Professional Documents
Culture Documents
Tratamiento
de la
ESQUIZOFRENIA
EN CENTROS DE SALUD MENTAL
Servicio
Murciano
de Salud
Servicio
Murciano
de Salud
G U Í A P R Á C T I C A C L Í N I C A PA R A E L
Tratamiento
de la
ESQUIZOFRENIA
EN CENTROS DE SALUD MENTAL
Subdirección de Salud Mental
Servicio Murciano de Salud
Coordinación:
Julio C. Martín García-Sancho, Subdirección de Salud Mental
ANEXO 2...................................................................................................................... 52
Documento operativo.................................................................................................... 55
Introducción.................................................................................................................. 57
Plan de Actuación Coordinada (PAC)........................................................................... 57
Seguimiento de los pacientes....................................................................................... 57
Diagrama 1: Intervenciones en la esquizofrenia........................................................... 59
Diagrama 2: Entrevista de acogida............................................................................... 60
Diagrama 3: Intervención de enfermería...................................................................... 61
Diagrama 4: Intervención de psiquiatría....................................................................... 62
INTRODUCCIÓN
5
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
PRESENTACIÓN DE LA GUÍA
UTILIZACIÓN DE LA GUÍA
La guía se divide en un documento teórico y otro operativo.
En el documento teórico se puede encontrar una descripción amplia de las
recomendaciones que, de forma resumida, se dan en el documento operativo. Así mismo
aparece la bibliografía de apoyo y otros recursos de interés.
En el documento operativo se puede acceder de forma rápida a las recomendaciones
más importantes y a los diagramas de flujo o tablas cuya finalidad es ayudar a tomar una
decisión en función de la situación y las características de los pacientes.
Estimamos que la guía tiene una vigencia de tres años.
8
DOCUMENTO TEÓRICO
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
11
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
• Fase estable. Los síntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya,
casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar
asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos, como tensión, ansiedad,
depresión o insomnio.
Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva,
habitualmente se produce un periodo prodrómico en el que puede haber síntomas disfóricos
no psicóticos, formas atenuadas de síntomas positivos o conductas idiosincrásicas. Este
periodo prodrómico dura generalmente entre varios días y unas semanas, pero en ocasiones
puede persistir durante varios meses.
La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso
es variable: en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayoría se
producen exacerbaciones y remisiones , y en una pequeña parte persiste un estado psicótico
grave de forma crónica. La remisión completa (es decir, el restablecimiento de la función
previa a la aparición del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad.
3.- EPIDEMIOLOGÍA
12
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Están excluidas las áreas provenientes del antiguo INSALUD (Alcantarilla, Cieza, Molina,
Morales Meseguer y Arrixaca) por falta de datos.
4.1.- Diagnóstico
- En todo paciente ha de realizarse un estudio diagnóstico completo que incluya:
- Historia clínica psiquiátrica y médica general
- Historia psicosocial e historia psiquiátrica familiar
- Examen del estado mental
- Evaluación física que incluya exploración neurológica cuando esté indicada.
- Exploraciones complementarias necesarias: En un paciente que presente una primera
crisis: análisis de laboratorio básicos, análisis para descartar presencia de sustancias
tóxicas, bioquímica general, hemograma completo y análisis de orina.
- En función de las circunstancias de cada paciente: test de embarazo, electrocardiograma,
TAC o resonancia magnética, EEG.
- Estudios neuropsicológicos y psicometría general.
- Tratamiento específico por uso de alcohol u otras drogas.
- Valoración del riesgo de auto o hetero-agresión (acceso a medios con finalidad suicida
u homicida).
- Evaluación de la presencia de alucinaciones de contenido imperativo.
Para el diagnóstico se emplean tanto los criterios del DSM-IV-TR como los del CIE-10
(Anexo I). Además los síntomas de la esquizofrenia se agrupan en tres tipos de categorías:
- Síntomas positivos: delirios y alucinaciones.
- Síntomas negativos: Afecto aplanado, alogia, abulia/apatía y dificultades de atención.
13
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
4.3.- Comorbilidad
- Con otros trastornos mentales: depresión, síntomas obsesivos y compulsivos,
preocupaciones somáticas, síntomas disociativos y otros síntomas de ansiedad o del
estado de ánimo
- Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol: evaluación de abuso
y dependencia del alcohol y otras sustancias
- Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes médicos: debe valorarse el estado
general, función cardiaca, las medicaciones y otros tratamientos que el paciente reciba.
También deben valorarse y tratar, si fuera necesario, los cuadros médicos concomitantes
más frecuentes: obesidad, conductas de riesgo para VIH, hábito tabáquico e hipertensión.
15
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
16
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
17
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
- En esta fase las dosis altas no son efectivas. Hay que buscar la mínima dosis eficaz.
No hay reglas para establecerla, excepto el umbral de efectos secundarios [B] (APA).
- Mantener contacto con los familiares, contando con el paciente, si es posible, para
facilitar la detección de síntomas indicadores de recaída [B] (APA).
- Es recomendable enseñar al paciente y a los miembros de la familia a reconocer los
primeros signos de una recaída, y elaborar un plan de actuación para estar preparados
si aparecen estos signos [A] (APA).
- En caso de recaída por falta de adherencia al tratamiento, hay que investigar los
motivos de la misma y reiniciar la medicación oral [A] (RANZCP).
- Hay que alentar al paciente para que asista a las visitas ambulatorias de forma regular
y controlar de forma periódica el peso y el índice de masa corporal (IMC) [A] (APA). Hay
que controlar la glucemia en ayunas de forma regular para detectar diabetes emergente,
en especial en pacientes obesos [A] (APA).
- En esta fase puede ser necesario el uso de medicamentos complementarios para
enfermedades comórbidas, sobre todo antidepresivos [B] (APA). Las benzodiacepinas
son útiles para tratar la ansiedad y el insomnio durante esta fase [B] (APA).
- En pacientes que no presentan síntomas negativos puede estar indicada una reducción
de la dosis, que deberá efectuarse de forma gradual, hasta llegar como mínimo a una
quinta parte de la dosis de mantenimiento habitual [C] (AETRM).
- Los pacientes que están en tratamiento con antipsicóticos convencionales, que presenten
síntomas positivos o negativos persistentes, o que padezcan efectos secundarios, se les
debe sustituir el tratamiento por antipsicóticos atípicos, bajo una estrecha supervisión
del psiquiatra [A] (RANZCP).
- A los pacientes que recaen, a pesar de una buena adherencia al tratamiento con
antipsicóticos convencionales, se les debe sustituir el tratamiento por antipsicóticos
atípicos [A] (RANZCP).
- Si se producen problemas de efectos secundarios con antipsicóticos atípicos,
especialmente ganancia de peso, síndrome metabólico, se debe sustituir por otro atípico
o convencional [B] (RANZCP).
- La clozapina debe introducirse a la primera oportunidad, si hay evidencia de resistencia
al tratamiento. Esquizofrenia refractaria al tratamiento se define como la falta de remisión
completa de síntomas positivos o la falta de mejoría satisfactoria, a pesar del uso
secuencial a dosis terapéuticas, de dos o mas antipsicóticos durante 6 a 8 semanas [A]
(RANZCP y AETRM).
- Debe considerarse el tratamiento con clozapina y terapia cognitivo conductual intensiva,
cuando la recuperación es lenta y no hay remisión a pesar de la adherencia a dos
antipsicóticos (al menos uno de ellos debe ser atípico), durante 6 semanas cada uno de
ellos [A] (RANZCP).
- Debe considerarse el empleo de clozapina si hay riesgo de suicidio importante
o persistente, a pesar del tratamiento antidepresivo, cuando este no es efectivo o la
depresión es intensa [B] (RANZCP).
18
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
19
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
PRODROMOS
Intervención
Diagnóstico precoz
PRIMER EPISODIO
FASE INICIAL
- Mantener la remisión
- Mejorar la funcionalidad
FASE ESTABLE
y calidad de vida
- Vigilancia de efectos adversos
- DEPRESIÓN
- COMPORTAMIENTO SUICIDA
SITUACIONES - AGRESIVIDAD
ESPECIALES
- CONSUMO DE TOXICOS
- EMBARAZO Y LACTANCIA
20
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
21
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
c) Terapia electroconvulsiva
La TEC combinada con antipsicóticos puede administrarse a los pacientes con
esquizofrenia que presentan síntomas psicóticos graves y que no responden al tratamiento
con fármacos antipsicóticos. Los pacientes con rasgos catatónicos son un grupo que en
principio podría obtener ventajas específicas con el tratamiento con la TEC.
d) Estrategias farmacológicas ante problemas de cumplimiento
La estrategia farmacológica de primera línea, frente a los problemas de cumplimiento,
consiste en cambiar el tratamiento del paciente a un antipsicótico atípico de larga
duración. Aunque las ventajas de la medicación inyectable de larga duración (garantizar
el cumplimiento y conocimiento inmediato de la falta de cumplimiento) son evidentes,
son difíciles de demostrar en los estudios aleatorizados doble ciego. Otra ventaja sería el
menor riesgo de recaída que se asocia con la medicación continuada y la capacidad de
saber que si se produce una recaída no es consecuencia de problemas de cumplimiento
farmacológico.
- El tratamiento en equipos de salud mental comunitaria reduce las muertes por suicidio
[A] (AETRM). Se recomienda aumentar la frecuencia de las visitas ambulatorias en
pacientes con alta reciente del hospital, ya que constituye un periodo de vulnerabilidad
del paciente [C] (AETRM).
c) Comportamiento agresivo
- La conducta violenta puede aparecer en los pacientes con esquizofrenia y su incidencia
varía en función del carácter más o menos agudo o grave de la psicosis. Los factores
de riesgo generales son: antecedentes de detenciones previas, uso de sustancias,
presencia de alucinaciones, delirios o conductas extrañas, deterioro neurológico, ser
varón, de clase socioeconómica baja, pocos estudios y soltero.
- La identificación de los factores de riesgo para la violencia y las ideas violentas forma
parte de la evaluación psiquiátrica estándar.
- En los pacientes en los que existe un riesgo inminente de conducta violenta debe
realizarse una evaluación para una posible hospitalización y, si está indicado, tomar
precauciones al ingreso.
- Para el tratamiento de la agresión se ha empleado la terapia conductual en el ámbito
hospitalario. El eje del tratamiento es la medicación antipsicótica, pero también se ha
descrito la utilidad de la medicación anticonvulsivante, litio y propanolol a dosis altas, así
como un posible efecto favorable de la clozapina.
d) Consumo de sustancias
- Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias constituyen un factor de
morbilidad importante cuando se producen de manera combinada con la esquizofrenia.
Las estimaciones de la incidencia del uso de sustancias o la dependencia son del orden
de hasta un 40% en los individuos con esquizofrenia y la incidencia a lo largo de la vida
es aún mayor (de un 60% en algunos estudios).
- Estos trastornos se asocian con más frecuencia a: periodos de hospitalización más
frecuentes y prolongados, ausencia de hogar, violencia, problemas legales, suicidio y
aumento de riesgo de infección por VIH.
- Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patología
asociada sean los mismos que para el tratamiento de la esquizofrenia sin patología
asociada, pero añadiendo a éstos los objetivos relativos al problema del uso de
sustancias, como por ejemplo, reducción del daño, abstinencia, prevención de recaídas
y rehabilitación [C] (AETRM).
- La presencia de un trastorno por uso de sustancias pasa desapercibida con frecuencia
o es infravalorada en los individuos con esquizofrenia, en especial si el paciente es
examinado durante un episodio psicótico agudo. La información espontánea es con
frecuencia poco fiable, por lo que debe buscarse una confirmación a partir de otras
fuentes, como familiares, otros terapeutas que hayan intervenido previamente y/o
análisis de laboratorio y estudios de detección de sustancias.
- Muchos pacientes con esquizofrenia no presentan un síndrome de dependencia
fisiológica asociado a la dependencia del alcohol u otra sustancia. En consecuencia, se
recomienda a los psiquiatras que tengan presentes otros indicios de un posible abuso de
sustancias en esta población, como pueden ser la marginalidad, la violencia, la falta del
23
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
24
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
25
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
6. 1. Entrevista de acogida
Entendemos por acogida la intervención que realiza enfermería tras la entrada del
paciente al CSM, derivado desde Atención Primaria por primera vez. Tiene como objetivo
recabar la información necesaria para facilitar una posterior toma de decisiones por parte del
equipo de salud mental respecto a las intervenciones sobre el paciente.
De la misma forma, interpretamos como reacogida la intervención con un paciente que,
teniendo abierta historia en el CSM, no ha tenido contacto con el centro durante un año o más
y acude otra vez para tratamiento.
Para que el paciente llegue al CSM tendrá que ser derivado previamente según criterios
de derivación.
En el caso concreto de pacientes con diagnostico de esquizofrenia o sospecha de ello,
además de seguir el proceso habitual de esta intervención (documento operativo: diagrama 1)
se hará hincapié en:
- Adjuntar a la historia los informes que aporte: de alta o derivación médica, de alta de
enfermería, de valoración psicológica, grado de minusvalía, etc. En caso de que no los
haya traído, emplazarle a que los traiga en la siguiente cita en el CSM.
- Proporcionar al paciente y al acompañante información sobre el funcionamiento del
CSM y del equipo (abordaje multiprofesional), así como de la accesibilidad a estos.
- Proporcionarles al paciente y al acompañante el folleto informativo. (ANEXO 2).
- Valoración de la situación familiar. (nº de personas que forman la unidad familiar,
recursos económicos, relaciones interfamiliares, etc.). Esto determinará si reúne
criterios de urgencia de valoración social para derivar directamente desde la Acogida al
trabajador/a social.
- Valoración de la actitud del familiar o cuidador que le acompaña durante la entrevista.
Lo que nos aportará información sobre la relación e implicación de este con el paciente
y sobre los conocimientos que tiene de la enfermedad (síntomas, tratamientos, efectos
secundarios, etc.).
- Valoración de la situación social y laboral. De la misma forma tendremos que determinar
si en este ámbito hay criterios de urgencia de valoración social para derivar directamente
desde la Acogida al trabajador/a social.
- Valoración del grado de autonomía del paciente. Lo que nos aportará información
de hasta que nivel puede cubrir sus necesidades básicas; así como del seguimiento y
cumplimiento del tratamiento y futuras revisiones en el CSM.
- Detectar posibles abusos de sustancias, indicando en la Acogida tipo de sustancia y
frecuencia e inicio del consumo, etc.
- Desde esta primera intervención se trabajará la adherencia al tratamiento y al CSM
para comenzar a generar conciencia de enfermedad (en el paciente y en el familiar) y
responsabilizar al paciente de su propio cuidado e implicación en el tratamiento.
26
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
27
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
28
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
29
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
RESULTADOS
DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES
RECOMENDADOS
PATRONES ENFERMEROS RECOMENDADAS
(OBJETIVOS)
NANDA NIC
NOC
1- Percepción/ - Incumplimiento del - Conducta - Acuerdos y
control de la salud tratamiento de obediencia administración de la
-Mantenimiento inefectivo (adherencia al medicación.
de la salud (consumo de tratamiento) - Apoyo emocional
tóxicos) - Control de riesgos
- Protección ineficaz por consumo de
sustancias
- Orientación
cognitiva
2- Nutricional- - Desequilibrio nutricional: - Control del peso - Educación
Metabólico exceso. alimentaria y manejo
de la nutrición
3- Eliminación - Estreñimiento - Control de - Manejo de la
la eliminación nutrición y ejercicio
intestinal
4- Actividad/ - Déficit de autocuidados - Autogestión de los - Ayuda a los
Ejercicio cuidados (aseo) autocuidados y
enseñanza individual.
- Manejo ambiental
- Acuerdos con el
paciente
5- Sueño/ - Deterioro o privación del - Descanso y - Fomentar el sueño
Descanso patrón del sueño. bienestar - Facilitar la relajación
- Educación para
el manejo de la
medicación
30
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
RESULTADOS
DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES
RECOMENDADOS
PATRONES ENFERMEROS RECOMENDADAS
(OBJETIVOS)
NANDA NIC
NOC
6- Cognitivo- - Conflicto de decisiones - Elaboración de la - Asesoramiento y
Conductual - Trastorno proceso del información Aumentar sistemas de
pensamiento - Control del apoyo
- Déficit de conocimiento pensamiento - Manejo ambiental:
distorsionado seguridad
- Orientación - Manejo de las
cognitiva alucinaciones, delirios.
7- Autopercepción- - Baja autoestima - Elevar la - Escucha activa
Autoconcepto - Ansiedad autoestima y y aumento de la
equilibrio emocional autoestima.
- Control de - Establecer límites
ansiedad, impulsos - Técnicas de
e inquietud relajación.
8- Rol-Relaciones - Aislamiento social y - Proporcionar - Potenciación de la
Riesgo de soledad. habilidades de socialización
- Cansancio del rol del interacción social - Apoyo a la familia y al
cuidador - Bienestar del cuidador principal
- Deterioro de la cuidador - Fomento de la
comunicación verbal - Capacidad de comunicación y
comunicación. Escucha activa.
- Entrenamiento de
asertividad
9- Sexualidad- - Disfunción sexual - Funcionamiento - Asesoramiento
Reproducción sexual.
10- Adaptación- - Afrontamiento familiar - Recuperación del - Apoyo a la familia.
tolerancia al estrés incapacitante abandono. - Fomento de la
- Deterioro en la - Adaptación al implicación familiar
adaptación cambio de vida (dar información)
- Enseñanza
del proceso de
enfermedad
11- valores y - Sufrimiento espiritual - Bienestar - Apoyo emocional
creencias espiritual - Escucha activa
31
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
32
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
33
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
(*)
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (M. GORDON)
Adaptación de Fornés, J. y Carballal, M.C. a Salud Mental
1- Percepción/control de la salud:
Recoge dos dimensiones: la percepción que tiene la persona de su estado general de salud y las
influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prácticas realizadas al respecto
para el mantenimiento del patrón saludable o de la alteración del mismo. También define aspectos
de tipo familiar y comunitario, en tanto que valora la interrelación entre el individuo y los recursos
existentes en la comunidad.
2- Nutricional-Metabólico:
Viene descrito por la ingesta habitual de alimentos, líquidos y por el aporte calórico. Incluye los
hábitos (cantidad y tipos). Valora los desequilibrios alimentarios y el nivel de sedentarismo. Desde el
punto de vista de la psicopatología se incluirán los trastornos de alimentación.
3- Eliminación:
Describe la función secretora (intestinal, vesical y cutánea) del individuo (cantidad, consistencia,
nº de veces/día, dolor, molestias, etc.), así como la percepción que tiene el individuo sobre la misma
respecto a la regularidad de la eliminación.
4- Actividad/Ejercicio:
Incluye respuestas y capacidades del individuo para llevar a cabo actividades necesarias o deseadas,
también las habilidades y deseos para entretenerse en actividades de consumo de energía, juego,
trabajo, ejercicio físico, autocuidado y ocio; desde el punto de vista de la psicopatología incluiría los
trastornos psicomotores.
5- Sueño/Descanso:
Describe los hábitos de sueño, descanso y relajación, así como la percepción de la calidad y
cantidad de sueño y del nivel de energía. Desde el punto de vista de la psicopatología incluiría los
trastornos del sueño.
6- Cognitivo-Conductual:
Recoge el funcionamiento de las capacidades sensoriales y cognitivas. Desde el punto de vista
de la psicopatología incluye los trastornos de la percepción, conciencia, atención-concentración-
orientación, memoria-inteligencia y pensamiento-lenguaje.
7- Autopercepción-Autoconcepto:
Define la percepción que el individuo tiene sobre si mismo, sobre el estado de ánimo y sobre sus
capacidades (cognitivas, afectivas o físicas). Desde el punto de vista de la psicopatología incluiría
los trastornos afectivos.
8- Rol-Relaciones:
Describe los principales roles, relaciones de la persona y su grado de satisfacción, habitat,
competencias familiares, etc.
9- Sexualidad-Reproducción:
Refleja la identidad sexual de la persona y su capacidad para expresar su sexualidad y lograr
relaciones interpersonales e individuales satisfactorias. Desde el punto de vista de la psicopatología
incluiría los trastornos sexuales.
10- Adaptación-tolerancia al estrés:
Se refiere a la capacidad de la persona para enfrentarse con los distintos factores y niveles
de estrés asociados a la vida diaria. Desde el punto de vista de la psicopatología incluiría los
trastornos de ansiedad.
11- Valores y creencias:
Describe los valores, creencias (incluida la espiritual), metas y compromisos que una persona
elige en su vida y que pueden explicar su postura frente a los acontecimientos.
34
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
7. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
7.1.2. Objetivos
- Aumentar la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
- Mejorar la información y la comunicación dentro de la familia del paciente.
- Potenciar los recursos personales y familiares.
- Reducir el riesgo de recaídas y las hospitalizaciones.
- Mejorar las habilidades de afrontamiento y resolución de problemas.
- Disminuir el estrés del cuidador.
35
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
7.1.3. Recomendaciones:
Las intervenciones familiares deben formar parte del tratamiento básico del paciente, ya que
evitan recaídas, hospitalizaciones, mejoran el pronóstico y la calidad de vida de sus miembros. Van
dirigidas a las familias que viven o están en estrecho contacto con el paciente y se deben ofrecer
siempre en primeros episodios; también a pacientes que han recaído recientemente o que están en
riesgo de recaída [A] (NICE) y a las familias de los que tienen síntomas persistentes [A] (NICE).
La duración debería ser de más de seis meses e incluir al menos diez sesiones
planificadas [B] (NICE).
El paciente debe ser incluido normalmente en las sesiones ya que ello mejora los
resultados. Algunas veces, no es practicable [B] (NICE).
7.2.2. Objetivos
- Reducir la vulnerabilidad del paciente.
- Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
- Aumentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el estrés y el deterioro en las habilidades personales para minimizar los
síntomas.
- Reducir el riesgo de recaídas.
7.2.3. Recomendaciones
La terapia cognitivo conductual (TCC) estará disponible como opción terapéutica para
las personas con esquizofrenia ofreciéndosela especialmente a personas con síntomas
positivos persistentes, es decir, cuando los síntomas positivos responden de forma lenta al
tratamiento [A] (NICE).
Se considerará como opción de tratamiento para ayudar a desarrollar conciencia de
enfermedad [B] (NICE).
Los tratamientos deben tener una duración de al menos seis meses e incluir más de diez
sesiones planificadas [B] (NICE) ya que los tratamientos más largos son significativamente
más efectivos que los cortos. Los tratamientos cortos pueden mejorar los síntomas depresivos,
pero es poco probable que mejoren los síntomas psicóticos.
36
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
7.3.2. Objetivos:
- Mejorar la competencia social.
- Reducir el estrés y la ansiedad que puedan provocar las situaciones sociales.
- Mejorar la comunicación y las relaciones.
- Fomentar la autonomía personal.
7.3.3. Recomendaciones
El EHS no debe utilizarse para reducir recaídas. Sin embargo hay una serie de beneficios
probados que permiten recomendarlo para los pacientes que presentan dificultades en tareas
vitales y de ocupación, ya que se pueden generalizar situaciones vitales fuera del ámbito de
entrenamiento [A] (NICE).
El EHS en asociación con grupos de psicoterapia mejora los síntomas a largo plazo [A]
(NICE). Las actividades en grupo mejora la interacción social [B] (NICE).
El EHS mejora las habilidades de manejo de la medicación y de los síntomas [A] y las
habilidades de independencia de vida [B] (NICE).
7.4.2. Recomendaciones
- No se recomienda en las primeras fases del tratamiento ya que se ha demostrado que
puede empeorar el cuadro clínico (revisión cochrane: Malmberg et.al. 2006).
- Los resultados de la terapia orientada al insight no son superiores a los de la terapia de
apoyo [B] (NICE) ni añade nada respecto a la terapia farmacológica sola [B] (NICE).
37
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
7.5.2. Recomendaciones
La terapia orientada al insight y la terapia de apoyo pueden mejorar el manejo y
comprensión y recuperación de las personas con esquizofrenia, Sin embargo, no hay
evidencia para apoyar la recomendación como terapia independiente para las personas con
esquizofrenia [A] (NICE).
7.6.2. Recomendaciones
Puede ser provechosa en 1ª fase y posteriores. Sin embargo, se necesita investigación
adicional para confirmar su valor [B] (NICE).
7.7. Psico-educación
7.7.1. Definición
Es un programa individual o grupal en el que se da información sobre la enfermedad
desde una perspectiva multidimensional (biológica, farmacológica, psicológica , familiar y
social). La finalidad es educar al paciente sobre su trastorno, aunque muchos programas
psicoeducativos incluyen diferentes estrategias de afrontamiento.
7.7.2. Objetivos
- Educar al paciente sobre su trastorno.
38
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
7.7.3. Recomendaciones
La psico-educación reduce las recaídas, mejora la adherencia, aumenta la satisfacción
del paciente y aumentan sus conocimientos [B] (NICE). Como ya se ha visto es eficaz para
las familias [B] (NICE).
Es preferible incluirla dentro de la intervención familiar, pero en algunos casos puede
ser la única alternativa disponible, por lo que debe ofrecerse como intervención básica [B]
(NICE).
7.8.2. Recomendaciones
No hay suficiente evidencia como para recomendar su uso en pacientes con esquizofrenia,
[B] (NICE) por lo que se recomienda no incluirla como tratamiento estándar en los centros
de salud mental, siendo preferible valorar su utilización en las unidades de rehabilitación en
función de estudios más detallados sobre déficit cognitivos específicos.
39
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
7. 11. Evaluación
- Debe incluir, como mínimo:
- Entrevista al paciente y la familia.
- Relaciones familiares.
- Capacidades cognitivas.
- Habilidades sociales.
- Calidad de vida.
Reinserción, etc.
- Recomendaciones
• I.F.E.: evaluar si es preferible una intervención uni o multifamiliar.
• Decidir si se incluye entrenamiento en habilidades sociales en la propia intervención
familiar.
• Terapia cognitivo conductual de síntomas positivos.
8.1 Introducción
El conocimiento de cualquier trastorno psíquico debe enmarcarse siempre en el estudio
del entorno que rodea a la persona. Consideramos por ello fundamental tener una adecuada
valoración sobre las características sociales y familiares que afectan al individuo.
Es el trabajador social en salud mental el profesional cualificado para valorar, interpretar
y actuar sobre estos ámbitos de influencia para la persona. Procurando mejorar o reestablecer
el funcionamiento social, promoviendo todos aquellos cambios y recursos necesarios para
el desarrollo personal.
Amaya Ituarte define el trabajo social clínico en salud mental como” un proceso de ayuda
a personas, familiar, grupos y comunidades; con el objeto de desarrollar capacidades psico-
sociales, de tal manera que puedan hacer frente a sus problemas actuales y a potenciales
situaciones conflictivas en un futuro, tratando de ayudarles a desarrollar su capacidad de
comprensión (sobre si mismos y su entorno) su tolerancia ante el sufrimiento y la frustración,
así como su capacidad para utilizar adecuadamente sus propios recursos personales y los
que ofrece el medio social” (Ituarte, 1992).
Por todo lo expuesto consideramos necesario continuar con la implantación en la red de
Salud Mental de profesionales del Trabajo Social en cada uno de los programas asistenciales
ofreciendo de este modo una atención Global e integradora a los usuarios.
Señalar por ultimo la necesidad de contemplar en los planes de formación continuada,
cursos específicos para Trabajadores Sociales en el área Asistencial que nos ayuden a
mejorar la calidad de atención.
de Trabajo Social.
- Datos personales y estructura familiar.
- Historia personal y familiar.
- Dinámica familiar.
- Situación económico-laboral.
- Situación socioeducativa y formativa.
- Situación sanitaria.
- Situación de la vivienda y del entorno social.
- Situación jurídico-legal.
- Sociabilidad, motivación e intereses.
Como consecuencia de los déficit y capacidades detectados en el proceso de
estudio convendría diseñar el Proyecto de Intervención Social para la consecución de
los objetivos de trabajo, mediante la realización de determinadas tareas, actividades y la
utilización de recursos pertinentes. Así mismo, se planteará su temporalización y criterios
de evaluación.
La orientación a los recursos comunitarios, sociolaborales o sanitarios dependerá
de la situación clínica, personal y familiar de cada paciente, estimándose conveniente
establecer una coordinación previa con otros miembros del equipo de Salud mental. Esta es
imprescindible en los supuestos de derivación a: Centros de día o unidades de rehabilitación
psiquiátricas, unidades hospitalarias de media estancia, pisos terapéuticos y programas de
rehabilitación sociolaboral.
43
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
En función del estado del paciente, se debe considerar la reinserción laboral como uno
de los objetivos prioritarios. Aunque estas intervenciones se realizan normalmente en recursos
específicos de rehabilitación y reinserción, las mencionamos aquí dada la importancia de
tenerlas en cuenta desde el principio.
9.1.2. Objetivos
- Mantener al paciente en un entorno normalizado.
- Propiciar la reinserción socio-laboral.
- Disminuir el estigma.
44
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
9.1.3. Recomendaciones
El apoyo laboral ha demostrado ser eficaz para la obtención de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes con trastorno mental severo [A] (NICE).
Se recomienda ofrecer terapia de apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
discapacitados y que estén en fase estable o de mantenimiento [A] (NICE).
9.2. Tratamiento Comunitario Asertivo
9.2.1. Definición
Es un modelo bien definido de provisión de servicios con objetivos claramente
establecidos, como son: mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto
con los servicios; reducir las hospitalizaciones; mejorar los resultados (especialmente
la calidad de vida y el funcionamiento social). Incluye un equipo multidisciplinar (con un
psiquiatra dedicado de lleno); los miembros del equipo comparten responsabilidad hacia los
pacientes (a diferencia del manejo de casos); los miembros del equipo proporcionan los
cuidados psiquiátricos y sociales necesarios siempre que sea posible en la casa o lugar de
trabajo del paciente; el tratamiento se ofrece “asertivamente” a usuarios no cooperadores y
se enfatiza la concordancia de la medicación.
9.2.2. Objetivos
- Mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto con los servicios.
- Reducir las hospitalizaciones.
- Mejorar los resultados (especialmente la calidad de vida y el funcionamiento social).
9.2.3. Recomendaciones
El tratamiento asertivo comunitario para pacientes con una reducción moderada o severa
de su funcionamiento social durante la fase estable del trastorno, muestra una reducción
de los tiempos de hospitalización y una mejora de las condiciones de vida. [A] (NICE). Se
recomienda para pacientes de alto riesgo, con hospitalizaciones repetidas y dificultades de
vinculación al tratamiento ambulatorio [A] (NICE) o grandes frecuentadores de servicios [B]
(NICE) pues hay pruebas de que reduce los costes hospitalarios, mejora el resultado y la
satisfacción del paciente e incrementa la vinculación y cumplimiento terapéutico [A] (NICE).
Se valorará la experiencia de la puesta en marcha en un área como experiencia piloto con
un equipo específico, distinto del equipo habitual del centro de salud mental, para considerar
su extensión al resto de áreas sanitarias.
45
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
10. BIBLIOGRAFÍA
46
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines
Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders Royal Australian and New
Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia
and related disorders.. Aust N Z J Psychiatry. 2005 Jan-Feb;39(1-2):1-30.
Viñas, R., Moreno, I. Martín, N. y Jiménez, J.M. (2009). Trastornos psicóticos. En
Rodríguez, J.L. Diagnóstico y tratamiento médico. Marbán. Madrid
47
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
http://www.tripdatabase.com/SearchResults.html?s=1&criteria=schizophrenia:
desde esta página se puede acceder a decenas de guías sobre esquizofrenia (en inglés
la mayoría) de Europa, Norteamérica y otros países, así como a revisiones, resúmenes de
evidencia, etc.
http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf Guía de practica clínica sobre la
esquizofrenia elaborada por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica británico.
http://www.medscape.com/resource/schizophrenia?src=rcupdate#1
Centro de recursos sobre esquizofrenia (en inglés).
http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/archive/
Archivo de la revista Schizophrenia bulletin (en inglés). Se puede acceder a texto
completo a los artículos desde 1989 (conectado a consejería de Sanidad de Murcia).
http://www.isolmurcia.org
Inserción sociolaboral: página de la asociación murciana de rehabilitación psicosocial.
http://www.feafes.com
Confederación Española de agrupaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.feafesmurcia.com
Federación murciana de asociaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.p3-info.es
Programa de prevención de psicosis (P3) con guías, bibliografía, etc.
http://www.almatranquila.com
Información sobre la esquizofrenia (preguntas y respuestas sobre la enfermedad,
tratamientos, efectos secundarios...).
http://espanol.world-schizophrenia.org
Asociación Mundial Para la esquizofrenia y trastornos asociados: WFSAD. Página en
castellano con información y publicaciones para el paciente y la familia.
48
ANEXOS
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
ANEXO 1. Metodología
GUÍAS >
Australia APA Cataluña Escocia NIMH
AGREE
Alcance 66,7% 22% 88% 55% 94%
Participación 28,% 8% 45% 12% 94%
Rigor en la elaboración 83% 36% 83% 60% 90%
Claridad presentación 69% 28% 79% 61% 94%
Aplicabilidad 41% 4% 16% 28% 82%
Independencia editorial 61% 16% 75% 50% 95%
A pesar de la baja puntuación obtenida por la guía de la APA se decidió utilizar partes
concretas, sobre todo en la intervención psiquiátrica, ya que es una guía realizada para
psiquiatras y para el ámbito de la formación y eso penalizaba la puntuación en el ámbito
aplicado y multiprofesional.
La que obtuvo una más alta valoración fue la del NIMH y fue la que se utilizó como
patrón. También se decidió comparar las recomendaciones de tipo Ay B de las guías
para comprobar si introducían matices contradictorios o complementarios. Por ejemplo,
hubiese sido contradictorio que una guía recomendara la intervención familiar y otra no. Era
complementaria una recomendación que añadía con nivel de evidencia A que el tratamiento
debía hacerse por personal entrenado o que debía mantenerse al menos durante seis meses
51
52
RECOMENDACIONES PARA UNA CENTROS DE SALUD MENTAL Y SUS
BUENA HOSPITALES DE REFERENCIA
plenario.
CALIDAD DE VIDA
ANEXO 2
Hospital Reina Sofía
• Mantener un horario del sueño adecuado. • CSM San Andrés
• CSM Infante
• Evitar consumo de:
-excitantes (café, colas, redbull, etc), Hospital Morales Meseguer
-alcohol y • CSM Morales Meseguer
-tóxicos • CSM Molina del Segura
o un mínimo de diez sesiones.
53
DOCUMENTO OPERATIVO
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
INTRODUCCIÓN
Una vez realizada la acogida del paciente y la evaluación de los diferentes profesionales
(diagnóstico psiquiátrico, evaluación de necesidades de enfermería, valoración social,
evaluación psicológica) el Plan de Actuación Coordinada (PAC) hace referencia al conjunto
de actuaciones coordinadas e integradas de los distintos profesionales que intervienen en
cada caso.
Se recomienda la realización de una reunión de equipo específica para valorar los
nuevos casos o problemas que surjan en el seguimiento de los mismos, siendo preferible que
la reunión sea periódica y programada en función del número de casos del centro (mensual,
bimensual...). Esto no excluye la celebración de reuniones ágiles y parciales para resolver
problemas puntuales que surjan en el seguimiento de los pacientes.
Se pondrá en común la valoración de los diversos profesionales en cuanto a las
necesidades del paciente y de su familia (biomédicas: medicación, cuidados de enfermería
y de salud general; psicológicas y sociales) proponiendo un Plan de Actuación Coordinado
(PAC) que se materializará en una serie de objetivos por profesional. Como resultado de esta
reunión, se dejará constancia en la historia clínica del paciente de los objetivos marcados por
profesional (PAC).
Consideramos fundamental que desde el primer momento se inicie la coordinación con
la unidad de rehabilitación para la derivación del paciente en caso necesario.
58
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
ENTREVISTA DE ACOGIDA
(Psiquiatría, enfermería)
Diagrama 2
REUNIÓN DE DERIVADOS
(Equipo C.S.M.)
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
DE ENFERMERÍA DE TRABAJO
Diagrama 3 SOCIAL
Diagrama 6 y 7
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
DE PSIQUIATRÍA DE PSICOLOGÍA
Diagrama 4 Diagrama 5
59
60
DIAGRAMA 2: ENTREVISTA DE ACOGIDA
61
62
DIAGRAMA 4: INTERVENCIÓN DE PSIQUIATRÍA
• Para elegir fármaco conside- • Reducción o retirada prema- • Mantener el tratamiento redu-
• Traslado con la mayor preco- rar respuesta anterior, efectos tura de la medicación puede ce el riesgo de recaida (A).
cidad posible (B). secundarios, preferentemente provocar recaida (A).
paciente, vía administración, • Enseñar a paciente y familia
• Documentar signos síntomas enfermedades concomitantes, • Ajustar dosis para minimizar primeros signos de recaida y
y elvolución para diferenciarlo interacciones... (A). efectos adversos y evitar diseñar plan de actuación (A).
de otros trastornos (A). imcumplimientos /recaidas (A).
• Dosis recomendada: dosis • Ante presencia de síntomas
mínima eficaz que no porovoca positivos o negativos persisten-
efectos secundarios difíciles de tes o efectos secundarios, cam-
tolerar (A). biar a antipsicóticos de otro
grupo (A).
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
DIAGRAMA 5: INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
• Inicio programa intervención • Terapia cognitivo-conductual • Valorar junto al resto del equi-
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
63
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
CITA PROGRAMADA
EN MENOS DE UN MES
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
PROGRAMACIÓN DE OBJETIVOS
• Generales PLAN DE ACTUACIÓN
• Específicos COORDINADO (PAC)
• Operativos
64
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
VALORACIÓN INICIAL
65
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
(Tras acogida)
VALORACIÓN
FÍSICA
(Tabla 1)
SEGUIMIENTO EVOLUTIVO
66
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Peso corporal y Peso corporal, altura e IMCa IMC en cada visita durante seis meses y
altura al menos de forma trimestral a partir de
los seis mesesb
67
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Prolongación del QTc ECG y potasio sérico antes ECG cuando haya cambios
del tratamiento con tioridazina, significativos en la dosis de
mesoridazina o pimozida; tioridazina, mesoridazina, pimozida
ECG antes del tratamiento con y, en presencia de factores de
ziprasidona en presencia de riesgo cardíaco, zipradidona o
factores de riesgo cardíaco incorporación de otros fármacos que
pueden influir en el intervalo QTc
Efectos secundarios Evolución clínica de los efectos Evaluación clínica de los efectos
extrapiramidales, secundarios extrapiramidales secundarios extrapiramidales
incluida la acatisia semanalmente durante la fase
de tratamiento intensivo hasta
que la dosis de antipsicótico esté
estabilizada durante al menos dos
semanas; después, valorar en cada
visita durante la fase estable
Cataratas Historia clínica para valorar los Historia clínica anual para evaluar
cambios en la visión a distancia o los cambios visuales; examen ocular
borrosa; examen con lámpara de cada dos años para pacientes de
hendidura para pacientes tratados menos de 40 años y cada año para
con antipsicóticos y con un pacientes de más de 40 años.
aumento del riesgo de cataratas
68
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
¿Buena respuesta
sin efectos En caso de efectos secundarios En caso de respuesta terapéutica
SI
secundarios intolerables: escoger un fármaco inadecuada: escoger un fármaco
intolerables? diferente a los grupos 1 o 2 diferente de los grupos 1, 2 ó 3
(véase tabla 4) (véase tabla 4)
69
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Primer episodio SI
Ideación o SI
comportamiento
suicida persisente
Historia de
sensibilidad al Ziprasidona o aripiprazol
aumento de peso, la
hiperglucemia o la
hiperlipemia
Falta de adhesión al SI
tratamiento de forma
reiterada
70
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Efectos secundarios
Antipsicóticos Principio activo Dosis
Precauciones
Pimocida 1 mg/12 h.
25-50 mg/día
1 amp Depot cada 2-3 Acufase en crisis de urgencia
Zuclopentixol
semanas. psiquiátrica
1 Acufase cada 2-3 días
71