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2006:18:3:298-306
RESUMO SUMMARY
75% desses pacientes perdem peso quando interna- realizado dentro de um período de até três dias após a
dos por mais de uma semana e a taxa de mortalidade internação hospitalar. Ë utilizada para classificar o grau
é maior do que aquela esperada em pacientes adequa- de desnutrição e o risco nutricional, prescinde de exa-
damente nutridos. Pacientes em risco nutricional per- mes antropométricos e laboratoriais objetivos, tornan-
manecem hospitalizados durante um período de tem- do a avaliação mais rápida e com menor custo.
po 50% maior do que os pacientes saudáveis, gerando O diagnóstico nutricional será definido através da
aumento nos custos hospitalares2. A desnutrição e os soma de pontos. Através dela é possível classificar o
desvios nutricionais ocasionam a redução da imunida- paciente de forma subjetiva em bem nutrido, 1 a 17
de, aumentando, portanto o risco de infecções, hipo- pontos, desnutrido moderado, 17 a 22 pontos e des-
proteinemia e edema, bem como a redução de cicatri- nutrido grave, maior que 22 pontos, que é interpretado
zação de feridas aumento do tempo de permanência e pela graduação adaptada por Garavel6.
conseqüente aumento dos custos hospitalares, entre Considera-se que a ANSG, por não ter classificação
outras conseqüências3. para desnutrido leve, pacientes em grau leve de des-
A má nutrição é um problema comum, especialmente nutrição sejam classificados como eutróficos, enquan-
em pacientes em ventilação mecânica (VM) e é uma to que aqueles classificados com moderada desnutri-
das causas da falência orgânica, contribui para a dimi- ção poderiam estar desnutridos.
nuição da regeneração do epitélio respiratório e pro- Coppini e col. em estudo prospectivo compararam a
longa o tempo de ventilação e a permanência hospi- ANSG proposta por Destky e a avaliação nutricional
talar. Por outro lado, hiper-alimentação pode também objetiva, analisando dados de 100 pacientes. Os re-
prolongar o tempo de VM com aumento da produção sultados foram comparados com as medidas antropo-
de dióxido de carbono4. Ressalta-se que, AN identifica métricas e os dados bioquímicos, e demonstraram que
pacientes em risco nutricional e a partir dessa avalia- para a ANSG 83% foram normais, 14% desnutridos
ção determina as prioridades da assistência nutricional moderados e 3% desnutridos graves. Foram observa-
como escolha da via de alimentação. das associações significativas (p < 0,05) entre albumi-
Vários métodos podem ser utilizados na AN. Os mais na < 3, 5, hemoglobina < 13,9 mg/dL, prega cutânea
efetivos em geral são os mais sofisticados, não aplicá- triciptal (PCT) < 10 mm, e circunferência muscular do
veis à beira do leito e de alto custo, não fazendo parte braço (CMB) < 23,3 mm com a presença de desnutri-
da pratica diária em geral, presentes mais freqüente- ção moderada grave. Não foi demonstrada correlação
mente em centros de estudo e pesquisa5. Os métodos significativa entre o percentual de perda de peso (%PP)
mostram-se pouco precisos para pacientes críticos, >10 % e linfocitopenia < 500 cels/mm3 e a presença
devido às alterações da distribuição hídrica nos com- de desnutrição pela ANSG. A hipoalbuminemia, baixa
partimentos extracelulares. PCT e presença de desnutrição avaliada pela ANSG
Na prática clínica, a AN do paciente crítico é dificultada estiveram associadas com a maior freqüência de mor-
devido às alterações na composição corporal. talidade.
Essas dificuldades motivaram essa busca com objeti- Os autores concluíram que a ANSG é um método con-
vo de identificar um melhor método de AN para esse fiável para detectar desnutrição protéica calórica (DPC)
tipo de paciente. Termos chaves como: pacientes crí- em pacientes hospitalizados e que possui associação
ticos, antropometria, avaliação nutricional, desnutrição com prognóstico e mortalidade6. A ANSG vem ganhan-
hospitalar, foram utilizados para busca de dados. Ter- do adeptos, pois permite a avaliação dos riscos nutri-
mos estes que pudessem contribuir na definição da AN cionais em pacientes de forma não-invasiva7, apresen-
mais objetiva desses pacientes e que contemplassem ta-se como um bom índice prognóstico de mortalida-
antropometria, dados laboratoriais e outros que levem de, contudo existe algum questionamento e resistência
em consideração o grau de hidratação, a dificuldade de por parte de profissionais na utilização isolada desse
comunicação, a mobilidade e a diminuição de sensório. índice para definição do diagnostico nutricional8. Es-
tudo realizado com médicos membros da European
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL Society for Intensive Care Medicine em 1998, com ob-
jetivo de descrever aspectos práticos do manuseio nu-
Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), introdu- tricional em unidades de tratamento intensivo, concluiu
zida por Detsky e col. em 1987, consiste unicamente que 99% das respostas obtidas utilizavam parâmetros
na prática de anamnese e exame físico que deve ser clínicos e 82% para aspectos bioquímicos, enquanto
antropométricos foi de 23%, funcionais 24% e 18% pos de acordo com seu IMC: < 18,5; 18,5-24,9; 25-
imunológicos. Embora o retorno tenha sido apenas de 29, 9 e > 30 kg/m². Através de análises estatísticas,
16,85% dos questionários distribuídos, esse resultado verificou-se que um baixo IMC (< 18,5 kg/m²) estava
deve ser considerado, visto que reflete a prática clinica independentemente associado com maior mortalidade
que em geral é utilizada. e um alto IMC, com menor mortalidade. Contudo os
autores alertam quanto a interpretação dos resultados,
ANTROPOMETRIA lembrando que o peso de pacientes na UTI oscila mui-
to. Os dados deste estudo sugerem que o IMC pode
As medidas antropométricas são de grande importân- ser um componente útil no desenvolvimento de futuros
cia para a avaliação do estado nutricional dos indiví- escores preditores de mortalidade. Os autores con-
duos. Pode-se obter a composição dos dois comparti- cluem que, já que o IMC está ausente na maioria dos
mentos da massa corporal: a massa magra e o tecido escores atualmente utilizados, mais estudos são ne-
adiposo. As informações obtidas refletem o passado cessários para determinar se incluir o IMC melhoraria a
da história nutricional do paciente. efetividade destes ou não10,11.
A avaliação da composição corporal pela antropome- Foi realizado estudo pelo American College of Chest
tria apresenta algumas vantagens como de fácil exe- Physicians buscando determinar o impacto do IMC nos
cução, baixo custo, não-invasivo, obtenção rápida de resultados observados em pacientes críticos seguindo
resultados, factível a beira do leito e de resultados fi- a sua admissão na UTI. Através da análise retrospec-
dedignos, desde que executados por profissionais ca- tiva de um grande banco de dados de UTI de várias
pacitados. Como desvantagem é incapaz de detectar instituições encontrou-se que baixo IMC, mas não
distúrbios recentes no estado nutricional e identificar alto, estava associado a maior mortalidade e pior esta-
deficiências nutricionais especificas9. do funcional na alta hospitalar. O tempo de internação
Medidas antropométricas geralmente mais usadas foi maior em pacientes com obesidade grave e menor
para avaliação da desnutrição incluem: índice massa em pacientes de baixo peso. Os autores admitem a
corporal (IMC), espessura de dobras cutâneas, cir- necessidade de mais estudos para esclarecer o seu re-
cunferência do braço (CB), circunferência muscular do sultado e também sugerem que a inclusão do IMC no
braço (CMB), peso corporal (PC) e estatura. (E) desenvolvimento de escores preditores de mortalidade
deveria ser considerada12.
Índice de Massa Corporal
Circunferências e Dobras
O índice de massa corporal, calculado como IMC (kg/
m²) = peso corporal em kg e altura2 em metros, é um O método tem sido amplamente utilizado na avaliação
índice antropométrico que está correlacionado com a nutricional dos pacientes, pois constitui o meio mais
gordura corporal total10. Em pacientes críticos, o peso conveniente para estabelecer indiretamente a massa
pode estar significativamente modificado devido à de- corpórea de gordura. Estudos existentes com pacien-
pleção de volume ou de sua sobrecarga, como resul- tes de terapia intensiva normalmente combinam antro-
tado de grandes alterações do balanço hídrico em um pometria com outros métodos de AN, que essa apre-
curto período de tempo. Dessa forma o IMC desses senta.
pacientes estará superestimado. Ravasco e col.1 realizaram estudo prospectivo entre
A relação entre peso corporal e mortalidade em pacien- abril e outubro de 1999 com objetivo de identificar
tes críticos não é clara. Poucos estudos do IMC em possíveis parâmetros nutricionais em cuidado intensi-
pacientes críticos estão disponíveis. Entretanto, alguns vo para avaliação do estado nutricional e estimular a
estudos sugerem que a inclusão do IMC em escores sua prática. O estudo coorte incluiu pacientes adultos
preditores de mortalidade deveria ser considerada. com tempo de permanência maior que 48 horas, que
Na França, um estudo prospectivo multicêntrico foi re- apresentassem condição clínica associada à insufi-
alizado com o objetivo de analisar a associação entre ciência respiratória dependente ou não de ventilação
o índice de massa corporal (IMC) e a mortalidade em mecânica. Foram utilizados as medidas antropométri-
pacientes críticos, incluindo 1.698 pacientes adultos, cas e dados laboratoriais. De acordo com o protocolo
conduzido durante dois anos, em seis UTI médico-ci- da unidade foram utilizados escores que classificam o
rúrgicas. Os pacientes foram divididos em quatro gru- grau de gravidade da doença: Acute Physiological and
Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Therapeutic CMB P5, foi associada com altas taxas de mortalida-
Intervention Scoring System (TISS) e Acute Physiologi- de. Nenhum outro parâmetro antropométrico isolado
cal Score (APS). A avaliação clínica incluiu a inspeção ou em grupo foi associado com mortalidade.
de presença de edema não relatado no diagnóstico Huang13 em recentes estudos antropométricos envol-
inicial. vendo 49 pacientes encontraram que o IMC classificou
Os parâmetros antropométricos foram avaliados isola- a maioria dos pacientes como normais, enquanto que
damente ou associados aos utilizados por Blackburn e CB e CMB classificaram a maioria como desnutrido.
McWhirter (Tabela 1). No estudo de Ravasco, esse número foi de 43% e
identificou CB como um teste possível, ainda que im-
Tabela 1 - Classificação do Estado Nutricional conforme Black- preciso, sugerindo investigações adicionais sobre essa
burn e McWhirter
prática para pacientes críticos.
Critérios
Categorização Blackburn McWhirter
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Sobrepeso % PI - 130 % IMC > 25 kg/m 2
Normal % PI, PCT, CB, CMB 20 - 25 kg/m2 A utilização das proteínas séricas como instrumento
CMB - 90% PCT, CB, CMB > P 15 de avaliação de desnutrição em pacientes gravemen-
Subnutrido % PI, PCT, CB, IMC < 20 kg/m2 te enfermos tem sido relatada na literatura como um
IMC - < 90% PCT, CB, CMB , PCT < P 15
importante e confiável medidor. Sabe-se que a síntese
Desnutrição % PI, PCT, CB, IMC < 16 kg/m2
grave IMC - < 60% PCT, CB, CMB , PCT < P 5 das proteínas hepáticas depende de aminoácidos dis-
poníveis, e o paciente com desnutrição terá essa defi-
A Critical Approach to Nutritional Assessment in Critically ill Patients:
% PI = % peso ideal; PCT = prega cutânea triciptal; CB = circunferência do ciência em seu organismo2.
braço; CMB = circunferência muscular do braço; IMC = índice de massa cor- A albumina sérica é o indicador bioquímico de desnu-
poral; kg/m2 = quilograma por metro quadrado; P = percentil.
trição mais utilizado, sendo considerado também um
bom preditor de mortalidade e morbidade. Dados labo-
Os resultados mostraram que edema esteve relaciona- ratoriais alterados como hipoalbuminemia não podem
do com o aumento do percentual de peso ideal e IMC ser considerados isoladamente como um indicador
influenciando na classificação de maior número de pa- para desnutrição. Na presença de lesão, a albumina,
cientes bem nutridos e com sobrepeso. Na análise da uma proteína negativa de fase aguda, tende a diminuir
CB e CMB foi observada depleção muscular e mostrou sua concentração, devido à inibição de sua síntese pe-
que 50% dos pacientes analisados eram desnutridos, las citocinas, ao aumento da permeabilidade vascular
o que tem correlação com o critério de McWhirter. As com extravasamento para o espaço extracelular, expli-
proteínas totais estavam reduzidas em 52% dos pa- ca-se dessa forma, ser a albumina um fraco índice para
cientes, enquanto albumina foi de 3,5 mg/dL em 86% avaliar o estado nutricional, mas é um bom indicador
dos pacientes, e em 82% dos pacientes a contagem da lesão e do estresse metabólico. Em paciente críti-
total de linfócitos (CTL) foi de 1500 cels/mm3. Na aná- co, é mais comumente um indicador da resposta infla-
lise de múltipla correlação entre antropometria e pa- matória. No entanto, seu uso tem algumas limitações,
râmetros bioquímicos houve correlação significativa principalmente entre os pacientes que utilizam nutrição
apenas entre o percentual de peso ideal (PI) e IMC (P parenteral, pois a albumina é administrada na solução,
0,0001) e, entre nenhum desses e a CB. A análise da podendo, por isso, prejudicar os resultados. Além dis-
massa muscular mostrou que maior número de pacien- so, ela possui meia-vida longa e grande concentração,
tes apresentou depleção de moderada (55%) a grave o que também dificulta a acurácia da avaliação.
(38%), tendo maior prevalência em idosos (> 65 anos). Klein e col. 1996 relataram que a albumina sérica e a
Apesar de a depleção muscular ser identificada clinica- proteína ligada ao retinol são os melhores indicadores
mente mais vezes, houve associação com o resultado das proteínas viscerais no trauma, no entanto, ressal-
determinado pela CB ou CMB se comparados com os taram que os níveis de pré-albumina e transferrina são
critérios de Blackburn e Mcwhirter. A taxa total de mor- questionáveis em situações semelhantes. A albumina
talidade foi de 51%, baixa albumina foi correlacionada sérica menor que 3,5 g/dL é geralmente considerada
negativamente com o SCORE APACHE II, e esse foi indicativa de desnutrição.
associado com CB e CMB apenas quando utilizado o A pré-albumina tem sido considerada por muitos auto-
critério de McWhirter. A má nutrição, classificada pela res, como o melhor indicador de desnutrição protéica
devido à sua meia-vida curta de ação, e pequeno ta- bioquímicos devem ser utilizados na avaliação nutri-
manho, ela é capaz de refletir modificações no estado cional de pacientes críticos:
de nutricional de pacientes graves, num curto espaço • Balanço nitrogenado e o nível de creatinina;
de tempo, o que não ocorre com a albumina. • Contagem total de linfócitos cujo montante se inferior
A transferrina e a proteína ligada ao retinol são utili- a 1500 a 2000 células/mm3 é indicativo de desnutrição;
zadas como medidores da capacidade de armazena- • Nível de hematócrito e hemoglobina: em mulheres,
mento de ferro. Existem ainda poucas pesquisas sobre valor inferior a 37% para hematócrito e menor de 12
a utilização destas na avaliação nutricional de pacien- mg/dL para hemoglobina, representa desnutrição; em
tes graves. homens, valores abaixo de 31% e 10% mg/dL para
A proteína ligada ao retinol possui meia-vida mais cur- hematócrito e hemoglobina, respectivamente.
ta, mas sua utilização ainda é muito restrita e a literatu-
ra não possui muitas informações sobre a sua eficácia BIOIMPEDÂNCIA (BIA)
(Tabela 2).
O trabalho pioneiro de Thomasett (1962) estabeleceu
Tabela 2 - Proteínas Séricas Utilizadas na Avaliação Nutricional os princípios básicos da BIA14. Este método permite
Proteína Meia-Vida Fatores que Influenciam a avaliação da composição corporal através da esti-
Albumina 20 dias Estado de hidratação do paciente, mativa da água corpórea total (ACT) e, a partir desta,
doenças renais e hepáticas, trau-
ma, procedimento cirúrgico, sepse, da massa livre de gordura (MLG) e da percentagem de
edema, e proteína dietética. gordura corpórea. Baseia-se na relação entre o volume
Transferrina 8 dias Gravidez, hepatite aguda, utilização do condutor (corpo), o comprimento do mesmo (altura)
de contraceptivos orais, doenças e sua impedância14.
hepáticas terminais, neoplasias, al-
tas doses de antibióticos e proteína
Evidências na literatura sugerindo que a BIA pode ser
dietética. utilizada para avaliar mudanças na composição e vo-
Proteína 10 horas Doença crônica renal, estado nu- lume de água corpórea em indivíduos saudáveis levou
tricional em relação à vitamina A e ao estudo de sua utilidade em pacientes críticos.
proteína dietética.
Jacobs (1996) revisou uma série de estudos tratando do
Pré-albumina 48 horas Estresse, hipertiroidismo, doenças
crônicas inflamatórias, utilização uso da BIA para a avaliação de mudanças na compo-
de esteróides e proteína dietética. sição corporal nos pacientes críticos. O autor concluiu
que mudanças na impedância refletem proximamente
Os potenciais benefícios da inclusão da pré-albumi- mudanças no volume da água corpórea total e talvez
na são: na sua compartimentalização. Estudos publicados an-
• Identificação precoce de desnutrição protéica e de teriormente, segundo o autor, sugeriam que a BIA não
riscos nutricionais; parecia ser uma técnica útil para medir mudanças na
• Determinação precoce de suporte nutricional; composição corporal nos pacientes críticos, pelo me-
Em longo prazo: nos na forma presente do método que usa técnicas
• Melhorar a condição de vida de pacientes graves; com um modelo de dois compartimentos. Aceitar, que
• Contribuir para a redução da mortalidade, a relação entre a ACT e a massa corporal magra e es-
• Reduzir o tempo de permanência hospitalar com di- tável, é geralmente inválida nos pacientes críticos, mas
minuição dos custos hospitalares. é inerente a todos os modelos de dois compartimentos
no quais componentes corporais chaves são derivados
A avaliação da pré-albumina é recomendada para al- secundariamente a partir de medidas da água corpó-
guns pacientes, em especial: rea. Esta seria, segundo o autor, uma das razões pe-
• Idade maior que 65 anos; las quais a BIA teria sérias limitações como ferramenta
• Dificuldade para ingerir ou engolir por mais de 5 dias; para avaliar mudanças nos tecidos corporais. Ainda
• Histórico de perda de peso maior que 20% do que o assim, o autor entende que a simplicidade e natureza
peso usual; não-invasiva das medidas deste método são grandes
• Portadores de AIDS; vantagens operacionais e que com uma melhor apre-
• Nível muito baixo de albumina sérica; ciação das implicações das mudanças na resistência
• Pacientes que utilizem nutrição enteral ou parenteral. e na reatância em parte do corpo ou em toda sua ex-
Ainda segundo Klein e col. outros quatro indicadores tensão, o entendimento dos efeitos de má-nutrição,
infecção, choque ou trauma superpostos no paciente ponentes do organismo, a energia necessária para o
poderá melhorar sua aplicabilidade. funcionamento dos sistemas cardiovascular e respira-
Frankenfield e col. (1998) compararam resultados da tório e a energia despendida pelos mecanismos ter-
análise da bioimpedância com a atividade metabólica mo reguladores para manter a temperatura corporal.
em indivíduos saudáveis e em pacientes críticos, par- O gasto energético despendido em repouso pelo in-
tindo da hipótese de que se a BIA determinasse com divíduo, em ambiente que não é termicamente neutro
acurácia a composição corporal do paciente em críti- e enquanto recebendo medicamentos ou tratamento
co, a relação entre variáveis da composição corporal e de suporte, incluindo o suporte nutricional, é referido
o consumo de oxigênio seria o mesmo em pacientes como dispêndio energético de repouso e este costuma
críticos e nos saudáveis15. ser 10% maior do que o dispêndio basal16.
A relação entre estas variáveis foi comparada pelo uso As doenças clínicas e cirúrgicas elevam o dispêndio
de regressão linear com uma relação similar onde mas- energético como parte da resposta metabólica ao es-
sa livre de gordura foi estabelecida por pesagem hidros- tresse. Em intervenções cirúrgicas eletivas, o dispêndio
tática em lugar da BIA em um grande grupo controle de repouso aumenta de 5% a 10%, fraturas múltiplas,
histórico. A conclusão foi de que a análise da compo- lesões abdominais extensas, traumatismos do sistema
sição corporal através de bioimpedância é válida tanto nervoso central e infecções graves elevam o dispêndio
em pacientes críticos como em indivíduos saudáveis, o energético de repouso 50% a 60% acima do previs-
que acorda, segundo os autores, com os resultados de to, enquanto que nos grandes queimados, o dispêndio
outros estudos que usaram diferentes métodos de va- pode chegar ao dobro do previsto.
lidação. Em pacientes críticos, a massa celular corpó- Portadores de condições clínicas, como insuficiências
rea é mais apropriada do que a massa livre de gordura cardíaca, respiratória, pancreatite aguda, neoplasia e
como um índice da massa de tecido metabolicamente hemorragia subaracnóidea, também apresentam dis-
ativo, primariamente porque a massa livre de gordura pêndio elevado, no entanto, alguns pacientes apre-
inclui a água extracelular que freqüentemente sofre flu- sentam dispêndio menor que o previsto. Esta resposta
tuação no paciente crítico, enquanto a massa celular hipometabólica tem sido associada a determinações
corpórea inclui apenas água intracelular. na fase inicial da lesão, presença de choque ou insta-
Poucos são os estudos que examinaram a BIA como bilidade hemodinâmica, falência bioenergética celular,
um método de medida da massa livre de gordura e da doença hepática avançada, hipotiroidismo, desnutri-
massa celular corpórea em pacientes críticos. Sendo ção, traumatismo raquimedular, hipotermia e utilização
assim, a real possibilidade do uso do método nestes de analgesia e sedação.
pacientes ainda é relativamente controversa. Considera-se o paciente hipermetabólico quando o dis-
pêndio de repouso medido está 10% ou mais acima do
CALORIMETRIA INDIRETA valor previsto. Pacientes com dispêndios menores do que
90% do previsto são considerados hipometabólicos.
A calorimetria indireta (CI) é um método não-invasivo A melhora do suporte nutricional dos pacientes grave-
que determina as necessidades nutricionais e a taxa de mente enfermos é, no momento, a maior indicação de
utilização dos substratos energéticos a partir do con- CI. Necessidades nutricionais baseadas em equações
sumo de oxigênio e da produção de gás carbônico ob- preditivas genéricas não são recomendadas, pois po-
tidos por análise do ar inspirado e expirado pelos pul- dem provocar sobrecarga calórico-protéica aumento
mões. A produção de energia significa a conversão da da produção de CO2 e conseqüentemente, a insufici-
energia química armazenada nos nutrientes em energia ência respiratória. Recomenda-se utilizar a CI sema-
química, armazenados no ATP mais a energia dissipa- nalmente, nos pacientes estáveis, e 2 a 3 vezes por
da como calor durante o processo de oxidação. semana, nos pacientes mais graves.
O dispêndio energético diário compreende o dispêndio
basal, o dispêndio da atividade física e o efeito térmi- DISCUSSÃO
co dos alimentos. O dispêndio basal representa 60% a
75% do custo energético diário e inclui a energia gasta A avaliação do estado nutricional do paciente hospi-
com a bomba sódio-potássio e outros sistemas que talizado é parte do cuidado integral ao paciente. Em
mantêm o gradiente eletroquímico das membranas se tratando de paciente critico especial atenção deve
celulares, a energia empregada na síntese dos com- ser dispensada, considerando que a prevalência de má
Fatores de Risco
Perda de peso significativa
Idade > 69 anos
NPO > 2 dias
Ingestão diminuída e ou anorexia
Alimentação liquida > 5 dias, enteral ou parenteral.
Náuseas, vômitos
Diarréia
Distenção e ou dor abdominal
Sonda aberta em frasco
Escore Apache > 15 ou risco relacionado ao diagnóstico.
Ventilação mecânica
Edema
Anasarca
Ascite
Ulcera de pressão
Perimetria
CB/mm
PCT/mm
CMB/mm
Diagnóstico Nutricional:
Risco Nutricional:
Dados Laboratoriais:
Ht.
Hg
Alb.
%CTL.
PCO2
HCO3
Hospital de Clínicas de Porto Alegre Nome: .............................................................
Ficha de Avaliação Nutricional do Paciente Crítico .........................................................................
Leito Reg.:
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