Empresa: CNPJ /CPF /CEI:

Endereço: Bairro:
Cidade: Cep:
Telefone: Contato:
CNAE: Grau de Risco:
Ramo de Atividade:
Número de Funcionários no levantamento:
Data do levantamento:
Acompanhante na Empresa: RG:
Nome do Setor:__________________________________________________________

Descrição do Ambiente de Trabalho (NR-8 da Portaria 3214/78):

Iluminação Ventilação Revestiment Pé direito:

( ) Natural ( ) Natural (o ) Alvenaria
( ) Artificial ( ) Artificial ( ) Outros

Funções existentes no Setor:

(1)_________________________________Nº________ (2)_________________________________Nº________
(3)_________________________________Nº________

(4)_________________________________Nº________ (5)_________________________________Nº________
(6)_________________________________Nº________

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

( ) Físico● ( ) Físico● (F) ( ) Físico● (F) ( ) Físico● ( ) Físico● ( ) Físico●
(F) (F) (F) (F)
( ) Químico ● ( ) Químico ● ( ) Químico ● (Q) ( ) Químico ● ( ) Químico ● ( ) Químico ●
(Q) (Q) (Q) (Q) (Q)
( ) Biológico● ( ) Biológico● ( ) Biológico● (B) ( ) Biológico● ( ) Biológico● ( ) Biológico●
(B) (B) (B) (B) (B)
( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico●
( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes●
( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos

Tipo de exposição Tipo de exposição Tipo de exposição Tipo de exposição Tipo de exposição Tipo de exposição
ao agente: ao agente: ao agente: ao agente: ao agente: ao agente:
( ) Baixa ( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa
Intermitente Intermitente
( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual
( ) Baixa ( ) Baixa Permanente ( ) Baixa Permanente ( ) Baixa ( ) Baixa ( ) Baixa
Permanente Permanente Permanente Permanente
( ) Media ( ) Media Intermitente ( ) Media Intermitente ( ) Media ( ) Media ( ) Media
Intermitente Intermitente Intermitente Intermitente
( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual
( ) Media ( ) Media Permanente ( ) Media Permanente ( ) Media ( ) Media ( ) Media
Permanente Permanente Permanente Permanente
( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente
( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual
( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente
( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável