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II. Internação:
Os pacientes serão vistos em visita pré-operatória pelo clínico do serviço de
cirurgia cardíaca (HCPA-Dr. Paulo Kalil ou Dra. Carisi Polanczyck / ULBRA-Dr. Solano
Berger ou Dr. Diego Bento), HMV e HMD a ser definido em cada caso, no dia da
internação, que verificará os resultados dos exames pré-operatórios.Quando os exames
foram feitos em outro hospital o paciente já está orientado a levá-los consigo. A
internação ocorrerá, pelo menos, na véspera da cirurgia para permitir tempo à visita pré-
anestésica e comunicação e confirmação da reserva de sangue junto ao banco de sangue
(Concentrado de Hemacias 4U, Plasma 2U e Plaquetas 10U). Todos os casos devem ser
discutidos com o cirurgião responsável(Dr. Eduardo Saadi) no pré operatório.
I. Monitorização intra-operatória:
1. Pressão arterial não invasiva (braço direito)-opcional
2. Oxímetro de pulso (mão esquerda)
3. ECG (dois ombros e face lateral tórax à esquerda)
4. Punção venosa periférica (abocath 18 ou 16 com extensão longa)
5. Indução anestésica e entubação orotraqueal
6. Sondagem urinária (foley 16 ou 18)
7. Punção arterial periférica para monitorização da pressão arterial invasiva
(a. radial E com abocath 20 ou 18 longo). Quando a artéria radial esquerda for
utilizada para revascularização puncionar radial direita
8. Punção venosa central (catéter duplo ou triplo lúmen de preferência em
jugular interna direita ou subclávia)
9. Temperatura retal e nasofaríngea
10. Sonda nasogástrica
II. Prescrição Pós-operatória imediata:
1. NPO
2. SNG aberta em frasco
3. SG5% 500ml + KCl 10% 30ml EV 40ml/h
4. Lasix _ amp EV 12/12h e se diurese < 1ml/kg/h e pressões enchimento OK
5. Cefalotina ou Cefazolina 2 gr EV 6/6hs até retirar última linha
6. SF 0,9% ou outra solução cristalóide (até no máx. 2000 ml) ou albumina a 5%
para manter PVC entre 5 e 10mmHg e boa hemodinâmica
7. Concentrado de Hemacias para manter Hb > 9 g/l
8. Morfina 10 mg em 10 ml- 3 a 4 ml EV. Se extubado 3 a 4 mg SC
9. Midazolan _ amp. EV dil(em agitação extrema)-Evitar
10. Novalgina 2ml + AD 10ml Fazer 5ml EV se temp > 38.0
11. SG5% 90ml + KCl 10% 10ml EV a 30-40ml/h se K < 4.0 em via central
12. Drogas inotrópicas de acordo com a necessidade (vide tabela anexa)
13. Controle horário de diurese, PA, PCV, FC, FR,T, Drenagem torácica e sat O2
14. Drenos de tórax em drenagem aspirativa contínua a 20 cmH20
15. Aspirar cânula traqueal e orofaringe a cada controle
16. Gasometria arterial, Ht,Hb,Glicemia,Na e K,CK-MB na chegada e de 4/4h
17. RX tórax após chegada e no dia seguinte após retirada de drenos
III. Prescrição especial após PO imediato:
1. Iniciar líquidos 1-2 h após extubação dieta à 6 h após boa aceitação líquida
2. Manter diuréticos VO durante toda a internação, ou até atingir o mesmo peso
pré operatório
3. Iniciar AAS 100mg/dia para os coronarianos(na 7h se não houver sangramento)
e prótese biológica no 1PO
4. Iniciar Marcoumar 1cp ao dia para pacientes com prótese valvar mecânica no
2 PO (controles do tempo de protrombina, manter TP 25 a 35% ou INR 2.5-3.5).
Heparinização em casos selecionados(FA com prótese metálica).
Nunca administrar Heparina EV no PO precoce(antes de 12 h) sem discutir
c/ o cirurgião.
5. Fisioterapia respiratória( com exercícios respiratórios) iniciada no 1 PO
6. Retornar com as medicações habituais do paciente assim que possível,
excessão feita às medicações cardiológicas, que serão ajustadas de acordo com
as necessidades.
7. O antibiótico deve ser mantido até o 2 PO(cafazolina EV ou cefalexina VO
500 mg 6/6h) ou até que todas as linhas tenham sido removidas,
principalmente em pacientes com próteses valvares.
Orientações gerais
OBS: Não trocar os curativos nas primeiras 24 horas se estiverem secos. Os exames
exames rotineiros de controle são os seguintes:
- Gasometria arterial, eletrólitos, hematócrito, hemoglobina, glicemia e CK-MB
na admissão e a cada 4 horas nas primeiras 24 horas
- RX toráx na admissão(certificar da obtenção imediata), na manhã seguinte e
após retirada de drenos.
SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
SUBSISTEMA CARDIOVASCULAR
A avaliação hemodinâmica do paciente deve ser feita logo após a sua admissão na UTI .
Já durante o exame físico podemos retirar valiosas informações sobre o funcionamento
do sistema cardiovascular.
As arritmias podem ser causadas por problemas cardíacos isolados ou podem refletir
distúrbios globais tais como hipóxia, hipertermia ou distúrbios hidroeletrolíticos. Como
parte da análise dos distúrbios do ritmo deve ser colhida uma amostra de sangue arterial
para gasometria + eletrólitos, alem de um eletrocardiograma e um Rx de tórax.
Taquiarritmias
ARRITMIAS VENTRICULARES:
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:
Agentes inotrópicos:
causa vasodilatação renal, mesentérica, coronária e vascular cerebral. A resposta a estas
mesmas catecolaminas é influenciada por vários fatores tais como:
dose: os efeitos alfa-constritores predominam em altas doses de catecolaminas
com efeitos alfa e beta.
O início da infusão de catecolaminas deve ser feito após discussão com o cirurgião, de
acordo com a tabela de diluição e na seguinte ordem de preferência:
A linha para a infusão de catecolaminas não deve ser usada para qualquer outro
fim. Deve ser sempre uma linha venosa central e deve ser considerada como a linha da
vida, pois em geral a vida do paciente está na dependência destas. Não esqueça de
checar sempre que houver troca do frasco ou seringa na bomba de infusão, se esta está
realmente funcionando adequadamente e que as catecolaminas estão "chegando" ao
paciente. Trocar a seringa ou frasco com drogas inotrópicas sempre antes do
término. Não espere pelo alarme do final da infusão pois assim o paciente ficará sem
receber a droga durante algum tempo.
Existe uma outra classe de drogas inotrópicas positivas que são os inibidores da
fosfodiesterase. Estes agem diminuindo a degradação do AMPc intracelular, elevando sua
concentração e aumentando a força de contração miocárdica. Estas drogas tem outro
efeito benéfico sobre o débito cardíaco que provém do fato de produzirem
concomitantemente uma diminuição da resistência vascular periférica por levarem a
vasodilatação pelo mesmo mecanismo explicado anteriormente. O único representante
desta classe de drogas disponível , no momento, no Brasil é o Amrinone (Inocor) e a
Milrinone. Estas drogas devem ser usadas quando os resultados com os inotrópicos
convencionais não forem satisfatórios.
Pós-carga:
Na presença de baixo débito cardíaco, a pressão arterial pode ser reduzida com o uso de
nitroprussiato de sódio. Esta administração devera ser feita na linha de drogas de uso
contínuo e sempre com bomba de infusão. Outro grupo de drogas que também reduzem a
pós-carga é o dos inibidores da fosfodiesterase (Inocor), que ainda apresentam efeito
inotrópico positivo, e portanto deve ser a droga de primeira escolha quando desejamos
manipular a pós-carga, no intuito de melhorar o débito cardiaco.
Tamponamento Cardíaco:
É uma condição que põe em risco a vida do paciente, causada por uma coleção de líquido
no mediastina(pericárdio) causando compressão do coração ou por compressão do
coração pela parede torácica e/ou pulmões em pacientes com circulação instável.
Diagnóstico:
Suspeite sempre de tamponamento cardíaco quando:
Houver baixo débito cardíaco súbito
Pressões de atrio esq. (ou PCP) e direito (PVC) altas e com tendência a se
igualarem
Taquicardia, hipotensão e oligúria
Houver drenegem abundante pelo dreno mediastinal ou súbita parada na
drenagem
Quando forem removidas as linhas de átrio esquerdo, art. pulmonar ou fios de
marcapasso.
Conduta:
O tamponamento é uma situação de urgência, portanto aja rapidamente, comunicando ao
cirurgião, solicite 2 unidades de papa de hemacias e 2 de plasma no Banco de Sangue e
aumente o suporte inotrópico momentaneamente até que o paciente seja encaminhado ao
Centro Cirúrgico, para manter um débito cardiaco adequado.
Sangramento Pós-Operatório:
Efeito rebote: causado pela não neutralizacão completa da heparina, o diagnostico é feito
Quando o sangramento pós-operatório for maior que 60% dos critérios (tabela) de
sangramento aceitável:
a. colher coagulograma
b. manter hemoglobina e hematocrito normais;
c. Avisar o cirurgião responsável.
d. Sulfato de protamina 1mg/kg (maximo de 50mg) se o TCA estiver maior que 2
min.
e. Plasma fresco congelado se o TP e o KPTT estiverem aumentados e o
fibrinogênio baixo.
f. crioprecipitado em casos de fibrinogenio baixo;
g. Plaquetas: nos casos de plaquetopenia ou de pacientes que usavam AAS,
ticlopidina ou clopidogrel.
SUBSISTEMA PULMONAR
2.Modificar segundo a gasometria para manter uma PA02 mínima de 100 mmHg e
PAC02 de 30 a 40 mmHg.
3.Se o PA02 estiver menor que 80 mmHg e a FIO2 maior que 60%, adicione PEEP de +8
a 10cmH20.
4.Extubação:
a.A maioria dos pacientes são extubados de 6 a 12 h após a cirurgia.
b. A extubação só deve ser feita se os outros subsistemas estiverem funcionando
normalmente.
c. Reduza lentamente os parâmetros do respirador sempre respeitando os
parâmetros gasométricos citados acima ou, mais facilmente, se a saturação
periférica permanecer maior que 97%.
d. Antes de extubar o paciente devemos ter uma gasometria satisfatória com uma
freqüência respiratória de 6 mpm em SIMV; FI02 de 40%, e PEEP menor que 5;
o paciente deve ainda estar alerta, apto a obedecer aos comandos e gerar um
esforco respiratorio intenso. Nunca reduzir a FiO2 a menos que 40%.
e. Após a extubação coloque o paciente para respirar com máscara de 02.
f. Se após a extubação a saturação de O2 e o PaO2 estiverem baixos, a PaCO2
estiver maior que 50 mmHg, e o paciente em esforço respiratório importante, o
SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
SUBSISTEMA RENAL
Observações:
A causa mais frequente de disfunção renal é o baixo débito cardiaco. Avalie e otimize o
débito cardíaco.
Tratamento:
a. Lasix(furosemida) 40mg/EV[1 ampola]
SUBSISTEMA METABÓLICO
1. Potássio
Se o K <4
a) KCl 3 ampolas em 250ml de SG OU SF EV a 30ml/h
b) Dobre a dose de manutenção do K.
Se o K>5
a)Retirar o K do soro
b) 40mg/EV de Lasix
Se o K>6
a)Retirar K do soro;
b)Kayexalate 50g em enema por uma hora (diluido em sorbitol).
c)Dosar uréia e creatinina.
3. Alcalose metabólica
Situação bem mais rara e que geralmente não necessita de tratamento específico. Trate
somente quando o BE estiver maior que + 10 e o PCO2 maior que 35 mmHg (sempre
repetir a gasometria para confirmar este resultado antes de tratar). Use Diamox na dose
de 10-20 mg/kg em 24 horas dividida em 3 doses, por via oral ou SNG. Repetir a
gasometria após cada dose do Diamox e se BE < +5 suspender o tratamento.
4. Hipoglicemia
Se a glicose sérica estiver menor que 70 mg% fazer 1 ampola de Glicose a 50% e dosar
glicemia novamente 1 hora depois. Repetir o procedimento se necessário.
5. Hiperglicemia
6. Sedação e analgesia
* Valium 10mg diluído em 10 ml (fazer 5 ml a cada vez)
*Propofol em infusão contínua
Tentar evitar sedação no PO para permitir extubação precoce
Analgesia:
*Morfina 10 mg em 10 ml(fazer 3 ml )
* Voltarem IM ou EV (diluído e em veia central)
7. Anticoagulação