria dos defeitos de desenvolvimento fetal ocorrerem neste
período. Se forem suficientemente severos, podem predispor ao aborto espontâneo.
Realmente, as estatísticas mostram que 50% dos abortos ocorrem no 1º trimestre de
gestação. Problemas de menor gravidade, que não causam a morte do feto, podem
provocar falhas no desenvolvimento de determinado órgão ou estrutura. Como regra
geral, as estruturas afetadas são aquelas que estão em desenvolvimento inicial
quando ocorrer à injúria. São defeitos clássicos de desenvolvimento que envolve a
odontologia o lábio ou palato fissurados, manifestando-se entre a 5º e a 7º semana
de gestação (ANDRADE, 1998).
Para uma droga anestésica local afetar o feto diretamente, tem que atravessar a
placenta, através da circulação materna. A toxicidade também está relacionada com
a taxa de metabolização da droga dentro da circulação do feto. Anestésicos locais
são altamente solúveis em lipídios e eles atravessam placenta e prontamente
alcançam o feto. O grau de transferência do anestésico para o feto depende de três
fatores: Capacidade de ligação da proteína, grau de dissociação da droga e taxa de
metabolismo da droga. Um anestésico com alta capacidade de ligação com
proteínas, baixo grau de dissociação, e rápido metabolismo no plasma diminuiria os
potenciais efeitos fetais. Felizmente a maioria dos anestésicos locais comumente
utilizados encontram esses requisitos (FERREIRA, 1998).
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Uma vez na circulação fetal a toxicidade dos anestésicos locais vai depender da
quantidade de droga livre (não ligada às proteínas plasmáticas) e da velocidade de
metabolização. Como o sangue fetal tem menor quantidade de globulinas, a ligação
protéica é de aproximadamente de 50% daquela observada nos adultos. Como
decorrência tem-se mais anestésico livre na circulação. O metabolismo dos agentes
anestésicos na forma livre também é uma fase importante de sua farmacocinética.
Como fígado do feto não possui ainda um sistema enzimático maduro, a
metabolização das drogas anestésicas é mais demorada que nos adultos. Sabe-se,
por exemplo, que a metabolização hepática da mepivacaína é duas ou três vezes
mais lenta do que a da lidocaína. Esta, por sua vez também é metabolizada numa
velocidade um pouco menor do que a observada no fígado materno, o que
entretanto não contra-indica o seu uso em pacientes grávidas (HAAS, 1998).
Não usar lidacaína sem vasoconstritor, pois a sua absorção do local da anestesia é
rápida (30 minutos), sendo necessárias altas doses de anestésicos a sua
concentração sanguínea será alta, tanto para a mãe como para o feto. A lidocaína é
uma base anestésica antiga e muito usada na clínica médica e odontológica, com
excelentes resultados. A noradrenalina é uma substância normalmente presente no
organismo e tem efeitos nocivos somente em altas concentrações no sangue
materno o que não ocorre em anestesia bem aplicada (FERREIRA, 1998).
Entretanto no caso das gestantes, se por ventura ocorrer uma injeção intravascular
acidental de uma solução anestésica contendo prilocaína, o risco de
metemoglobinemia pode ser muito preocupante para o dentista, não somente em
relação a mãe mas principalmente em relação ao feto. Um outro fato a ser
considerado é que muitas mulheres grávidas podem desenvolver anemia durante a
gestação, tornando-as ainda mais susceptíveis à metemoglobinemia. Por esta
mesma razão, devemos usar a prilocaína com precaução nas gestantes
(FERREIRA, 1998).
9.2 – MEPIVACAÍNA
Esta droga não é a melhor escolha durante a gravidez pois é rapidamente absorvida
e por ser uma solução anestésica mais concentrada, somando assim o seu potencial
tóxico e podendo ser prejudicial para saúde do feto (FERREIRA, 1998).
Efeitos adversos dos anestésicos locais são comumente raros e de pequena monta.
Em estudos de DUBLÄNDER e colaboradores (1997), avaliando 2731 pacientes
submetidos a anestesia local odontológica, observou-se incidência de 4,5% de
complicações, sendo as mais freqüentes: Tontura (1,3%), traquicardia (1,1%),
agitação (1,1%), náusea (0,8%), tremor (0,7%), reações de hipersensibilidade em
menos de 1% dos pacientes, complicações graves (convulsão e bronco espasmos)
ocorreram em 0,07% dos casos (BROWN, 1994).
9.4 – PARESTESIA
9.5 - INTERAÇÕES
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10 – CONCLUSÃO
Sabe-se que durante este período todas as drogas podem atravessar a placenta e
podem afetar o feto. Este é mais susceptível a teratogenicidade durante o 15º ao 90º
dia de gestação, pois neste período ocorre o processo de organogenese. Isto
conduz a recomendações para que seja evitado o uso de drogas, se possível, no
primeiro trimestre.
O tratamento eletivo pode ser adiado facilmente para está paciente até depois do
parto, no entanto a emergência ou urgência não. A paciente grávida que apresenta
dor dental pode utilizar o anestésico local, desde que o benefício supere o risco,
para eliminar a fonte de dor, para realização de procedimentos odontológicos mais
urgentes, como drenagem cirúrgica, remoção de cáries e polpa infectada.
REFERÊNCIAS
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nonobstetrical surgery. ASA refresher Course in Anesthesiology, 1994; p. 22; 127-
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HILLE, B. Local anesthetics: hydrophilic and hydrophobic pathways for the drug-
recptor reaction. Journal of General Physiology 69: 497-515. 1997.
MALAMED SF. What´s new in local anesthesia? Anesth Prog 1992; p. 39; 125-31.
40
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MILLER, MC. The pregnant dental patient. California Dent Assoc J. 1995; p. 23;
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ROOD, J.P. Local analgesia during pregnancy. Dent. Update, v. 8, 1981, p. 483-5.
YAGIELA JA., Neidle EA, Dowd FJ. In: Local anesthetics, editoris. Pharmacology
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YAGIELA JA., Dione RA, Phero JC, Becker DE. In: Local anesthetics, editors. Pain
and anxiety control in dentistry. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. p. 78-96.
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ANEXOS
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ANESTESICO LOCAL %
Bupivacaína 95
Mepivacaína 77
lidocaína 64
Prilocaína 55
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