EL ANÁLISIS DE MOVIMIENTO CERVICAL TRAS LATIGAZO MEDIANTE

VALORACIÓN BIOMECÁNICA

MD.Sánchez, N. Ridao, R. Coll, B.Müller, J. Chaler. Egarsat. MATEPSS 276.Terrassa,

Barcelona.

RESUMEN

-OBJETIVOS: Análisis objetivo en 3D del balance articular cervical tras

mecanismo de latigazo cervical en población laboral.

-MATERIAL Y MÉTODOS: La muestra consta de 37 voluntarios sanos (19♀,18

♂; edad 32,1 ± 7,1 años) y 71 pacientes (37 ♀,34♂; edad 31,7 ± 7,1 años)

entre las 3 semanas y 3 meses de la lesión. Se evalúan las variables

demográficas: edad y sexo y clínicas (mediante análisis de movimiento cervical

Zebris WinSpine): rangos de movilidad por planos y global, coeficiente medio

de variación (COVM). Estadística con SPSS 13.0: Descriptiva convencional, ji-

cuadrado, T-student.

-RESULTADOS: Muestras homogéneas en edad y sexo. Movilidad por planos

y global inferior de pacientes respecto individuos sanos (p<0,001) y COVM

superior en pacientes respecto sanos (p<0,00001). Una mayor afectación plano

sagital de carácter leve 26%.

-CONCLUSIONES: La prueba de valoración biomecánica de los movimientos

cervicales primarios complementa la exploración física médica en el paciente

con latigazo cervical, permitiendo una evolución objetiva de la evolución

terapéutica y sus posibles limitaciones funcionales.

1
INTRODUCCIÓN

Desde los primeros casos de “columna de viajeros de tren” a finales del s.XIX

descritos en personas implicadas en accidentes ferroviarios por Erichsen,

hasta la actualidad, el síndrome de latigazo cervical (Whiplash) constituye un

problema de creciente interés médico y legal debido a un aumento de

siniestralidad por accidentes de tráfico y las consecuentes incapacidades

laborales y compensaciones económicas generadas.

El latigazo cervical y los trastornos asociados a éste, fueron definidos por la

Québec Task Force (QTF) en 1995, a raíz del estudio de una serie de 3.014

sujetos como (1): “un mecanismo lesional de aceleración-desaceleración que

transmite su energía al cuello. Puede ser el resultado de colisiones en

accidentes de vehículos por impacto posterior o lateral, pero puede producirse

también en accidentes de inmersión en el agua o en otros tipos. El impacto

produce una lesión de los huesos o de los tejidos blandos cervicales (lesión por

latigazo) y se expresa en una variedad de manifestaciones sintomáticas

(trastornos asociados al latigazo cervical o whiplash-associated disorders o

WAD”.WAD es el término utilizado por el QTF para designar las entidades

clínicas asociadas a esta lesión. La sintomatología asociada más común son la

cefalea, cervicalgia, la limitación funcional del balance articular cervical,

disestesias en extremidades, debilidad, dorsalgia, cansancio, disfasia,

trastornos visuales y dolor temporomandibular. Al mismo tiempo la QTF realiza

una clasificación nosológica a la que asocia diferentes tipos de tratamiento

según el estadío. (Annexo 1).Esta guía de diagnóstico y tratamiento, será

mejorada en el año 2001 por la Motor Accidents Autorothy de Australia (2) la

2
cual añade recomendaciones de tratamiento en pacientes afectos de WAD

hasta las 12 semanas tras el accidente. Según el tiempo de evolución se

subdivide en: fase aguda (menos de 6 meses de evolución sintomática) y en

fase tardía (más de 6 meses de evolución sintomática).

Epidemiológicamente no existen datos uniformes. Refiriéndonos al WAD en su

fase aguda la incidencia promedio aceptada en las publicaciones

internacionales en países occidentales apunta valores entorno a 1,107 nuevos

casos cada 100.000 habitantes y año. (3) El coste estimado en Europa es entre

5-10 billones de euros y en EEUU las estadísticas lo sitúan desde 4,5(4) a 29

millardos de dólares (5). En España no existen datos concretos del gasto

derivado de esta patología.

Las pruebas complementarias aportan poca información para el control y

seguimiento del paciente, proporcionando escasa eficacia de valoración a una

entidad nosológica en la que es fundamental objetivar las repercusiones

funcionales que presentan para una orientación terapéutica adecuada.

Se ha demostrado la utilidad de la evaluación del rango de movilidad cervical

como valoración de la eficacia terapéutica en el dolor cervical. (6,7,8). En el

síndrome del latigazo cervical, está descrita una reducción significativa del

rango total de movilidad cervical (TCROM), la suma, en grados, de los 6

movimientos cervicales primarios, tanto en fase aguda como en crónica en

comparación con sujetos sanos (9). Múltiples sistemas no invasivos han sido

utilizados con este propósito: goniómetros e inclinómetros entre otros. En las

últimas décadas los sistemas de valoración en 3 dimensiones han demostrado

sus ventajas en cuanto a cálculo y registro de la movilidad cervical (10). De

3
entre ellos el sistema Zebris® CMS 70P (Zebris Medizintechnik GMBH, Isny,

Germany), es un sistema coordinado con ultrasonidos y parece ser uno de los

modelos más útiles por el momento para cuantificar el balance articular

cervical. (8,11).Está demostrada su “reliabilidad” intra e interraterobservador.

(12).

OBJETIVOS:

Este estudio se ha realizado en el entorno clínico asistencial de una mútua

laboral.

El objetivo de este estudio era mostrar la utilidad de una valoración objetiva de

la movilidad cervical para un mejor control asistencial y terapéutico de la

patología con la rehabilitación.

Por lo que se estableció un protocolo de valoración para determinar si existían

diferencias en el balance cervical global y por cada plano comparando con

muestra de individuos sanos en el mismo entorno clínico, mediante el sistema

3D Zebris.

4
 MATERIAL Y MÉTODOS:

Se trata de un estudio prospectivo descriptivo, realizado en una MATEPSS

EGARSAT, nº276, seleccionando pacientes de latigazo cervical que siguieron

controles y tratamiento por el médico rehabilitador.

El estudio fue realizado desde setiembre del año 2007 hasta setiembre de

2009.

La muestra consta de 37 voluntarios sanos (19♀,18 ♂; edad 32,1 ± 7,1 años) y

71 pacientes (37 ♀,34♂; edad 31,7 ± 7,1 años) entre las 3 semanas y 3 meses

después del mecanismo lesional.

Se incluyeron en el grupo de sanos: sujetos de edad entre 20-45 años que no

conocieran ni hubiesen sufrido patología cervical previa, patología neurológica

central o periférica, síndromes vertiginosos u otorrinológicos, cefalea o

migrañas, así como algias paravertebrales en el momento de la valoración y

que voluntariamente aceptaron colaborar en el estudio.

Los criterios de inclusión en el grupo pacientes fueron : sujetos de edad entre

20-45 años que hubiesen sufrido latigazo cervical por accidente de tráfico en

entorno laboral entre 3 semanas y 3 meses, dentro de la clasificación de la

Québec Task Force grado I –II y que hubiesen requerido tratamiento y control

médico rehabilitador. Excluyendo aquellos pacientes con patología cervical

ósea activa, radiculalgia con afectación electromiográfica, hernias discales

5
previas o demostradas por resonancia magnética, traumatismo craneal o

pérdida de conciencia en el momento del accidente, patología cervical anterior

traumática y/o reumática incluyendo la fibromialgia y aquella que precisó

tratamiento quirúrgico y/o infiltraciones, patología otorrinológica , vértigo previo

o actual, así como pacientes con neuropsicopatología suficientemente severa

como para impedir o dificultar su colaboración en el procedimiento del estudio y

embarazadas. Del mismo modo quedaron excluidos los pacientes que en la

realización de la prueba mostraron criterios de no colaboración o resultados

incongruentes con la patología. (13)

En los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión se evaluaron las

siguientes variables demográficas: edad, sexo, lateralidad del dolor y las

siguientes variables clínicas: mediante análisis de movimiento cervical sistema

ZEBRIS Win Spine ®: el TCROM (rango cervical total), COVM (coeficiente

medio de variación ), rango medio de movilidad por planos y la movilidad por

cada plano. Estos resultados se obtienen con valores numéricos: en grados de

movilidad en cada eje o plano (º), % en el coeficiente medio de variación y

mediante gráficos.(annexo 3.)

El Zebris ® es un sistema informatizado que permite realizar evaluaciones del

rango articular de la columna cervical a nivel tridimensional ( sagital, transversal

y frontal) de los movimientos primarios (flexión , extensión, rotación derech a e

izquierda, lateralización derecha e izquierda), así como de la velocidad de

movimiento. La evaluación del movimiento cervical con el sistema Zebris ® ha

estado validada, constatándose su validez y reproducibilidad en patología

6
cervical (14). Como contraindicaciones relevantes destacar: fractura aguda

cervical no consolidada y hernias discales cervicales o radiculopatías

sintomáticas.

La evaluación funcional mediante sistema Zebris se realizó al paciente previo al

alta laboral, una vez finalizada la fase aguda y la rehabilitación.

A ambos grupos, sanos y afectos, se les realizó una primera prueba para la

valoración de máximo rango articular en cada uno de los planos, para ello tras

la calibración se procede al protocolo de evaluación siguiendo la metodología

descrita en la bibliografía(12) con lo que se obtiene, el TCROM(º), el coeficiente

COVM (%) y la movilidad media por cada movimiento primario(º).

El cálculo de del rango cervical total TCROM (º) incluye los 6 movimientos

primarios, flexión (F), extensión (E), rotaciones derecha e izquierda (RD, RI) y

lateralizaciones derecha e izquierda (LD, LI) realizadas en este orden.Se

analizaron 3 repeticiones consecutivas de cada movimiento. A los sujetos de

estudio se les instruyó para que realizaran el mayor recorrido articular tolerado,

sin exacerbación de dolor y que al llegar al máximo rango mantubieran la

posición al menos 3 segundos. De esto se obtuvo un rango medio por cada

movimiento. Se sumaron los rangos medios totales y se obtuvo el TCROM

medio en grados(º). Se considera déficit leve hasta 30%, moderado desde 31%

a 50% y severo a partir de 51%.

El cálculo de COVM (%) , es la media de los coeficientes de variación de cada

movimiento. El coeficiente de variación (CV) se define como la desviación

estándard partido por la media multiplicado por 100. CV=(SD/media)*100. Este

coeficiente es independiente de sexo y edad del paciente y está descrito como

un indicador de sinceridad al esfuerzo. Junto con el TCROM puede ayudar a

7
diferenciar sanos de afectos, pero no individualmente, siendo más sensible que

TCROM pero insuficiente.(13,15) A señalar, que en este estudio han sido

retirados los pacientes con criterios de poca colaboración, para evitar sesgos

en los resultados finales.

Tras completar la recogida de datos, se realizó un análisis descriptivo de los

mismos mediante paquete estadístico SPSS versión 13.0.

Las variables cualitativas se presentaran con su frecuencia absoluta y

porcentaje relativo y las variables cuantitativas, con su media y desviación

estándar (DE); en el caso de variables ordinales, se evaluará la descripción de

ambas formas. Para la comparación de dos variables cualitativas, se utilizará la

prueba Ji Cuadrado o la exacta de Fisher; cuando las variables sean

cuantitativa se utilizará la T de Student para muestras independientes como

contrastes globales y modelos de Análisis de la Varianza (ANOVA) para el

estudio de las diferencias respecto a la meustra de sujetos sanos.El riesgo alfa

aceptado para todos los contrastes de hipótesis será de 0,05 bilaterial. En el

caso de no poderse aplicar modelos paramétricos, se emplearan la prueba de

la U de Mann Whitney y modelos ANOVA con transformación previa a rangos

de las variables respuesta.

8
RESULTADOS:

Con una muestra final de 71 individuos que hubieron sufrido latigazo cervical,

(37 mujeres y 34 hombres) con edad media de 31,7años (+/-7,1DE) y 37

controles sanos (19 mujeres y 18 hombres) con una edad media de 32,1años

(+/-7,1 DE) que completaron el estudio se obtuvieron los siguientes resultados:

Las muestras de pacientes y controles resultaron ser homogéneas en edad y

sexo. El tiempo de evaluación desde la lesión de 49,5 días (+/-19,8 DE).

La movilidad cervical a nivel global (TCROM) resultó 21,2 % inferior en

pacientes respecto individuos sanos a nivel global, el eje sagital resultó ser el

mayormente afectado con un déficit de 26% respecto población sana,

calificado como déficit leve. En el eje transversal mostró un déficit de 17%

respecto la población general y de un 20% en el eje frontal Todos los

resultados resultaron estadísticamente significativos(p<0.0001).(Tabla1)

Controles Pacientes Dèficit(%)

TCROM (º) 382,3(34.37) 300,9(51,97) 21,2
sagital(º) 135,2 (17,9) 99 (21,76) 26
transversal(º) 154,2(10,2) 127,5(20,55) 17
Frontal(º) 92,49(12,156) 73,58(14,18) 20
Tabla 1.Resultados en grados de rango cervical global y por ejes( )desviación estándar

Se aprecia un COVM superior en pacientes 2,7%(+/-1,30 DE) respecto

controles 1,5%(+/-0,74 DE) (p<0,00001).

DISCUSIÓN:

9
Existen diferentes criterios para considerar un paciente afecto de latigazo

cervical como “recuperado”. El entorno legal y de las compañías aseguradoras

alrededor de esta patología dificulta la evaluación desde una perspectiva

puramente clínica(*1). Uno de los parámetros de evolución clínica es el balance

articular cervical que tambíén es usado para la valoración de puntos de

secuelas en la tabla VI, de la ley 30/95 para la valoración de indemnizaciones

de lesiones ocasionadas por accidentes producidos por vehiculos a motor.La

puntuación de rigidez cervical tiene un rango de 5 a 15 puntos según los

valores de normalidad de movilidad cervical establecidos en la misma tabla.

El estudio clínico de la movilidad activa a nivel cervical resulta complicado por

su anatomía y los movimientos compensatorios. Una valoración objetiva

mediante un sistema preciso y reproducible, facilita la evaluación, el

seguimiento y las valoraciones de posibles déficit en un segundo tiempo, si

existieran. La intraindividual realibilidad del rango cervical activo en

movimientos primarios considera que se observa cambio de rango cervical

significativo clínicamente cuando hay diferencias entre evaluaciones separadas

en el tiempo de >5-10º.(16-17)

En nuestro estudio, respecto los objetivos que nos habíamos planteado, hemos

obtenido unos resultados que muestran diferencias en cuanto al rango cervical

activo entre pacientes y controles en la realización de los movimientos

cervicales primarios.

En cuanto al balance articular, ya es conocida, la pérdida del rango articular en

afectos de un latigazo cervical, aún así la mayoría de estudios se centran en la

fase crónica de este síndrome de cara a establecer déficits funcionales. En este

estudio los resultados que se muestran son en la fase subaguda, previo al alta

10
laboral, con el objetivo de evaluar la eficacia terapéutica y conseguir una pronta

reincorporación con una seguridad fiable de recuperación funcional por parte

del médico responsable.

El eje primordialmente afectado es el sagital que engloba los movimientos de

flexoextensión, también de acuerdo con la literatura revisada.

Respecto al resultado del COVM, resulta inferior en controles respecto a

pacientes, (p<0.00001) explicado por una menor variabilidad de movimiento.

Este coeficiente está relacionado con el esfuerzo máximo del paciente al

realizar la prueba. Además del balance articular, en un latigazo cervical se

afecta notablemente la musculatura tras el reposo y por la limitación funcional.

Está demostrada la fiabilidad de la valoración de la musculatura cervical

mediante pruebas de isocinéticos(*). La velocidad del movimiento también es

un dato para valorar colaboración por parte del paciente en la valoración y la

efectividad terapéutica, en este parámetro estamos trabajando actualmente.

Hasta el momento hemos trabajado con tablas de normalidad por edad y sexo

de la literatura, pero es importante crear y basar parámetros de normalidad de

la muestra poblacional objetivo de tratamiento.

CONCLUSIONES:

11
La prueba de valoración biomecánica de los movimientos cervicales primarios

tridimensional mediante el sistema ZEBRIS ® complementa la exploración

física médica en el paciente con latigazo cervical.

Ventajas en la práctica clínica

 Método sencillo y rápido

 Objetivo

 Reproducible

 Facilita la valoración de la evolución

 Establece un déficit de movilidad en grados por cada movimiento

primario y global (% respecto a la normalidad)

 Indica parámetros de colaboración (COVM)

 Ayuda en toma de decisiones: alta laboral, finalización de tratamiento,

estabilización funcional, determinación de secuelas.

12
BIBLIOGRAFIA:

1.-Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR et al. Scientific monograph of the QTF on

whiplash-associated disorders:redefining whiplash and its manegement. Spine,

1995; 20(8s):1-73.

2.-Update QTF guidelines fort he manegement of WAD. Motor Accidents

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3.-Losada Viñas Jl, González Díaz R, Echevarri Pérez C. Traumatismos de

partes blandas cervicales; síndrome del latigazo cervical. Rev Ortop Traumatol,

2001-45(suppl 1):58-65.

4.-Yoganandan N, Pintar FA, Kleinberg M:Whiplash injury biomechanical

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5.-Chapple D. Walker R: Initial Management of Whiplash injuries. J Bone Surg,

82B (Suppl3):274-279,2000.

13
6.-Malmstrom E, Kallberg M, Meande A, Magnusson M. Zebris versus Myrin:a

comparative study between a three-dimensional ultrasound movements

analysis and an inclinometer/compass method.Spine 2003;28:433-44

7.-Mannion A, Klein G, Dvorak J, Lanz C.Range of global motion of cervical

spine: intraindividual reliability and the influence of measurement device.Eur

Spine J 2000;9:379-85

8.-Strimpakos N, Sakellari V, Gioftsos G, et al. Cervical spine ROM

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motion analysis system. Cephalalgia 2005;25:1133-45.

9.-Antonaci F, Bulgheroni M, Ghirmai S, et al. 3D kinematic analysis and clinical

evaluation of neck movements in patients with whiplash injury.Cephalalgia

2002;22:533-42.

109.-Dvir Z, Werner V, Peretz C. The effect of measurement protocol on active

cervical motion in healthy subjects. Physioter Res Int 2002;7:136-45

110.-Antonaci F, Bulgheroni M, Ghirmai S et al. 3D kinematic analysis and

clinical evaluation of neck movements in patients with wiplash

injury.Cephalalgia 2002;22:533-42.

14
121.-Cagnie B, Cools A, De Loose V, Cambier D, Danneels L. Reliability and

normative database of Zebris cervical range of motion system in healthy

controls with preliminary validation in a group of patients with neck pain. Journal

of Manipulative and Physiological therapeutics. 30(6):450-5, 2007.

13.- Prushansky et al. Performance of Cervical Motion in Chronic Wisplash

Patients and Healthy Subjects. The case of atypical patients. Spine. 2006.

14. Dvir et al. -Cervical motion in patients with chronic disorders : a

reproducibility study. Spine 2006.

15.Dvir Z, Prushansky T, Peretz Ch. Maximal versus Feigned active cervical

motion in healthy patients. The coefficient of variation as an indicator for

sincerity effort. Spine v.26.n.15 :1680-1688.2001

16. Fletcher JP, Bandy WD.Intrarater reliability of CROM measurement of

cervical spine active range of motion in persons with and without neck pain. J

Orthop Sports Phys Ther.2008 Oct;38 (10):640-5.

17.Mannion AF, Klein GN, Dvorak J, Lanz C. Rango of global kotion of the

cervical spine:intraindividual reliability ant the influence of measurement

device......

15
(*1).Ortega Perez A. Revisión crítica sobre el síndrome del latigazo cervical(II)

¿Cuánto tiempo tardará en curar?.Cuadernos de Medicina

Forense.nº34.Octubre 2003:15-27.

Annexos.

16
1.

GRADO PRESENTACIÓN CLÍNICA

No hay síntomas del cuello ni signos
Grado 0 físicos.

Grado 1 Síntomas del cuello (dolor, rigidez o

dolor a la palpación) sin signos físicos.
Síntomas del cuello y signos
musculoesqueléticos
Dolor en algunos puntos,
Grado 2 2a
movilidad cervical normal.
Dolor en algunos puntos,
2b movilidad cervical
restringida.
Síntomas de cuello y signos
Grado 3 neurológicos: disminución o ausencia de
los reflejos tendinosos profundos y
debilidad.
Síntomas del cuello y fractura o luxación
Grado 4 cervical.

13.- Prushansky et al. Performance of Cervical Motion in Chronic Wisplash

Patients and Healthy Subjects. The case of atypical patients. Spine. 2006.

17