Escola profissionalizante - ENFERTEC
Disciplina: Saúde Coletiva
Docente: Elaine Cristiny Evangelista
Graduada e Licenciada Plena em Enfermagem e Obstetrícia _UFPA
Realizando pós-graduação em Urgência e Emergência - UFPA
Histórico e implantação do Sistema Único de
Saúde (SUS) no cenário da saúde brasileira
As duas últimas décadas foram marcadas por
intensas transformações no sistema de saúde
brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanças
ocorridas no âmbito político-institucional.
Simultaneamente ao processo de redemocratização
iniciado nos anos 80, o país passou por grave crise na
área econômico-financeira.
No início da década de 80, procurou-se
consolidar o processo de expansão da cobertura
assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70,
em atendimento às proposições formuladas pela OMS
(Organização Mundial de Saúde) na Conferência de
Alma-Ata (1978), que preconizava "Saúde para Todos
no Ano 2000", principalmente por meio da Atenção
Primária à Saúde.
Nessa mesma época, começa o Movimento da
Reforma Sanitária Brasileira, constituído inicialmente
por uma parcela da intelectualidade universitária e
dos profissionais da área da saúde. Posteriormente,
incorporaram-se ao movimento outros segmentos da
sociedade, como centrais sindicais, movimentos
populares de saúde e alguns parlamentares.
As proposições desse movimento, iniciado em
pleno regime autoritário da ditadura militar, eram
dirigidas basicamente à construção de uma nova
política de saúde efetivamente democrática,
considerando a descentralização, universalização e
unificação como elementos essenciais para a reforma
do setor.
O cenário da saúde brasileira passou por várias
mudanças até a criação do SUS como se observa a
seguir:
Em 1975, através da Lei 6.229, foi criado o
Sistema Nacional de Saúde, separando as ações de
saúde pública das ações ditas de atenção às pessoas.
Em 1977, se criou INAMPS – Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social,
para tender exclusivamente as pessoas que possuíam
carteira de trabalho. O atendimento dos
desempregados e residentes no interior era de
responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde
e dos serviços públicos federais.
Somente a partir dos anos oitenta, mudanças
econômicas e políticas ocorridas no país, passaram a
exigir a substituição do modelo médico-assistencial
privatista por um outro modelo de atenção à saúde.
Os primeiros sinais de mudança do modelo de
atenção à saúde no Brasil, surgiram com a criação, em
1979, do PIASS – Programa de Interiorização das
Ações de Saúde e Saneamento a partir de alguns
projetos pilotos medicina comunitária.
Em 1983, se implantou a AIS – Ações
Integradas de Saúde, o primeiro desenho estratégico
de co-gestão, de desconcentração e de
universalização da atenção à saúde.
Em 1986 foi realizada a 8ª Conferência
Nacional de Saúde e, no ano seguinte, se criou o
SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de
Saúde, que representou a desconcentração das
atividades do INAMPS para as Secretarias Estaduais
de Saúde.
A Constituição Federal de 1988, incorporando,
parcialmente, as propostas estabelecidas pelo
movimento da reforma sanitária brasileira criou o
Sistema Único de Saúde, regulamentado dois anos
depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e
8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Um passo significativo na direção do
cumprimento da definição constitucional de
construção do Sistema Único de Saúde, foi a
publicação do decreto nº 99.060, de 7 de março de
1990, que transferiu o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS)
do Ministério da Previdência para o Ministério da
Saúde.
Em 27 de julho de 1993, quase três anos após a
promulgação da lei 8.080, que regulamentou o SUS, o
INAMPS foi extinto através da Lei n° 8.689, sendo
suas funções, competências, atividades e atribuições
absorvidas pelas instâncias federal, estadual e
municipal do SUS.
Ao se preservar as funções, competências,
atividades e atribuições do INAMPS, se preservou
também a sua lógica de financiamento e de alocação
de recursos financeiros, como, por exemplo, o
estabelecimento de limites ou tetos físicos e
financeiros para as Unidades Federadas.
2. NORMAS DO SUS.
O SUS está amparado em uma vasta legislação,
cujo tripé principal é formado pela Constituição
Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro de
1990 e a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Complementarmente existiram as Normas
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Operacionais do SUS, das quais pode-se fazer o aos Conselhos Estaduais de

seguinte resumo: Saúde, respectivamente;

NOB-SUS 01/91 Instituiu a UCA - Unidade de NOB-SUS 01/96 Instituiu a Gestão Plena
Resolução Nº Cobertura Ambulatorial, para o Portaria Nº Municipal da Saúde com
258/1991 financiamento das atividades 1.742/1996/MS responsabilidade dos
/INAMPS ambulatoriais; municípios pela saúde;
Instituiu a AIH - Autorização O município passa a ser o
de Internação Hospitalar, para responsável imediato pelo
o financiamento das atendimento das necessidades
internações hospitalares; do cidadão;
Definiu recursos para o custeio Os estados passam a ser meros
da máquina administrativa do mediadores;
INAMPS; A União normaliza e financia e
Definiu recursos para o o município gere e executa.
financiamento de Programas Criou os níveis de gestão
Especiais em Saúde; Incipiente, Parcial e Semi-
Definiu recursos para Plena;
investimentos no setor saúde. Instituiu o PAB - Piso da
Atenção Básica;
NOB-SUS 01/92 Criou o CONASS - Conselho Institui a PPI - Programação
Portaria Nº Nacional de Secretários de Pactuada e Integrada.
234/1992/MS Saúde e o CONASEMS -
Conselho Nacional de NOAS-SUS 01/01 Os estados passam da função
Secretários Municipais de Portaria Nº de meros mediadores para a de
Saúde, como instâncias 95/2001/MS coordenadores do SUS em
gestoras colegiadas do SUS; âmbito estadual;
Enfatizou a necessidade de A ênfase na municipalização
descentralização das ações e (atomização) dá lugar à ênfase
serviços de saúde; na regionalização (otimização);
Normalizou o Fundo Nacional
de Saúde; NOAS-SUS 01/02 Aperfeiçoou e revoga a NOAS-
Descentralizou o planejamento Portaria Nº SUS 01/01;
e a distribuição das AIH's 373/2002/MS
pelas Secretarias Estaduais de
Saúde;

NOB-SUS 01/93 Lançou o documento 3. PRINCÍPIOS.

Portaria Nº denominado "Descentralização
545/1993/MS das Ações e Serviços de Saúde
- a ousadia de cumprir e fazer
cumprir a lei";
Deu maior ênfase à Federal, nem tão pouco tem um momento definido
municipalização da saúde;
Criou a CIT - Comissão
Intergestores Tripartite e a
CIB - Comissão Intergestores
Bipartite, como órgãos de
assessoramento técnico ao
Conselho Nacional de Saúde e
O SUS deve ser entendido como um processo
em marcha de produção social da saúde, que não se
iniciou em 1988, com a sua inclusão na Constituição
para ser concluído. Ao contrário, resulta de
propostas defendidas ao longo de muitos anos pelo
conjunto da sociedade e por muitos anos ainda estará
sujeito a aprimoramentos.
Segundo a legislação brasileira, a saúde é um
direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder
público (União, Estados, Distrito Federal e
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Municípios) garantir este direito, através de políticas
sociais e econômicas que visem à redução dos riscos
de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal
e igualitário às ações e serviços de promoção,
proteção e recuperação da saúde.
O acesso universal (princípio da
universalidade), significa que ao SUS compete
atender a toda população, seja através dos serviços
estatais prestados pela União, Distrito Federal,
Estados e Municípios, seja através dos serviços
privados conveniados ou contratados com o poder
público.
O acesso igualitário (princípio da eqüidade) não
significa que o SUS deva tratar a todos de forma
igual, mas sim respeitar os direitos de cada um,
segundo as suas diferenças, apoiando-se mais na
convicção íntima da justiça natural do que na letra da
lei.
4. CONTROLE SOCIAL
Tanto a Constituição Federal como as leis
orgânicas da saúde (8.080 e 8.142) estabelecem que
saúde é direito de todos e dever do estado e suas
ações e serviços devem ser organizados com a
participação da comunidade. Isso quer dizer que o
SUS impõe o direito de cidadania que deve ser
exercido, institucionalmente, através dos Conselhos
de Saúde, em cada esfera de governo – federal,
estadual e municipal.
Embora em muitos lugares, os Conselhos de
Saúde não sejam mais do que palco de imposições
governamentais e de influências partidárias ou
corporativas, no geral o resultado parece apontar
para a democratização da saúde.
Avaliações dos Conselhos de Saúde existentes
apontam para a necessidade de se propiciar a
capacitação dos conselheiros mediante cursos
regulares e de prover, de forma sistemática, as
informações necessárias para o exercício do controle
social da saúde.
Manda a Lei 8.689: “O gestor do SUS em cada
esfera de Governo, apresentará trimestralmente, ao
conselho de saúde correspondente e em audiência
pública nas câmaras de vereadores e nas assembléias
legislativas respectivas, para análise e ampla
divulgação, relatório detalhado, contendo, dentre
outros , dados sobre o montante e a fonte de
recursos aplicados, auditorias concluídas ou iniciadas
no período, bem como sobre a oferta e produção de
serviços na rede assistencial própria, contratada ou
conveniada”.
5. FINANCIAMENTO.
Segundo a Constituição Federal (Parágrafo
Único, do artigo 198) o financiamento do SUS se dá
pelo orçamento da seguridade social, da União, dos
Estados, do Distrito Federal e Municípios, além de
outras fontes. Portanto, o SUS é uma
responsabilidade financeira dos três níveis de
governo – federal, estadual e municipal.
Confirmando esse conceito, em setembro de
2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-
29), que determina a vinculação de receitas das três
esferas de governo para o SUS, definindo
percentuais mínimos de recursos para as ações e
serviços de saúde, vinculados à arrecadação de
impostos e às transferências constitucionais.
Provisoriamente, até que seja elaborada lei
complementar, a EC-29 acresceu, no Ato das
Disposições Constitucionais Transitórias, o artigo 77,
que define os recursos mínimos a serem aplicados, de
2000 a 2004, nas ações e serviços públicos de saúde,
pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios.
Por outro lado, reforçou a obrigatoriedade desses
recursos serem aplicados por meio dos respectivos
Fundos de Saúde, que serão acompanhados e
fiscalizados pelos Conselhos de Saúde
correspondentes.
Portanto, desde o ano de 2000, passam a
existir fontes de recursos e percentuais definidos
para o SUS, o que antes não havia. Progressivamente,
até 2004, a União terá que gastar no SUS, no mínimo,
o valor empenhado no ano anterior acrescido da
variação nominal do PIB – Produto Interno Bruto (5%
em 1999). Os Estados e o Distrito Federal terão que
gastar, no mínimo, 12% do produto da arrecadação
dos impostos próprios e dos que lhes são transferidos
pela União, deduzidas as parcelas que forem
transferidas aos Municípios.
O Distrito Federal e os Municípios terão que
gastar, no mínimo, 15% o produto da arrecadação dos
impostos próprios e dos que lhes são transferidos
pela União e, no caso dos municípios, também pelos
Estados.
São, fundamentalmente, 3 (três) os
mecanismos de transferência dos recursos do SUS
da União para os estados, Distrito Federal e
Municípios:
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• Transferência fundo a fundo: Os
recursos são repassados diretamente do
Fundo Nacional de Saúde aos Fundos
estaduais e municipais, independentemente
de convênio ou qualquer outro instrumento
congênere, segundo as condições de gestão.
• Transferência por Serviços
Produzidos: Os recursos são pagos
diretamente a prestadores da rede estadual
ou privados, contratados ou conveniados,
contra apresentação de faturas, referentes
a serviços realizados conforme programação
e mediante prévia autorização do gestor,
obedecendo as tabelas editadas pelo
MS/SAS.
• Transferência por Convênio: os
recursos são repassados via convênio, visando
a execução descentralizada de programa e
ações de saúde, com interesses mútuos, ou
cumprimento de emendas parlamentares ou,
ainda, a assistência financeira suplementar.
Os recursos federais, devido à habilitação dos
estados e municípios, passam a ser transferidos
diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos
Estaduais e Municipais, em observância ao mecanismo
instituído pelo Decreto N° 1.232, de 30 de agosto de
1994.
Além das transferências do Fundo Nacional de
Saúde, os Fundos Estaduais e Municipais recebem
aportes de seus próprios orçamentos. E, em alguns
estados, há o repasse de recursos próprios para os
Fundos Municipais de Saúde, de acordo com regras
definidas no âmbito estadual.
7. MUNICIPALIZAÇÃO.
A municipalização da saúde, estabelecida na
Constituição Federal (Artigo 30, VII) e na Lei
Federal 8.080 (Artigo 7°, IX, a), compreende sob
dois aspectos: a HABILITAÇÃO dos municípios para
assumirem a responsabilidade total pela gestão do
sistema de saúde em seu território, e a
DESCENTRALIZAÇÃO da gerência das ações e
serviços de saúde para os municípios.
Com a municipalização da saúde, o poder
público municipal passa a ser o responsável imediato,
porém não o único, pelas necessidades de saúde de
seus munícipes.
A municipalização da saúde, todavia, não exime
os demais poderes públicos (União, Estados e Distrito
Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela
saúde. (CF, Artigo 194, caput).
De acordo com a Norma Operacional Básica do
SUS (NOB-SUS 01/96), GERÊNCIA é a
administração de um Serviço ou Órgão de Saúde
(Posto ou Centro de Saúde, unidade Mista, Hospital,
Fundação, etc.), enquanto que GESTÃO é a
administração de um Sistema de Saúde, através das
funções de direção ou comando, coordenação,
planejamento, controle, avaliação e auditoria.
A municipalização é determinada: a) em nível
federal pela CIT – Comissão Intergestores
Tripartite, que reúne representantes da União (MS –
Ministério da Saúde), dos Estados (CONASS –
Conselho de Secretários Estaduais de Saúde) e dos
Municípios (CONASEMS – Conselho Nacional de
secretários Municipais de Saúde); b) em nível
estadual, pela CIB – Comissão Intergestores
Bipartite, que reúne representantes do Estado (SES
– Secretaria Estadual de Saúde) e dos Municípios
(COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de
Saúde).
A habilitação de um município em uma das
condições de gestão definidas na Norma Operacional
da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002 –
Plena da Atenção Básica Ampliada e Plena do Sistema
Municipal, significa declarar compromissos assumidos,
na pessoa do gestor municipal, perante os outros
gestores do SUS – União, Estado e demais
Municípios, e perante a população sob sua
responsabilidade.
Os municípios que não aderirem ao processo de
habilitação permanecem, como simples prestadores
de serviços, cabendo ao estado a gestão do sistema
de saúde naquele município. Assim, embora possa
exercer a gerência dos serviços próprios ou
descentralizados, o município não pode exercer a
gestão do sistema de saúde.
No Pará, a municipalização da saúde teve como
marco inicial a Portaria SESPA/N°53, de 24 de
agosto de 1993, que constituiu a CIB – Comissão
Intergestores Bipartite, com a finalidade de
coordenar o processo de descentralização das ações
de saúde.
Em 26 de março de 1997, a Portaria
SESPA/N°76 estabeleceu as normas e procedimentos
para a solicitação /descentralização da gerência de
unidades de saúde aos municípios.
Em 16 de outubro de 1997, o Decreto Estadual
N° 2.424, dispôs sobre a municipalização das
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atividades de saúde pública e ensino fundamental, Desde o início se vêem como inimigos potenciais e
sendo regulamentado pela Instrução Normativa N° contendores. Os profissionais de saúde, em especial
003, de 31/10/1977, que normalizou os os médicos, se sentem cada vez mais maltratados e
procedimentos quanto aos servidores estaduais desrespeitados pelos clientes. De outro lado os
envolvidos. cidadãos a cada dia se sentem pior tratados no
Em 31 de outubro de 1997, a Instrução aspecto humano, pelos profissionais de saúde. As
Normativa N° 004 dispôs sobre a cessão de bens queixas se acumulam e, a maioria delas, refere-se à
móveis e imóveis do Estado aos Municípios por força relação interpessoal.
da municipalização das ações. O país tem 207.154 médicos ativos em junho
Em 03 de agosto de 1997, a Portaria N° 92 de 1997. A média nacional é de cerca de 13,04 por 10
alterou o Regimento Interno da CIB-Pa, que passou a mil habitantes. Esse índice é superior ao considerado
ser constituída por sete representantes da satisfatório pela OMS, que é de 10 para cada 10 mil
Secretaria Estadual de Saúde – SESPA, seis habitantes. A distribuição desse profissional, no
Secretários Municipais de Saúde indicados pelo entanto, é bem desigual. Enquanto o Sudeste possui
COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de 18,13 médicos por 10 mil habitantes, o Norte tem
Saúde e pelo Secretário Municipal de Saúde da apenas 6,02. E eles se concentram majoritariamente
capital. nas áreas urbanas: cerca de 64% trabalham nas
capitais brasileiras.
8. RECURSOS HUMANOS. A distribuição de enfermeiros segue um perfil
parecido: os melhores índices são encontrados no
Nos Recursos Humanos não só está o grande Sudeste (5,13/10.000 habitantes) enquanto que no
problema dos sistemas de saúde de hoje, como norte são apenas 2,81/(10.000 habitantes).
também a mais importante das soluções capaz de
mudar o sistema em sua essência que é a ação Texto extraído do portal do Ministério da
terminal (artesanal, interpessoal) junto ao paciente. Saúde e da Secretária Estadual de Saúde do
A atividade de saúde é tipicamente artesanal. Pará.
Nenhuma autoridade, hierarquia, de per si, poderá
modificar o que o artesão está fazendo na ponta do
sistema. Esta compreensão e a busca diuturna de
solução para esta área é o maior dos desafios do
sistema de saúde público e privado. Vários são os
problemas em relação aos Recursos Humanos:
formação, contrato de trabalho, condições de
trabalho, salário, compromisso social e humanização
do atendimento.
Há um grande descompasso entre a
necessidade e a oferta, qualitativa e quantitativa de
profissionais para atuarem no âmbito do SUS. A
evolução dos conhecimentos e a velocidade com que
tem ocorrido, estão a demandar do aparelho
formador de todos os níveis e profissões de saúde
uma agilidade não existente. De outro lado, tem
restado aos serviços de saúde realizar este papel de
“formador” e atualizador dos profissionais que
necessita. Isto ou não tem ocorrido ou tem sido feito
de maneira não adequada ao funcionamento dos
serviços e às modernas técnicas instrucionais .
Há um esgarçamento na relação entre os
cidadãos que demandam os serviços de saúde ,
públicos e privados, e os profissionais de saúde.
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