202 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.
ROFFO
TUMORES DE MAMA
CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA -
SISTEMA TNM
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC)
crea este sistema para la estadificación de los
tumores, lo diseña y aplica por primera vez sobre
un cáncer de mama en 1959.
Por tal razón, la Mastología es una de las
especialidades que más beneficios obtiene de
esta clasificación, por que se adapta exactamen-
te al cáncer de mama.
La UICC y la AJCC (American Joint Committee
on Cancer) hace ya una década, unificaron sus
clasificaciones, creando un único sistema TNM.
Numerosas Asociaciones Médicas avalan los
contenidos de esta clasificación, dando al médi-
co actuante, un respaldo técnico y legal para
determinadas conductas innovadoras que pro-
mueve esta edición.
Entre ellas, son destacables la inclusión de la
Técnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de
tratar locoregionalmente a los pacientes con
MTTS supraclaviculares antes considerados dise-
minados a distancia.
Consideraciones destacables
• La estadificación se debe aplicar en tumo-
res clínicamente libres de maniobras invasivas
(punción, biopsias, etc) que modifican no solo la
clínica del T primario sino la de la axila en forma
reactiva.
• La clasificación es solo para carcinomas
que luego deben ser confirmados
histológicamente.
• El carcinoma lobulillar in situ es considera-
do como carcinoma por las Bases de Datos para
Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las
Asociaciones antes mencionadas y mantenido en
esta clasificación como cáncer. No debe ser con-
siderado lesión preneoplásica.
• Las medidas del T pueden ser obtenidas por
clínica y mamografía.
• Si hay manifiesta discordancia entre ambos
se debe promediar.
• La dimensión mamográfica del T es la del
núcleo central sin espículas.
• La dimensión del pT es la del componente
invasivo. No se modifica por la presencia de
carcinoma in situ. Puede ser establecida si hay
invasión microscópica del margen pero no se
acepta si la invasión es macroscópica
• En el caso de carcinomas multicéntricos
simultáneos debe considerarse el T solo del ma-
yor (no se suman los T individuales). Identificarlo
con el sufijo (m) entre paréntesis, luego del T. Ej.:
T2(m)
• En el caso de carcinomas bilaterales simul-
táneos deben clasificarse de forma independien-
te.
• La ulceración del pezón y areola, excepto
por Paget, es similar a la de piel ( T4b )
• La invasión de la dermis no es T4. Se
requiere edema, piel de naranja o ulceración
para ser T4.
• El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diag-
nostico clínico. La invasión de los linfáticos
dérmicos solamente no permite su estadificación
como T4d.
• La clasificación por grados histológicos
(GH) es solo aplicable a carcinomas ductales
infiltrantes .
Micrometástasis y células tumorales aisla-
das en los ganglios:
Las micrometástasis ganglionares son defini-
das como MTTS con una dimensión entre 0,2
mm y 2 mm e identificadas con el sufijo: mi,
luego del pN. Ej: pN1mi
Las células tumorales aisladas (ITC: isolated
tumours cells) son células tumorales únicas o
acúmulos escasos de células no mayores de 0,2
mm y que no muestran evidencias de actividad
metastásica (proliferación o reacción estromal).
Los hallazgos de ITC pueden ser detectados
por inmunohistoquímica (IHQ) o métodos
moleculares pero deben ser verificables por
hematoxilina-eosina (H-E). La clasificación los

identifica con sufijos diferentes según el méto-
do, a saber:
a) hallazgos morfológicos: por
inmunohistoquímica y H-E . Sufijo (i +); b) ha-
llazgos no morfológicos: por citometria de flujo,
reacción en cadena de la polimerasa ( RT-PCR).
Sufijo ( mol + ).
La verificación por H-E se fundamenta en que
la IHQ no hace diagnostico de células tumorales.
Este diagnóstico es solo morfológico y la morfo-
logía requiere de H-E. El College of American
Pathologists indica hacer esta verificación por H-
E para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos
de la IHQ.
La presencia de ITC, en la actualidad, no
justifica el indicar conductas terapéuticas espe-
ciales como vaciamiento axilar o adyuvancia.
Microinvasión en el tumor primario:
Es la extensión de las células de cáncer más
allá de la membrana basal dentro de los tejidos
adyacentes con ningún foco mayor de 0.1 cm en
su diámetro mayor. Cuando hay múltiples focos
de microinvasión, se usa para clasificar la
microinvasión solo el tamaño del foco mayor.
(No se usa la suma de todos los focos individua-
les). La presencia de múltiples focos de
microinvasión debe ser mencionado, como suce-
de con los grandes carcinomas invasores Ej.: T1
mic
Metástasis supraclaviculares:
La sobrevida global y libre de enfermedad es
igual para EIIIb sin MTTS supraclaviculares que
para EIIIb con MTTS supraclaviculares. Por tal
razón se incluye a estos últimos como pasibles
de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc
Metástasis en cadena mamaria interna (MI)
y Axilares (AX):
La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es seme-
jante a MI-/AX+. La sobrevida disminuye a la
mitad si es MI+ / AX+.
Debe reiniciarse, por lo tanto, la investiga-
ción de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo
no es suficiente, porque es modificado por la
presencia de MTTS en MI tanto para AX + como
para AX-.
Recordar
Esta clasificación es rica en sufijos, algunos
de los cuales pueden confundirse:
• T1(m): cáncer multicéntrico
• T1mic: microinvasión
• pN1mi: micrometástasis
TUMORES DE MAMAS 203
TNM. 6º Edición. 2003
Los párrafos en la Clasificación, en cursiva,
son las modificaciones a esta 6º Edición TNM.
CLASIFICACION DEL T
Clasificación clínica:
Tx. Imposibilidad de determinar el tamaño
del tumor primario.
T0. Tumor primario no evidente.
Tis:
Tis ( CDIS )Carcinoma ductal in situ o carcino-
ma intraductal
Tis ( CLIS ) Carcinoma lobulillar in situ
Tis ( Paget ) Enfermedad de Paget sin tumor
invasor asociado. Si hay tumor asociado debe
clasificarse acorde al tamaño del tumor.
T1. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro
mayor.
T 1 mic Microinvasion 0.1 cm o menos en su
diámetro mayor.
Tla Más de 0. 1 cm pero no más de 0.5 cm en
su diámetro mayor.
Tlb > 0.5 a =< l cm
T1c > l a =< 2 cm
T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su diámetro
mayor.
T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor.
T4 Tumor de cualquier medida con extensión
a pared torácica o piel.
La pared torácica incluye costillas, músculos
intercostales y serrato anterior.
No incluye músculo pectoral.
T4a Extensión a pared torácica.
T4b Edema (incluye piel de naranja) o
ulceración de la piel de la mama, o nódulos
dérmicos satélites confinados a la misma mama.
T4c mbos.
T4d Carcinoma inflamatorio.
Clasificación patológica
Las categorías pT, se corresponden con
las categorías T.
CLASIFICACION DEL N
Clasificación anatómica:
1- Axilares;
Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo
del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios
intramamarios
Nivel II (intermedios): ganglios entre los bor-
des interno y externo del músculo pectoral me-
nor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter
Nivel III (vértice): ganglios por dentro del
borde interno del pectoral menor
2- Infraclavicular o subclavicular
204 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

3- Mamarios internos: ganglios en los espa- pN2 :

cios intercostales a lo largo del borde del ester- pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, inclu-
nón. yendo al menos, uno mayor de 2mm
4- Supraclavicular homolateral pN2b : MTTS en ganglios cadena mamaria
Los ganglios cervicales y mamarios internos interna en ausencia de MTTS axilares.
contralaterales son considerados metástasis a pN3:
distancia (M1). pN3a: MTTS en 10 ó mas ganglios axilares o
en ganglios subclaviculares
pN3b Metástasis en ganglios mamarios inter-
Clasificación clínica nos y axilares
Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares
removidos previamente).
NO. Ausencia de ganglios metastásicos. CLASIFICACION DEL M
N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Mx. No puede determinarse metástasis a
Móviles. distancia.
N2: M0. Sin metástasis a distancia.
N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales M1. Metástasis a distancia
(fijos entre sí o a otras estructuras)
N2b: MTTS en ganglios mamarios internos Por estadios
clínicamente evidentes SIN MTTS axilares Estadio T N M
clínicamente evidentes 0 Tis NO MO
N3: I T1 NO M0
N3a: MTTS en ganglios subclaviculares IIA TO N1 M0
N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria T1 NI M0
interna y axila, ambos homolaterales y T2 NO M0
clínicamente evidentes. IIB T2 N1 M0
N3c: MTTS en ganglios supraclaviculares T3 NO M0
homolaterales. IIIA TO N2 M0
CLINICAMENTE EVIDENTES: ganglios detec- T1 N2 M0
tados por examen clínico o por imágenes (TAC y T2 N2 M0
ecografía) excluida la linfografía radioisotópica. T3 N1-2 M0
IIIB T4 N0,N1,N2 M0
Clasificación patológica del N: pN IIIC ”T N3 M0
CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA IV ”T N M1
El Comité TNM de la UICC propone en esta
6º Edición que el estudio del ganglio centinela ©: Cualquier
puede ser empleado para la clasificación patoló-
gica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por CLASIFICACION DEL G
tratarse de un ganglio centinela negativo deben Grado histológico
emplearse las siguientes siglas: Gx. Grado de diferenciación indeterminado.
pNX (sn): Ganglio centinela no determinado G1. Bien diferenciado.
pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis G2. Moderadamente diferenciado.
pN1 (sn): Ganglio centinela con metástasis. G3. Indiferenciado
pNx. Ganglios regionales indeterminados (re-
movidos previamente o no extirpados). CLASIFICACION O.M.S. HISTOPATOLOGICA
pN0. Ganglios axilares sin metástasis. I. Tumores epiteliales
pN1. Benignos:
pN1mi. Micrometástasis (ninguna mayor 0.2 - Papiloma intracanalicular.
cm). - Adenoma del pezón.
pN1a MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyen- - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante.
do al menos, uno mayor de 2 mm. - Otros.
pN1b MTTS en ganglios mamarios internos Malignos:
(microscópicas no clínicamente evidentes) A) No invasores.
pN1c MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem - Carcinoma intraductal.
pNIb - Carcinoma lobulillar in situ.
 TUMORES DE MAMAS 205

B) Invasores ción de los receptores hormonales (RH) y del

- Carcinoma invasor (NOS)
- Carcinoma ductal invasor.
- Carcinoma ductal invasor con predo-
minio del componente intraductal.
- Carcinoma lobulillar infiltrante
- Carcinoma mucinoso.
- Carcinoma medular.
- Carcinoma papilar.
- Carcinoma tubular.
- Carcinoma adenoideo quístico.
- Carcinoma secretor (juvenil)
- Carcinoma apócrino.
- Carcinoma eribiforme
- Carcinoma con metaplasia
- Tipo escamoso.
- Tipo fusocelular.
- Tipo mixto.
C) Enferrnedad de Paget.
II. Tumores mixtos de tejidos conjuntivos y
epiteliales
A. Fibroadenoma
B. Tumor phyllodes
C. Carcinosarcoma
III. Tumores varios
A. Tumores de tejidos blandos. (incluye
sarcomas).
B. Tumores de piel.
C. Tumores de los tejidos hematopoyeticos y
linfoides.
CLASIFICACION MOLECULAR POR
INMUNOHISTOQUIMICA
Luego del estudio histológico de la biopsia o
de la pieza quirúrgica se realiza la determina-
oncogen Her 2 neu por métodos
inmunohistoquímicos. Esto marca la presencia o
ausencia de RH ya sea con fines pronósticos o
terapéuticos como así también con respecto al
Her2neu que como sabemos su sobre expresión
indica peor pronóstico y por otro lado la posibi-
lidad terapéutica con trastuzumab.
En los últimos años y a través de estudios
genéticos con técnicas de microarray se estudió
el perfil genético de los carcinomas de mama,
hallando un grupo de tumores que
morfológicamente son similares pero con dife-
rente perfil genético. Así se los dividió en 4
subtipos. Uno de estos subtipos que llaman
“basal-like”(por su expresión génica similar a la
célula basal de los conductos mamarios norma-
les) es negativo con RH y Her2neu, presenta peor
pronóstico y se asocia con la mutación BRCA1.
Con inmunohistoquímica se pueden clasificar
estos tumores por la ausencia de RH y Her2neu
y la positividad con Citoqueratina 5 (CK5) y/o
EGFR (presentes en las células basales)
Aquellos tumores con RH(+) se correspon-
den con la célula epitelial luminal del conducto
mamario y a su vez si son Her2neu(-) se los
clasifica como LUMINAL A y los que son RH(+)
y Her2(+) LUMINAL B
Otro subtipo lo representan aquellos tumo-
res RH(-) y Her2 (+) llamados Her2(+)
Por último como ya vimos el grupo llamado
BASAL-LIKE es el triple negativo (RE-,RP-,Her2-) y
la presencia de CK5 y/o EGFR los define como
BASAL.
Modelo de informe de Patología para uso del
Departamento de Mastología del Instituto Roffo.
206 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Universidad de Buenos Aires H. Clínica nº: ...................................

Instituto de Oncología Ángel H. Roffo Inclusión nº .....................................
Departamento de Patología Fecha : ............... / .............. / ............
Departamento de Mastología

INFORME HISTOPATOLOGICO

Apellido y nombres: .............................................................................................................................................

Material estudiado: ..............................................................................................................................................

Diagnóstico final
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

pTNM : ............................................................

Descripción: al dorso

Informe biopsia por congelación

Dr.: ...................................................................................................... Fecha: ................. / ................. / ..............

( ) No realizada Tamaño en fresco: Pieza ............................................... Tumor. ..................................
Se informa ............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Bordes por congelación: .Superior Inferior Externo Interno Profundo
+ / - : ............................................................................................................................
Retoma + / - : ............................................................................................................................
Bordes no realizados por congelación ( )
 TUMORES DE MAMAS 207

Examen Macroscópico: Dr.: ........................................................... Fecha: ................. / ................. / ..............

Pieza cm ........................................................... Tumor total (cong + difer ) cm ................................................
Otros datos ...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Examen Microscópico:Dr.: ............................................................. Fecha: ................. / ................. / ..............

Tipo histológico: ..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

CARCINOMA INTRADUCTAL:
GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( )Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( )
Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( ) Papilar ( ) Micropapilar ( ) Sólido ( )
TAMAÑO: CM .................................................
CARCINOMA INFILTRANTE
GH: 1/ 2/ 3 GN: 1/ 2/ 3 Mitosis: <10 ( ) ; 11 a 20 ( ) ; > 20 ( )

Embol. Vasculolinf. ( ) Necrosis ( ) Inv. Piel ( ) Inv. Pezon ( )

Calcificaciones ( ) Inv. Perineural ( ) Inv. Músculo ( )
Compon. Intrad. Extensivo ( CDIS adyacente al ca. inf.) : (+) ; ( ++ ) ; ( +++ )

Carcinoma inflamatorio ( ) Embol. linfátic. dérmic ( ) Infil. linfom. periv.dérmic ( )

Multicéntrico ( ): Macrosc.( ) Microsc.( ) Otra histol. .........................................................

MÁRGENES QUIRÚRGICOS
Distancia mayor: mm............ distancia menor: mm............ No evaluables ( )
Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( )
Mama adyacente:.......................................................................................................

GANGLIOS LINFÁTICOS
N +....../ N total........Ruptura capsular: ( )Ganglio mayor:cm......aspecto........................................
Micrometástasis ( < 2 mm ): ( ).......................................................................................................

GANGLIO CENTINELA
MTTS por congelación : SI / NO /no concluyente MTTS por diferida : SI / NO

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS a) Interrogatorio:

En especial:
SISTEMATICA DE INGRESO PARA - Antecedentes familiares: de cáncer de mama
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION y ovario, discriminados en 1º grado (hermanas,
hijas, madre), de 2º grado (abuelas, tías), y 3º
I ) EXAMEN CLINICO grado (otros).
Se desarrolla según los pasos clásicos de la El riesgo aumenta si la edad del familiar era
semiología y en forma dirigida para completar la menor de 45 años al enfermarse
información preestablecida en la planilla adjun- - Antecedentes personales: menarca,
ta, que posteriormente se incorpora a la base de anovulatorios, estado menopausico, historia obs-
datos del Departamento de Mastología. tétrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha
208 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
última menstruación, prótesis mamarias, derra-
me por pezón, terapia hormonal de reemplazo,
dolores óseos.
- Las enfermedades mamarias previas se des-
criben en detalle en cuanto a diagnostico y
tratamiento
- Enfermedad actual :
Se consignará en especial el tiempo de evo-
lución junto a los signos físicos .Debe registrarse
con claridad en la HC estos datos.
b) Examen físico:
En especial dirigido al examen mamario, axilar
y supraclavicular.
Posición del paciente:
Comenzar con el paciente sentado, luego en
decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º
hacia ambos lados. Esta posición es muy útil en
pacientes obesas o mamas muy grandes para
examinar las hemimamas externas, que natural-
mente caen hacia los costados.
Inspección:
Sentada . Brazos elevados y luego manos en
la cintura para contraer los pectorales.
Observar y detectar: asimetrías de volumen,
desviación de los pezones, retracciones
espontaneas de la piel, cambios en el aspecto de
la piel (eritema, edema) que hagan presumir
lesiones agudas, cicatrices, ulceraciones, orificios
fistulosos. Relacionarlos con la contracción de
los pectorales como un signo de contacto con la
aponeurosis.
Complejo areola pezón: umbilicación,
exulceraciones, fístulas. Observar si el pezón se
lesionó primero y secundariamente la areola
(Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema).
Palpación:
Posición sentada, manos en las rodillas y
luego elevadas. Comenzar por las fosas
supraclaviculares, de frente. Evita que el primer
contacto físico sea en las mamas ayudando a
posicionar al paciente y distenderlo.
Continuar con la mama opuesta a la lesión y
luego con la mama motivo de consulta.
Luego palpar ambas axilas.
Posición acostada en decúbito dorsal, manos
en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la
región central, a mano llena sin hacer pinzas.
Posición acostada en 45º, mano homolateral
en la nuca, piernas flexionadas, derecha o iz-
quierda. Para la hemimama externa que cae
naturalmente hacia adentro y se aplana.
La palpación causa de su baja sensibilidad
para detectar lesiones de pequeño tamaño, es
insuficiente para la detección precoz. Por tal
razón debe complementarse con exámenes por
imágenes, aún frente a lesiones de claro diag-
nostico al examen físico, para la detección de
lesiones no palpables asociadas.
c) Exámenes complementarios
El diagnostico presuntivo de cáncer de mama
se basa fundamentalmente en un trípode diag-
nostico: examen clínico, mamografía y citología.
Otros estudios: ecografía, centellograma
mamario Sestamibi, RMM son solo complemen-
tarios de los anteriores y opcionales.
a- Mamografía: bilateral, craneocaudal y
oblicua mediolateral.
Antigüedad no mayor a 3 meses
Variedad Localizada compresiva: se pide para
estudio de imágenes no calcificadas.
Variedad Magnificada: se pide para estudio
de imágenes calcificadas
b- Citología (BAAF): Biopsia aspirativa con
aguja fina . Aguja 25 G, en presencia del citólogo.
Estos métodos se amplían más adelante.
El diagnóstico definitivo de cáncer es histológico
y se realiza por diversos procedimientos que se
indican según las siguientes condiciones:
a) Tumores con contacto cutáneo:
Biopsia con punch
Biopsia con pinza sacabocados
b) Tumores agudos clínicos
Biopsia quirúrgica tridimensional : incluye
piel, celular y glándula en continuidad
c) Tumores sin contacto cutáneo:
Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8
cm, accionada con pistola porta agujas.
d) Otros tumores:
Biopsia a cielo abierto diferida o por con-
gelación según el grado de sospecha de
malignidad (ver Biopsia intraoperatoria)
e) Lesiones no palpables con microcalci-
ficaciones BIRADS 4 y 5
Biopsia radioquirúrgica. Biopsia core o
mammotome
f) Lesiones no palpables sin microcalcifi-
caciones BIRADS 4
Biopsia core o mammotome
g) Lesiones no palpables sin microcalcifi-
caciones BIRADS 5
Biopsia radioquirurgica. Técnica de BRG
(Biopsia Radioguiada)
(ver estudio de lesiones no palpables)
II) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION:
Establecido el diagnostico presuntivo o defi-
nitivo de cáncer es imprescindible definir su
estadio.

Es habitual solicitarlos en forma conjunta con
las rutinas prequirúrgicas.
• Laboratorio:
Hemograma, urea, glucemia, hepatogra-
ma incluyendo GGT, LDH.
• Prequirúrgico: Se agrega: KPTT, Tº de
protrombina, recuento de plaquetas, mar-
cadores de hepatitis B, C, y HIV. Examen
cardiológico.
• Rx de tórax ( detección MTTS, 2º primario
y prequirúrgico)
• Centellograma óseo:
- en estadios I y II sintomáticos o con
fosfatasa alcalina elevada
- en estadios III y IV asintomáticos
• Ecografía hepática en Estadio III o con
hepatograma patológico
• Ca 15-3: no se pide para detección o
estadificación. Se emplea solo en segui-
miento (ver criterios de seguimiento).
La estadificación debe completarse con el
informe de patología que informará especial-
mente el estado axilar (pTNM).
El dosaje de RE y RP, y HER-2,neu que no
integran el informe de patología ni la
estadificación, se solicitaran como factor pro-
nostico, en especial en axilas negativas, y como
factor predictivo para indicar hormonoterapia.
El dosaje de RE, en Estadio III, debe solicitarse
previo a la neoadyuvancia.
DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS:
Frente a signos o síntomas que hacen presu-
mir metástasis en una determinada localización,
se indicaran los siguientes estudios:
Metástasis presuntas en partes blandas o
fosa supraclavicular:
a) examen clínico
b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina)
Metástasis presuntas en mamaria interna:
a) Ecografía
b) TAC
Metástasis presuntas en pulmón;
a) Rx tórax F y P
b) TAC
Metástasis presuntas óseas:
a) Centellograma óseo
b) Rx localizada,
c) TAC y/o RMN
d) biopsia radioguiada con Tecnecio 99m
Metástasis presuntas hepáticas:
a) Ecografía y laboratorio
b) TAC
Metástasis presuntas cerebrales:
RNM
TUMORES DE MAMAS 209
El estudio de un paciente se resume y com-
plementa, antes de iniciar su tratamiento quirúr-
gico, en la Revista de Valoración Prequirúrgica.
SEGUIMIENTO
I) Posterior al tratamiento del tumor pri-
mario:
Realizado el tratamiento quirúrgico, ra-
diante y sistémico correspondiente se efectúa un
control periódico de la enferma a los efectos de
detectar la aparición de recidivas o metástasis.
El interrogatorio y el examen físico deben
estar dirigidos a detectar signos y síntomas indi-
cativos de progresión.
Se categoriza a los pacientes en Asintomá-
ticos y Sintomáticos.
Esto condicionará los exámenes complemen-
tarios a solicitar.
La periodicidad de los exámenes clínicos debe
adecuarse al riesgo de recaída:
EXAMEN CLÍNICO:
a) Riesgo bajo de recaída:
(Estadio 0):
CLIS: Examen clínico semestral y mamografía
anual
CDIS: Examen clínico semestral y mamografía
anual
(Estadio I, ganglios negativos)
Cada 3 meses el primer año
Cada 6 meses el segundo y el tercer año
Luego una vez por año.
b) Riesgo intermedio de recaída: (Estadio I y
II, ganglios positivos)
Cada 3 meses por 3 años
Cada 6 meses del tercero al quinto
Luego una vez por año.
c) Riesgo alto de recaída: (Estadio III)
Cada 3 meses por 5 años
Luego cada 6 meses
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS,
Mamografía. Ecografía, si corresponde.
En pacientes ASINTOMATICOS:
NO deben indicarse para seguimiento
oncológico los siguientes estudios:
(Consenso Nacional Intersociedades. ASCO,
ESMO, EUSOMA, 2007. Pautas de seguimiento)
a) Laboratorio general, calcemia,
hepatograma, enzimas,
b) Marcadores tumorales ( CEA, CA 15-3)
210 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
c) Rx Torax
d) Ecografia Hepatica
e) Ecografia Ginecologica Transvaginal ruti-
naria
f) Centellograma Oseo
g) TAC Abdomino Pelviana
h) PET
En pacientes SINTOMATICAS: se piden estu-
dios según la localización para la detección se-
lectiva de metástasis ( ver estadificación)
Las pacientes que realizan tratamiento con
tamoxifeno tendrían un riesgo aumentado de
presentar cáncer de endometrio, por lo que
deben realizar examen ginecológico anual. La
ecografía TV solicitarla si hay metrorragia en los
que reciben tamoxifeno. Se asocia a CA 125 en
aquellos con alto riesgo de cáncer heredo fami-
liar.
Según los hallazgos, las conductas son las
siguientes:
a) pacientes con endometrio engrosado hasta
15 mm, sin metrorragia: conducta expec-
tante
b) pacientes con endometrio engrosado más
de 15 mm, sin metrorragia: legrado uterino
biopsico. Considerar la suspensión del
tamoxifeno
c) pacientes con endometrio con cualquier
engrosamiento con metrorragia: legrado
uterino biopsico. Suspender el tamoxifeno.
II) Posterior al tratamiento de la enferme-
dad avanzada
Los estudios y la frecuencia debe adecuarse a
las características de cada paciente.
En este caso el rédito del seguimiento es
detectar MTTS que puedan comprometer la ca-
lidad de vida. Ej.: fracturas patológicas, compre-
sión medular.
También los estudios están destinados a valo-
rar la calidad de respuesta al tratamiento realiza-
do.
LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES
La detección del cáncer de mama en su etapa
inicial por medio de las lesiones no palpables va
incrementándose, al aumentar progresivamente
la capacidad de resolución de los métodos de
diagnóstico por imágenes.
Las lesiones no palpables se presentan bajo el
aspecto de microcalcificaciones o de imágenes
sin calcio, como nódulos o densidades asimétricas
y se describen en la siguiente clasificación.
Clasificación BIRADS:
Breast Imaging Reporting And Data System.
( Am. Coll. Of Radiology )
El Colegio Americano de Radiología crea esta
clasificación en 1990 y la actualizó en 3 edicio-
nes posteriores, en la última década.
Su objetivo es transformar un informe
radiológico cualitativo en uno cuantitativo, bus-
cando poder aplicar variables estadísticas a un
método diagnostico que es operador depen-
diente y finalmente unificar un idioma entre
imagenólogos y mastólogos.
Categoría BIRADS 0
Requiere mayor evaluación, con otro método
Categoría BIRADS 1
Hallazgo normal
Categoría BIRADS 2
Hallazgo benigno.
Ej.: Fibroadenoma calcificado.
Categoría BIRADS 3
Hallazgo probablemente benigno.
Ej.:
• Calcificaciones monomorfas, redondeadas,
número escaso.
• Nódulos con bordes lisos
• Distorsiones del parénquima con márge-
nes cóncavos
• Probabilidad de cáncer: 2%
Categoría BIRADS 4
En la 4 Edición se crearon tres subcategorías:
BIRADS 4 A:
• Baja sospecha de malignidad. VPP 5% (2-
10%).
• Nódulo palpable, bordes parcialmente di-
fusos (perímetro <25%).
• Calcificaciones redondas u ovales no ho-
mogéneas en tamaño.
BIRADS 4B:
• Mediana sospecha de malignidad. VPP
35% (11-40%).
• Nódulo palpable, bordes parcialmente di-
fusos (< 50%).
• Calcificaciones anguladas.
BIRADS 4 C:
• Alta sospecha, no clásica como BR 5 , de
malignidad. VPP 70% (41- 80%)
• Nódulos con bordes irregulares

• Microcalcificaciones granulares, finas
Categoría BIRADS 5
Hallazgo altamente sugestivo de malignidad.
Ej.:
• Microcalcificaciones en moldes ductales,
anárquicas, vermiculares
• Microcalcificaciones en polvillo
• Nódulos con bordes irregulares,
espiculados
• Prob. de cáncer: 80 – 92 %. El PPV (Valor
predictivo positivo) de esta categoría au-
menta en la medida que los casos dudo-
sos se clasifican como BIRADS 4.
Categoría BIRADS 6
• Malignidad confirmada en biopsia por
punción, con persistencia de la imagen.
VPP 100%.
• Nódulos o calcificaciones, persistentes, an-
tes de su extirpación completa por la
cirugía. (Ver más adelante en conductas)
CONDUCTAS CON EL PACIENTE:
BI RADS 3
• Nueva mamografía de control cada 6
meses por 3 años
• Biopsia core : solo si:
a) El nódulo aumenta de tamaño en
controles.
b) El paciente presenta alto riesgo perso-
nal o familiar.
c) Imposibilidad de seguimiento
d) Deseo de la paciente.
BI RADS 4
A. Imágenes nodulares
Se debe indicar biopsia con agujas, por que:
• La imagen coincide con la ubicación y
extensión de la patología.
• La patología maligna hallada es 95% car-
cinoma infiltrante
Variedades de táctica:
• con representación ecográfica: (de primera
elección)
Abordaje bajo guía ecográfica para BAAF
o core biopsia.
Es importante recordar que las Biopsias
aspirativas con aguja fina (BAAF), en el
estudio de las lesiones no palpables, tienen
un alto índice de falsos negativos (22%) y
requiere de un cito patólogo entrenado en
el momento de la punción. Por tal razón,
TUMORES DE MAMAS 211
no es aconsejable la BAAF para el estudio
de las lesiones no palpables.
• sin representación ecográfica:
Abordaje estereotáxico bajo guía
radiológica: biopsia histológica core o
mammotome.
B. Microcalcificaciones
Se debe indicar biopsia radioquirúrgica,
con patología diferida. No emplear biopsia
por congelación. Las biopsias con agujas
en microcalcificaciones ahorran un 70% de
biopsias innecesarias pero fallan en los
aspectos que se enumeran a continuación:
• La imagen no coincide con el tamaño real
del tumor por lo que la muestra de un
sector no representa la totalidad de la
lesión.
• La imagen no permite la determinación de
la medida del T (TNM)
• La patología maligna hallada en un 50% es
CDIS. Las muestras puntuales por punción
subdiagnostican los sectores con invasión,
presentes en los CDIS, hasta en un 20%.
• Las biopsias por punción, como se precisa
a continuación, subdiagnostican carcinomas
cuando informan lesiones proliferativas
(hiperplasia ductal atípica, cicatrices radia-
das, lesiones papilares) y estas son más
frecuentes en las microcalcificaciones.
• En las hiperplasias atípicas (HDA) se
subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un
50% (con core, agujas14 gauge) y en un
15% (mammotome, agujas 11 gauge)
Si se opta por las punciones y se diagnos-
tica HDA o CDIS debe completarse con una
BRQ con histología diferida, para diagnos-
ticar exhaustivamente tumor, invasión y
márgenes
Variedades de táctica:
• Microcalcificaciones en acúmulo único: Biop-
sia radioquirúrgica (BRQ), marcado
estereotáxico con colorante (azul de metileno
o carbón). Se agrega arpón solo en localiza-
ciones profundas prepectorales. Luego ex-
tirpación quirúrgica con patología diferida:
estudio de bordes de sección quirúrgicos
con técnica de tinta china y búsqueda de la
presencia de carcinoma infiltrante en la to-
talidad de la pieza extirpada.
• Microcalcificaciones en acúmulos
multicéntricos (distintos cuadrantes): Biop-
sia histológica por punción CORE, o
212 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
mammotome de dos localizaciones de dis-
tintos cuadrantes. Esta indicación, de ex-
cepción, debe correlacionarse con lo enun-
ciado anteriormente respecto al resultado
de HDA o CDIS.
• Microcalcificaciones en acúmulos múltiples
multifocales (un solo cuadrante): Marcado
con colorante por estereotaxia de cada
acumulo por separado. Marcado en la piel
de una incisión única equidistante de las
zonas marcadas.
Extirpación. Biopsia diferida.
Si la paciente por la extensión de las calcifi-
caciones califica para mastectomia y reconstruc-
ción, se indica biopsia histologica por puncion
del sector mas representativo que permite plani-
ficar en el paciente el procedimiento.
Otros factores deben ser tenidos en cuenta
para la indicación de biopsias instrumentales,
para evitar un número de biopsias quirúrgicas
innecesarias: antecedente de biopsias previas,
factores estéticos, posibilidades para el segui-
miento con repetición de punciones en patolo-
gías de alto riesgo, equipamientos, disponibili-
dad de clip marcador para lesiones que puedan
removerse completamente, etc
BIRADS 5:
Imágenes nodulares
Marcado estereotáxico o bajo guía ecográfica
(BRQ). Biopsia por congelación si hay tumor
microscópicamente visible. Se procederá según
experiencia a:
• Tumorectomía y vaciamiento axilar si es un
carcinoma invasor.
• Técnica BRG (Biopsia radioguiada)
Extirpación del tumor, marcado con un
radioisótopo en estereotaxia.
Biopsia por congelación del tumor y de los
bordes de sección quirúrgica.
Biopsia del ganglio centinela, previamente
marcado con linfografía radioisotópica.
Eventual vaciamiento axilar si el ganglio cen-
tinela es positivo
Microcalcificaciones
Se tendrán en cuenta las mismas considera-
ciones, enunciadas para BIRADS 4, en relación a
la no indicación de biopsia por punción en la
microcalcificaciones.
Variedades de táctica:
• Microcalcificaciones en acumulo único:
BRQ similar a BIRADS 4.
• Microcalcificaciones extensas menos de
un cuadrante
Marcado con colorante por estereotaxia del
centro de la lesión. Marcado en la piel con tinta,
de los límites de las microcalcificaciones, en
craneocaudal y lateromedial guiados por
mamografía con reparo metálico cutáneo
(planimetria).
Cuadrantectomia con estudio diferido de la
pieza: estudio de bordes quirúrgicos con técnica
de tinta china y valoración de la presencia de
carcinoma infiltrante.
Eventual vaciamiento axilar según técnica del
ganglio centinela
• Microcalcificaciones extensas más de un
cuadrante
Biopsia mammotome que si es positiva se
realizará mastectomía.
Dada la extensión de la lesión mamografiílla
y su alto riesgo (BIRADS 5 con PPV 90%) se
plantea la necesidad de mastectomía por varias
razones solas o combinadas: multicentricidad,
subdiagnóstico de lesiones, dificultades para el
seguimiento por persistencia de microcalcifi-
caciones, etc.
El informe brindado por la biopsia por pun-
ción es necesario y suficiente para programar la
operación, que podrá luego ser corroborado en
la congelación.
La envergadura de esta operación frente a
una patología asintomática hace necesario de
una preparación previa de la paciente y su con-
sentimiento informado.
BIRADS 6:
Esta categoría se justifica, a pesar de estar
confirmadas histológicamente, por ser lesiones
visibles que persisten y requieren:
• segunda opinión
• seguimiento antes de la cirugía
• estudio de otras imágenes homo o
contralateral con el primario diagnosticado
coexistiendo
METODOLOGÍA CON EL PACIENTE EN
ESTEREOTAXIA
El marcado prequirúrgico se realiza, en la
misma mañana, en el Instituto Roffo que está
equipado con un mamógrafo General Electric
con estereotaxia Stereotix II, según técnica.
Se realiza marcado simultáneo en piel, del
abordaje quirúrgico exacto, por el método de
palpación del extremo intramamario de la aguja
en posición acostada similquirúrgica.

METODOLOGÍA CON EL ESPÉCIMEN
OBTENIDO EN QUIRÓFANO
1. Radiografía intraoperatoria del espécimen
para certificar la extirpación (opcional)
2. Formolización del espécimen, pintado de
márgenes quirúrgicos con tinta china y
corte en secciones paralelas.
3. Radiografía de las secciones para ubicar el
sector en estudio.
4. Resección selectiva del sector.
5. Inclusión en parafina y radiografía del blo-
que (opcional).
6. Certificación microscópica de la presencia
de las microcalcificaciones.
7. Informe histológico que debe incluir diag-
nóstico de la lesión, tamaño y distancia
del margen quirúrgico.
ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA
El ganglio centinela (GC) se define como el
primer ganglio al cual drena el tumor primario.
Varios investigadores han confirmado que el
drenaje linfático de un cáncer de mama puede
ser marcado hasta el GC y que el estado
histológico del mencionado ganglio puede pre-
decir el estado patológico del resto de los ganglios
axilares.
La UICC presenta e incorpora en la 6º Edición
(2002) del TNM Classification of Malignant
Tumours, el estudio del ganglio centinela en su
sección general y en especial en cáncer de mama.
Las entidades asociadas a esa publicación y
que respaldan lo allí publicado y por ende este
procedimiento son:
• American Joint Committe on Cancer
• American Cancer Society
• American College of Surgeons
• American Society of Clinical Oncology
• Centers for Disease Control and
Prevention
• International Union Against Cancer.
Experiencia en el Instituto Roffo:
En Septiembre de 1997 comenzamos un pro-
tocolo prospectivo: Roffo I (axilas positivas y
negativas, estadios I, II) para evaluar en nuestra
propia experiencia la efectividad del método de
marcación del GC con azul patente y la correla-
ción histológica del GC con el resto de los
ganglios axilares. Se realizó el GC seguido de
vaciamiento axilar. Se cerró en 62 pacientes,
luego de poner a punto la técnica y completar la
curva de aprendizaje.
Se abrió el protocolo Roffo II (axila negativa
exclusivamente, T<5cm). Se les realizaba GC
TUMORES DE MAMAS 213
seguido de vaciamiento axilar independiente del
resultado del GC.
Se cerró en 35 pacientes obteniendo un Valor
Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente
índice de falsos negativos de 5%.
Solo al obtener estos valores, compatibles
con una práctica asistencial, iniciamos el proto-
colo Roffo III (axilas negativas y T<2cm) en el
cual si el GC no presentaba MTTS no realizabamos
el vaciamiento axilar. Todas las pacientes que
ingresaron en este protocolo firmaban un con-
sentimiento informado en el que quedaba explí-
cito que la técnica del GC solo se debia hacer
bajo protocolos de investigación y que el trata-
miento estándar del cáncer de mama incluia el
vaciamiento axilar.
En el Roffo IV (axilas negativas, T< 5cm) si el
GC no presentaba MTTS no se realizaba el vacia-
miento axilar .
A partir de Marzo de 2000 (desde el Roffo II)
incorporamos la técnica de detección con
radioisótopos utilizando un detector portátil de
radiaciones gamma (gamma probe: Neoprobe
2000) previa realización de linfografía
radioisotópica. Este método se adiciona a la
inyección de azul patente ( método combinado).
En la actualidad la investigación del GC se
encuentra incorporada a la pràctica asistencial
fuera de los protocolos de investigación.
Criterios de inclusión
• Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con
axila clínicamente negativa
• Carcinomas intraductales extensos,
comedocarcinomas, con alto grado nuclear y/o
con microinvasión
• Carcinomas intraductales a los cuales se les
va realizar una mastectomía
Criterios de exclusión
• Radioterapia previa por modificar el drena-
je linfático.
• Pacientes con carcinoma de mama avanza-
do a las cuales se les realiza neoadyuvancia.
• Carcinoma inflamatorio
• Embarazo y lactancia.
• Condiciones generales que contraindiquen
la técnica
Conductas según el resultado del gan-
glio centinela:
a) GC sin MTTS: No se realiza el vaciamiento
axilar
b) GC con MTTS (macro o micrometástasis):
Se realiza el vaciamiento axilar
214 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
c) GC con ITC (células tumorales aisladas): No
se realiza el vaciamiento axilar
MÉTODO:
Linfografía Radioisotópica para detectar
el GC mediante Gamma Cámara
Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se
inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide
marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99
metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la
inyección.Se procede a adquirir las respectivas
imágenes: -Linfografía dinámica: son 60 imágenes
sucesivas de 15 segundos de duración cada una,
que permiten evidenciar el canalículo aferente al
GC. -Linfografía estática: realizada a los 30 minu-
tos, 1 hora y 2 horas. Si en este tiempo no se
observó imagen ganglionar se prolonga el estudio.
Finalizada la linfografía dinámica se marca en
la piel de la paciente la proyección de la ubica-
ción del GC.
Colocando marcas externas y realizando la
cuantificación de la distancia, mediante un pro-
grama de la computadora de la gamma cámara,
se logra medir la ubicación en profundidad del
GC.De esta manera se indica al cirujano donde se
ubica el GC y a que profundidad se encuentra. La
actividad inyectada a la paciente es suficiente
como para permitir al día siguiente la detección
intraquirúrgica del GC mediante un equipo por-
tátil (PROBE).
TECNICA QUIRURGICA
Técnica para detectar el gc con el
gamma probe
1. Detección de la ubicación del GC en forma
transcutánea
2. Durante la disección axilar el cirujano en-
contrará con la sonda el ganglio linfático con
mayor radioactividad.
3. Si hay dos o más ganglios radioactivos
deben ser extirpados.
4. Luego se coloca la sonda en el lecho axilar
para verificar la ausencia de radioactividad.
Técnica para detectar el gc con azul
patente
1. Inyección de 3ml de azul patente al 1%
peritumoral o subareolar.
2. Masaje manual de la zona coloreada du-
rante 5 minutos.
3. Tumorectomía y biopsia por congelación.
4. A los 10 minutos de la inyección del
colorante realizamos una incisión axilar acorde a
la técnica quirúrgica programada.
5. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar
un vaso linfático teñido o un ganglio impregna-
do con el colorante.
6. Extraemos el ganglio y realizamos la biop-
sia por congelación del mismo.
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
En quirófano
1. Se secciona la pieza cada 2-3 mm parale-
lamente.
2. Se congela en criostato cada una de las
secciones.
3. Se hacen no menos de 5 cortes de cada
una de las secciones.
4. Se colorean con azul de toluidina
5. Se observa al microscopio y se emite el
primer informe.
6. Se fija en formol al 10% todo el material
para estudio diferido.
En laboratorio
Se incluyen todas las secciones en parafina y
se realiza un desgaste seriado (7-10 cortes) que
se colorean con Hematoxilina Eosina (HE). No
realizamos rutinariamente técnicas de
inmunohistoquímica para el diagnóstico.
EVALUACIÓN PATOLÓGICA DEL GANGLIO
CENTINELA
Cuando se realiza un vaciamiento axilar com-
pleto, el patólogo diseca cada uno de los ganglios
linfáticos, los incluye en parafina y, según con-
senso, observa un corte micrométrico de cada
uno de ellos. Se colorean con H-E y, de esta
manera se estatifica a las pacientes con cáncer
de mama.
La presencia de MTTS (macro o
micrometástasis) debe ser establecida por técni-
ca de H-E.
La utilización de la técnica del GC, al resecar
uno o dos ganglios, permite al patólogo realizar
un estudio mucho más exhaustivo del mismo en
busca de metástasis. Así se pueden realizar
cortes seriados, teniendo entonces muchas más
posibilidades de encontrar micrometástasis (me-
tástasis menores o iguales a 2mm). También se
ha recurrido a técnicas más sofisticadas como la
inmunohistoquímica (IHQ) y la biología
molecular, a fin de poder detectar hasta células
aisladas que pueden desprenderse del tumor.
Sin embargo, debemos ser cautos en la inter-
pretación de ese material por dos razones. La
primera es que no todas las células que se
colorean con IHQ son células tumorales. Con-
viene recordar que la IHQ sólo nos dice que una

célula expresa un filamento intermedio, la
citoqueratina, o el antígeno epitelial de mem-
brana, cuya estirpe es epitelial, pero no nos
habla de la atipia de esa célula. Existen, por
ejemplo, células reticulares, constituyentes nor-
males del ganglio linfático, que pueden expre-
sar citoqueratina. El patólogo hace diagnóstico
de célula atípica con la morfología de la misma:
relación núcleo-citoplasma, irregularidad nu-
clear, hipercromatismo nuclear, etc., con la téc-
nica de hematoxilina-eosina.
El College of American Pathologists reco-
mienda la verificación siempre por H-E de los
hallazgos para evitar sobreinterpretar artefactos
técnicos de la IHQ.
Con técnicas de biología molecular, como la
reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se
pueden utilizar cortes congelados del GC, se
extraen moléculas de ARN y se sintetiza el ADN
complementario por transcripción reversa. Los
marcadores específicos de célula epitelial
(citoqueratina, EMA, etc.) se amplifican por PCR,
pudiendo identificarse una sola célula epitelial
entre un millon de linfocitos normales. Sin em-
bargo, se describen muchos falsos positivos,
debido a artefactos técnicos.
La segunda razón es que, aún cuando se
observen 1 o 2 células atípicas, no es posible
conocer el significado biológico de las mismas.
Todos los tumores desprenden células, la pérdida
de cohesividad celular es una característica de
los carcinomas. Pero el hallazgo de unas pocas
células no significa que es una metástasis. El
proceso metastásico es complejo; es la forma-
ción de un nuevo tumor en un nuevo sitio y
depende de la relación de la célula con su
entorno. Este debe serle favorable, aportarle
factores de crecimiento para que la célula entre
al ciclo celular y comience a dividirse. Si no hay
proliferación no hay metástasis. Por lo tanto
faltan todavía estudios prospectivos a fin de
dilucidar que significado biológico tienen las
micrometástasis y/o las células aisladas.
CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA
SEGÚN EL TNM:
El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º
Edición que el estudio del ganglio centinela
puede ser empleado para la clasificación patoló-
gica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por
tratarse de un ganglio centinela negativo deben
emplearse las siguientes siglas:
pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado
pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis
pN1 (sn): Ganglio centinela con metástasis.
TUMORES DE MAMAS 215
MÁRGENES QUIRURGICOS
La persistencia de carcinoma en los márgenes
de sección quirúrgica es uno de los factores más
importantes que determinan las recidivas loca-
les.
El examen histológico de los márgenes debe
ser una rutina en el estudio del tumor primario
y consecuentemente deberá siempre ser consig-
nado en el informe histopatológico.
Este estudio debe realizarse en todas las
intervenciones oncológicas, en especial en la
cirugía conservadora.
En las mastectomías, adquiere importancia
en casos determinados, como son los tumores
grandes y los de localización periférica o profun-
da.
En la cirugía conservadora postneoadyuvancia,
el estudio e interpretación de los márgenes es
más complejo. La presencia de células aisladas de
carcinoma, en el tejido circundante al tumor
reducido por la quimioterapia, es motivo de dis-
cusión en cuanto a si son viables o no y cual es su
rol en el desarrollo de una recidiva local y en la
evolución de la enfermedad.
La conducta será la de buscar un margen de
resección negativo como en el resto de la cirugía
conservadora.
Metodología:
• Resección tumoral y de tejido peritumoral
con 1 cm de tejido microscópicamente sano.
Dificultades:
a) la cirugía mamaria oncológica es guiada
principalmente por la palpación sin poder expo-
ner visualmente los limites exactos propios del
tumor
b) el tejido mamario es deformable en distin-
to grado según la relación grasa-glándula, y
puede no permitir una sección uniforme
c) existen variaciones personales en la apre-
ciación de la medida en cm.
• Luego de resecada la pieza señalizar la
orientación del espécimen con un hilo de sutura
para el estudio diferido
• Ubicar y adherir el sector resecado sobre un
papel con un diagrama de la mama izquierda o
derecha.
• El patólogo, según el tipo de cirugía puede
utilizar 2 formas de evaluación:
1) Biopsias diferidas: En biopsias
radioquirúrgicas y escisionales que se reciben
fijadas en formol, se pinta toda la superficie con
tinta china y se fija rápidamente con ácido acé-
tico, antes de seccionarlas. Luego se procede a la
216 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
inclusión rutinaria en parafina y, en el porta
objetos se puede medir la distancia entre el
tumor y el margen coloreado.
2) Biopsias intraoperatorias: En
tumorectomías y retumorectomías realiza el diag-
nóstico histológico y la evaluación intraoperatoria
de los márgenes, tomando una muestra repre-
sentativa del sector superior, inferior, externo,
interno y profundo La muestra es tangencial a
fin de observar una superficie mayor en cada
uno de ellos. Realiza biopsia por congelación de
los arcos de resección e informa:
a) Negativo: sin tumor
b) Próximo: < 1 mm
c) Positivo: la sección pasa o contacta con
carcinoma infiltrante o intraductal
• Si los bordes son positivos se deben realizar
las retomas correspondientes y se reinforman
hasta obtener márgenes negativos.
• La cirugía conservadora se convertirá a
mastectomía según el número de bordes positi-
vos en la primer resección y en las retomas,
teniendo en cuenta la relación volumen de resec-
ción - volumen mamario que es uno de los
criterios para la conservación estética de la mama.
• La cirugía conservadora puede mantenerse
en presencia de una retoma que no puede
ampliarse , con un margen con un solo foco
microscópico positivo
• El estudio diferido de los márgenes com-
plementa y busca disminuir los falsos negativos
de la biopsia por congelación.
• El informe de patología debe describir por
separado el estudio de bordes por congelación,
las retomas y la diferida.
• La biopsia diferida que informa bordes po-
sitivos es una indicación de reintervención quirúr-
gica. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas
locales es siempre mayor con márgenes compro-
metidos, a pesar de la radioterapia complementa-
ria. El uso de la biopsia por congelación de bordes
ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones.
El informe de bordes próximos (< 1 mm)
generalmente no se asocia a tumor residual
detectable histologicamente en la retomas, (con
las técnicas habituales). Sin embargo la NCCN
(versión 2/2002) lo considera «insuficiente «de-
biendo procederse a su re-exéresis.
TRATAMIENTO
I) CONSIDERACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
a) Sobre la cirugía:
La elección de la táctica quirúrgica (cirugía
conservadora vs. mastectomía), será por indica-
ción del médico con posterior acuerdo del pa-
ciente.
El médico debe informar de los beneficios y
riesgos de ambos procedimientos.
El paciente debe prestar su consentimiento
informado al tratamiento elegido.
Criterios de inclusión para la cirugía
conservadora:
• Estadios 0, I, II
• Estadios III con neodyuvancia si la respues-
ta lo permitiera
• Relación volumen mamario / volumen
tumoral adecuado
• Márgenes quirúrgicos histológicamente ne-
gativos en la biopsia intraoperatoria o en la
biopsia diferida
• Posibilidad de estricto control (relativo)
• Mama favorable para el seguimiento clíni-
co y mamográfico (relativo)
Criterios de exclusión para la cirugía
conservadora (NCCN 1/2008):
Absolutas
• Radioterapia previa de la mama o de la
pared torácica
• Multicentricidad
• Presencia de microcalcificaciones difusas
de características atípicas
• Primer y segundo trimestre de embarazo
• Retumorectomía con márgenes positivos
extensos.
• Enfermedad de Paget con tumor periférico
• Contraindicaciones de la radioterapia
• Preferencia de la paciente.
RELATIVAS
• Enfermedad multifocal que requiere dos
incisiones quirúrgicas
• Enfermedad del tejido conectivo especial-
mente esclerodermia
• Tumor mayor de 5 cm
• Mujeres menores de 35 años,
premenopáusicas, con mutaciones BRCA 1 – 2 :
considerar Mastectomia Profiláctica.
b) Sobre la Radioterapia
El tratamiento radiante es utilizado como
parte de una estrategia terapéutica curativa en
los estadíos 0; I; II y III. Con el empleo de técnicas
quirúrgicas que permiten conservar la mama, se
ha constatado la necesidad de asociar a la mis-
ma un tratamiento que permita reducir la tasa
de recidivas locales hasta los niveles equipara-
bles con la mastectomía radical. La radioterapia
permite el tratamiento complementario de la
mama remanente, con una sobredosificación en
la zona adyacente al lecho quirúrgico con un

resultado estético favorable que mejora la cali-
dad de vida de las pacientes.
Las técnicas empleadas permiten una distri-
bución adecuada de la dosis en todo el volumen
mamario incluyendo la parrilla costal subyacen-
te, con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca.
Utilizamos la capacidad de los equipos de trata-
miento de rotar y generar un campo de irradia-
ción tangencial a la curvatura del tórax, sin
sobrepasar los 2 a 2,5 cm de inclusión pulmonar,
que son necesarios para incluir por completo los
bordes medial y lateral de la mama tratada.
Cuando es necesaria la irradiación post
mastectomía, los reparos en profundidad son los
mismos, modificándose solamente el límite su-
perficial.
Los tratamientos se realizan habitualmente
empleando un fraccionamiento convencional, con
dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fraccio-
nes semanales (lunes a viernes) con dosis totales
de 45 a 50 Gy. El Boost o sobredosis en el lecho
de la tumorectomía se aplica en campo reducido
y se prescriben dosis entre 10 y 25 Gy según el
caso clínico.
No existen contraindicaciones absolutas al
tratamiento radiante, pero deben mencionarse
las colagenopatías (lupus eritematoso sistémico,
esclerodermia) como factores condicionantes
relativos de mayor toxicidad cutánea, en las
cuales es conveniente dosis diarias no mayores a
180 cGy o dosis totales que no superen los 45
Gy.
Se evitaran además los tratamientos simultá-
neos con quimioterapia ya que exacerban la
toxicidad a nivel cutáneo.
Las pacientes con irradiación previa mamaria
o de gran volumen mamario deben ser evalua-
das individualmente para su tratamiento ade-
cuado
Se suele recomendar no retardar el inicio del
tratamiento radiante en más de 6 semanas post-
cirugía en caso de pacientes que no requieran
QT, o 16 semanas en los casos que la requieran.
No obstante no hay impedimento para iniciarla
más allá de estos plazos ya que no está descar-
tada su efectividad pasados los mismos.
Campos habitualmente empleados en
tratamiento loco-regional mamario
• Volumen mamario: se emplea en pacientes
con tratamiento quirúrgico conservador, o en
pacientes no pasibles de cirugía (avanzados local-
mente).
• A través de campos tangenciales interno y
externo se engloba a toda la mama procurando no
superar los 2 – 2,5 cm de tejido pulmonar incluido
en profundidad. Se aplicaran haces de fotones de
baja o media energía (o una combinación de
TUMORES DE MAMAS 217
ambos) de acuerdo al volumen de la mama.
• Lecho de mastectomía: campos tangenciales,
con las mismas consideraciones en profundidad
que en irradiación de volumen mamario.
• Sobredosis en lecho de tumorectomía: pue-
de efectuarse por técnicas de radioterapia exter-
na ( fotones tangenciales o campo directo de
electrones ) o con braquiterapia intersticial (
alambres de Iridium )
• Axilo supraclavicular: cuando resulta necesa-
rio incluir estas áreas ganglionares utilizamos cam-
po anterior o anterior + posterior. El cálculo de
dosis se efectúa a nivel supraclavicular a 0,8-1 cm
de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad
o plano medio axilar. Pueden requerirse proteccio-
nes para reducir dosis a nivel pulmonar y de
cabeza humeral. Las dosis habituales son de 45 a
50 Gy. En casos avanzados, con adenomegalias
importantes y RT exclusiva puede agregarse un
boost sobre la adenopatia de 10 a 15 Gy.
• Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la
línea media y 2,5 cm de profundidad. Según la
técnica empleada para irradiar el resto de los
volúmenes necesarios pueden utilizarse electro-
nes, fotones o una combinación de ambos.
RADIOTERAPIA SEGÚN ESTADIOS
Estadío 0
El Carcinoma ductal in situ requiere RT como
complemento en los casos pasibles de excisión
local, efectuando radioterapia en volumen
mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de
10 Gy sobre área de tumorectomía.
Estadíos I y II
Radioterapia post-cirugía conservadora
Todas las pacientes en plan de conservación
mamaria efectuaran tratamiento en volumen
mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre área de
tumorectomía, cuya dosis será de:
10 Gy en: • Tumores de hasta 1 cm de
diámetro máximo.
• Márgenes de resección supe-
riores a 0,5 cm
15 a 20 Gy en: • Tamaño tumoral > 1 cm.
• Tumores con márgenes me-
nores a 0,5 cm.
Luego de la cirugía conservadora la radiote-
rapia en volumen mamario se emplea siempre
como tratamiento adyuvante dado el alto riesgo
de recaída local aún en pacientes sin compromi-
so ganglionar axilar. Existen múltiples estudios
que demuestran una reducción significativa en la
tasa de recurrencia local (nivel 1 de evidencia).
La ultima actualizacion del Early Breast Cancer
Trialist‘s Collaborative Group mostrò ademas una
disminución de la mortalidad por cancer de
mama del 5,4%.
218 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
La radioterapia puede omitirse en cirugía
conservadora cuando se dan las siguientes con-
diciones (NCCN 2008):
• Pacientes mayores de 70 años
• Estadios I
• Axilas histologicamente negativas
• Receptor estrógenos positivos
• Que recibirán hormonoterapia
Radioterapia post-mastectomías
Por el riesgo elevado de recurrencia, siguien-
do las recomendaciones del meta análisis del
EBCTCG 2000, debe aplicarse tratamiento ra-
diante post quirúrgico a las pacientes:
• con 4 o mas ganglios axilares positivos,
• con 1 a 3 ganglios positivos ( recomenda-
do, por EBCTCG) )
• con tumores de mas de 5 cm de diámetro
• con invasión de la fascia pectoral o piel.
• extensión ganglionar extracapsular evidente
• márgenes de resección cercanos o positivos
Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en
lecho de mastectomía y 50 Gy en campo del
vértice axilar supraclavicular / mamaria interna
homolateral.
Estadío III
Este estadío requiere de la adecuada combi-
nación de quimioterapia neoadyuvante, cirugía y
radioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante se aplica con
la intención de conocer la quimiosensibilidad del
tumor y facilitar la cirugía (conservación o
mastectomía)
La radioterapia se aplica según las posibles
resultantes posteriores:
a) En pacientes respondedores sometidas a
cirugía conservadora:
Reciben radioterapia post-operatoria en el
volumen mamario y cadena supraclavicular a la
dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del
lecho tumoral.
b) En pacientes respondedores sometidas a
mastectomía:
Reciben radioterapia post-operatoria de for-
ma sistemática ya que la tasa de recidivas loco-
regionales se reduce de 40% a menos del 10%.
Se irradia la pared torácica y las cadenas
ganglionares supraclavicular a la dosis de 50 Gy.
La región axilar en su totalidad se irradia solo
en tumores axilares parcialmente irresecables.
c) En pacientes no respondedores y no ope-
rables:
Se irradian el volumen mamario y las cadenas
ganglionares axilar, supraclavicular a 50 Gy más
un boost de 25 Gy a nivel del tumor.
Estadío IV
Estos tratamientos son aplicables por igual a
los estadios IV iniciales como a los estadios I, II
y III progresados con mtts. a distancia.
Carcinoma inflamatorio
El manejo clínico comienza con QT a la que
luego de 4-6 ciclos se agrega cirugía si hubo
respuesta clínica completa o parcial, seguida de
irradiación de los colgajos del lecho de
mastectomía a dosis de 60 Gy y de las cadenas
ganglionares mamaria interna, supraclavicular y
axilar homolateral a la dosis de 50 Gy. La técnica
es la ya comentada, utilizándose en parte del
tratamiento bolus (elemento de densidad similar
al agua que se adhiere a la superficie cutánea y
de un espesor conocido) que permite llevar las
isodosicas a cubrir ampliamente la dermis
mamaria.
Recidivas locoregionales
Recidivas post-mastectomía
Las recidivas locales post-mastectomía son
en la medida de lo posible resecadas con márge-
nes adecuados. Este tratamiento debe ser conso-
lidado con radioterapia en toda la lodge de
mastectomía ya que es frecuente la reaparición
de lesiones locales y se agregan también campos
sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy
en ambas áreas. Si los márgenes quirúrgicos
estuvieran comprometidos se incrementa la do-
sis en el lecho quirúrgico hasta 65 Gy. Esto en el
caso de no haber recibido la paciente RT previa-
mente. En esas pacientes puede efectuarse una
re-irradiación considerando la dosis previamente
recibida, el tiempo transcurrido desde entonces
y suelen utilizarse dosis algo menores y campos
reducidos a la zona de recaída. La braquiterapia
puede proveer una posibilidad de administrar
una dosis adecuada en el volumen mínimo im-
prescindible
Lesiones extensas, con característica que im-
piden su resección requerirán de radioterapia a
nivel de pared torácica y regiones ganglionares a
la dosis de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel
del tumor residual. La sobredosis en el área
afectada puede entregarse con técnicas de tele o
braquiterapia intersticial.
Recidivas post-cirugía conservadora
El tratamiento convencional es la mastectomía
simple. Solo algunos casos seleccionados con
recidivas tardías, bien limitadas o en segundos
primarios alejados del lecho quirúrgico podría
efectuarse una segunda conservación. En estos
casos se asocia el tratamiento radiante como
dosis localizada a nivel del área de la recidiva.
 TUMORES DE MAMAS 219

talidad de causa cardiaca y morbilidad pulmonar

Recidivas post-mastectomía + cirugía
reconstructiva
En las pacientes con reconstrucción mamaria
y recidivas locales es importante analizar para
indicar el tratamiento el tipo de técnica de re-
construcción utilizada (empleo o no de prótesis
heteróloga). Ambos casos son tratados con
resecciones amplias asociadas a radioterapia.
Las técnicas a emplear son similares a las ya
descriptas, pero debemos mencionar que aun-
que no se aprecia un incremento de perdidas de
prótesis o colgajos por RT, el resultado estético
se ve comprometido requiriendo en algunas cir-
cunstancias reoperaciones para resolver las con-
secuencias de un proceso fibrotico acentuado.
Los reportes son peores en las pacientes con
prótesis. El orden de los procedimientos no
modifica en forma significativa estos resultados:
RT seguida de reconstrucción o reconstrucción
seguida de RT.
Patológico
Recidivas Ganglionares
Las recidivas regionales (axilares) deben ma-
nejarse con resección en caso de ser posible, a la
cual puede agregarse consolidación radiante.
Caso contrario puede evaluarse tratamiento lo-
cal radiante. La técnica a emplear es semejante a
la ya comentada.
Rol de la Radioterapia Tridimensional
Conformada
En la irradiación convencional de la mama
Izquierda con campos tangenciales se debe in-
cluir menos de 1 cm de silueta cardiaca y no mas
de 2 cm de pulmón dentro del campo de trata-
miento. Con estos parámetros el riesgo de mor-
alcanzo el 1 por 1000. Asi la radioterapia 3D
Conformada debería considerarse en aquellas
situaciones en que los requerimientos menciona-
dos no pueden alcanzarse o en caso de empleo
de otras modalidades de tratamiento sistémico
cardiotoxico (Rad. Oncology 62(2): 173-183 de
2002).
II) CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATA-
MIENTO SISTÉMICO
Tratamiento adyuvante: es aquel realizado
con quimioterapia y/o hormonoterapia luego
del tratamiento del tumor primario.
Tratamiento neoadyuvante: es aquél realiza-
do con quimioterapia previamente al tratamien-
to quirúrgico y/o radiante del tumor primario.
La indicación del tratamiento sistémico
adyuvante se diagrama según diferentes facto-
res pronósticos y predictivos, comenzando por la
invasión axilar.
Consideraciones en axila negativa y
positiva en cáncer invasor
El principal factor pronóstico es el compromi-
so de los ganglios axilares. No obstante en
pacientes con axila negativa, alrededor del 30%
de los pacientes recaerán a los 10 años.
Se ha intentado identificar a este grupo de
pacientes en quienes la adyuvancia tendría efec-
tos beneficiosos en términos de sobrevida libre y
global.
Según las normas de la International
Conference on Adyuvant Therapy of Primary
Breast Cancer (Consenso de St. Gallen 2007).

CATEGORIAS DE RIESGO

FACTORES BAJO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO RIESGO

Metástasis axilar Negativa Negativa Positiva 1 a 3 Positiva 1 a 3 Positiva + 4

HER-2, neu Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo

Receptores Positivos Negativos Negativos

hormonales

Tamaño Tumoral < = 2 cm > 2 cm > 2 cm

Patológico

Invasión
Vasculolinfática Ausente Presente Presente

GH y GN Grado I Grado II- III Grado II-III

Edad > ó = 35 años < 35 años < 35 años

220 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
B. Para incluirse en Bajo Riesgo deben cum-
plirse todas las condiciones.
Para incluirse en Intermedio y Alto basta una
sola condición.
Las pacientes de bajo riesgo, no hacen
adyuvancia, ya que el riesgo de recaer en 10
años es inferior al 10%.
Las pacientes con pT menor a 0,5 cm (NCCN
2008) y R E positivos, sin importar edad ni GN,
son consideradas también de Bajo Riesgo. Puede
indicarse quimioprevención con Tamoxifeno.
Entre 0,6 cm y 1 cm adyuvancia según riesgo.
(resto de los factores).
Las pacientes de alto riesgo deben recibir
adyuvancia sistémica quimio y/u hormonoterapia,
ya que el riesgo de recaida es similar a los
pacientes axila positiva.
La presencia de compromiso ganglionar mar-
ca una sustancial caída en las posibilidades de
curación del tratamiento quirúrgico solo.
Hoy no existe controversia en que todas
aquellas pacientes con axila positiva deben rea-
lizar tratamiento adyuvante.
La propuesta de la reunión de St Gallen 2005
para ganglios positivos es:
Receptores positivos:
Premenopáusicas: Quimioterapia +
tamoxifeno. +/- Ablación ovárica
Postmenopaúsicas: Tamoxifeno o quimiote-
rapia + Tamoxifeno
Receptores negativos:
Premenopáusicas: Quimioterapia
Posmenopáusicas: Quimioterapia
ADYUVANCIA-NEOADYUVANCIA
1-ADYUVANCIA:
Posmenopáusica - ganglios axilares
negativos
• Receptor estrogénico positivo:
Tamoxifeno por 5 años. A las pacientes que
sobreexpresen el HER-2, neu se le ofrece un
inhibidor de aromatasa en lugar del
tamoxifeno.
• Receptor estrogénico negativo:
Hacen AC por 4 ciclos
Posmenopáusica -ganglios axilares
positivos
• Receptor estrogénico positivo :
Se indica quimioterapia: 4 ciclos de
doxorubicina + ciclofosfamida (AC) + 4 ciclos de
taxanos.
Luego hormonoterapia con tamoxifeno por 5
años; salvo que tuvieran HER-2, neu que recibi-
rán un inhibidor de aromatasa.
Dado los resultados de los estudios
randomizados con inhibidores de la aromatasa,
las pacientes con mal pronóstico se le ofrece
luego de los 5 años de tamoxifeno continuar con
letrozol (hormonoterapia extendida). Otra alter-
nativa que consideramos, es el cambio luego de
2/3 años de Tamoxifeno 2/3 años de un Inhibidor
de la Aromatasa.
• Receptor estrogénico negativo:
Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.
Premenopáusica - ganglios axilares
negativos alto riesgo
• Receptor estrogénico negativo:
Hacen AC por 4 ciclos.
• Receptores estrogénicos positivos:
Hacen AC por 4 ciclos y Tamoxifeno por 5
años.
Se hablará con la paciente para la decisión de
la posible castración (actínica, quirúrgica ó quí-
mica)
Premenopáusica - ganglios axilares
positivos:
• Receptor estrogénico positivo:
Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.
Completarán el tratamiento con tamoxifeno por
5 años. Se hablará con la paciente para la deci-
sión de una posible castración (actínica, quirúr-
gica o química)
• Receptor estrogénico negativo:
Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.
Las pacientes con sobreexpresión de Her-2
neu son consideradas de peor pronóstico. Tam-
bién se debe tener en cuenta la baja respuesta al
tamoxifeno. Por lo tanto a estos pacientes se les
debe ofrecer Inhibidores de la aromatasa como
línea hormonal.
El 20% de los pacientes con cáncer de mama
sobreexpresan el HER-2, neu y conforman un
grupo especial de mal pronóstico.
En este grupo completamos la adyuvancia
con trastuzumab (herceptin) sólo o concurrente
con el taxano por un año. No se debe asociar con
doxorrubicina
 TUMORES DE MAMAS 221

Expresión de Her2-neu y adyuvancia: Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada

Todas las pacientes que expresen her 2 –neu
deben recibir trastuzumab ( herceptin ) por un
año.
2) NEOADYUVANCIA:
Estadios IIIa y IIIb:
comienzan con esquema de quimioterapia:
- Doxorubicina cada 21 días por 3 ciclos +
Paclitaxel semanal
En caso de tener sobreexpresado Her2 , co-
menzarán el tratamiento con Taxano + Herceptin.
En caso de tener sobreexpresado Her2 , co-
menzarán el tratamiento con Taxano + Herceptin.
21 días y luego pasan a cirugía y/o radioterapia
como primer tratamiento local. Los
respondedores a la neoadyuvancia completan
adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos
más, las pacientes receptores estrogénicos posi-
tivos recibirán Tamoxifeno por 5 años (Pre y
Posmenopáusica).
Aquellas no respondedoras a la
neoadyuvancia pasarán a realizar su adyuvancia
con:
a) en caso de haber recibido antraciclínicos
+ paclitaxel hará docetaxel por 6 ciclos
b) si no hubiera recibido taxanos hará su
adyuvancia con esta droga.

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS

CON RIESGO ALTO Y GANGLIOS AXILARES POSITIVOS
(resumen)

}
}
RE + Quimioterapia + Hormonoterapia
Ganglios negativos
PREMENOPAUSICA RE - Quimioterapia

}
Ganglios positivos RE + Quimioterapia + Hormonoterapia

RE - Quimioterapia

}
Ganglios negativos Hormonoterapia

}
Receptores +

Ganglios negativos Quimioterapia

POSMENOPAUSICA Receptores -

}
Ganglios positivos Quimioterapia +
Receptores + Hormonoterapia

Ganglios positivos Quimioterapia

Receptores -

TRATAMIENTOS POR ESTADIOS

ESTADIO 0: CARCINOMAS IN SITU
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Frecuencia entre el 2 y 3%.Se presenta en la
premenopausia.
No tiene expresión clínica ni mamografica.
Raramente tiene microcalcificaciones (cuan-
do se las ve están en relación con patología
adyacente de otro tipo).Habitualmente constitu-
yen un hallazgo en la investigación de otra
patología.
En la actualidad se reconoce con H-E,la va-
riante pleomorfica (con mayor pleomorfismo
nuclear
y eventual necrosis). Esta variante correspon-
de a una evolución clínica más agresiva que la
clásica.
El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor
a los 20 años es del 15 al 20 %.No es necesaria-
mente precursor de un carcinoma lobulillar infil-
trarte y puede preceder a un carcinoma ductal
infiltrante.
222 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ
es la extirpación local amplia.
Seguimiento: examen clínico y mamografía
anual.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Su detección va en aumento debido al uso
masivo de la mamografía ya que su presentación
más común es en forma de microcalcificaciones
.Representa el 15 - 20% de los canceres detec-
tados por screening.
Su distribución es multifocal más que
multicéntrica
La forma de presentación más frecuente es
con microcalcificaciones, sin tumor palpable,
Clínicamente puede presentarse a partir de
un tumor palpable, de un derrame sanguíneo
por pezón o más raramente como enfermedad
de Paget.
El 90% de los carcinomas que se diagnosti-
can por microcalcificaciones radiológicas son le-
siones in situ.
La bilateralidad es del 5 al 15%.
Un cuidadoso estudio histológico del CDIS
detecta invasión en el 2% de los casos lo que
explica la presencia de metástasis axilares, tra-
tándose de carcinoma invasor subdiagnosticado.
Es un precursor de carcinoma infiltrante y el
riesgo acumulativo a 20 años de carcinoma
invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el
30%.
Clasificación
Utilizamos dos clasificaciones:
1- Según el tipo histológico:
a) Comedocarcinoma
b) Sólido,
c) Cribiforme,
d) Papilar,
e) Micropapilar,
f) Clinging
g) otros
2- Según el patrón morfológico utilizamos la
clasificación de Van Nuys.
Clasificación de Van Nuys
• Grupo 1 : Bajo grado nuclear, sin necrosis
• Grupo 2 : Bajo grado nuclear, con necrosis
• Grupo 3: Alto grado nuclear
TRATAMIENTO
La elección del tratamiento se basa en la
combinación de criterios clínicos, mamográficos
y patológicos
Criterios clínicos:
• Tamaño tumoral y localización
• Presencia o no de derrame
• Relación volumen tumoral / volumen
mamario
Criterios mamográficos:
• Extensión de las microcalcificaciones
Criterios patológicos:
• Grado nuclear
• Necrosis
• Tamaño tumoral
• Márgenes
• Correlación entre la pieza quirúrgica, la
radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía.
INDICACIÓN DE:
a) Excisión local con radioterapia
• Tamaño tumoral que mantiene la relación
volumen tumoral/volumen mamario adecuada.
• Sin evidencia de multicentricidad.
• Márgenes libres
• Mamografía postoperatoria sin microcalcifi-
caciones.
• Mama favorable para el seguimiento clíni-
co y mamográfico.
• Consentimiento estricto de la paciente.
• Paciente con posibilidad de estricto con-
trol.
Técnica de irradiación del volumen mamario:
Todas las pacientes efectuaran radioterapia
en volumen mamario y boost sobre área de
tumorectomía,
Se irradia el volumen mamario a una dosis
total de 50 Gy y luego un boost de 10 Gy a nivel
del cuadrante donde se encontraba la lesión.
La adición de radioterapia en el volumen
mamario luego de cirugía conservadora dismi-
nuye el riesgo de recurrencia local en forma
relativa en alrededor de un 50%.
La radioterapia como tratamiento adyuvante
redujo la presentación tanto de cáncer invasor
como de carcinoma ductal in situ recurrente
(nivel 1 de evidencia).
JCO 16 (2) : 441-452, 1998. (NSABP-B17).
JCO 24 (21): 3381-3387, 2006. (EORTC
10853).
b) Mastectomía
• Tamaño tumoral que impide mantener la
relación volumen tumoral/volumen mamario
adecuada

• Multicentricidad.
• Retumorectomia con márgenes positivos
extensos.
• Preferencia de la paciente.
• Recurrencia local luego de tratamiento con-
servador inicial.
c) Rol de la linfadenectomía axilar
• Por definición un CDIS no debe tener com-
promiso axilar y el vaciamiento no esta indicado.
Se recomienda realizar Ganglio centinela en
CDIS extensos, GN3, cola de la mama y los que
tienen indicación de mastectomia.
• La incidencia de MTS es menor al 2% y solo
se presenta cuando hay focos de microinvasión.
Es por esto que en los CDIS extensos,
comedocarcinomas, de alto grado y/o con focos
de microinvasión realizamos, bajo un protocolo
de investigación , la técnica del Ganglio Centine-
la
a) Tratamiento adyuvante con
tamoxifeno
Los pacientes RE positivos serán tratados con
Tamoxifeno 20 mg/día, por 5 años, con criterio
de quimioprevencion.
Enfermedad de Paget
Es una entidad que se caracteriza por presen-
tar células neoplasicas en la epidermis de CAP
(complejo areola pezón). Se describe su comien-
zo como un eczema en la piel de la areola,
prurito, sangrado, y ulceración del pezón, pu-
diendo confundirse con enfermedades
dermatologicas inespecíficas. Su diagnostico se
asocia a un cáncer de mama subyacente en el
80% de los casos. Puede presentar una lesión
adyacente palpable o no palpable en el
parenquima mamario, pudiendo ser un ca insitu
o invasor. Su diagnostico se basa en la sospecha
clínica, estudios por imágenes y la biopsia del
CAP.
TUMORES DE MAMAS 223
TRATAMIENTO
Sin tumor palpable y/o mamográfico
a) Extirpación del pezón y parte circun-
dante suficiente de areola cuando la le-
sión se encuentra solo en el pezón.
b) Extirpación del complejo areola-pezón
cuando la lesión se extiende a la areola pero sin
sobrepasarla
En ambos casos se realiza la exéresis de los
conductos galactóforos en bloque hasta el plano
muscular.
Deberá realizarse estudio histológico para
márgenes negativos según técnica. (ver Márge-
nes quirúrgicos)
Con tumor palpable y/o mamográfico
a) Tratamiento conservador
• Que exista continuidad clínica entre el
tumor y el pezón
• Cuando exista un tumor palpable este debe
cumplir los requisitos de tamaño y extensión
para poder realizar un tratamiento conservador.
B) MASTECTOMÍA
• Multicentricidad clínica y/o radiológica
• Volumen tumoral/volumen mamario inade-
cuado
• Preferencia de la paciente.
C)CONDUCTA CON LOS GANGLIOS
AXILARES:
• Ganglios palpables: Linfadenectomia
• Ganglios no palpables:
1) Paget con carcinoma infiltrante o CDIS con
microinvasión: Estudio del Ganglio centinela o
linfadenectomia
2) Paget sin tumor asociado: no linfadenec-
tomia.
d) Radioterapia
Luego de cirugía conservadora se realiza ra-
dioterapia postoperatoria en todo el volumen
mamario y boost en la cicatriz
224 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN ESTADIOS I Y II

ESTADIO I
( T1 N0 M0 )

TUMORECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR COMPLETO/ GANGLIO CENTINELA

O MASTECTOMIA
+ RADIOTERAPIA

FACTORES DE FACTORES DE
BAJO RIESGO ALTO RIESGO

CONTROL ADYUVANCIA SISTÉMICA

ESTADIO IIA
(T1 N1 M0- T2 N0 M0)

TUMORECTOMIA MADDEN / MAST. SIMPLE con GANG. CENT.

+VACIAMIENTO AXILAR / GANGLIO CENTINELA (si contraindica Cirug. Conserv.)
+RADIOTERAPIA

ADYUVANCIA SISTEMICA RADIOTERAPIA

(Según factores de riesgo)

ESTADIO IIB
(T2 N1 M0-T3 N0 M0)

OP. DE MADDEN O CIRUGIA CONSERVADORA QUIMIOTERAPIA

+ RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE
(SEGÚN VOL. MAMARIO/ VOL. TUMORAL)

ADYUVANCIA SISTEMICA OP. DE MADDEN O

CONSERVACION

ADYUVANCIA SISTÉMICA
RADIOTERAPIA SEGÚN RESPUESTA
A LA QUIMIO DE INDUCCION

ESTADIO III
El tratamiento de este estadio requiere de la
adecuada combinación de quimioterapia
adyuvante, cirugía y radioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante se aplica en
forma rutinaria con la intención de sumar sus
beneficios al tratamiento sin desconocer sus efec-
tos desfavorables.
Es imprescindible un sincronizado trabajo en
equipo entre mastólogo, oncólogo y
radioterapeuta para no producir demoras
intertratamientos, que modifican las valoracio-
nes de las respuestas.
Los beneficios aceptados en la actualidad de
la quimioterapia neoadyuvante son:
• Obtener la respuesta histológica completa
• Reducir el tamaño tumoral.
• Aumentar resecabilidad quirúrgica de los
tumores
• Aumentar la posibilidad de cirugía conser-
vadora.
• Permitir conocer la quimiosensibilidad del
tumor.
• Producir subestadificación patológica del T
y del N.
Ganglios supraclaviculares ( estadio IIIc ).
A partir de la 6º Edición TNM dejan de ser E
IV y los pacientes son pasibles de tratamiento
locorregional, similar al del resto del EIII.
La persistencia de las adenopatías
supraclaviculares postneoadyuvancia no impide
el tratamiento quirúrgico de la mama y estas
serán pasibles de tratamiento radiante.
Metodología
• Punción biopsia con aguja tru- cut para no
modificar el tamaño.
• Quimioterapia de inducción:
- Doxorubicina cada 21 días + Paclitaxel
semanal por 3 ciclos. Los pacientes con
sobreexpresión de Her2 reciben Tratuzumab
asociado a la quimioterapia.
Estos esquemas se realizan por 3 -4 ci-
clos.
Adyuvancia posterior se debe realizar dicho
esquema cada 21 días.
Hormonoterapia de Inducción: Se pue-
de, en determinadas pacientes con
comorbilidades que impidan la realización de
quimioterapia (receptores hormonales positivos)
, utilizar Letrozol durante 3/4 meses.
• Evaluación de la respuesta:
- Remisión completa
TUMORES DE MAMAS 225
- Remisión parcial
- Lesión estable
- Progresión de la enfermedad.
• Cirugía:
a) Mastectomía radical modificada.
b) Cirugía conservadora :en pacientes con
respuestas completas o parciales que cumplan
con los criterios de inclusión de la cirugía conser-
vadora, en especial el control histológico negati-
vo de los márgenes quirúrgicos por biopsia
intraoperatoria, como condición primera para
conservar la mama.
• Radioterapia:
a) En pacientes respondedores sometidas a
cirugía conservadora
Reciben radioterapia post-operatoria en el
volumen mamario y cadena supraclavicular y
mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost
de 15 Gy a nivel del lecho tumoral.
b) En pacientes respondedores sometidas a
mastectomía
Reciben radioterapia post-operatoria de for-
ma sistemática ya que la tasa de recidivas
locoregionales se reduce de 40% a menos del
10%.
Se irradia la pared torácica y las cadenas
ganglionares supraclavicular a la dosis de 50 Gy.
La región axilar completa se irradia solo en
tumores axilares parcialmente resecados.
c) En pacientes no respondedores y no
operables:
Se irradian el volumen mamario y las cadenas
ganglionares axilar, supraclavicular a 50 Gy más
un boost de 25 Gy a nivel del tumor.
Tanto en pacientes sometidas a cirugías con-
servadoras como a mastectomías la radioterapia
se encuentra dirigida al volumen mamario y
pared torácica respectivamente y ademas en
cadena ganglionar supraclavicular en forma ruti-
naria ya que estas pacientes tienen un alto riesgo
de recaida local (nivel de evidencia 1).
En las pacientes con cirugía conservadora se
realiza boost sobre lecho tumoral de 10 a 16 Gy,
lo que disminuye en forma significativa la tasa
de recurrencia local en pacientes jóvenes (nivel
de evidencia 1 – NEJM 245: 1378-1387, 2001).
La radioterapia en cadena ganglionar
mamaria interna en nuestro Instituto se irradia
unicamente en los casos en los cuales se de-
muestra compromiso ganglionar clinico o
patologico.
• Tratamiento sistémico adyuvante
a) Pacientes respondedores a la neoadyuvancia
completan adyuvancia con el mismo esquema.
226 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
b) Pacientes no respondedores: si recibieron
antraciclínicos + taxanos (paclitaxel) reciben
docetaxel y si no hubieran recibido taxanos ha-
cen adyuvancia con esta droga
Las pacientes receptores estrogénicos positi-
vos recibirán Tamoxifeno por 5 años (Pre y
Postmenopáusicas) salvo que sobreexpresen HER-
2, neu que reciben inhibidores de aromatasa.
ESTADIO IV
Estos tratamientos son aplicables por igual a
los estadios IV iniciales como a los estadios I, II
y III progresados con MTTS a distancia.
a) Si las pacientes tienen RE positivo con
patrón metastático: óseo, partes blandas y pul-
món de lenta evolución: Hormonoterapia
1ra línea: Tamoxifeno
2da línea (respondedora a Tamoxifeno y
progresada)
I) Posmenopáusicas: usar inhibidores de la
aromatasa: Anastrazole; Letrozole ; Examestane.
Fulvestrat
II) Premenopáusicas: considerar castración
b) Si las pacientes tienen RE negativo o
patrón visceral o no responden a la
hormonoterapia:
Quimioterapia
Tratamiento Inicial (1ra línea)
Antraciclínicos + Taxanos (Paclitaxel/ Docetaxel).
Antraciclinicos + Ciclofosfamida.
Las pacientes que ya recibieron antraciclinas
y/o taxanos en adyuvancia con un período libre
corto no repiten estas drogas.
Se agrega Trastuzumab en aquellos pacientes
con sobreexpresión de Her 2 neu.
Se considera el agregado del Bevacizumab en
esta fase del tratamiento.
Drogas útiles ( solas o en combinación):
Primeras ó siguientes líneas
Paclitaxel /Paclitaxel semanal.
Docetaxel
Capecitabine
Gencitabine
Doxo- Liposomal
Vinorelbine
Platinos
Ixabepilona
Pacientes recaidos a combinaciones de
Trastuzumab + quimioterapia, se continua con
Trastuzumab cambiando el citostático acompañante.
En los pacientes que ya hayan recibido
Trastuzumab, pueden recibir una nueva droga:
Lapatinib. Siendo la misma de elección en los
casos de metástasis cerebrales.
Se deben agregar los tratamientos necesarios
para las complicaciones y/o síntomas según la
evolución y las localizaciones de las MTTS.
ROL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL CÁNCER
DE MAMA:
El esqueleto es el sitio más común de metás-
tasis en el cáncer de mama.
Estudios en Fase II y III randomizados mues-
tran que el uso de bifosfonatos (en comparación
con ramas placebo), en combinación con Qui-
mioterapia y/u Hormonoterapia, redujeron el
dolor óseo y retrasaron el desarrollo de compli-
caciones esqueléticas (reducción del uso de
analgésicos) manteniendo o mejorando la cali-
dad de vida.
A toda paciente portadora de metástasis
óseas además del tratamiento que le
correspondiere (hormono o quimioterapia), se le
agrega cada 28 días la infusión de Pamidronato
90 mg como dosis única a pasar en 90 minutos.
TRATAMIENTO RADIANTE DE LAS MTS
OSEAS
La terapia radiante (RT) es una de las moda-
lidades más empleadas en el manejo de las
pacientes con metástasis óseas. Generalmente,
se emplea radioterapia externa en el tratamiento
de localizaciones sintomáticas focales. En pa-
cientes con enfermedad difusa y sintomática se
emplean técnicas de radioterapia sistémica.
En lo referente a las dosis prescritas en RT
local existen varios esquemas equivalentes,
procurándose la obtención del efecto terapéuti-
co con el menor numero de aplicaciones posi-
bles, ya que la movilización de las pacientes
suele ser dificultosa. En el IAR se emplean habi-
tualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300
Cgy
Indicaciones de radioterapia externa
Areas dolorosas: Se emplea cuando no se
superan las 4 localizaciones simultáneas. Se ob-
tiene alivio del dolor en aproximadamente un
89% de los casos, con un 54% de respuestas
antálgicas completas. A los 3 meses de finaliza-
do el tratamiento persiste alivio en un 70% de
los pacientes.
Areas de alto riesgo de fractura
(asintomáticas o no): Las respuestas globales de
redosificación oscilan entre un 65 y 85%. En
estos casos es necesario evaluar la necesidad de
fijación interna previa al tratamiento radiante ya
que la recalcificación es tardía.

Tratamiento del dolor óseo metastático
La administración sistémica de radio fármacos
beta emisores que son incorporados al metabo-
lismo óseo permite la irradiación de las áreas
afectadas del esqueleto sin dañar las estructuras
adyacentes.
El cloruro de estroncio 89 (89 Sr Cl) es
fisiológicamente análogo del calcio y se une a la
matriz ósea.
El Samario 153 unido al fosfonato
etilendiaminotetrametilenfosfonico (153
SmEDTMP) se incorpora a la hidroxiapatita, y
emite radiación gamma que permite la obten-
ción de imágenes centellográficas corroborando
la fijación en las lesiones osteoblásticas.
Indicaciones
• Metástasis óseas con reacción osteoblástica
• Centellografía ósea positiva
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere
radioterapia
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere
analgésicos opiáceos
• Dolor recurrente en un campo irradiado
Contraindicaciones
• Recuento de plaquetas menor de 100 000
(153 Sm EDTMP)
• Recuento de plaquetas menor de 60 000
(89 Sr Cl)
• Recuento de glóbulos blancos menor de
2500
• Evidencia de coagulopatia intravascular di-
seminada
• Posibilidad de fracturas patológicas
• Posibilidad de compresión medular
• Metástasis en partes blandas
La evaluación clínica, examen físico,
hemograma, uremia y creatininemia se realizan
semanalmente durante el primer mes y luego
mensualmente.
DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi
153 Sm EDTMP 1 mCi /kg
CARCINOMA INFLAMATORIO
Corresponde al 2 a 5% de los casos de cáncer
de mama.
Se presenta como una mama con eritema,
edema y piel de naranja que ocupa más de 1/3
del volumen mamario y en general sin tumor
localizado.
La mamografía muestra un aumento de den-
sidad generalizado con edema de piel.
La evolución es rápida y exige iniciar el trata-
miento sin demoras.
TUMORES DE MAMAS 227
No corresponde a un tipo histológico
determinado.El diagnóstico anatomopatológico
lo hace la invasión de los linfáticos. dérmicos y el
infiltrado linfomonocitario perivascular dérmico
pero su ausencia no invalida el diagnóstico, ya
que el mismo es clínico.
Diagnóstico :
Biopsia tridimensional (incluye piel, celular y
glándula subyacente) A su ingreso deberá
solicitarse: gamagrafia ósea, Rx. de tórax,
ecografía abdominal y laboratorio.
Tratamiento - Estadio III:
Quimioterapia :
Comenzará el tratamiento con esquema de
(Antraciclínicos + Taxanos) y luego de los tres
primeros ciclos: cirugía y / o radioterapia, conti-
nuando con la quimioterapia hasta completar 8
ciclos. (Dosis total de Doxorubicina 350mg/m2).
Si el tumor es Her 2 –neu positivo: se indica
en adyuvancia trastuzumab, no simultaneo con
antraciclinas, durante 1 año.
Cirugía:
Se indica luego de la quimioterapia de induc-
ción en los pacientes que responden a la misma
o post quimio y radioterapia en pacientes que se
encuentran con respuesta clínica completa.
Debe recordarse que la cirugía inicial esta
contraindicada.
El tratamiento quirúrgico consiste siempre en
mastectomía radical modificada. No se reco-
mienda cirugía conservadora ni mastectomías
con conservación de piel debido a la imposibili-
dad de valorar la extensión de la enfermedad
aun con respuesta clínica completa y a la alta
tasa de recidivas locales.
Siempre deberá irradiarse el lecho de mastectomía
aun con respuesta patológica completa.
En casos de no responder o progresar duran-
te la quimioterapia de inducción se indica radio-
terapia sobre volumen mamario y áreas
ganglionares, pudiendo realizarse el rescate qui-
rúrgico si luego de esto la paciente no evidencia
signos de enfermedad a distancia.
Radioterapia:
Irradiación de la mama a la dosis de 60 Gy y
de las cadenas ganglionares mamaria interna,
supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de
50 Gy
Estadio IV: Tratamiento quimioterápico con
la asociación de Antraciclínicos+ Taxanos. En
228 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
receptores hormonales positivos se completa
posterior a la quimioterapia con hormo-
noterapia.
RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES
RECIDIVAS LOCALES Y REGIO-NALES
Las recidivas loco-regionales deben ser inter-
pretadas de acuerdo a su forma de presentación
y en relación al tratamiento primario quirúrgico
instituido.
Estos eventos tienen en general que ver con
la biología de la enfermedad y representan, salvo
en situaciones
particulares (recidiva mamaria postcirugía
conservadora) una manifestación local de una
enfermedad ya metastásica.
El tratamiento de las mismas por lo tanto no
es estático y debe ser instituido de acuerdo a
pautas de evaluación relacionadas a:
• Tratamiento quirúrgico primario en la mama.
(presencia o no de la mama).
• Tratamiento quirúrgico primario en la axila.
(Vaciamiento axilar o ganglio centinela)
• Extensión local de la recidiva.
• Velocidad de crecimiento.
• Compromiso de tejidos vecinos (pared cos-
tal, paquete vasculo-nervioso axilar).
• Presencia de metástasis a distancia.
• Estado general de la paciente.
De acuerdo a esto se pueden dividir
globalmente en:
1- Lesiones locales limitadas o no extensas
con baja velocidad de crecimiento sin enferme-
dad sistémica.
2- Lesiones locales limitadas o no extensas
con enfermedad sistémica concomitante.
3- Lesiones avanzadas como ser lesiones de
rápido crecimiento, extensas sin compromiso
metastásico
4- Lesiones avanzadas como ser lesiones de
rápido crecimiento, extensas con compromiso
metastásico.
En todas estas situaciones como primer paso
es fundamental el diagnóstico histológico, re-
ceptores hormonales, her 2 neu y evaluación de
factores pronósticos.
En los grupos con compromiso metastásico
se instala el tratamiento sistémico quedando la
enfermedad local para ser evaluada de acuerdo
a eventual respuesta y evolución de la enferme-
dad.
En el grupo 3 se indica tratamiento sistémico
con el fin de:
• Disminuir el tamaño.
• Aumentar la resecabilidad.
El grupo 1 es patrimonio del tratamiento
quirúrgico de entrada asociado a otras terapéu-
ticas adyuvantes.
El tratamiento quirúrgico puede estar de ini-
cio indicado excepcionalmente como rescate o
con intención de palia-ción en situaciones espe-
ciales como lesiones refractarias al tratamiento
sistémico y lesiones ulceradas y/o sangrantes.
De acuerdo a su localización en relación al
tratamiento primario y al lugar de la recaída
local se pueden clasificar en:
a- Recidivas locales
• Recidivas post-mastectomía.
• Recidivas post-mastectomía y reconstruc-
ción mamaria.
• Recidivas post-cirugía conservadora
b- Recidivas regionales
a- Recidivas locales
• Recidivas post-mastectomía.
Las recidivas locales post-mastectomía son en
general indicio de mal pronóstico, debido, funda-
mentalmente a que su presencia se asocia en el
90% de los casos con metástasis a distancia.
Las características de la recidiva local “pura”
de acuerdo a su forma de presentación, ubica-
ción, velocidad de crecimiento y tiempo de apa-
rición en relación al tratamiento primario deben
tomarse en cuenta para la decisión terapéutica a
indicar.
Se pueden establecer tres formas de presen-
tación:
1- Lesiones localizadas o poco extensas sin
compromiso de la pared costal ni indicio de
crecimiento rapido o agudo
• Tratamiento quirúrgico que consta en
resecciones amplias con margen oncológico de
re-sección confirmado por biopsia por congela-
ción y diferida.
• De haberse realizado biopsia de ganglio
centinela en el procedimiento primario conside-
rar nueva biopsia de ganglio centinela o vacia-
miento axilar
• Consolidación con radioterapia en la zona
de la recidiva o en toda la lodge de mastectomía
con o sin campos ganglionares de acuerdo al
caso, con dosis de 50 Gy. Si el margen quirúrgico
está comprometido y no se puede ampliar la
resección se incrementa la dosis en el lecho
quirúrgico a 65 Gy.
• Tratamiento sistémico (QT, Ht, etc). Solo en
casos de necesidad por factores de riesgo.
2- Lesiones extensas, o con características de
enfermedad aguda.
• Tratamiento sistémico de entrada de
acuerdo a pautas de la Institución.

• Rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta,
utilizando en general de acuerdo a la extensión
de la lesión colgajos miocutaneos para garanti-
zar el margen y la cobertura del defecto.
• De haberse realizado biopsia de ganglio
centinela en el procedimiento primario conside-
rar va ciamiento axilar.
• Radioterapia como consolidación del trata-
miento sistémico en caso de respuesta total o
como tratamiento posterior al rescate quirúrgi-
co. Las dosis sugeridas dosis a nivel de pared
torácica y regiones ganglionares es de 50 Gy. Si
hay masa tumoral residual es 65 Gy.
3- Lesiones que comprometen pared costal
incluyendo el carcinoma “en coraza”.
• Tratamiento sistémico (QT, Ht, etc) de acuer-
do a pautas y análisis individual.
• Rescate quirúrgico en casos “selecciona-
dos” con criterio paliativo o de confort. Las
técnicas sugeridas son resecciones amplias de
piel y tejidos ad-yacentes ( partes blandas, parri-
lla costal, etc) y reemplazo con materiales sinté-
ticos como mallas de goretex o metacrilato y
colgajos miocutáneos pediculados o libres de
recto abdominal o dorsal ancho.
• Recidivas post-mastectomía y reconstruc-
ción mamaria.
En las pacientes reconstruidas y recidivas
locales es importante analizar para indicar el
tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción
utilizada.
De acuerdo a esto se pueden dividir en dos
grupos relacionado o no a la presencia de mate-
rial protésico en la reconstrucción:
• Reconstrucción con tejidos autólogos
(colgajos en general, CLD extendido).
• Reconstrucción con prótesis o expansores
con o sin colgajos agregados.
Antes de profundizar en el tratamiento cabe
mencionar aquí que las recidivas locales en estas
situaciones son en más del 90% de los casos
superficiales.
El diagnóstico según varias series es hecho
fundamentalmente por el examen clínico (97%).
• Reconstrucción con tejidos autólogos
En estas pacientes en general no hay incon-
venientes para el tratamiento quirúrgico y son
pasibles de resecciones amplias seguidas o no de
Radioterapia de acuerdo al caso. En varias expe-
riencias se demuestra que raramente es necesa-
rio resecar la mama reconstruida luego de una
recidiva local (1%).
• Reconstrucción con prótesis o expansores
con o sin colgajos agregados.
TUMORES DE MAMAS 229
En las reconstrucciones mamarias con próte-
sis el tratamiento de la recidiva plantea dos
inconvenientes: el primero la conservación o no
de la misma y el segundo los efectos de la
radioterapia en relación a la producción de
contracturas capsulares severas sintomáticas y
dificultades en el seguimiento.
En lo posible el tratamiento adecuado es la
resección con margen de seguridad oncológico,
conservación de la prótesis y radioterapia. En
nuestra experiencia hemos realizado esta con-
ducta en 3 pacientes, pudiendo siempre conser-
var la prótesis, no interfiriendo esto el tratamien-
to y el seguimiento.
• Recidivas locales post-cirugía conservadora.
Su frecuencia es evaluada según tasas
actuariales con una media anual de 1% durante
los primeros 20 años, siendo su pronóstico y su
curabilidad mayor que en las recidivas post-
mastectomía.
Pueden presentarse como verdaderas cuan-
do se ubican en el mismo cuadrante del tumor
original, más precoces y frecuentes que las
recidivas de otros cuadrantes que son considera-
das segundos primarios.
El tratamiento depende de:
• Forma de presentación (nodular, difusa,
aguda)
• Ubicación de la recidiva
• Tiempo de aparición en relación al primer
procedimiento
El tratamiento convencional es la mastectomía
simple, dejando un segundo procedimiento con-
servador para casos seleccionados de recidivas
pequeñas, nodulares, tardías o segundos prima-
rios. En esta situación se agrega un boost de
radioterapia en la zona de la recaida de 20Gy.
De haberse realizado biopsia de ganglio cen-
tinela en el procedimiento primario considerar
nueva biopsia de ganglio centinela o vaciamien-
to axilar.
Cuando la presentación es aguda se indica
tratamiento sistémico con eventual rescate qui-
rúrgico de acuerdo a respuesta, utilizando en
general de acuerdo a la extensión de la lesión
colgajos miocutaneos para garantizar el margen
y la cobertura del defecto.
b- Recidivas regionales
Las recidivas regionales quedan actualmente
circunscriptas a las recidivas axilares.
En general ante una recidiva axilar única o
acompañada de recidiva local se propone:
• Biopsia citológica o histológica
• Evaluar tratamiento quirúrgico prima-
rio si es posible.
230 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
Si no lo es: tratamiento sistémico y rescate o
radioterapia.
TUMOR PHYLLODES
Es un tumor infrecuente, exclusivo de la mama.
La edad más frecuente es en la cuarta década.
Clasificación histológica:
Benignos, Borderline, Malignos
La transformación maligna se presenta en un
20% de los casos.
Nomenclatura:
a) para las dos primeras variedades: Tumor
phyllodes.
b) para los malignos: Sarcomas originados en
phyllodes.
c) la denominación genérica de cistosarcoma
phyllodes debe ser abandonada.
Diagnóstico:
a) tumores pequeños: clínica y ecografía de
fibroadenoma, edad cuarta década, con rápido
crecimiento
b) tumores grandes: voluminosos, piel con-
servada con dilataciones venosas.
Tratamiento:
Es siempre quirúrgico:
a) Resección con margen de seguridad de 1
cm: Tumores pequeños o de mediano tamaño.
b) Mastectomía simple: tumores grandes,
cuando compromete la piel, cuando ha recidivado
en varias oportunidades y cuando presenta trans-
formación sarcomatosa. En los casos de tumores
muy grandes cuya exéresis genera un gran de-
fecto de pared, se aconseja la realización de
colgajos autólogos de tipo TRAM o dorsal ancho
Márgenes quirúrgicos histológicamente insu-
ficientes: a) Benignos: reoperación;
b) Borderline: reoperación; c) Maligno:
mastectomía simple. Si los márgenes de 1 cm no
permiten la conservación mamaria.
En benignos y malignos no está indicado el
vaciamiento axilar
SARCOMAS DE MAMA
Los sarcomas de mama representan menos
del 5% de todos los sarcomas y constituyen
menos del % de todos los canceres mamarios.
Esta baja frecuencia dificulta la realización de
ensayos clínicos prospectivos para determinar el
tratamiento óptimo.
Tienen tendencia a metastatizar por vía
hematógena. El compromiso ganglionar linfático
regional es raro.
Son de tratamiento esencialmente quirúrgi-
co. El principio terapéutico fundamental consiste
en la resección con márgenes amplios (3 cm)
pero debido a que estos tumores generalmente
se presentan con tamaños grandes el tratamien-
to de elección es la mastectomía simple. El
vaciamiento axilar es innecesario a menos que
los ganglios linfáticos se encuentren clínicamente
comprometidos.
Si el tumor infiltra el plano muscular subya-
cente, se deberá extirpar en conjunto con la
mama. En ciertas ocasiones en las cuales el
tumor es muy grande es necesario emplear téc-
nicas reconstructivas con colgajos miocutáneos.
La radioterapia y/o quimioterapia ( basadas
en antraciclinas ) serán indicadas en forma indi-
vidual de acuerdo al tamaño tumoral, márgenes
quirúrgicos, grado de diferenciación celular, nu-
mero de mitosis y compromiso linfovascular de
la piel.
CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE
El carcinoma de mama masculino es poco
frecuente, representa el 1% de todos los tumo-
res mamarios malignos 1% de los tumores ma-
lignos en el hombre.
Edad promedio:
Es descripta como superior en una década al
femenino, 60 a 65 años. En el Instituto Roffo es
similar para ambos sexos.
Clínica:
Nódulo palpable, generalmente retroareolar,
con o sin derrame por pezón. Es más frecuente
la retracción, fijación o ulceración de la piel y
presencia de adenopatias.
Clasificación histológica:
Similar al carcinoma femenino. El Carcinoma
Lobulillar, aunque la glándula masculina carece
de lobulillo, existe pero es excepcional.
Receptores hormonales y Her 2 , neu
Se dosan ambos para valorar el pronostico y
la utilidad del tratamiento hormonal.
El 80% de los pacientes presenta RH positi-
vos.
Clasificación TNM:
Similar al carcinoma femenino .Con los mis-
mos estadios, no obstante debido al tamaño de
la mama masculina los tumores detectados son
más avanzados e infiltran más fácilmente las
estructuras y tejidos vecinos.

Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento de elección es la mastectomía
radical modificada La cirugía conservadora no
tiene cabida en el sexo masculino.
La técnica del ganglio centinela es aplicable
con los mismos criterios que en la mujer.
Radioterapia:
Se indica como tratamiento adyuvante. Se
irradian campos mamarios(lecho y territorios
ganglionares), que incluye la cadena mamaria
interna por la ubicación central de los tumores.
Además es el tratamiento de elección en los
tumores avanzados.
Tratamiento sistémico:
La hormonoterapia con tamoxifeno es el tra-
tamiento adyuvante de elección en pacientes
con receptores hormonales (RH) positivos.
La quimioterapia se indica en pacientes axila
positiva y RH negativos.
Se utilizan los mismos esquemas que para el
sexo femenino.
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
Corresponde al 2% de los casos de cáncer de
mama, y al 12 al 15% de los casos de cáncer de
mama en pacientes menores de 40 años.
Diagnóstico:
Es dificultoso y suele ser tardío por:
• examen clínico difícil
• mamografía con alta incidencia de falsos
negativos, o no realizada por el riesgo de irradia-
ción fetal.
• citología con falsos positivos por la
hipercelularidad del embarazo.
Pasos para el diagnóstico:
• Examen clínico minucioso.
• Ecografía.
• Biopsia diferida de un nódulo sospechoso.
Tratamiento:
Primer y segundo trimestre: mastectomía de
Madden
Tercer trimestre: mastectomía de Madden o
cirugía conservadora
Se difiere la radioterapia hasta después del
parto, ya que, si bien el retardo de la misma
aumentaría la tasa de recurrencias locales, no
modifica la sobrevida.
Tratamiento sistémico:
En estadíos I y II aconsejamos posponer la
adyuvancia hasta la viabilidad fetal.
TUMORES DE MAMAS 231
En estadíos III no se indica neoadyuvancia.
En estadíos IV debe discutirse con la paciente
la continuidad del embarazo, solo en el caso que
la ubicación de la metástasis, su cuadro clínico y
la urgencia de las medidas terapéuticas sean
incompatibles con la viabilidad fetal.
Los tratamientos sistémicos pueden
indicarse, solo por expreso pedido de la
paciente y con pleno conocimiento de los
posibles y potenciales efectos sobre el
feto. Informar que estos efectos pueden
ser sobre el genoma y sobreexpresarse
tardíamente en la vida y aun en la si-
guiente generación.
Debe firmarse un consentimiento informado
especial que exprese lo mencionado y que la
paciente tenga en su poder durante dos sema-
nas mínimo para hacer las consultas correspon-
dientes. Esta última metodología debe estar con-
signada en el mismo consentimiento, para que
quede constancia de este recaudo
No indicamos el aborto terapéutico, ya que
sabemos que el mismo no altera la evolución del
cáncer de mama.
En cuanto a la adyuvancia con quimioterapia,
aconsejamos posponerla hasta después del par-
to porque sabemos que en el primer trimestre
produce 30-40% de abortos o malformaciones
importantes especialmente en sistema nervioso
central.
A partir del segundo y tercer trimestre produ-
cen menor índice de malformaciones, pero en la
mayoría de los casos retardo del crecimiento
intrauterino. Debe evitarse el metotrexate.
El pronóstico no difiere de las no embaraza-
das homologadas por estadío.
Tampoco altera el pronóstico un embarazo
posterior a un cáncer de mama.
No obstante se recomienda control de la
natalidad en los tres años posteriores al trata-
miento para descartar la enfermedad más agre-
siva.
En el cáncer de mama durante la lactancia se
procede según estadíos, con la salvedad de la
interrupción de la lactancia.
MASTECTOMIAS PROFILACTICAS
(Mastectomias de reducción de riesgo)
La mastectomia profiláctica (MP) es una de
las estrategias en la prevención del cáncer de
mama en mujeres con alto riesgo personal o
familiar .
MP es la extirpación del tejido mamario sin
cáncer de mama presente.
232 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
El solo planteo del tema MP es motivo de
controversia. Como la cirugía conservadora en los
últimos 20 años ha desplazado a la mastectomia
para los enfermos, resulta poco aceptable en un
primer análisis indicar este procedimiento para
mujeres sin enfermedad evidente.
La practica de la MP no es nueva.
Se emplea desde hace varias décadas y en
especial en las décadas del ’70 y 80.
Luego ha ido decayendo, con el empleo de
mamografías de alta resolución que ha permiti-
do avanzar en el diagnostico precoz.
En la actualidad se ha reactualizado su indi-
cación debido a la detección de grupos de alto
riesgo, las determinaciones genéticas y el gran
desarrollo de la cirugía oncoplastica.
OBJETIVOS DE LA MP:
• Reducir la incidencia de cáncer de mama al
mínimo(90%)
• Aumentar la expectativa de vida
• Reducir la morbilidad por cáncer de mama
• Evitar las complicaciones por el tratamiento
dependientes del vaciamiento axilar y la
radioterapia
• Mantener estos efectos de por vida
CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO RIESGO FAMILIAR
Cáncer de mama en familiares de Iº grado(madre,
hermanas, hijas):
• Un familiar con cáncer bilateral
• Dos familiares con cáncer unilateral
• Uno con cáncer < de 45 años y dos con
cáncer de IIº /IIIº grado
• Uno con cáncer de mama y otro con cáncer
de ovario
Cáncer de mama en familiares de IIº /IIIº grado
(abuela, tías, otros):
• Tres familiares con cáncer
• Dos con cáncer de mama y uno de ovario
• Uno con cáncer de mama y dos con cáncer
de ovario
CONDUCTAS EN RELACION AL PACIENTE
• El pedido del paciente con mucho temor y
sin ningún o muy bajo riesgo no es razón
para indicar MP. Se les debe brindar adecua-
da contención, destinada a reducir la ansie-
dad por cáncer y la exagerada percepción
sobre su riesgo.
• La MP debe destinarse para pacientes con
alto riesgo y que permanecen altamente
motivados luego de conocer todas las op-
ciones.
• En las pacientes jóvenes debe ser recomen-
dada la vigilancia. La posibilidad de secuelas
crónicas hacen desaconsejable la MP en esta
etapa de la vida.
OPCIONES PARA LAS PERSONAS DE RIESGO ELE-
VADO
• Programas de vigilancia para detección tem-
prana
• Quimioprevención
• Mastectomia profiláctica
A los pacientes de alto riesgo, se les debe
informar, antes de dar su consentimiento, que
hay otras opciones además de la MP o al menos
una más ya que la quimioprevención no es una
opción aplicable en nuestro medio y sí mencio-
nada en la literatura. Por el momento, las eviden-
cias son insuficientes para establecer su benefi-
cio en términos de salud y sobrevida (Ver
Quimioprevención).
INDICACIONES
Las indicaciones surgen de una combinación
de factores familiares y personales que determi-
nan el riesgo. Como se expresó antes, está des-
tinada a pacientes con:
• Alto riesgo
• Altamente motivados
• No jóvenes
Hay dos poblaciones: a) sin cáncer de mama
previo en ninguna de las dos mamas b) con
cáncer de mama sincrónico o metacrónico (en
relación a la indicación de MP) en la mama
contralateral.
De los siguientes listados deben darse 2 fac-
tores como mínimo. A mayor número de facto-
res, la indicación es más necesaria.
SIN CANCER PREVIO
• BRCA 1+ y BCRA 2 +
• Antecedentes familiares de alto riesgo
• Hiperplasia epitelial atípica multicentrica
• Dificultades diagnosticas y riesgo elevado:
- Mamas nodulares
- Mamografias hiperdensas
- Difícil seguimiento
CON CANCER CONTRALATERAL
• BRCA 1+ y BCRA 2 +
• Antecedentes familiares de alto riesgo
• Hiperplasia epitelial atípica.
• Edad del primer tumor antes de los 50 años
• Carcinoma lobulillar infiltrante contralateral
• CLIS homolateral
• Microcalcificaciones difusas o multicentricas
BI-RADS 5

Las indicaciones anteriores, para los pacien-
tes que padecen o han padecido cáncer en una
mama, surgen del siguiente estudio que ha de-
terminado los factores a valorar en la mama con
cáncer, para predecir el riesgo en la contralateral.
(Nothingham. Eur. J. S. Onc. 99; 25:584)
FACTORES CON VALOR PREDICTIVO PARA LA
MAMA CONTRALATERAL
• Antecedentes familiares de alto riesgo
• Edad del 1º tumor antes de 50 años
• Cancer lobulillar infiltrante
FACTORES SIN VALOR PREDICTIVO
• CDIS
• Tamaño tumoral
• Grado histológico
• Estado axilar
• Invasión vascular
• Receptores estrogenicos
• Quimioterapia
• Hormonoterapia
• Radioterapia
INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMA-
DO:
Dadas las condiciones tan especiales de esta
propuesta quirúrgica, luego de fundamentar la
indicación, se debe brindar al paciente toda la
información necesaria para que el paciente pue-
da optar y decidir libremente.
Es necesario crear un clima de diálogo con el
paciente, en varias entrevistas, para aclarar to-
das sus dudas y conocer su estabilidad emocio-
nal.
Se realizará además, una interconsulta con
Psicopatologia para evaluar su perfil psicológico,
para tomar esta decisión.
Finalmente se le pedirá la firma del consenti-
miento informado.
Este tiene un diseño propio para esta inter-
vención (ver Consentimientos) y debe entregarse
dos semanas antes para realizar las consultas
que crea conveniente.
TACTICAS QUIRURGICAS
CON RESPECTO A LA AXILA
• EXTIRPACION DE LA MAMA SIN VACIAMIEN-
TO AXILAR
• EXTIRPACION DE LA MAMA CON GANGLIO
CENTINELA
La axila por tratarse de una MP sin cáncer no
requiere vaciamiento.
Sin embargo existe, por su alto riesgo, el
hallazgo de cáncer oculto en el 5% de las piezas
operatorias.
TUMORES DE MAMAS 233
La investigación del Ganglio Centinela (GC),
conjuntamente con la MP, ofrece dos posibilida-
des: a) GC (-): evitará el vaciamiento aunque
haya tumor invasor como hallazgo anatomo-
patológico postoperatorio.
b) GC (+) : se realizará el vaciamiento axilar
en la misma operación y se extremará la búsque-
da del primario en patología
CON RESPECTO A LAS MAMAS
• SIN CANCER:
Adenomastectomia bilateral
• CON CANCER CONTRALATERAL METACRO-
NICO:
Adenomastectomia unilateral
• CON CANCER CONTRALATERAL SINCRONI-
CO:
• Mama I: Cáncer y Mama II: Factor de riesgo
Mastectomia bilateral
No debe realizarse tratamiento conservador
en el primario aunque este indicado por el esta-
dio.
La asociación de alto riesgo con cáncer sin-
crónico es indicación de mastectomia bilateral.
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA
Asociada a la mastectomía y a la conserva-
ción mamaria, la cirugía reconstructiva fue ocu-
pando un lugar fundamental en la terapéutica
del cáncer de mama. Las técnicas quirúrgicas
propuestas para hacer frente a las secuelas del
tratamiento quirurgico son clasificadas en la
actualidad bajo el término general de “Cirugía
Oncoplástica” (COP). Esta denominación la utili-
zó por primera vez Werner Audretsch en 1994
para incluir los procedimientos de reconstruc-
ción inmediata de los defectos secundarios a
mastectomías totales o parciales y las secuelas
de partes blandas de la pared torácica luego de
una cirugía de rescate.
Clasificacion de Cirugía Oncoplástica:
a- Reconstrucción mamaria post-Mastectomía.
• Inmediata a la mastectomía
- con conservación de piel de la mama
y surco submamario (Skin Sparing
Mastectomy)
- con conservación de piel de la mama,
surco submamario y piel de areola y
pezón (Nipple-Spa ring Mastectomy)
- sin conservación de piel
• Diferida a la mastectomía
234 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
b-Reconstrucción post Cirugía Con-servadora.
• Inmediata
• Diferida
c- Reconstrucción de los defectos de la pared
torácica secundarios al cáncer de mama local-
mente avanzado.
a-RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST–MASTEC-
TOMÍA
¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida?
En nuestra experiencia consideramos que la
reconstrucción mamaria inmediata
• No dificulta ni retrasa la realización de
tratamientos adyuvantes.(Qt, Rt, Ht, etc)
• No interfiere el seguimiento en la mama
reconstruida.
• No incrementa el índice de complicacio-
nes de la reconstrucción diferida.
• No incrementa ni interfiere el trata-
miento de las recidivas locales siendo la
incidencia de resección de la mama
reconstruida por recidivas de aproxima-
damente el 1%.
• Esta indicada en las paciente con indi-
cación de Mastectomía en estadiós I y II
y en algunos casos seleccionados de
estadios III.
Como se estableció en el Consenso de
Florencia de 1998 la reconstrucción mamaria es
parte integral del trata miento quirúrgico prima-
rio del Cáncer de Mama.
Igualmente creemos que es necesario anali-
zar individualmente cada paciente y decidir su
indicación de acuerdo a los siguientes factores:
En la RMI hay que considerar “factores
oncológicos de decisión” (FOD) que influyen en
la indicación del momento de la reconstrucción
por la posible intercurrencia del procedimiento
reconstructivo con la ejecución de los tratamien-
tos adyuvantes y el índice de complicaciones.
También hay que analizar “consideraciones
técnicas” que tienen influencia directa en la RMI
con el resultado cosmético final.
Los FOD tienen que ver con.
• Características histológicas del tumor,
tamaño, velocidad de crecimiento, etc
(de preferencia obtenido por biopsia
histológica por punción, Core o
Mammotome)
• Evaluacion del compromiso axilar clíni-
co o determinado por métodos comple-
mentarios no invasivos (Ecografía, PET),
minimamente invasivos (Citología, Core)
o por biopsia diferida con anestesia
local de Ganglio Centinela.
• Posibilidad de adyuvancia con Radiote-
rapia post-Mastectomía.
Sobre estos puntos es válido analizar dos
situaciones puntuales:
Reconstrucción Mamaria Inmediata y Técnica del
Ganglio Centinela (GC)
Si elegimos utilizar prótesis o expansores, la
eventualidad de necesitar un vaciamiento axilar
posterior a un falso negativo de la biopsia por
congelación, no trae inconvenientes debido a
que, por una incisión axilar independiente a la
cicatriz de la mastectomía se puede lograr el
objetivo sin alterar el resultado de la reconstruc-
ción.
Cuando indicamos una RMI con un colgajo
microquirúrgico de tejido abdominal la anasto-
mosis arterial y venosa se realiza de rutina con
los vasos mamarios internos para evitar, de ser
necesario una reexploración axilar lesionar una
anastomosis en dicha región (vasos
toracodorsales).
No indicamos por esta última situación la
asociación de GC y RMI con Dorsal Ancho.
Reconstrucción Mamaria Inmediata y Trata-
mientos Adyuvantes.
Esta publicado y demostrado que la asocia-
ción de RMI y adyuvancia con quimioterapia no
demora el inicio del tratamiento ni aumenta la
tasa de complicaciones de la reconstrucción.
No es tan claro el panorama cuando es nece-
sario realizar Radioterapia adyuvante post-
mastectomía (RTPM) y RMI.
Las indicaciones de RTPM han variado en los
últimos años incluyendo a tumores de más de 5
cm de diámetro y axilas positivas (4 o más
ganglios positivos y actualmente según las últi-
mas publicaciones 1 a 3). Estás pautas cobran
importancia en las indicaciones de RMI en rela-
ción a la intercurrencia que puede haber en la
asociación de prótesis y radioterapia.
Es sabido que la reconstrucción con
expansores y prótesis es la más utilizada en la
actualidad y también son conocidos los efectos
negativos de la radio terapia en los resultados
cosméticos de estas reconstrucciones en relación
al aumento de las complicaciones y la alta tasa
de contracturas capsulares severas.
Por otro lado la utilización de expansores con
válvula metálica incorporada dificulta técnica-
mente la ejecución de la radioterapia y puede
alterar la homogeneidad de las dosis administra-
das.

Estas alternativas nos obligan a tener que
depurar las indicaciones de RMI y dividir clara-
mente 2 grupos de pacientes, por un lado las
que tengan grandes chances de necesitar RTPM
a las que se les diferirá la RM o se les propondrá
una técnica reconstructiva que tolere mejor la
secuela actínica (Tejido autólogo, ej: Tram Flap) y
por el otro pacientes sin necesidad de RTPM a
quienes perfectamente se le puede ofrecer una
RMI con material protésico.
Una mención especial merece la situación de
conocer la indicación de RTPM a posteriori de
haber colocado un expansor mamario con válvu-
la metálica incorporada. En este caso la táctica a
seguir según la experiencia del Memorial Sloan
Kettering de New York es realizar primero la
quimioterapia adyuvante, cambiar el expansor
por una prótesis de siliconas y luego realizar la
radioterapia. Este orden permite evitar irradiar el
expansor con los inconvenientes que esto trae y
mantener un resultado mas armónico disminu-
yendo las complicaciones.
Las “consideraciones técnicas” que influyen
en el procedimiento de RMI y el resultado esté-
tico tienen relación directa con la preservación
de la piel de la mama, surco submamario y del
complejo areola-pezón.
Mastectomias con conservación de piel y del
Surco Submamario. (Skin Sparing Mastectomy)
En 1991 Toth y Lappert usaron por primera
vez el término “Mastectomía con conservación
de piel” y lo definieron como los procedimientos
de mastectomía ya sea simple o radical modifica-
da con incisiones que limitan la resección de la
misma, incluyendo el complejo areola-pezón, la
cicatriz de biopsia previa o la piel próxima a un
tumor superficial permitiendo el acceso a la
axila para un eventual vaciamiento, pudiendo
asociarse a una incisión axilar complementaria
en caso de necesidad para facilitar el procedi-
miento recontructivo elegido
Con la utilización de estas técnicas no se
observo un incremento del índice de recidivas
locales en relación a las mastectomías conven-
cionales sin reconstrucción.
Las recidivas locales representan por lo tan-
to, mas una consecuencia de la biología tumoral,
que una falla en la técnica quirúrgica por lo que
no extender el limite de la resección de piel
parece no alterar el índice de recaídas.
Mastectomias con conservación de piel y
complejo areola-pezón. (Nipple-Sparing
Mastectomy).
Entre los años 1975 y 1985 se publicaron
múltiples experiencias con el intento de conser-
TUMORES DE MAMAS 235
var en la mastectomía el complejo areola-pezón.
Está técnica fue rápidamente abandonada por el
alto porcentaje de invasión de la base del pezón
observada en todas las series (entre el 8 y el
50%). En 1999 Laronga del MD Anderson publi-
ca una nueva experiencia con esta técnica obser-
vando índices bajos de compromiso del pezón
en pacientes con tumores de mama selecciona-
dos (tumores pequeños, bien diferenciados, ale-
jados del complejo y con axila negativa) y reabre
la posibilidad de incluir este procedimien to en el
tratamiento actual del cáncer de mama. Nuevas
publicaciones de Simmons del New York
Presbyterian Hospital (2002-03-04) confirman esta
experiencia.
En 2005 y 2008 el grupo de Veronesi y Petit
del Instituto Europeo de Oncología de Milan
publica una experiencia de esta técnica de con-
servación del complejo areola-pezón pero con el
agregado de radioterapia intraoperatoria (ELIOT),
con buenos resultados oncológicos y cosméticos
pero con corto seguimiento.
En resumen, en nuestra experiencia
institucional con el desarrollo de estas técnicas
(exceptuando la utilización de radioterapia
intraoperatoria) pensamos que es factible con-
servar la piel de la mama, el surco submamario
y la areola. En relación a la conservación del
complejo areola-pezón puede considerarse en
situaciones particulares como: tumores periféricos
sin patología evidente en el complejo areola-
pezón confirmado en biopsia intraoperatoria y
diferida.
También puede ser empleada esta técnica
para casos individuales de pacientes con indica-
ción de cirugía conservadora que no deseen o no
puedan realizar radioterapia postoperatoria. En
las mastectomías de reducción de riesgo
(profilácticas) creemos que es factible la conser-
vación del complejo areola-pezón en la mayoría
de los casos.
En todos estos procedimientos (SSM-NSM) es
imprescindible como los establece el NCCN
(National Comprehensive Cancer Network) en su
versión de 2008 que el equipo quirúrgico este
experimentado en esta técnica, se seleccionen
correctamente a los pacientes (estadíos, trata-
mientos adyuvantes, etc.) y siempre se obtengan
márgenes de resección apropiados.
Tecnicas de Resección y Reconstrucción Mamaria
Inmediata en Mastectomías de Reducción de
Riesgo (MRR) ( Llamadas profilácticas)
La denominación de estos procedimientos
tiene que ver con el beneficio en bajar el riesgo
236 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
en los grupos predeterminados de alto riesgo
(pacientes porta doras de mutaciones del BRCA
I y II, antecedentes familiares múltiples de cáncer
de mama, mamas de difícil seguimiento, etc).
Este beneficio de diminución esta establecido
entre un 90 a 95%, por lo que no es correcto
mencionar el término “profilácticas” debido a
que hay evidencia que en pacientes con MRR
entre un 1 y 10% puede presentarse un carcino-
ma de ma ma en tejido mamario residual.
Es tan valido técnicamente resecar el comple-
jo areola-pezón como conservarlo, así como tam-
bién es casi unánime en la literatura como tam-
bién lo indicamos nosotros, la investigación del
ganglio centinela que permite por un lado eva-
luar posible lesiones ocultas en el mismo o por el
otro con su indemnidad terminar el procedi-
miento quirúrgico en las situaciones de patolo-
gía neoplásica en la pieza de mastectomía detec-
tada en la biopsia diferida.
En relación a la reconstrucción indicamos en
la mayoría de los casos prótesis de siliconas y
raramente expansores o colgajos miocutáneos.
Reconstrucción Mamaria Diferida
En las paciente con secuela post mastectomía
es factible reconstruirlas en forma diferida una
vez terminados los tratamientos adyuvantes y
estar libres de en ermedad evidente. No existe en
la actualidad un tiempo de espera pre-estableci-
do entre el fin de los tratamientos y el momento
de la reconstrucción.
En esta situación es necesario evaluar el de-
fecto posquirúrgico, la presencia de los múscu-
los pectorales, indemnidad de los vasos
toracodorsales, calidad de la piel y secuela de
radioterapia previa.
En los últimos años se han publicado indica-
ciones limitadas y muy seleccionadas de RMD
para pacientes con cáncer de mama estadio IV
con progresión ósea medicada, controlada y
estable y buen estado general. En estos casos
debe privar el sentido común e indicarse técnicas
reconstructivas poco agresivas y de baja
morbilidad.
Diagnóstico de las recidivas locales en la mama
reconstruida
No observamos retraso en el diagnóstico de
las RL en las mamas reconstruidas siendo palpa-
bles entre el 98% de nuestras pacientes. Com-
plementamos al examen clínico con la
mamografia, ecogra fia mamaria, TAC y RNM
con Gado linio.
El tratamiento de estas recaídas locales esta
desarrollado en el capítulo correspondiente.
Técnica quirúrgica – indicaciones
Las técnicas de reconstrucción a utilizar se pue-
den dividir en procedimientos autologos,
heterologos y mixtos.
En el cuadro N se describen los procedimientos
reconstructivos que utilizamos en la actualidad.
En los cuadros N y se enumeran los aspectos a
tener en cuenta y el algoritmo utilizado para
elegir la técnica de reconstrucción mas conve-
niente para cada paciente.
b- RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST–CIRUGÍA
CONSERVADORA
• Inmediata
El intento de prevenir los resultados insatis-
factorios de la conservación mamaria y mejorar
o facilitar el tratamiento radiante de la mama
operada es el objetivo de la cirugía oncoplástica
en este item.
Es en las limitaciones de la cirugía conserva-
dora en relación al volumen mamario-volumen
tumoral o la ubicación de la lesión (Ej.: tumores
centrales), clásicas contraindicaciones relativas
del tratamiento, donde la cirugía oncoplástica
logra la conservación mamaria y la reconstruc-
ción inmediata con seguridad oncológica en
condiciones anatómicas adversas.
Por otra parte puede ser también indicada en
una serie de situaciones relacionadas a la ubica-
ción superficial del tumor con necesidad de
resección cutánea, resecciones secundarias en
mamas con múltiples cicatrices, en casos de
ampliación de exéresis en bordes comprometi-
dos, en CDIS con indicación de resección amplia
sin necesidad de mastectomía y en los proble-
mas que comúnmente plantean las pacientes
con cirugías de aumento (prótesis) y cáncer de
mama en relación con los márgenes oncológicos
y la conservación.
En resumen podemos entonces enumerar
cuatro situaciones de aplicación de la cirugía
oncoplástica en el tratamiento conservador.
1- Problemas relacionados a la ubicación
del tumor (tumores centrales, línea
media, cuadrantes supero-interno, etc.)
o casos particulares de mamas muy
grandes o muy pequeñas.
2- En los protocolos de tratamiento de los
cánceres localmente avanzados con
quimioterapia de inducción y rescate
quirúrgico conservando la mama con
 TUMORES DE MAMAS 237

márgenes amplios de resección y buen RECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PE-

control local. ZÓN
3- Situaciones especiales relaciona-das a Procedimiento a realizar en un segundo o
resecciones de piel en tumores superfi- tercer tiempo generalmente compren-de una
ciales, cicatrices previas múltiples, gran variedad de técnicas de las que solo utiliza-
resecciones con márgenes amplios por mos actualmente:
CDIS o secundarias a tumorectomía con • Pezón
márgenes comprometidos o cáncer en - Star-Flap
pacientes con aumento mamario. - MDOT-Flap
4- En decisiones basadas en el deseo ex- • Areola
preso del paciente en conservar la mama Tatuaje
inclusive ante la situación de factores
anatómicos adversos que no permitan
un resultado satisfactorio. ¿Qué técnica de reconstrucción utilizar?
5- En pacientes con gigantomastias e indi-

{
cación de tratamiento con servador Aspectos a tener en cuenta Tabaquismo
donde la irradiación de grandes volú- Espectativas y preferencia Diabetes
menes de tejido dificulta la homogenei- de la paciente Enf. Autoinmunes
dad de la radioterapia y empeora los Situaciones que aumentan Obesidad
resultados cosméticos en el tiempo. la morbosidad
Area Receptora
Para resolver estas situaciones se utilizan téc- • Estado de la piel. Cicatrices.
nicas de mastoplastia de reducción con o sin • Estado de los músculos pectorales. Paquete
conservación del complejo areola-pezón y reduc- subescapular
ción simultanea de la mama opuesta para man- • Radioterapia previa o posterior
tener la simetría. Areas dadoras:
• Suficiente tejido (abdomen, dorso, región
• Diferida glutea)
Generalmente se deben corregir defectos de • Cicatrices previas (abdomen, dorso)
volumen, forma, simetría mamaria y del CAP.
El principal inconveniente es la radio terapia Cuadro N. Que técnica utilizar
previa que hace necesario en la mayoría de los
casos la utilización de colgajos miocutáneos. Los
resultados estéticos son inferiores a la reconstruí PROCEDIMIENTOS AUTOLOGOS
ción inmediata. • Tram Flap
Actualmente se han publicado nuevas expe- Pediculado
riencias con buenos resultados, de corrección de Libre
defectos de este tipo con injerto de tejido adipo- DIEP (Perforantes)
so autólogo (Lipo filing). Esta técnica se funda- SIEA Flap. Vasos epigástricos superficiales
menta en la capacidad de regeneración de los • Colgajo de Lattissimus Dorsi
Stem-Cells del tejido adiposo injertado favoreci- Convencional con Expansor o Implante
do por las características locales que presenta el Extendido (sin prótesis)
tejido irradiado. • Colgajo Toracoepigastrico
• Otros colgajos libres (microquirurgicos)
c- RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA Gluteo Superior
PARED TORÁCICA SECUNDARIOS AL CÁNCER Gluteo inferior
LOCALMENTE AVANZADO DE MAMA Lateral de muslo
En estas situaciones particulares el propósito Rubens Flap
de la intervención es de reparación del defecto Falp de omento
que puede ser de partes blandas o de resección • Lipofiling. Autinjerto de tejido adiposo
de la pared costal.
Se utilizan casi exclusivamente técnicas con PROCEDIMIENTOS HETEROLOGOS (IMPLANTES)
colgajos y se pueden agregar mallas sintéticas • Prótesis
(goretex, metacrilato, etc) para reparación de la Siliconas
pared costal. Salinas
238 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Poliuretano PROCEDIMIENTOS COMBINADOS

• Expansores • Combinacion de un procedimiento autologo
Redondos y lisos con uno heterologo. Ej: Colgajo LD +
Anatomicos y texturados Expansor.
Transitorios o definitivos
Cuadro N. Ténicas de Reconstrucción

Cuadro N. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria - IAR