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Amador GMT y cols. Las eliptocitosis hereditarias. Correlación morfológica-molecular
Resumen Summary
185
El grupo de enfermedades llamadas eliptocitosis heredita- The group of disorders called collectively “hereditary ellip-
rias son causadas por varios defectos moleculares en distin- tocytosis” are the result of several molecular defects in dif-
tas proteínas de la membrana eritrocítica y, por lo tanto, no ferent proteins of the red cell membrane, therefore they do
corresponden a un grupo homogéneo de entidades, aunque not correspond to an homogeneous entity, although all have
todas tienen en común la presencia de eritrocitos elípticos. in common the presence of elliptical red cells. Using mor-
Desde el punto de vista morfológico, molecular y clínico, se phologic, clinic and molecular criteria, the hereditary ellip-
pueden dividir las eliptocitosis en dos grandes grupos: elip- tocytosis can be divided in two groups: common hereditary
tocitosis hereditaria común y eliptocitosis del Sudeste de Asia, elliptocytosis (CHE) and Southeast Asian ovalocytosis (SAO),
también llamada eliptocitosis melanésica o eliptocitosis es- being the former the most frequent. In almost all countries
tomatocítica. La más frecuente de las dos es la eliptocitosis CHE is present in one of 2000-4000 individuals; in Mexico,
hereditaria común. En la mayor parte del mundo, la eliptoci- the experience of the Institute of Hematopathology shows a
tosis hereditaria común está presente en una de cada 2,000 similar frequence. SAO appears to be restricted to South-
a 4,000 personas. La eliptocitosis del Sudeste de Asia parece east Asia or it is found in people with direct ancestors in this
estar restringida a esa zona geográfica o se encuentra en region. Interestingly, we have found several mexican mesti-
personas con ancestros directos provenientes de ella. En zo families with typical SAO, who lack any known ancestors
México no existen estudios sobre la frecuencia de la elipto- from Southeast Asia. Both variants of hereditary elliptocyto-
citosis hereditaria común, pero, en la experiencia del Institu- sis are the result of a defective structure of the red cell mem-
to de Hematopatología, su frecuencia es cercana a la descri- brane skeleton proteins or skeletal-associated integral mem-
ta para otros países. Además, en la población mexicana he-edigraphic.com
brane proteins. In this article, we review the morphologic
mos encontrado varias familias con eliptocitosis del Sudeste features of these disorders trying to establish a correlation
de Asia sin antepasados directos de esa región. Las dos for- of morphology with the molecular defects.
mas de eliptocitosis hereditaria se deben a una estructura
defectuosa del esqueleto membranoso o de las proteínas de
membrana asociadas al esqueleto. Los defectos moleculares
Rev Mex Patol Clin, Vol. 49, Núm. 4, pp 185-202 • Octubre - Diciembre, 2002
Amador GMT y cols. Las eliptocitosis hereditarias. Correlación morfológica-molecular
Introducción
36.3
La estructura 36.2
36.1
13
12 p
de la membrana eritrocítica normal 35
11.2
11.1
34.3 11.1
34.2 11.2
L
Proteina 4.1 34.1
p
trocitos es una estructura en forma de red o
32.1
32.2
13.3 32.3
q22-q23 23
tices (nodos) como las porciones laterales, es- 24
12
11.2
p
tán unidos a proteínas integrales de la membra- 25 11.1
11.1
32.2 22
q
las de espectrina, dos alfa y dos beta (figuras 3 a
32.3
23
41
minal de la beta espectrina, es decir cerca del vér- Figura 1. Localización de los genes de las cuatro proteínas
tice o nodo del hexágono, formando un heterodí- más abundantes en la membrana eritrocítica.
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Pérez-Vega
187
Beta espectrina
Figura 3a. Esquema del esqueleto membranoso visto desde
el interior del eritrocito. La red elástica de hexágonos está fija Alfa espectrina
a proteínas incluidas en la bicapa lipídica de la membrana Glicoforina
Ankirina
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Colas
Cromosoma 1 Zonas de nucleación
COOH
4.1 (alfa)
4.1 Ankirina
(unida a P. de
a a la banda 3)
a espectrina
Zonas de
asociación
Banda 3 Glicoforina
Aducina (Cabezas)
NH2 (alfa)
Actina Ankirina p55
COOH (beta)
b espectrina a espectrina
Tropomodulina
b b
NH2 (beta)
Pérez-Vega
Figura 5. Los complejos proteicos de los vértices están uni- Figura 6. Esquema de un lado del hexágono del esqueleto
dos a la glicoforina C; mientras que, en las porciones laterales membranoso unido a dos vértices. Los dos genes para alfa
del hexágono, la beta espectrina se une a la proteína de la espectrina producen de tres a cuatro veces más moléculas
banda 3 a través de la anquirina. que los correspondientes para beta espectrina. La proteína
4.1 fija las “colas” de las espectrinas al complejo del vértice.
188
Figura 7. El esquema
muestra las etapas en la
síntesis y asociación de
espectrinas, así como las
zonas de nucleación, a través
de las cuales se forman los
Zonas de nucleación Zonas de asociación heterodímeros. También se
muestran las zonas de
asociación por las que dos
heterodímeros se unen para
Pérez-Vega formar un tetrámero.
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espectrina, tanto en la zona lateral como en la zona tienen sitios de unión para actina y para proteína
terminal, dependen de la secuencia de aminoáci- 4.1 (figuras 5 y 6).
dos en estas regiones de las moléculas. Este complejo de proteínas está unido, posi-
Las porciones laterales de los hexágonos están blemente a través de la proteína p55, a una molé-
unidas a la membrana plasmática a través de la cula integral de membrana, la glicoforina C (figu-
molécula de beta espectrina que, en una zona cer- ras 4 y 5). Por lo tanto, las proteínas del esqueleto
cana a la zona de asociación, se une a otra proteí- membranoso no sólo están unidas entre ellas, sino
na del esqueleto llamada ankirina, que a su vez se a dos proteínas integrales de membrana: la pro-
une a una proteína integral de la membrana llama- teína de la banda 3 y la glicoforina C.
da proteína de la banda 3 o intercambiadora de Las moléculas de espectrina tienen forma de
aniones del eritrocito (AE1; Anion Exchanger 1) resorte y de hecho son elásticas, pudiendo esti-
(figuras 4 a 6). rarse y contraerse pasivamente (figuras 3, 4 y 5).
Los extremos NH2 de la beta espectrina y El esqueleto membranoso completo tiene forma
COOH de la alfa espectrina (colas) se unen a los de disco bicóncavo, por lo que la membrana, que
vértices o nodos de los hexágonos formados por incluye la bicapa de fosfolípidos y proteínas unidas
varias proteínas (complejos de unión). Los com- al esqueleto, toma también esta forma. Siendo elás-
plejos de unión están constituidos por varias mo- tico el esqueleto, el eritrocito puede deformarse
léculas de actina que forman un pequeño agrega- pasivamente, por ejemplo al atravesar un vaso san-
do polimérico (dos cadenas de seis a siete monó- guíneo pequeño, y volver posteriormente a su for-
meros cada una) que rodea una molécula de tro- ma normal (figura 8).
pomiosina; en los vértices existen también
moléculas de proteína 4.1, tropomodulina, aduci- 189
na, dematina, y proteína p55 (figuras 5 y 6). Las
porciones NH2 terminales de la beta espectrina
C
B
A
Pérez-Vega
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Figura 8. Los eritrocitos normales, gracias a su esqueleto elás-
Figura 9. En los pacientes heterocigotos para espectrinas con
defecto en la zona de asociación (eliptogénicas), más o menos
tico, pueden deformarse al pasar por vasos de pequeño cali- la mitad de las uniones son defectuosas. Como las espectrinas
bre, volviendo posteriormente a su forma normal (parte su- anormales se incorporan al azar al esqueleto, existen lados de
perior). En la eliptocitosis hereditaria, el eritrocito deforma- los hexágonos con las dos zonas de asociación defectuosas
do queda fijo en la forma alargada al reorganizarse el esquele- (A), lados con una zona anormal (B), o lados con las dos zonas
to membranoso (parte inferior). de asociación normales (C).
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Cromosoma 1
Defectos de espectrina
en el estado heterocigoto
4.1 4.1
a a Saint-Louis
Leu 267 Pro
a Espectrina
El primer grupo molecular de eliptocitosis heredi- Saint-Louis
Cromosoma 1
Se han descrito numerosas mutaciones que
originan defectos de asociación en las porciones
4.1 4.1
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Cromosoma 1
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puede afectar las dos zonas de asociación (A), una ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA HOMOCIGOTA,
CADENA ALFA ANORMAL
a Espectrina
Corbeil
a Espectrina
ELIPTOCITOSIS Corbeil
Cromosoma 14
b b
Pérez-Vega
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Pérez-Vega *
*
Figura 20. La espectrina alfa LELY tiene una zona de
nucleación (*) defectuosa, lo que resulta en una desventaja al
formarse heterodímeros, que las cadenas beta forman prefe-
rentemente con otras cadenas alfa con zonas de nucleación
normales (aunque las zonas de asociación sean defectuosas,
como en las alfa espectrinas eliptogénicas).
Zonas de nucleación. + Zonas de asociación.
*
eliptocitosis hereditaria común con hemólisis mí-
nima (ver clasificación clínica).
Aquellos pacientes heterocigotos para defec-
tos en los que la capacidad de unión de la espec-
edigraphic.comtrina sólo está ligeramente disminuida (por ejem-
plo, la alfa espectrina Ponte de Sôr), frecuente-
mente tienen sólo ocasionales eliptocitos o ningu-
Pérez-Vega
no en lo absoluto. Estos pacientes se describen
Figura 18. En las formas homocigotas de eliptocitosis, todas clínicamente en la siguiente sección como porta-
las zonas de asociación carecen de un ajuste normal. dores silenciosos.
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Cromosoma 1 Cromosoma 1
a a Corbeil
a LELY a LELY
Arg 28 His
a Espectrina
Corbeil
a Espectrina
Corbeil
Cromosoma 14
Cromosoma 14
b b
NH2 (beta)
Pérez-Vega b b
Pérez-Vega
Figura 21. Las espectrinas alfa LELY, al tener una zona de
nucleación defectuosa, tienen menor posibilidad de formar Figura 23. Estado doble heterocigoto para una espectrina
heterodímeros —y por lo tanto de quedar incluidas en la eliptogénica y alfa espectrina LELY. Existe un ligero aumento
membrana— que las alfa espectrinas normales. Ejemplo: alfa en la posibilidad de que la espectrina eliptogénica se incor-
espectrina normal (I) + alfa espectrina normal (II): 50%/50%, pore al esqueleto porque ésta tiene zonas de nucleación
alfa espectrina normal + alfa espectrina LELY: 65%/35%. normales.
Sin embargo, cuando las espectrinas LELY se logran incor-
porar, funcionan como si fueran normales porque su zona
de asociación es normal.
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PIROPOIQUILOCITOSIS HEREDITARIA
dependerá, en los homocigotos o dobles heteroci-
Cromosoma 1 gotos, de la severidad del desajuste; por ejemplo,
4.1 4.1 un homocigoto para espectrina Pont de Sôr, cuyo
a "Tal" a Corbeil
Arg 28 His
grado de desajuste es mínimo, posiblemente ten-
drá eliptocitos, escasos poiquilocitos y hemólisis sólo
a Espectrina
ligeramente descompensada y, por lo tanto, pare-
a Espectrina
Corbeil Corbeil
cerá un heterocigoto para un defecto más grave,
Cromosoma 14
Cromosoma 1
Pérez-Vega
4.1 4.1
a a
Figura 24. En la piropoiquilocitosis hereditaria, y aunque el
sujeto es sólo heterocigoto para una alfa espectrina
eliptogénica, la mayor parte de las alfa espectrinas incorpora-
das a la membrana son eliptogénicas porque el otro gen para
alfa espectrina no produce cadenas o produce muy pocas. Cromosoma 14
Pérez-Vega
Defectos de espectrina en el estado 195
homocigoto Figura 25. Cuando existe disminución o mala función de la
proteína 4.1 en estado heterocigoto, la mitad de las uniones
de las porciones laterales de los hexágonos con los vértices
Los pacientes homocigotos o dobles heterocigotos son débiles, produciéndose cambios similares a los de las
para alfa espectrinas eliptogénicas tienen un mal aco- eliptocitosis por defectos en las espectrinas.
plamiento en todas sus zonas de asociación (figuras
17 y 18) y la gravedad de la enfermedad dependerá
del tipo de mutación de las espectrinas y, por lo tan-
to, del grado de desajuste. Por ejemplo, un paciente
homocigoto para una alfa espectrina con muy mala
capacidad de asociación con la beta espectrina, como
por ejemplo la espectrina Corbeil, tendrá muy mal
ajuste en todas las uniones (figura 17). Deleción de 9 codones
COOH
que codifican para
El resultado es que, aparte de formarse elipto- aminoácidos
PROTEÍNA DE LA BANDA 3
400 a 408 = SAO
citos, muchos de los eritrocitos tienen zonas de Ankirina
4.2
esqueleto membranoso muy desestabilizado que NH2
geman dando origen a una gran cantidad de
poiquilocitos (figuras 16d y 19). Estos pacientes tie-
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nen hemólisis muy severa no compensada que pue-
Figura 26. En la eliptocitosis del Sudeste de Asia (Southeast Asian
de ser incluso mortal, con niveles de hemoglobina ovalocytosis: SAO), existe una deleción de los nueve codones que
tan bajos como 2 g/dL. Sin embargo, el grado de codifican para los aminoácidos 400 a 408, en la zona de entrada
hemólisis, de anemia y la cantidad de poiquilocitos de la proteína a la bicapa lipídica de la membrana.
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Espectrina LELY
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2,3 difosfoglicerato libre porque esta molécula clínicamente se encuentra también esplenomega-
no se fija a la hemoglobina fetal, mientras que sí lia; y en el frotis, además de los cambios descritos,
lo hace a la hemoglobina A. El aumento de 2,3 casi siempre se encuentran eritroblastos.
DFG libre debilita las uniones entre espectrina, Como consecuencia de la anemia, los pacientes
actina y proteína 4.1, lo que agrava el defecto y presentan retardo en el desarrollo y crecimiento;
hace que el paciente clínica y morfológicamen- además, el aumento de eritropoyesis secundario a la
te parezca un homocigoto. hemólisis produce abombamiento del hueso frontal.
El aumento de bilirrubina excretada frecuentemen-
Eliptocitosis hereditaria común te es la causa de cálculos biliares a edad temprana.
homocigota A causa de la presencia de esferocitos, la fragi-
lidad osmótica está aumentada y en la biometría
Los pacientes homocigotos o heterocigotos com- se encuentra una notable microcitosis causada por
puestos para defectos eliptogénicos del esquele- la fragmentación eritrocítica (VGM 25 a 75 fL).
to frecuentemente tienen una severa hemólisis Uno de los datos de laboratorio típico de la
descompensada con anemia severa (2 a 6 g de he- enfermedad, y que se utiliza como criterio diag-
moglobina), aunque en ocasiones pueden tener un nóstico, es el aumento en la fragilidad térmica de
cuadro menos grave (hemoglobina de 7 a 11 g). los eritrocitos, que se fragmentan por incubación
Los profundos defectos del esqueleto traen a 45° C por 10 minutos (los eritrocitos normales
como consecuencia gran fragmentación de eritro- se fragmentan por incubación a 49° C).
citos, observándose en el frotis eritrocitos en ge- Todos estos datos, sin embargo, no son exclu-
mación, poiquilocitos fragmentados y esferocitos, sivos de la piropoiquilocitosis, sino que se encuen-
200 además de eliptocitosis (figura 16d), con una mor- tran también en las eliptocitosis homocigotas.
fología idéntica a la de la piropoiquilocitosis here-
ditaria. Los pacientes responden parcialmente a la Eliptocitosis (“ovalocitosis”)
esplenectomía. del Sudeste de Asia
Piropoiquilocitosis hereditaria Esta enfermedad, también llamada eliptocitosis
melanésica o eliptocitosis estomatocítica, está cau-
En general, los pacientes tienen hemólisis grave sado por un defecto único en la proteína de la ban-
con anemia severa (4 a 8 g de hemoglobina) y en da 3 o proteína intercambiadora de aniones, la que
el frotis se encuentran los mismos datos ya men- muestra la deleción de un segmento de nueve
cionados en la eliptocitosis con poiquilocitosis neo- aminoácidos (490 a 498), en la porción en donde
natal y en la eliptocitosis homocigota: poiquiloci- la cadena proteica se introduce en la bicapa fosfo-
tos, fragmentos eritrocíticos, eritrocitos en gema- lipídica de la membrana (figura 26).
ción, esferocitos y eliptocitos. Es de hacer notar Los eliptocitos son muy característicos en esta
que esta morfología es muy parecida a la de los enfermedad, debido a que muestran de una a tres
frotis de pacientes quemados y los eritrocitos de hendiduras transversales que les dan el nombre
la piropoiquilocitosis son muy sensibles al calor. de eliptocitos estomatocíticos (figura 27).
La mayor parte de los pacientes descritos con La enfermedad, que se hereda de manera au-
piropoiquilocitosis son de origen africano y gene- tosómica dominante, es frecuente en el Sudeste
ralmente se presentan con hiperbilirrubinemia al de Asia, en Malasia, Papúa Nueva Guinea y las
nacimiento como consecuencia de la hemólisis o Filipinas. Su alta frecuencia probablemente se co-
anemia severa durante los primeros meses de vida; rrelaciona con el hecho de que protege de la in-
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fección por Plasmodium falciparum. Dado que su por las Islas Aleutianas; estos emigrantes prove-
frecuencia es mayor que la esperada por varios nían probablemente de las regiones boreales del
eventos de mutación espontánea, se considera continente asiático. Sin embargo, parece proba-
un polimorfismo que proporciona a los afecta- ble que otro grupo de emigrantes, menor en nú-
dos una ventaja de supervivencia en las zonas mero pero que tuvo gran importancia cultural, lle-
endémicas de paludismo. Las personas afectadas gó al continente atravesando el Océano Pacífico
son asintomáticas. desde las Islas del Sudeste de Asia y se estableció
El mecanismo por el que el defecto molecu- en América. Si alguno de estos individuos era por-
lar produce las alteraciones morfológicas descri- tador de la alteración, siendo la enfermedad do-
tas podría ser el siguiente: la proteína de la ban- minante, podría haberse transmitido hasta nues-
da 3 mutada cambia su estructura tridimensional tros días. La tercera posibilidad es que se trate de
e interfiere con la motilidad del esqueleto, per- una mutación idéntica, pero independiente, en po-
mitiendo su deformación al pasar por los peque- blaciones autóctonas americanas expuestas tam-
ños vasos sanguíneos pero “trabando” las espec- bién al paludismo falciparum.
trinas del esqueleto y volviéndolo rígido cuando Los casos de eliptocitosis del Sudeste de Asia
la célula toma la forma elíptica. Esta proteína, que que presentamos fueron descritos por primera vez
es un intercambiador de aniones en el eritrocito, en México por nosotros en el Instituto de Hema-
en su forma mutada posiblemente permite un topatología, y los estudios moleculares fueron rea-
ingreso aumentado de iones y de agua a la célula, lizados en el Laboratorio de Biología Molecular de
que se convierte entonces en un estomatocito, la Escuela de Medicina de la Universidad Paname-
además de un eliptocito. ricana. La publicación formal de estos casos se
Los casos descritos en otras partes del mundo encuentra en preparación. 201
generalmente han correspondido a personas
oriundas de la región del Sudeste de Asia o des- Referencias
cendientes directos de ellas. Sin embargo, noso-
tros hemos encontrado en México varias familias 1. Gallagher PG, Forget BG, Lux SE. Disorders of the erythro-
cyte membrane, in Hematology of Infancy and Childhood, edited
con la enfermedad, pero en ninguna de ellas se ha by D Nathan, S Oskin, Saunders, Philadelphia, 1998.
podido demostrar el antecedente de un ancestro 2. Tse W, Lux S. Hereditary spherocytosis and hereditary ellipto-
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conocido del Sudeste de Asia. Por otra parte, nues- bolic and molecular basis of inherited disease. New York:
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de los 27 nucleótidos es idéntica a la encontrada pects of disorders of the erythrocyte membrane skeleton. Semin
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Las posibles explicaciones son tres: la presen- cal studies of spectrin mutations related to hereditary ellipto-
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no conocido por las familias, quizá muy lejano; 5. Coetzer T, Palek J, Lawler J et al. Structural and functional het-
como la enfermedad se transmite de manera au- erogeneity of alpha spectrin mutations involving the spectrin
tosómica dominante y no produce trastornos clí- heterodimer self-association site: Relationship to hematologic
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