Ti

n j
auanpust
aka

PENDEKATAN DIAGNOSTIK DAN TERAPI DIARE KRONIS

NGPCi
likW i
ryani
,IDewaNyomanW i
b awa

Bagi
an/
SM F I
lmuPenyaki
t Dal
am FK Unud/
RS Sangl
ah,Denpasar

SUM M ARY

DI
AGNOSTI
C APROACH AND TREATM ENT OF CHRONI
C DI
ARRHEA

Di
arr
h eai
s def
inedas achangei
nbowelhabit
,wi
thani
n cr
easei
nst
o olfr
equencyorf
luidit
yorboth,moret
h an3t
imes

dai
lyorst
o olwei
g ht>200g/day.Acutediar
rhoei
f i
tis l
ess t
h an2 weeks ofdurat
ion,per
sist
enti
f bet
ween2-
4weeks i
ndurat
ion,

andChroni
cifi
tis moret
han4weeksi
ndurat
ion.Di
arhoeai
s acommonprobl
emar
o undt
heworl
d.Chroni
cdi
arr
h eamorecompl
eks

aboutdiagnosi
s andt
reat
mentt
h anacuteone.Thepat
h ophysi
iologicalmechanisms chronicdiar
h oeadividedi
n t
omaj
o rgroup

osmot
ic,secr
etoryandi
mfl
amt
ory.Acar
eful
lhi
storywi
lloft
ensuggestt
hedi
agnosi
sanddi
recti
nvest
igat
ions.Physi
calexami
nat
ion

moreusef
u l
ltomeasuret
h esever
ityofdiar
h oer
athert
h ansuggestt
h ecauseofchronicdiar
h oea.I
init
iali
n vest
igat
ioni
n cl
ude

bloodt
est
,ser
o l
o gyf
o rcel
iacds,st
o olexami
n at
ions.Smal
lintest
inalandcolonds needf
o renter
o scopy,capsulendoscopy,

si
gmoi
doscopy,col
onoscopy,manyt
estf
o rnoni
nvasi
vef
o rmal
absorpt
ion.I
nspeci
ficcl
ini
calcondi
tionsneedspeci
ficexami
nat
ion

t
o o.Smal
lIntest
inalBact
eri
alOver
g r
o wt
hcanbediagnoseddir
ect
lybycult
u r
efr
o m aspir
ati
o nofduodenalfl
u i
dori
n dir
ect
lyby

usi
n gbreat
htest
.Bi
leaci
dmal
absorpti
o ncanbediagnosedbybymeasuredbil
eaci
dradioact
ifl
abel
ledmeasuredofmet
aboli
te

14 13
ser
u m,andbil
eaci
dexcr
eti
o n.Lact
o semal
absorpti
o ncanbediagnosedbyl
act
o seassay,breat
htest(hydrogen C Lact
o seand

C l
act
o se)
.Incr
easi
n gorocaecalt
ransi
tti
me diagnosedbyusi
n gbar
ium st
u dy,r
adionucl
eide sci
n t
y graphy,l
act
o se hydrogen

breat
htest
.Chroni
cdi
arr
h oeaduet
oincr
easi
nghormonesproduci
ngt
umoursdi
agnosedbymeasuredi
ncr
easi
ngl
evelofhormones

i
nto ser
u m.I
n vest
igat
ions pat
ients wi
thchronicdiar
rhoeaavai
lablei
ntheambulat
o r
yorhospit
ali
sedpat
ients.Tr
eat
mentof

chronicdiar
rhoeadepends ont
h especi
ficaet
iologyandmaybecurat
ive,suppressi
v eorempir
ical
.

Keywords:chronicdiar
rhea,diagnost
icaproach

PENDAHULUAN
negaraberkembang.Bi
a sanyar
ingandan sembuh

sendi
ri,t
e t
a pidi
a nt
a r
a nya ada yang berkembang

Di
aredidefi
n i
sikan sebagai buangai
rbesar 1
menj
adipenyaki
tyangmengancam nyawa.Di
arej
uga

yangt
idakber
b ent
ukat
audal
amkonsi
stensicai
r dengan
di
kat
akanpenyebabmorbi
dit
as,penurunanprodukt
ifi
tas

f
rekwensiyangmeni
ngkat
,umumnyaf
rekwensi>3kal
i/ 4,
5
ker
ja,ser
tapemakai
ansar
anakesehat
anyangumum.
1-
har
i,at
audenganper
k i
raanvol
umet
inj
a>200gr/
har
i.
Di
seluruh duni
alebi
h dari1 mi
lyar penduduk
3
Durasidi
aresangatmenent
ukandi
agnosi
s,di
areakut
mengal
amisat
uat
aul
ebi
hepi
sodedi
areakutper
tahun.

j
ikadurasi
nyakurangdar
i2 mi
nggu,di
areper
sist
ent
DiUSA 100j
utaorangmengal
amiepi
sodedi
areakut

j
ikadurasi
nyaant
ara2-
4mi
nggu,dandi
arekroni
s j
ika
per
tahun.St
ati
sti
kpopul
asiunt
ukkej
adi
andi
arekroni
s
2
duras il
e bi
h dar nggu. Di
i4 m i a re merupakan
bel
u m past
i,kemungkinanberkai
tandenganvari
asi

permasal
ahanyangumum disel
u r
u hdunia,dengan
def
ini
sidansi
stem pel
aporan,t
etapifr
ekuensi
nyaj
uga

i
nsi
denyangt
inggibai
kdinegar
aindust
rimaupundi
cukupt
inggi
.DiUSA preval
ensi
nyaber
k i
sarant
ara2 –

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

66
7% . Sedangkan dinegara Barat, frekwensinya berkisar yang besar, tanpa rasa nyeri dan menetap dengan puasa.

antara 4-5% . Pada populasi usia tua, termasuk pasien Diare osmotik terjadi bila ada asupan makanan,

dengan gangguan motilitas, didapatkan prevalensi yang penyerapan yang berkurang, solute osmotik aktif dalam

6,7
jauh lebih tinggi yaitu 7 –14% . lumen yang melampaui kapasitas resorpsi kolon.

Diare akut jelas masalahnya baik dari segi Kandungan air feses meningkat sebanding dengan

patofisiologi maupun terapi. Hal ini berbeda dengan jumlah solut. Diare osmotik ditandai keluhan yang

diare kronis yang diagnosis maupun terapinya lebih berkurang saat puasa dan menghentikan agen penyebab.

rumit dari diare akut. Bahkan dilaporkan sekitar 20% Diare inflamasi umumnya disertai dengan nyeri, demam,

diare kronik tetap tidak dapat diketahui penyebabnya perdarahan, atau tanda inflamasi yang lainnya.

walaupun telah dilakukan pemeriksaan intensif selama Mekanismenya tidak hanya melalui eksudasi saja,

8,9
2 – 6 tahun. Diare kronik bukan suatu kesatuan tergantung lokasi lesi, dapat melalui malabsorpsi lemak,

penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan gangguan absorpsi air dan atau elektrolit dan hipersekresi

patogenesisnya multikompleks. Mengingat banyaknya atau hipermotilitas karena pelepasan cytokines dan

kemungkinan penyakit yang dapat mengakibatkan diare mediator inflamasi yang lain. Ditandai dengan adanya

kronik dan banyaknya pemeriksaan yang harus leukosit atau protein yang berasal dari leukosit seperti

dikerjakan maka dibuat tinjauan pustaka ini untuk dapat calpotrectin pada analisa feses. Proses inflamasi yang

melakukan pemeriksaan lebih terarah. berat dapat menyebabkan terjadi kehilangan protein

2,4
eksudatif yang memicu terjadinya edema anasarka.

ETIOLOGI Berdasarkan mekanisme patofisiologi yang

mendasari terjadinya diare kronis, maka penyebab utama

Kemungkinan penyebab diare kronik sangat diare kronis adalah sebagai berikut :

beragam, dan tidak selalu disebabkan kelainan pada usus. a. Diare cair (watery diarrhea):

Di negara maju, sindrom usus iritatif dan penyakit radang Diare osmotik: osmotik laxative, malabsorpsi

karbohidrat
usus non spesifik (inflamatory bowel disease)

5,6, Diare sekretorik:

merupakan penyebab utama diare kronik . Dinegara

Sindrom kongenital, misalnya congenital

berkembang infeksi dan parasit masih menjadi penyebab

chloridorhea. Toksin bakterial, ileal malabsorpsi

tersering. Diare kronis dapat terjadi pada kelainan

asam empedu ileum. I

nflamatory bowel disease
endokrin, kelainan pankreas, kelainan hati, infeksi,

9, 11 , 1 2
(IBD) terdiri dari kolotis ulseratif, dan penyakit
keganasan, dan sebagainya. Berdasarkan
Chron’
s, kolitis mikroskopis, dan divertikulitis.
mekanisme patofisiologi yang mendasari terjadinya,
Vaskulitis, keracunan dan obat. Penyalahgunaan
diare kronis diklasifikasikan menjadi 3 golongan yaitu:
laxative (stimulant laxative). Gangguan motilitas atau
diare sekretorik, diare osmotik dan diare inflamasi.
regulasi berupa diare po s t va go t o m y ,
Klasifikasi lain ada juga yang membagi menjadi 3 jenis
postsympathectomy, diabetes autonomik neuropati,
yaitu diare cair (watery diarrhea), yang mencakup diare
irritable bowel syndrome.
sekretorik dan diare osmotik, diare imflamasi dan diare

6,9
berlemak (fatty diarrhea).
Penyakit endokrin:
Diare sekretorik terjadi karena gangguan
Hipertiroidism, Addison’
s disease, gastrinoma,

transportasi cairan dan elektrolit melewati mukosa

VIPoma, somatostatinoma, carsinoinoid sindrom,

enterokolik. Ditandai diare cair, dengan volume feses

mastositosis, feokromasitoma.

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis 67

NGP CilikWiryani, IDewa Nyoman Wibawa
 inflamasi atau sekretorik kolon ditandai dengan
Tumor lain: karsinoma kolon, limfoma, villous

pengeluaran tinja yang cair disertai dengan darah

adenoma.
3,6
atau l e n d i r. Faktor risiko spesifik yang
Diare sekretorik idiopatik: diare sekretorik epidemik
6
meningkatkan dugaan diare organik antara lain:
(Brained), idiopatik diare sekretorik sporadik.

1. Riwayat keluarga: terutama keganasan, penyakit

b. Diare inflamasi

celiac, inflamatoriy bowel disease.

Inflamatory bowel disease: colitis ulserative,
2. Riwayat operasi sebelumnya: reseksi ekstensif
penyakit C h r o n ’s , diverticulitis, ulcerative
ileum dan kolon kanan menyebabkan diare
jejunoileitis.
karena penurunan jumlah permukaan absorpsi,
Penyakit infeksi:
peningkatan malabsorpsi karbohidrat dan
Kolitis pseudomembranosa.
lemak, penurunan transit time, malabsorpsi
Infeksi bakteri invasive seperti TBC, yersinosis.
asam empedu. Pertumbuhan bakteri berlebih
Infeksi viral ulceratif: citomegalo, herpes simplek
juga dapat terjadi pada situasi ini, terutama pada

Iinfeksi parasit invasif: amebiasis, strongiloides.

operasi bypass seperti pada operasi lambung,

Kolitis iskemik, kolitis radiasi, keganasan dan bypass jejunoileal pada obesitas. Reseksi

(karsinoma kolon, limfoma). pendek pada ileum terminal menimbulkan bile

c. Diare berlemak (fatty diarrhea) acid diarrhea yang terjadi setelah makan dan

Sindrom malabsorpsi biasanya berespon terhadap puasa dan

Penyakit mukosa (celiac sprue, whipple disease). colestyramine. Diare kronis juga dapat terjadi

Sindrom usus pendek, pertumbuhan bakteri berlebih setelah cholesystektomy melalui mekanisme

peningkatan transit usus, malabsorpsi asam

diusus halus (SIBO), iskemik mesenterik.

empedu dan peningkatan siklus enterohepatik

Maldigesti: insufisiensi eksokrin pankreas,

1,8
asam empedu.
konsentrasi asam empedu liminal inadequat.
3. Penyakit pankreas sebelumnya.

4. Penyakit sistemik: tirotoksikosis dan penyakit

PENDEKATAN DIAGNOSTIK
parathyroid, diabetes mellitus, penyakit kelenjar
Mengingat penyebabnya yang begitu beragam,
adrenal, dan sklerosis sistemik dapat menjadi
kita harus berhati-hati dalam memilih macam
predisposisi diare melalui berbagai mekanisme
pemeriksaan.
termasuk efek endokrin, disfungsi autonomik,

a. Anamnesis
pertumbuhan bakteri berlebih diusus halus dan

Anamnesis yang lengkap sangat penting dalam pemakaian obat-obatan.

assessment penderita dengan diare kronis. Dari 5. Alkohol: diare banyak terjadi pada pemakai

anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan alkohol. Mekanismenya meliputi transit usus

organik atau fungsional, membedakan malabsorpsi yang cepat, penurunan aktifitas disakaridase

kolon atau bentuk diare inflamasi, dan menduga usus, dan penurunan fungsi pankreas.

penyebab spesifik. Gejala mengarah dugaan organik 6. Obat-obatan: lebih dari 4% kasus diare kronis

jika didapatkan diare dengan durasi kurang dari 3 terjadi karena obat-obatan, terutama produk

bulan, predominan nocturnal atau kontinyu, disertai yang mengandung magnesium, antihipertensi,

non steroid anti inflammatory drugs (NSAIDs),

1,6
penurunan berat badan yang signifikan.

Malabsorpsi sering disertai dengan steatore, dan tinja theophyline, antibiotik, antiaritmia dan anti

pucat dan dalam volume yang besar. Bentuk neoplastik agen.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

68
 7. Perjalanan luar daerah dalam waktu dekat atau Tes serologi untuk penyakit Celiac

sumber infeksi potensial terhadap Penyakit Celiac merupakan penyebab enteropati

gastrointestinal yang patogen. usus kecil terbanyak dinegara barat, yang ditandai

8. Pemakaian antibiotik dan infeksi clostridium dengan diare karena steatore dan malabsorpsi.

dificille Penapisan serologi menggunakan Ig A

9. Defisiensi laktase antiendomysium antibody (EMA) atau anti retikulin

Perlu juga di cari anamnesis khusus tentang antibody.

3,6

kemungkinan diare kronis yang terjadi pada

14
pada penderita dengan infeksi HIV/ AIDS. Pemeriksaan tinja

Sulit untuk menilai diare hanya berdasarkan

b. Pemeriksaan Fisik anamnesis saja. Inspeksi feses merupakan

Pemeriksaan fisik lebih berguna untuk pemeriksaan yang sangat membantu. Pemeriksaan

menentukan keparahan diare dari pada menemukan feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes non

penyebabnya. Status volume dapat dicari dengan spesifik. Pemeriksaan spesifik diantaranya tes untuk

dengan mencari perubahan ortostatik tekanan darah enzim pankreas seperti elastase feses. Pemeriksaan

dan nadi. Demam dan tanda lain toksisitas perlu non spesifik diantaranya osmolalitas tinja dan

dicari dan dicatat. Pemeriksaan fisik abdomen perhitungan osmotik gap mempunyai nilai dalam

dengan melihat dan meraba distensi usus, nyeri membedakan diare osmotik, sekretorik dan diare

factitious. Osmolalitas feses yang rendah < 290

terlokalisir atau merata, pembesaran hati atau massa,

15 mosmol/kg menandakan kontaminasi urine, air atau

dan mendengarkan bising usus .

intake cairan hipotonik berlebihan. Osmolalitas

Perubahan kulit dapat dilihat pada

cairan feses sama dengan serum jika pasien

mastositosis (urtikaria pigmentosa), amiloidosis

menggunakan laksansia, daire osmotik atau diare

berupa papula berminyak dan purpura pinch. Tanda

10,11
sekretorik. Fekal osmotik gap dapat dihitung
limfadenopati menandakan AIDS atau limfoma .

berdasarkan rumus 290 – 2x (konsentrasi natrium +

Tanda-tanda arthritis mungkin dijumpai pada
kalium). Konsentrasi natrium dan kalium feses
inflammatory bowel disease. Pemeriksaan rektum
diukur pada cairan feses setelah homogenisasi dan
dapat memperjelas adanya inkontinensia feses.
sentrifugasi. Osmotik gap dapaat dipergunakan
c. Pemeriksaan awal (initial investigation)
untuk memperkirakan peranan elektrolit dan non
Tes darah
elektrolit dalam terjadinya retensi air didalam lumen
Abnormalitas pada penapisan awal seperti laju endap
intestinal. Pada diare sekretorik elektrolit yang tidak
darah yang tinggi, anemia, albumin darah yang
diabsorpsi mempertahankan air dalam lumen,
rendah memperkuat dugaan adanya penyakit
sedangkan pada diare osmotik komponen non
organik. Penapisan dasar untuk dugaan malabsorpsi
elektrolit yang menyebabkan retensi air. Osmotik
meliputi hitung darah lengkap, urea dan elektrolit,
gap pada diare osmotik >125 mosmol/kg, sedangkan
tes fungsi hati, vitamin B12, folat, calsium, feritin, 6,9
pada diare sekretorik < 50 mosmol/kg.

laju endap darah, c- reaktif protein, tes fungsi

Pada diare kronik dengan dugaan penyebab agen
6,9
tiroid.
infeksius dilakukan kultur feses dan pemeriksaan

mikroskopis. Infeksi oleh protozoa seperti amoeba

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis

69
NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
 dan giardia lamblia dapat menimbulkan diare yang PENYAKIT MUKOSA USUS HALUS DAN USUS

BESAR
kronis. Pemeriksaan tinja segar dalam 3 kali ulangan

untuk menemukan telur, kista, parasit masih

Enteroskopi dan kapsul endoskopi

merupakan alat diagnostik utama dengan sensitifitas

6,11 Enteroskopi diindikasikan untuk perdarahan

60 – 90%. Pemeriksaan darah samar digunakan

gastrointestinal tersamar (occult bleeding) yang tidak

secara luas untuk skreening keganasan. Petanda

ditemukan pada endoskopi konvensional. Untuk

inflamasi gastrointestinal pada feses seperti

konfirmasi diagnostik radiologis pada kecurigaan lesi

laktoferin, calpotrectin sedang dalam penelitian,

4,6
jejenum atau ileum. Juga berperanan untuk evaluasi
belum diperkenalkan dalam klinis praktis.
penderita dengan malabsorpsi dan diare yang tidak dapat

dijelaskan pada penderita imunokompromise, dengan

Diare “factitious”
melakukan biopsi standar pada jejenum proksimal.
Diare “factitious” yang disebabkan pemakaian
Enteroskopi dilakukan dibawah lindungan anestesi,
laksansia, atau panambahan urine atau air pada
17-20
dengan atau tanpa intubasi melalui jalur oral atau anal.
spesimen feses secara sengaja merupakan penyebab
Kapsul endoskopi ditujukan untuk diagnosis
umum diare kronis dinegara barat, dengan angka
kondisi saluran cerna seperti perdarahan, malabsorpsi,
kejadian mencapai 15%. Hal ini merupakan bagian
nyeri perut, penyakit Chron’s, enteritis infeksius, celiac
d a r i M u n c h a u s e n s y n d ro m e y a i t u p e n o l a k a n
sprue dan dan ulserasi yang diinduksi obat. Kapsul
terhadap peningkatan berat badan atau bulimia.
endoskopi memakai kamera video, dengan kapsul

Penderita biasanya perempuan, dengan riwayat

berukuran 11 – 30 mm, berisikan kamera, sumber

gangguan psikiatri, gangguan makan dan

cahaya, radio transmitter dan baterry. Pasien cukup

mempunyai pandangan yang salah mengenai bentuk

menelan kapsul endoskopi dan kamera akan merekam

dan ukuran badan. Diare yang terjadi dapat berupa

dan mentransmisikan gambar sepanjang gastrointestinal

diare osmotik maupun sekretorik. Tes laboratorium 18.19,20

pada alat perekam yang dipakai dipinggang.

untuk diare karena pemakaian laksansia meliputi :

Barium enema untuk tes kolon katartik (kolon kanan Kolonoskopi dan sigmoidoskopi

tanpa haustra). Sigmoidoskopi untuk menemukan Pada sebagian besar penderita diare kronis

secara langsung melanosis kolon (kadang-kadang pemeriksaan endoskopi diperlukan, walupun dugaan

merupakan varian normal. Pengukuran alkalinisasi penyebabnya adalah malabsorpsi. Sigmoidoskopi rigid

tinja untuk mendeteksi phenopthalein, tanpa persiapan dapat dilakukan pada penderita rawat

6
anthraquinon, bisacodyl menjadi biru ungu. jalan untuk menilai dengan cepat rektum dan feses.

Spektrofotometri atau khromatografi dari urine atau Fleksibel sigmoidoskopi lebih dipilih karena dapat

cairan feses, dapat mendeteksi anthraquinon, mencapai sigmoid dan kolon desenden sekaligus dapat

phenopthalein, bisacodyl. Pengukuran osmolalitas melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.

Diare juga dapat disebabkan oleh keganasan kolorektal.

feses berguna jika <250 mOsm/Kg. Pengukuran

Dalam hal ini kolonoskopi diperlukan untuk skreening,

natrium dan kalium feses. Osmotik gap feses >50

diagnostik dan eksklusi atau konfirmasi diagnostik

mosm/kg, pengukuran kadar magnesium feses,

1,6,7 kondisi lain seperti kolitis mikroskopik, limfositik dan

kadar sulfat dan fosfat.
3,6
collagenous kolitis. Walaupun diagnosis dapat

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

70
dilakukan dengan fleksibel sigmoidoskopi, tetapi dengan mempunyai hasil abnormal pada semua tes fungsi

banyaknya kasus negatif palsu, direkomendasikan pankreas. Pengobatan dengan suplementasi enzim

pengambilan bahan dari kolon asenden dan kolon pankreas merupakan alternatif untuk perkiraan fungsi

transversum. Endoskopi saluran cerna atas hanya pankreas. Metode ini sangat mahal dan tidak selalu dapat

memberikan sedikit informasi dalam upaya diagnostik mengatasi diare yang terjadi, sehingga pendekatan

penderita dengan diare kronik yang terjadi karena dugaan diagnosis ini tidak dianjurkan. Tes fungsi pankreas

malabsorpsi. Pemeriksaan radiologi seperti barium invasif antara lain tes untuk mengukur fungsi eksokrin

follow through atau barium enteroclisis pada beberapa dengan analisis aspirasi cairan duodenum setelah

kasus juga dikatakan masih diperlukan untuk melengkapi stimulasi sekresi pankreas mempergunakan sekretin,

kolonoskopi maupun ileoskopi. Saat ini diperkenalkan dengan atau tanpa cholesistokinin, atau setelah

pemeriksaan dengan sel berlabel technetium hexa- perangsangan tidak langsung dengan tes makanan

propyleneamine oxime (Tc-HMPAO) sebagai

methyl- standar. Tes makanan dengan glukosa, minyak jagung

pemeriksaan invasif untuk mengetahui inflamasi dan casilan diberikan secara oral kemudian dilakukan

intestinal dengan sensitifitas yang hampir sama dengan 4 kali aspirasi tiap 30 menit dan dikumpulkan dalam es

barium follow trough dalam mendiagnosis penyakit untuk menilai aktifitas triptik. Tes ini sangat tergantung

6
Chron’s pada ileum terminal. faktor diluar pankreas seperti lambung, fungsi vagus,

dan pengeluaran sekretin dan cholecistokinin

Tes non invasif untuk malabsorpsi

6,15
endogen. Pemeriksaan imaging dengan USG,

Pendekatan pemeriksaan untuk malabsorpsi computerised tomography, endoscopic retrograde

meliputi pengukuran substansi tidak terserap dalam cholangiopancreatograph (ERCP), dan magnetic

darah, urine, atau detekasi bahan tersebut dalam feses. resonance Cholangiopancreaticography (MRCP).

Untuk malabsorpsi lemak, dilakukan pemeriksaan lemak ERCP merupakan pemeriksaan baku untuk diagnosis

feses dengan pengukuran lemak tidak terserap pada feses pankreatitis kronis dan menilai abnormalitas morfologi

tampung selama 3 hari. Metode alternatif dengan analisa saluran pankreas.

6

kandungan lemak pada feses 1 kali tampung atau analisis

Pemeriksaan fungsi pankreas yang non invasif
berlabel radiaoakttif terhadap produk hydrolisis lemak
dapat dilakukan dengan pemeriksaan enzim serum.
pada tes nafas (breath test). Tes nafas meliputi 14C-
Pemeriksaan ini terbatas nilainya karena penurunan
triolein atau trigliserid berlabel 13C untuk substrat.
enzim serum baru terjadi pada penyakit yang sudah
Sensitifitasnya rendah untuk malabsorpsi lemak yang
sangat lanjut. Pemeriksaan enzim ini meliputi lipase,
ringan maupun sedang. Pengecatan dengan sudan III
tripsin/tripsinogen, dan amilase. Pemeriksaan lain
3,6
dapat sebagai tes kualitatif. Tes untuk malabsorpsi
dengan tes feses terhadap enzim pankreas meliputi
protein jarang dikerjakan karena sulit dan unreliable.
kimotripsin, lipase dan elastase. Elastase feses dianggap
Metode yang dikenal ada 2 yaitu feses clearance α1 anti
marker yang sesuai untuk menilai insufisiensi pankreas,
tripsin atau albumin berlabel radiokatif, dan hanya dapat

6
karena tidak mengalami degradasi selama perjalanan
dikerjakan pada tingkat laboratorium.
dalam saluran cerna dan kadar dalam feses 5 –6 kali

Pada diare malabsorpsi yang terjadi karena

kadar dalam getah duodenum. Pemeriksaan enzim

dugaan insufisiensi pankreas, diperlukan pemeriksaan

elastase ini dapat dilakukan dengan metode ELIZA

khusus baik bersifat invasif ataupun non invasif. 6

menggunakan 2 monoklonal antibody.

Penderita steatore karena insufisiensi pankreas

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis

71
NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
 INVESTIGASI DIARE KRONIS YANG TERJADI
empedu berlabel radioaktif, pengukuran metabolit

KARENA KONDISI SPESIFIK

serum dan pengukuran ekskresi garam empedu.

14
Pemeriksaan berupa pengukuran kadar C
a. Pertumbuhan bakteri berlebihan dalam usus halus

glucocholate pada feses 48 – 72 jam setelah

(small intestinal bacterial overgrowth)

pembebanan ingesti oral marker tersebut. Jika

Walaupun makanan bersifat nonsteril dan dikolon
pemeriksaan tersebut tidak memungkinkan dapat
9 12
terdapat bakteri dalam jumlah yang besar 10 – 10
dipertimbangkan terapi percobaan dengan
coloni forming unit/ml, secara normal dalam usus
3,6
colestiramin.
halus hanya terdapat sedikit kolonisasi bakteri.

c. Malabsorpsi laktose
Keasaman lambung, peristaltik usus, dan katup

ileocaecal menjaga gradient bakterial normal antara

Laktase merupakan enzim yang bertanggung jawab

oroduodenal dan ileokolik, dengan konsentrasi

untuk hidrolisis laktose diet, yang terdapat pada
4
normal pada jejenum proksimal <10 CFU/ml.
mikrovili enterosit usus halus. Defisiensi laktase

Beberapa kondisi dapat memicu terjadinya

menyebabkan terjadinya malabsorpsi laktose dengan

pertumbuhan bakteri berlebihan yaitu sindrom

manifestasi klinis diare osmotik ringan. Defisiensi

dengan dismotilitas usus terkait penyakit sistemik

laktase terjadi primer karena kelainan kongenital

antara lain diabetes mellitus, skleroderma,

atau sekunder karena penyakit usus halus seperti

pseudoobstruksi usus dan gangguan anatomi karena

penyakit celiac, gastroenteritis, dan pemakai steroid
6
tindakan operasi atau striktur usus halus. 1,6
anti inflamasi.

Kesulitan menegakkan diagnosis terjadi karena

Berbagai metode dapat dilakukan untuk

terbatasnya alat diagnostik yang s t a n d a r.

mendiagnosis kelainan ini antara lain: assay lactase

Pemeriksaan baku adalah dengan kultur aspirasi 14 13

mukosa, tes nafas (hydrogen C Laktose dan C

cairan usus halus. Dengan kriteria positif jika

laktose) dan tes laktose toleran dengan mengukur
6
didapatkan 10 organisme/ml baik bakteri aerob
kadar gukose dan galaktose serum akibat
maupun anaerob. Pemeriksaan alternatif dengan tes
pembebanan laktose oral. Hanya saja belum satupun
14
nafas (breath test) garam empedu C-glycocholate 3,6
pemeriksaan tersebut dianggap standar baku.
breath test, yang didasarkan kemampuan bakteri

d. Peningkatan transit usus

anaerob untuk mendekonyugasi garam empedu

setelah absorpsi menjadi CO2 berlabel yang bisa

Berbagai kondisi berhubungan dengan diare dapat

diukur dalam udara ekspirasi. Hanya saja tes ini tidak

terjadi karena abnormalitas motilitas usus dan

dapat membedakan pertumbuhan bakteri berlebih

peningkatan transit usus. Kondisi ini meliputi post

yang berasal dari kerusakan ileum, sehingga

operasi (vagotomi, gastrectomi), kelainan endokrin
6
sensitifitasnya rendah.
(karsinoid, hipertiroidism dan diabetes), bahkan

b. Malabsorpsi garam empedu kondisi fungsional seperti irritable bowel syndrome

(IBS). Kemampuan untuk membuktikan kontribusi

Pasien dengan penyakit Chron’s, abnormalitas ileum
gangguan motilitas terhadap terjadinya diare terbatas
terminal atau menjalani reseksi, kolesistektomi, post

karena kondisi ini terjadi oleh penyebab yang

diare infeksius dan diare idiopatik mempunyai risiko

multifaktor. Diare sendiri dapat meningkatkan transit

mengalami malabsorpsi garam empedu. Penilaian

intestinal dan transit time bervariasi pada individu

malabsorpsi dilakukan dengan pengukuran garam

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

72
 normal, sehingga tidak dapat ditetapkan nilai normal Pemeriksaan darah:

2,6
sebagai acuan. Pemeriksaan yang dapat dipakai
Darah lengkap dan hitung differensial, laju endap

menentukan transit time orocaecal (OCTT) meliputi darah, elektrolit, blood urea nitrogen, kreatinin,

barium studi, scintigraphy radionucleid, tes nafas TSH, tiroksin,gastrin. Jika diare lebih dari 1liter/hari

6
(breath test) laktose hidrogen. terutama dengan hipokalemia periksa vasoaktive

intestinal polipeptida, substansi P, kalsitonin dan

e. Tumor yang menghasilkan hormon

histamin.

Diare karena tumor yang menghasilkan hormon

Pemeriksaan radiologis:
yang berasal dari jaringan pankreas jarang dijumpai.

Prevalensinya 10/juta penduduk. Te r m a s u k Foto polos abdomen, barium studi untuk saluran

diantaranya gastrinoma, vasoactive intestinal cerna atas, usus halus dan kolon.

peptide (VIPomas), glukagonoma. Konfirmasi

Lain-lain: petunjuk diet , misalnya diet bebas laktose

diagnosis untuk masing-masing kondisi tersebut

Endoscopi: sigmoidoscopi dan biopsi
harus didapatkan peningkatan konsentrasi hormon-

hormon tersebut dalam s e r u m . Tu m o r yang Tahap 2: (jika pemeriksaan tahap 1 tidak berhasil

menghasilkan VIP dicurigai pada diare sekretorik menentukan diagnosa)

dengan volume yang besar > 1liter/hari, dehidrasi

Pemeriksaan feses: Pemerikaan antigen giardia

dan hipokalemi. Nilai normal serum VIP 170 pg/

dengan immunosorbent assay, alkalinisasi,

ml. Diduga diare karena tumor penghasil VIP jika

pengukuran kadar natrium,kalium, sulfat dan fosfat.

didapatkan konsentrasi VIP 675 –965 pg/ml.

Pemeriksaan urine: kromatografi untuk mendeteksi
Kemungkinan gastrinoma jika didapatkan nilai
bisacodyl, phenopthalein, anthraquinon.
gastrin 1000 pg/ml (nilai normal 150 pg/ml),

Pemeriksaan radiologis: enteroclisis, CT scan

diperkuat dengan produksi basal asam lambung >

6 abdomen.
150mmol/jam .

Endoscopi: kolonoskopi dan ileoskopi dengan biopsi

(untuk kolitis sisi kanan, amebiasis, Chron’s, kolitis

Evaluasi penderita dengan diare kronis dapat
mikroskopis dan kollagenus).

dengan kondisi pasien rawat jalan atau sedang dalam

Pemeriksaan lain: test untuk bile acid atau tes nafas

perawatan dirumah sakit. Evaluasi penderita rawat
6,7
untuk bacterial overgrowth.
jalan dilakukan dalam 2 tahap yaitu:

Tahap 1:

Evaluasi penderita dengan rawat inap diperlukan karena

Pemeriksaan tinja:
banyak diagnosis belum dapat ditegakkan disebabkan

Tes untuk leukosit feses, telur dan parasit 3 kali pengumpulan feses yang kurang memadai pada pasien

(sebelum barium studi) dan toxin C difficile, rawat jalan. Langkah-langkah evaluasi meliputi: Hari

pengukuran pH, berat feses dalam gram selama 24 1: konfirmasi, review hasil pemeriksaan rawat jalan. Hari

jam, lemak dalam 72 jam saat pasien mengkonsumsi ke 2 – 4: puasa 72 jam dengan hidrasi intravena, jika

lemak 75-100 gr/hr. diare berhenti dalam 24 jam pertama, hentikan puasa.

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis 73

NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
Diare sekretori tidak berhenti dengan puasa, tapi algoritme pendekatan diagnosis penderita dengan diare

berlanjut dengan > 200 gr feses/hari, monitoring berat kronis tampak seperti berikut :

feses/hari. Hari 5 – 8: diet 75 – 100 gr lemak/24 jam,

monitor rata-rata berat feses 24 jam dan kandungan

6
Pedoman diagnostik diare kronis
lemak hari 6,7,8. Dengan langkah ini 90% pasien dengan

6,7
diare kronis dapat ditentukan penyebabnya. beberapa Basic investigation
FBC,LFT,Ca, B12
Folate, Fe status
Thyriod function
Coliac serology

simptom suggestive
History suggestive of of functional disease
organic diarrhoea age < 45 + normal
abnormal basic basic investigation
investigation =irritabel bowel
syndrome

History or finding Hystory or findings Dificult diarrhoea

suggestive of suggestive suspicion of laxative
malabsorpsion colonic or terminal abuse
ileal dissease Persistent symptom
with negative
investigations
High Volume diare

consider inpatient
Small bowel Pancreatic Fleksible sigmoidoscopy assesement
D2 Biopsi CT pancreas if < 45 24-72 h stool weigths
Barium follow through Faecal elastase or Complement with stool osmolality/
chymotripsin Barium enema if >45 osmotic gap
pancreolauril tes colonoscopy preferred laxative screen
if > 45

Enteropathy Bacteri al over growth further terminal ileal Gut hormone

Review Glukose hydrogen breath structural test disease exclude? serum gastrin, VIP
histology tes ERCP or barium follow through urinary 5 -HIAA
enteroscopy Jejunal aspirate and MRCP 99m Tc HMPAO
culture
755 SeHCAT

15
Gambar 1. Flowchart evaluasi diare kronis berdasarkan jenis-jenis diare

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

74
a. Diare osmotik PENGOBATAN

osmotic Pengobatan untuk diare kronis tergantung

diarrhea
etiologi spesifik, mungkin bersifat kuratif, supressif, atau

1
empiris. Jika penyebabnya dapat ditentukan dapat
Stool
dilakukan terapi kuratif, seperti reseksi pada karsinoma
analysis
kolorektal. Pada penyakit whipple, pengobatan berupa

Low pH High Mg output antibiotik, terutama tetasiklin, trimetoprim

Carbohidrate in advertent ingestion sulfamethoxazole dan ampisilin juga berhasil
malabsorption laxative abuse 3
memberikan perbaikan. Pada diare kerena pertumbuhan

bakteri berlebih diusus halus, diterapi dengan

Dietary review
Breath H2 test antibiotika. Pilihan adalah tetrasiklin. dapat pula
( lactose)
diberikan metronidazole, ciprofloxacin, neomycin,
Lactase assay
3,21,22
doxysiklin, atau amoksisilin. Untuk berbagai

kondisi klinis, diare dapat dikontrol dengan supressi

b. Flowchart untuk diare imflamasi

terhadap mekanisme yang mendasari. meliputi eleminasi

inflammatory diarrhoea laktose dari diet pada diare karena defisiensi laktase,

eliminasi gluten pada celiac sprue, adsorvent agent

exclude seperti cholestiramin pada malabsorpsi garam empedu,

structural dissease
penghambat pompa proton seperti omeprasole pada

hipersekresi lambung pada kasus gastrinoma, dan

substitusi enzim pankreas pada kasus dengan insufisiensi

Small bowel sigmoidoskopy Ct scan of Small
radigraph abdomen 1,14
colonoscopy bowel pankreas.
biopsy biopsy

Pengobatan penderita IBD pada prinsipnya

infeksius
diarrhoea bertujuan untuk menurunkan atau menghilangkan

gejala, untuk memperbaiki kualitashidup penderita.

b acterial overgrwoth parasites
amebiasis viruse Pemilihan obat berdasarkan beratnya gejala dan efek
tuberculosis
samping obat. Terapi berupa 5 ASA dan kortikosteroid.

Khusus pada penyakit Chron’s, diberikan antibiotika

Flowchart untuk diare berlemak
berupa metronidazole, ciprofloksasin atau kombinasi

fatty diarrhoe keduanya. Pada IBD yang intractable, pilihan terapi

dengan agen immunosupresan berupa azathioprin,

methotrexate, mercaptopurine atau cyclosporin. Terapi

exclude yang sedang dicobakan adalah penghambat sintesis

structural
disseases leukotrien, misalnya zileuton terbukti efektif untuk IBD.
Small bowel Ct Scan Of Small bowel
Demikian pula antibodi monoklonal terhadap TNF
radiograph abdomen biopsy
and aspirate for
(tumor necrosis factor) dan beberapa sitokin imflamasi.

exclude Pada beberapa studi, tacrolimus juga bermanfaat dalam

pancreatic
3,23
exocrine pengobatan IBD.
insuficiency

Tro p i c a l sprue, yang ditandai gejala

Secretin Bentiromide Stool chymotripsin a
test test activity malabsorpsi pada penduduk daerah tropis atau

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis 75

NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
pengunjung daerah tropis, dengan dugaan penyebab secara empiris. Pada diare cair yang ringan-sedang dapat

defisiensi nutrisi dan penyebaran agen infeksius diberikan golongan opiat ringan seperti diphenoksilat
3
memberikan respon terhadap asam folat dan tetrasiklin. atau loperamide.
1,3,6
Agen anti motilitas dihindarkan pada

IBD untuk mencegah terjadinya megakolon toksik.

Kolitis mikroskopis dan collagenous colitis

yang ditandai penebalan lapisan subepitel kolon,

Golongan α2adrenergik agonis seperti klonidin dapat

1
diberikan untuk mengontrol diabetik diare . Untuk
pemberian sulfazalazin atau kortikosteroid dapat
semua penderita diare kronis, penggantian cairan dan
memberikan perbaikan gejala, walaupun kadang-kadang
elektrolit merupakan komponen penting dalam
masih membutuhkan terapi simptomatis seperti
1,15
3 mangemen. Untuk kasus dengan steatore kronis
loperamide.
1
diperlukan replacement vitamin larut dalam lemak.
Jika penyebab spesifik maupun mekanisme
Secara algoritme, manajemen diare kronis dapat
yang mendasari tidak dapat diketahui, terapi dilakukan
diringkas dalam diagram.

CHRONIC DIARRHOEA

spesifik dx irritabel b owel

sugested syndrome,suge ste d
history, physical
Rx trial exam, routine lab

Resolves dx unclear
dimotility
persist quantitative
stool testing

low vol
( <200 g/d)

diarrhea
(>200g/d consider anorectal
disfunction or Rx
proctosigmoiditis

secretory osmotic steatorrheal i mflamtory factitial

Reassure
educate

mic robiologics t if low ph structural eval microbiologic suspct if stool

u dies confirm lactose with small studies osmolality ↓ Sx and
struktural eval (or CHO) bowel Bx structural Mg2+ ↑ concerns Sx tolerated
with Bx’s malabsorpt pancreatic evaluation urea ↑ persist
hormone if high Mg2+ function test with Bx laksative +
assay review meds

Fluid/electrolit replacement, if needed,curative, suppressive, or confront + Rx trial and

empirical Rx, as indicated counsel possible
patient furter
evaluation
1
Gambar 2. Pendekatan terapi pada diare kronis

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

76
 th
RINGKASAN Chaffner F, editors. Bockus Gastroenterology. 5

ed. Philadelphia: Mosby;1990. p.89-99.

Diare merupakan kondisi patologis yang dapat

berwujud dengan gejala yang ringan, namun dapat pula 5. Simadibrata M, Rani A, Daldiyono, et al. Diseases

berkembang menjadi situasi yang mengancam nyawa. in chronic non infective diarrhea. The Indonesian

Diare kronis dikatakan apabila durasi diare lebih dari 4 Journal of Gastroenterology Hepatology and

minggu. Diare kronis sangat berbeda dengan diare akut, Digestive Endoscopy 2004;
5:15-8.

dalam hal etiologi, patofisiologi dan pendekatan terapi,

6. Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, et al.
dan hal ini sering merupakan masalah dalam
Guidelines for the investigation of chronic
penanganannya. Diare kronis dapat terjadi pada berbagai
diarrhoea. Gut 2003;
52:1-15.
kondisi dasar, tidak hanya merupakan manifestasi

kelainan usus (saluran cerna). Dalam upaya diagnostik, 7. Lipsky MS. Chronic diarrhea: evaluation and

mengingat penyebab yang sangat beragam, seorang treatment. American Family Phsycian 1993;
43:1-

klinisi hendaknya sangat berhati-hati memilih macam 8.

pemeriksaan. Pendekatan pengobatan diare kronis

8. Daldiyono. Pendekatan klinik diare kronik pada

mungkin bersifat kuratif, supresif atau hanya terapi

orang dewasa. In: Sulaiman HA, Daldiyono,

empiris, tergantung etiologi spesifik. Penggantian cairan

Akbar N, Rani AA., editors.
dan elektrolit merupakan komponen penting dalam
Gastroenterohepatologi. Jakarta: Infomedika;
penanganan, dan untuk kondisi spesifik dibutuhkan
1990.p.35-45.
suplementasi spesifik seperti vitamin.

9. Mossoro C, Glaziou P, Simon Yassibanda et al.

Chonic diarrhea, hemoragic colitis, and

DAFTAR RUJUKAN hemolytic-uremic syndrome ascociated with Hep-

2 adherent eschericia coli in adult infected with

1. Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrhea and

h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y Vi r u s i n B a n g u i ,
constipation. In: Kasper DL, Fauci A.S,

Central African Republic. Jurnal of Clinical

Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors.

th Microbiology 2002;
13:3086-8.
Harrison’s principles internal medicine. 16 ed.

New York: McGraw-Hill;2005.p.224-34. 10. Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of

patients with chronic diarrhea. N Eng J Med

2. Drossman DA, Dorn SD. Evaluation and

1995;
332(11):725-9.
management of chronic diarrhea: An algorithmic

approach. Av a i l a b l e from: “http:// 11. Kotler DP, Orenstein JM. chronic diarrhea and

WWW.medscape.com” www.medscape.com. malabsortion ascociated with enteropathogenic

bacterial infection in patient with AIDS. Brief

3. Talley JN, Martin C J. Acute diarrhoe, chronic

Report 1993;
19:127-8.
diarrhoe and fatty stool. Clinical gastroenterology;

a practical problem – based approach. Sydney- 12. Vanderhoof JA. Chronic diarrhea. Pediatric

Philadelphia-London: McGraw-Hill; Review 1990;

19:418-22.

1996.p.204-58.
13. Rabeneck L, Gyorkey F, Genta RM, et al. The

4. Ammon VH. Diarrhea. In: Haubrich WS, role of microsporidia in the pathogenesis of HIV

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis 77

NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
 related chronic diarrhea. Brief report 1993;119( 19. Mylonaki, et al. Wireless capsule endoscopy: a

9): 895-9. comparison with push enteroscopy in patient with

gastroscopy and colonoscopy negative

14. Ahmad H. Dignostic problem and treatment of
gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52:1122-6.
chronic diarrhoea. In: Proceding Update in

Gastroentero-Hepatology SUDEMA I. Surabaya: 20. Anonim. Capsule endoscopy. California Pacific

2005.p.70-7. Medical Center. Available from: www.cpmc.org/

image/endoscopy/capsule -endoscopy.
15. Lawrence R, Schiller, Joseph H Sellin. Diarrhea.

In: Seissenger and F o r t r a n ’s , editors. 21. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a

Gastrointestinal and liver disease; patophysiology, framework for understanding irritable bowel

syndrome. JAMA 2004;292:852-8.

th
diagnostic, management. 7 ed. Philadelphia:

Mosby; 2002.p.131-5.
22. Jadel O, Lin HC. Uninvited guest: the impact of

16. Anonim. Enteroscopy. ASGE 2001;53(7):71-3. small intestinal bacterial overgrowth on nutritional

status. Practical Gastroenterology 2003;45:27-

17. Landi B, et al . Diagnostic yield of push-type
33.
enteroscopy in relation to indication. Gut

1998;42:421-5. 23. Bohoman VA, Bonner G.F, et al. Management of

inflammatory bowel dissease. American Family

18. Greff M. Enteroscopy. Endoscopy 1998;307:
Physician 1998;47:321-30.
641-2.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

78