Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide
paradigma de
paradigma de las
las enfermedades
enfermedades
reumáticas
reumáticas

Dr.. Jesús
Dr.. Jesús E.
E. Friol
Friol González
González
Reumatólogo
Reumatólogo
CNR ““ Julio
CNR Julio Díaz”
Díaz”
 Artritis reumatoide
Artritis reumatoide

Es una
Es una enfermedad
enfermedad crónica
crónica severa,
severa, sistémica
sistémica,,
debilitante, de
debilitante, de curso
curso progresivo,
progresivo, pero
pero variable
variable
en cada
en cada individuo.
individuo.

Se caracteriza
Se caracteriza por
por presentar
presentar alteraciones
alteraciones
inmunológicas tanto
inmunológicas tanto aa nivel
nivel celular
celular como
como
humoral,, las
humoral las que
que se
se traducen
traducen enen inflamación
inflamación
crónica, que
crónica, que conduce
conduce aa lala destrucción
destrucción dede
tejidos articulares
tejidos articulares
•• Afectaal
Afecta al11%%de dela lapoblación
poblaciónadulta.
adulta. Epidemiología
Epid emiología
•• Variacionesendémicas.
Variaciones endémicas.
•• Prevalenciainfluenciada
Prevalencia influenciadapor por predisposición
predisposicióngenética,
genética,
influenciasambientales,
influencias ambientales,dieta,
dieta,ocupación,
ocupación,etc..
etc..
•• Picode
Pico deincidencia
incidenciadel delprimer
primerdebut
debutes esentre
entre4ta.
4ta.yy5ta
5ta
década.
década.
•• Másfrecuente
Más frecuenteen enmujeres
mujeresquequeenenhombres
hombres3:13:1cuando
cuando
comienzaantes
comienza antesde delos
los60
60años.
años.
•• Causasustancial
Causa sustancialmorbilidad,
morbilidad,dificultad
dificultadlaboral.
laboral.
•• Incrementodel
Incremento delíndice
índicededemortalidad.
mortalidad.
•• Lamortalidad
La mortalidaden enpacientes
pacientescon
conenfermedad
enfermedad severa
severaes es
comparableaala
comparable lacausada
causadapor porenfermedad
enfermedadde de33vasos
vasos
arterialescoronarios
arteriales coronariosooal al Linfoma
Linfomade deHodking
Hodkingestadío
estadío
4.4.
•• 29%
29 %de
delos
lospacientes
pacientespresentan
presentanincapacidad
incapacidadde decierto
cierto
gradopara
grado pararealizar
realizartareas
tareasfundamentales.
fundamentales.
•• Disminuyela
Disminuye laexpectativa
expectativade devida
vida dede44años
añosen
enlos
los
hombreyy10
hombre 10años
añosen enlas
lasmujeres.
mujeres.
Etiopatogenia
Etiopatogenia

MFactores Genéticos.
MFactores Genéticos.
MFactores Inmunológicos
MFactores Inmunológicos
MFactores Ambientales.
MFactores Ambientales.
MFactores Hormonales
MFactores Hormonales
 Autoantígenos
Autoantígenos Antígenos externos
Antígenos externos

MProteiglicanos
MProteiglicanos **Bacterianos
Bacterianos

MColágeno tipo
MColágeno tipo II
II **Virales
Virales

MProteinas de
MProteinas de shock
shock 60
60 ** Superantígenos
Superantígenos

MInmunoglobulinas
MInmunoglobulinas
MGlicoproteinas 39
MGlicoproteinas 39
 Síntomas y signos discapacitantes

M Síntomas prodrómicos. Febricula, malestar

general, rigidez matinal.
MManifestaciones articulares. Inflamación
articular, tumefacción, dolor, rigidez articular. En
estadíos avanzados comienzan las deformidades y
se acentúa la invalidez.
MManifestaciones extra-articulares: anemia,
nódulos, vasculitis, pulmonares, cardiovasculares,
oculares
Manifestaciones radiológicas

M Aumento de partes blandas.

M Osteoporosis periarticular.
M Estrechamiento articular y erosiones
óseas.
M Subluxaciones y anquilosis
 Exámenes paraclínicos

MHemograma anemia normocítica y

normocrómica, hemolítica,
leucositosis o leucopenia
MVSG elevada
MProt C reactiva-positiva
M 2 elevado
MAlbúmina
MFactor reumatoide
MANA
MHLA DR 3-Dr4-Dr1
 Criterios ACR

1. Rigidez matutina.
2. Artritis de 3 ó más articulaciones.
3. Artritis de las articulaciones de las manos.
4. Artritis simétrica.
5. Nódulo reumatoide.
6. Factor reumatoide en suero.
7. Cambios radiológicos
 Estado funcional
Estado funcional en
en la
la
AR
AR
•• Clase
ClaseI.I. El
Elpaciente
pacientees esabsolutamente
absolutamentecapazcapazde de
realizar todas
realizar todaslas lasactividades
actividadeshabituales
habitualesdedela
la
vida diaria
vida diaria(cuidado
(cuidadopersonales,
personales,profesional,
profesional,
entretenimiento).
entretenimiento).
•• Clase
ClaseII.
II. El
Elpaciente
pacienteesescapaz
capazde derealizar
realizarlas
las
actividadeshabituales
actividades habitualesde desusucuidado
cuidado
personalyyprofesional,
personal profesional,pero
peroestá
estálimitado
limitadode
de
lasactividades
las actividadesde deentretenimiento.
entretenimiento.
•• Clase
ClaseIII
III El
Elpaciente
pacientees escapaz
capazde derealizar
realizarlas
las
actividadesusuales
actividades usualesde desu
sucuidado
cuidado personal,
personal,
peroestá
pero estálimitado
limitadoen enlas
lasactividades
actividades
profesionalesyyde
profesionales deentretenimiento.
entretenimiento.
•• Clase
ClaseIV.
IV.ElElpaciente
pacientetiene
tienelimitada
limitadasusucapacidad
capacidadpara
para
realizarlas
realizar lasactividades
actividadesusuales
usualesde
desusucuidado
cuidado
personal,profesional
personal, profesionalyyde deentretenimiento
entretenimiento
Cuestionariosusados
Cuestionarios usadospara
paradefinir
definirestado
estadofuncional
funcionalen
enAR
AR

MAIMS.
MAIMS.
MHAQ -DI
MHAQ -DI

MReumatólogo. Enfoqueterapéutico
Enfoque terapéutico
MReumatólogo.
MFisiatra.
MFisiatra.
MMédicoGeneral
MMédico General(MGI).
(MGI).
MOrtopédico.
MOrtopédico.
MFisioterapeuta.
MFisioterapeuta.
MTerapistaocupacional.
MTerapista ocupacional.
MPsicólogo.
MPsicólogo.
MEnfermera
MEnfermera
MTrabajador social
MTrabajador social
Tratamiento

M Educación al paciente.
M Medicamentos.
M Rehabilitación.
M Cirugía
 Objetivo del Tratamiento
MAliviareleldolor.
MAliviar dolor.
MDisminuirla
MDisminuir lainflamación.
inflamación.
MCorrecciónpostural.
MCorrección postural.
MPreservar yyganar
MPreservar ganaren enmovilidad
movilidadarticular.
articular.
MPrevenirdeformidades.
MPrevenir deformidades.
MAumentarcapacidad
MAumentar capacidadrespiratoria.
respiratoria.
MIndependenciaen
MIndependencia enlas
lasAVD
AVDyylalamarcha.
marcha.
MCompensaciónpsicológica.
MCompensación psicológica.
MReincorporaciónsocio-laboral.
MReincorporación socio-laboral.
 Medicamentos
M Antinflamatorio no esteroideo.
M Esteroides.
M Fármacos modificadores de la
actividad de la enfermedad.
M Terapias biológicas
 Fosfolípidos

Glucocorticoides

Acido araquidónico Leucotrienos

COX1 COX2

AINE AINE

PG
Preferencial Equipotente para Preferencial para Selectivas para
para COX-1 COX-1 y COX-2 COX-2 COX-2
Indometacina Diclofenaco Meloxicam Celecoxib
Naproxeno Nimesulida Rofecoxib
Piroxican Etodolac Valdecoxib
Aspirina Etoricoxib
Ibuprofeno
 Fármacos modificadores
Fármacos modificadores
Droga
Droga Mecanismosde
Mecanismos deacción
acción
•• Sales
Salesde
deOro.
Oro. Inhibe
Inhibelalafunción
función dedelos
losmonocitos
monocitos
bajo la
bajo laregulación
regulaciónde delas
lasselectinas
selectinas
endoteliales.
endoteliales.
•• Penicilamina
Penicilamina Inhibe
Inhibelas
lascélulas
células
inmunocompetentes.
inmunocompetentes.
•• Sulfazolacina
Sulfazolacina Disminuye
Disminuyela laproducción
producciónde deIg.
Ig.
•• Antimaláricos
Antimaláricos InhibeInhibeelelproceso
procesoantígénico.
antígénico.
•• Metotrexate
Metotrexate Inhibe
Inhibela lamigración
migracióncelular.
celular.
•• Leflunamida
Leflunamida InhibeInhibelas
lascélulas
célulasT.
T.
•• Ciclosporina
CiclosporinaAA Inhibe
Inhibelas
lascélulas
célulasT.
T.
•• Azatriopina
Azatriopina Inhibe
Inhibelas
lascélulas
célulasT.
T.
•• Ciclofosfamida
Ciclofosfamida Inhibe
Inhibelaslascélulas
célulasB.
B.
 Terapia biológica
Terapia biológica
•• Sobrereceptor
Sobre receptorsoluble
solublede
deFNT
FNT (etanercept).
(etanercept).
•• Anticuerposmonoclonales
Anticuerpos monoclonalesAnti
AntiFNT
FNT(Infliximab,
(Infliximab,
adalimumab).
adalimumab).
•• AntiCD
Anti CD4.4.
•• Sobrereceptor
Sobre receptorIlIl2.2.
•• InterferónGamma.
Interferón Gamma.
•• InhibiciónIlIl6.6.
Inhibición
•• Sobremoléculas
Sobre moléculasde deadhesión.
adhesión.

Terapia génica
Terapia génica
•• Moléculas
Moléculascandidatas:
candidatas:
citoquinasantagonistas
citoquinas antagonistasIlIl11Ra,
Ra,FNT
FNTR55,,IlIl1010..IlIl44,,IlIl1313
R
 Consta de 3 fases
Aguda.
MTratamiento postural
MBaño matutino.
MEjercicios respiratorios.
MMasajes descontracturantes.
MEjercicios isométricos.
MMovilización articular.
MUso de férulas y apoyo.
MAgentes físicos (crioterapia,
electroterapia (TENS, Campo
magnético-Láser)
 Subaguda.
MTodo lo anterior.
MTermoterapia (calores superficiales).
MMovilizaciones activas-asistidas
(sesiones cortas).
MMasoterapia.
MEjercicios de estiramiento para prevenir
contractura.
MEjercicios para aumentar la movilidad
según la tolerabilidad al dolor.
MHidroterapia.
MTerapia ocupacional.
MCompensación psicológica.
MBalneoterapia
MLo anterior.
MEjercicios de fortalecimiento con
resistencia.
MPrograma de entrenamiento diario en el
hogar.
MTerapia ocupacional.
MCompensación psicológica.
MBalneoterapia.
MReadaptación a la vida social y
profesional.
 Cirugía
Cirugía

MArtroscopía
MArtrodesis
MRemplazo articular parcial o
total