You are on page 1of 11

capítulo 16 283

Quadro 16.2 Relação entre idade, creatinina e clearance de creatinina*

Excreção
Creatinina Clearance de média de
Idade Média de N.º de plasmática creatinina creatinina
(variação idade pacientes média médio (mg/kg/24 h)
em anos) (anos) estudados (mg/100 ml ) (ml/min) e D.P.

18-29 24,6 22 0,99 114,9 23,6  5,0


30-39 34,6 21 1,08 98,6 20,4  5,1
40-49 46,2 28 1,17 95,4 19,2  5,8
50-59 54,4 66 1,49 77,9 16,9  4,6
60-69 64,6 53 1,39 57,6 15,2  4,0
70-79 74,4 42 1,78 38,6 12,6  3,5
80-92 85,1 17 1,39 37,4 12,1  4,1

*Adaptado de Cockcroft D.W. e Gault M.H.21

Entre as desvantagens do clearance de creatinina está o 3.ª) Corrigir o clearance obtido para a superfície corpo-
fato de que alguns métodos de determinação da creatini- ral do paciente em questão. (O clearance obtido se refere a
na sérica são inespecíficos, pois, além da creatinina, detec- uma superfície corporal de 1,73 m2. Como o clearance (Cl)
tam outros cromógenos. Em razão disto, os valores séricos varia com a superfície corporal (SC), é necessário corrigi-
podem ser 10-40% mais elevados do que os obtidos por lo para a SC da paciente, que é de apenas 1,62 m2.) O clea-
métodos mais específicos. Além disso, pode haver erro na rance de creatinina corrigido será:
determinação do clearance de creatinina em função de co-
leta inadequada da urina (p.ex., esvaziamento incompleto
da bexiga). Existe uma margem de erro de 10% na deter-
minação da creatinina, mesmo nos melhores laboratórios.
Técnica para Determinação do Clearance de Creatini-
na. É necessária a coleta de urina durante um período apro-
ximado de 24 horas. Ao se iniciar este período, é necessá-
Tradicionalmente, a correção da TFG tem sido feita line-
rio esvaziar completamente a bexiga pela manhã, despre-
armente de acordo com a superfície corporal. Porém, nos
zando esta micção e anotando a hora. A partir daí, toda a
últimos anos, alguns autores têm chamado a atenção para o
urina é coletada em frascos apropriados (inclusive a da
fato de que a TFG seria determinada fundamentalmente pela
madrugada, se se levantar para urinar), incluindo a primei-
taxa de metabolismo basal. Indivíduos de diferentes super-
ra miccção da manhã, novamente marcando a hora, com-
fícies corporais são diferentes entre si também com relação
pletando assim o período máximo de 24 horas. A urina é
à sua taxa metabólica basal, TFG, fluxo sanguíneo renal e
então enviada ao laboratório, com os horários anotados.
excreção de produtos nitrogenados. Assim, como os orga-
A seguir, observam-se as etapas para o cálculo do clea-
nismos não são isométricos entre si, mesmo quando apre-
rance de creatinina. Exemplo: Calcular o clearance de crea-
sentam padrões corporais similares, deveriam ser utilizadas
tinina de uma paciente de 60 kg, 1,60 m de altura, quando
as escalas alométricas (não-isométricas), que caracterizari-
o volume urinário das 24 horas é de 1.440 ml e as concen-
am melhor a relação entre TFG e taxa metabólica.22-24
trações da creatinina urinária e plasmática são 70 mg/100
Uma outra fórmula pode ser utilizada à beira do leito para
ml e 7,0 mg/100 ml, respectivamente.
uma estimativa rápida da TFG, sem a necessidade da coleta
de urina de 24 horas (fórmula de Cockcroft-Gault) e levando
1.ª) Determinar a superfície corporal do paciente (com
em consideração a idade, sexo e peso corporal.3 Cabe ressal-
tabelas ou fórmulas apropriadas) e o fluxo urinário/minu-
tar, porém, que esta fórmula não substitui a realização do cle-
to:
arance de creatinina padrão, mas facilita algumas condutas
• Superfície corporal: 1,62 m2 mais imediatas, como o cálculo da correção de doses de me-
dicamentos na insuficiência renal. Em mulheres, pelo fato de
• Fluxo urinário / minuto: a massa muscular ser proporcionalmente menor que nos ho-
mens, o resultado desta fórmula deve ser multiplicado por 0,85.18
2.ª) Aplicar a fórmula de clearance:
284 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Já que a secreção tubular de creatinina interfere nos re-


sultados do clearance de creatinina, superestimando a fun-
ção renal, é possível obter um clearance mais exato bloque-
ando a secreção tubular de creatinina. Este bloqueio pode
ser realizado, por exemplo, com a cimetidina, que é anta-
gonista do receptor de histamina H2. A cimetidina é um
cátion orgânico que, por competição, diminui a secreção
tubular de creatinina.12
Outro fato a ser considerado é a influência que o pro-
cesso normal de envelhecimento poderia ter sobre a fun-
ção renal, mesmo que a massa muscular se mantenha inal-
terada. Utilizando a correlação entre idade e clearance de
creatinina, alguns autores demonstraram que a taxa de
declínio fisiológico da função renal seria em torno de 0,75
ml/minuto por ano. Porém, nem todos os pacientes ido-
sos apresentam redução da TFG.25 Num paciente idoso,
Fig. 16.7 Influência do fluxo urinário sobre a excreção de uréia.
também deve ser levada em conta a presença de co-mor-
bidades, como a insuficiência cardíaca, que pode agravar
a função renal.18,33,34
URÉIA PLASMÁTICA E CLEARANCE DA URÉIA. A cessidade de se manter um alto fluxo urinário, durante o
uréia é o produto final do metabolismo nitrogenado e a sua teste, fazem do clearance da uréia um teste menos preciso,
concentração plasmática depende de muitos fatores que subestimando a função renal.
afetam o metabolismo do nitrogênio: ingesta calórica e Cabe ressaltar que na maior parte da literatura nefroló-
protéica, catabolismo protéico aumentado, relacionado a gica em língua inglesa utiliza-se o nitrogênio uréico do
trauma, infecção e febre, uso de corticosteróides, absorção sangue (BUN) em vez da uréia. Para utilizar apropriada-
de sangue do trato gastrintestinal, depleção do espaço ex- mente os dados, é necessário realizar a conversão numéri-
tracelular e ingestão de quantidades excessivas de proteí- ca abaixo:
nas. Desta forma, ao contrário da creatinina, a concentra-
ção plasmática de uréia pode variar muito, sem que haja
alteração do clearance de uréia.
Aproximadamente metade da uréia filtrada é reabsor- MÉDIA DOS CLEARANCES DE CREATININA E
vida no túbulo proximal, independentemente da presen- URÉIA. Como o clearance de creatinina superestima e o de
ça ou ausência do hormônio antidiurético (HAD) e do flu- uréia subestima a filtração glomerular (os desvios para
xo urinário. No entanto, nos segmentos distais do nefro, a mais e para menos seriam de magnitude comparável), al-
reabsorção de uréia acompanha a reabsorção de água. guns investigadores sugerem que a média dos dois clearan-
Quando o fluxo urinário é baixo, a reabsorção de água nos ces seria uma estimativa razoável da filtração glomerular,
segmentos distais do nefro aumenta a concentração intra- pelo menos em pacientes com creatinina plasmática acima
tubular de uréia, o que favorece sua reabsorção. A reab- de 4 mg/100 ml.18,26,31
sorção de uréia também é favorecida pela presença de
HAD nestes segmentos. É devido a este fato que verifica-
mos um aumento desproporcional de uréia em relação à
creatinina plasmática num paciente com depleção do vo- CISTATINA C PLASMÁTICA. Como existem varia-
lume extracelular, com débito urinário reduzido. Quando ções na produção e secreção de creatinina, têm sido estu-
o fluxo urinário é alto, o segmento distal do nefro torna-se dadas outras substâncias endógenas que pudessem forne-
relativamente impermeável à uréia, o que aumenta a sua cer uma avaliação mais precisa da TFG. Uma substância
excreção (Fig. 16.7). que apresenta esse potencial é a cistatina C plasmática, que
Portanto, para uma determinação precisa do clearance de é uma proteína de baixo peso molecular, produzida numa
uréia, deve-se estabelecer inicialmente um fluxo urinário taxa constante pelas células nucleadas e que não sofre
alto (pelo menos 2 ml/min). Como há uma variação diá- modificações com a dieta ou presença de inflamações.
ria da uréia plasmática, o teste deverá ser realizado por um Além disso, a concentração plasmática de cistatina C in-
curto período, minimizando os erros. Os erros causados depende de sexo, idade ou massa muscular. Aparentemen-
por uma coleta de urina imprecisa e um esvaziamento in- te os níveis plasmáticos de cistatina C se correlacionam
completo da bexiga são maiores quando o tempo de cole- melhor com a TFG do que a creatinina. Estudos recentes,
ta é menor, como no clearance de creatinina. Estes proble- utilizando o 125iodo-iotalamato para medir a TFG, demons-
mas, aliados à reabsorção proximal de uréia (50%) e à ne- tram que os níveis plasmáticos de cistatina C começam a
capítulo 16 285

se elevar com TFGs mais altas, enquanto os de creatinina Mais recentemente, tem sido utilizado o ioexol para a
se elevam a partir de TFGs mais baixas (88 ml/min/1,73 medida da TFG, evitando o uso de radioisótopos. O ioexol
m2 e 75 ml/min/1,73 m2, respectivamente). Isto permiti- é um meio de contraste de baixa osmolalidade e proprie-
ria detectar pequenas modificações da função renal mais dades não-iônicas, portanto, de baixa toxicidade, mas que
precocemente do que com a tradicional dosagem dos ní- não pode ser utilizado em pacientes alérgicos ao iodo.
veis de creatinina.12,18,32 Em indivíduos idosos com creati- Aparentemente, é um bom método para a medida de TFGs
nina aparentemente normal, a cistatina C também parece reduzidas, permitindo a determinação da função renal re-
ser um melhor marcador de disfunção renal.33 sidual de pacientes em diálise.12
INULINA. Por muito tempo a inulina foi considerada Para a avaliação do clearance pelos métodos do ioexol e
como o marcador exógeno padrão para a determinação da I-iotalamato é necessária a cromatografia líquida de alta
TFG. O alto custo e a dificuldade técnica tornaram a inuli- eficiência, que é de alto custo.
na um marcador pouco utilizado na rotina.
A inulina é um polímero da frutose, de baixo peso mo-
lecular (5.200 daltons), encontrado em alguns vegetais. É
Ponto-chave:
uma substância que reúne as características de um marca- • Os métodos mais comumente utilizados no
dor ideal da TFG, pois não se liga às proteínas, distribui- dia-a-dia para avaliação da função
se no espaço extracelular, é filtrada pelo glomérulo e não é glomerular são: creatinina e uréia
reabsorvida ou secretada pelos túbulos renais. Além de
plasmáticas e clearance de creatinina e uréia
cateterizar a bexiga, é necessário administrar uma quanti-
dade de água por via oral antes e durante o teste, e, a se-
guir, iniciar a infusão constante de inulina. Amostras seri- Avaliação da Função Tubular
adas de sangue e urina são colhidas.12 Considerando as múltiplas funções dos túbulos renais,
RADIOISÓTOPOS E MEIOS DE CONTRASTE. A é difícil de se conseguir um único teste capaz de avaliar a
TFG pode ser medida com segurança e precisão também função tubular, especialmente se considerarmos que as
após a injeção endovenosa de um marcador radioisotópi- funções dos segmentos proximais do nefro diferem das
co. A quantidade de radiação recebida pelos pacientes funções dos segmentos distais. Os testes que avaliam pre-
durante este tipo de avaliação da TFG é inferior à recebida dominantemente a função tubular são: densidade e osmo-
na maior parte dos procedimentos radiológicos comuns. lalidade urinárias (já mencionados em urinálise), testes de
Porém, são métodos mais caros e de acesso limitado. Os concentração e diluição da urina, teste de acidificação uri-
marcadores que podem ser utilizados são: o 51Cr-EDTA nária, excreção urinária de eletrólitos e secreção de algu-
(ácido etileno-diamino-tetraacético marcado com 51cromo), mas substâncias, como veremos a seguir.
o I-iotalamato e o 99Tc-DTPA (ácido dietileno-triamino- CONCENTRAÇÃO URINÁRIA. Os detalhes do me-
pentaacético ligado ao tecnécio marcado). Após a injeção canismo renal de concentração e diluição da urina já foram
endovenosa, amostras de sangue venoso são colhidas para expostos nos Caps. 6 e 9. Na prática, a concentração máxi-
medir o clearance.12 ma de urina é obtida após um período determinado de
O 51Cr-EDTA tem moléculas de baixo peso molecular e restrição líquida. Em indivíduos normais, são necessárias
pequena ligação com proteínas, sendo filtradas livremen- pelo menos 12 horas de restrição líquida para que se alcan-
te pelos glomérulos. Estudos em seres humanos demons- ce 90% ou mais da concentração urinária máxima. Uma
traram que o clearance do 51Cr-EDTA é cerca de 10% mais pessoa adulta pode concentrar sua urina até quatro vezes
baixo que o da inulina, quando ambos são medidos simul- a osmolalidade do plasma (em torno de 1.200-1.400
taneamente.12 mOsm/kg/H2O).
O I-iotalamato é um composto utilizado como radiocon- A tonicidade urinária é habitualmente avaliada por dois
traste. Também tem baixo peso molecular e clearance seme- métodos: o primeiro é a determinação da osmolalidade
lhante ao da inulina. O clearance de I-iotalamato é conside- pela verificação do ponto de congelamento da urina com
rado uma maneira segura de avaliar a TFG.12 o osmômetro, que infelizmente não está disponível em
Além da valiação da TFG, a cintilografia com o 99Tc- todos os laboratórios. O segundo é a determinação da
DTPA fornece informações sobre fluxo sanguíneo renal, densidade urinária, que, pela simplicidade de sua deter-
captação renal e excreção. Em casos de suspeita de obstru- minação (com um urodensímetro ou tiras reativas), é o teste
ção, é possível complementar o exame com a administra- mais comumente usado na prática.
ção intravenosa de um diurético de alça, acompanhando a Tanto a densidade como a osmolalidade urinária depen-
curva de eliminação do radioisótopo. Na suspeita de este- dem da quantidade de água excretada com os solutos na
nose de artéria renal, a complementação é feita com a ad- urina. A densidade urinária representa apenas um resul-
ministração de captopril. Já o 99Tc-DMSA (ácido dimercap- tado aproximado em relação à osmolalidade (Fig. 16.1) e
to-succínico) é utilizado para avaliar a superfície dos rins depende do número e da natureza das partículas em solu-
e detectar cicatrizes renais corticais. ção. Partículas maiores e mais densas, como a glicose e a
286 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

proteína, e alguns contrastes radiológicos aumentam a mões. Mas mesmo com esta participação rápida do pul-
densidade urinária. Um aumento de 10 g de proteínas por mão, ainda resta um excesso de H na circulação e um bi-
litro de urina aumenta a densidade em 0,003; 0,01 g/dl de carbonato plasmático reduzido. Caberá ao rim eliminar o
glicose aumenta a densidade em 0,004.35 excesso de hidrogênio e restaurar o bicarbonato plasmáti-
A osmolalidade urinária é uma determinação mais pre- co. Normalmente, o rim restaura o bicarbonato plasmáti-
cisa da capacidade de concentração urinária e reflete ape- co, resgatando, no túbulo proximal, quase todo o bicarbo-
nas o número de partículas ou íons osmoticamente ativos nato filtrado. Este resgate se faz de forma indireta. O
e capazes de dissociação iônica por unidade de solvente. HCO3 combina-se na luz tubular com o H, formando
Não é necessário fazer correções da osmolalidade pela H2CO3, o qual origina CO2 e água. A difusão do CO2 para
presença de glicosúria ou proteinúria. Valores de densida- dentro da célula e a sua combinação com H2O origina H
de na primeira urina da manhã iguais ou superiores a 1,023  HCO3. O bicarbonato assim formado retorna à circula-
demonstram que o mecanismo de concentração é apropri- ção. Este H que se combinou com o bicarbonato chega à
ado. Valores abaixo de 1,023 exigem melhor avaliação, com luz tubular através de um processo de troca com o Na (Fig.
restrição de líquido e eventualmente administração de um 16.8).
análogo do HAD, como a desmopressina.35 No nefro distal, o H é secretado e tamponado na luz
DILUIÇÃO DA URINA. A capacidade de diluir a uri- tubular por tampões filtrados, como o fosfato (HPO4), ou
na e eliminar grandes quantidades de água também é uma tamponado pela amônia (NH 3), formando o amônio
prova de função renal. Após a administração de 1.000-1.500 (NH4). Cada H excretado desta forma origina HCO3 em
ml de água durante aproximadamente 30 minutos, indiví- quantidades eqüimolares (Fig. 16.8). Há aqui, portanto,
duos normais são capazes de excretar mais da metade deste formação de novo bicarbonato, o qual, na circulação, irá
volume em três horas, e a densidade urinária de pelo me- restaurar o bicarbonato plasmático reduzido. Pode-se cal-
nos uma das amostras cai para 1,003 ou menos (correspon- cular esta quantidade de H excretado com os tampões,
dendo a 80 mOsm/kg ou menos). tipo fosfato. Basta titular-se a urina final, desde o seu pH
A capacidade de concentração da urina pode estar alte- ácido até o pH do sangue, ou seja, 7,4. A quantidade de
rada na fase inicial de uma nefropatia, muito antes de a substância alcalina necessária para chegar ao pH 7,4 é igual
concentração plasmática de creatinina ou uréia indicar à quantidade de H excretada, e a isto costuma-se deno-
qualquer disfunção. Portanto, é um teste sensível. No en- minar acidez titulável.
tanto, alguns fatores fisiológicos são capazes de alterar esta Quando o bicarbonato plasmático é reduzido, menos
capacidade de concentração (v. Caps. 6 e 9), como a excre- HCO3 chega ao túbulo proximal e logo menos H se com-
ção de soluto, fluxo sanguíneo medular, ingesta protéica bina com o HCO3, porém mais H será excretado através
etc. A alteração da concentração urinária pode ser detec- de combinações com HPO4 e NH3. Quando a concentra-
tada em várias nefropatias, o que reflete a inespecificida- ção plasmática de HCO3 aumenta, a excreção de H di-
de do método. minui e a de bicarbonato aumenta. Portanto, fica claro que,
A avaliação da capacidade de diluição tem menor apli- se quisermos avaliar a capacidade renal de excretar H,
cação clínica, pois está alterada em diversas enfermidades devemos reduzir o bicarbonato plasmático.
não-renais, como hepatopatias, insuficiência cardíaca ou
adrenal etc., e devido ao risco de intoxicação aquosa nos
nefropatas.
PROVA DE ACIDIFICAÇÃO URINÁRIA. Os meca- HCO3 RESGATADO NOVO HCO3

nismos de acidificação da urina já foram abordados com


detalhes nos Cap. 5 e 11. Em condições normais, a ingesta TÚBULO PROXIMAL TÚBULO DISTAL

diária resulta numa produção de ácido em torno de 50 CO2  H2O CO2  H2O
C.A.
mEq/dia (íon H). Tanto as células como o líquido extra- H2CO3
H2CO3

celular dispõem de sistemas-tampões capazes de minimi- NH3


H  HCO3
zar as variações no pH sanguíneo. Um dos principais sis- 
H  HCO3

Na
temas-tampão no plasma é o sistema ácido carbônico-bi- HCO 3
  H 
Na
H
Na = 
carbonato. Quando o HCO3 se combina com o H livre,
HPO4
NH =  H
3

O 4
HP
NH

há a formação de CO2, que, por ser volátil, é rapidamente


CO2  H2


4

HCO3
H2
PO

HPO4=

4

eliminado da circulação pelos pulmões:


O

H  HCO3 ↔ H2CO3 ↔ H2O  CO2


Portanto, caso se adicione H ao organismo, esta reação HPO4

se desvia para a direita, havendo redução do bicarbonato


plasmático (consumido no tamponamento do H) e au- Fig. 16.8 Resgate do bicarbonato filtrado e regeneração do novo
mento na produção de CO2, que é eliminado pelos pul- bicarbonato. (Baseado em Papper, S.43)
capítulo 16 287

Na prática, para se avaliar a capacidade renal de excre- aumenta com a duração do estímulo ácido. A grande utili-
ção de ácido, dispomos de provas de acidificação. Obser- dade desta prova curta está na avaliação da capacidade do
va-se o comportamento do rim (a sua capacidade de redu- indivíduo em reduzir o pH urinário, uma anormalidade
zir o pH urinário e aumentar a acidez titulável e a excre- detectável na acidose tubular renal. Nesta doença, há um
ção de NH4) face à ingestão de uma carga de ácido. Uma defeito na acidificação da urina, sem ou com mínima re-
das provas mais utilizadas é a prova de Wrong e Davies, dução da massa renal quando determinada pela filtração
que avalia a resposta renal frente a uma única dose de clo- glomerular. A síndrome clínica do distúrbio na acidifica-
reto de amônio (0,1 g/kg). Entre três e oito horas após a ção da urina é caracterizada por não-retenção ou discreta
ingestão do ácido, determina-se o pH urinário, acidez retenção sanguínea de substâncias nitrogenadas, acidose
titulável e excreção de NH4. A prova, quando compara- hiperclorêmica, pH urinário inapropriadamente elevado,
da aos demais testes descritos na literatura, tem as seguin- bicarbonatúria e excreção reduzida de acidez titulável e
tes vantagens: é realizada durante um curto período (oito NH4 (v. Cap. 29).
horas), não há necessidade de hospitalização ou restrição EXCREÇÃO DE ELETRÓLITOS. A excreção urinária
dietética e a dose de cloreto de amônio administrado é de alguns eletrólitos nas 24 horas (ou em amostra de uri-
menor, reduzindo o risco de acidose grave.37 Wrong e Da- na) pode ser utilizada como teste de avaliação de funções
vies mostraram que, após a ingestão do ácido, os pacien- tubulares. Normalmente, os mecanismos de reabsorção do
tes reduzem o pH urinário para 4,49-5,24. A prova mostra sódio filtrado são muito eficientes. Quando há dano renal
que a capacidade do rim em reduzir o pH urinário e a sua parenquimatoso bilateral (agudo ou crônico), a capacida-
capacidade em excretar NH4 estão independentemente de de reabsorção tubular de sódio diminui, e a concentra-
comprometidas por diferentes formas de nefropatias. Por ção urinária de sódio aumenta. Por outro lado, uma urina
exemplo, na insuficiência renal crônica (filtração glomeru- com baixo teor de sódio (inferior a 20 mEq/L) demonstra
lar baixa), o rim consegue excretar uma urina ácida, mas a que os mecanismos de reabsorção tubular deste íon estão
excreção de ácido titulável está reduzida (devido à redu- íntegros. Isto é o que ocorre, por exemplo, na insuficiência
ção na excreção do tampão fosfato), e a excreção de NH4 renal aguda do tipo pré-renal.36
está reduzida ainda mais. No Quadro 16.3 mostramos os Outra forma de avaliar esta capacidade funcional tubu-
resultados da prova de acidificação realizada num paciente lar é através do cálculo da fração excretada (FE) de uma subs-
com insuficiência renal crônica, comparados com um in- tância; com a fórmula abaixo, calcula-se a FE do sódio (per-
divíduo normal. A análise baseia-se nos comentários de centagem de sódio excretado em relação ao sódio filtrado):
Malnic e Marcondes.38
No nefropata crônico, antes da carga de ácido, a excre-
ção de H se fazia predominantemente sob a forma de aci-
dez titulável (16,83 mEq/min) e muito pouco era excreta- Onde:
do como NH4 (4,77 mEq/min). Por outro lado, no indiví- FENa: Fração excretada de sódio (%)
duo normal, a quantidade de H eliminada com NH4 NaUr: Concentração urinária de sódio (mEq/L)
(27,61 mEq/min) era maior que a excretada como acidez NaPl: Concentração plasmática de sódio (mEq/L)
titulável (19,92 mEq/min). Após a carga ácida, o indivíduo CrPl: Concentração plasmática de creatinina (mEq/L)
normal aumenta a excreção de H principalmente como CrUr: Concentração urinária de creatinina (mEq/L)
NH4. Já o nefropata crônico não eleva a excreção de NH4,
e o aumento da acidez titulável é discreto. Valores de FENa abaixo de 1% indicam insuficiência re-
Testes mais prolongados do que esta prova de oito ho- nal do tipo pré-renal, e valores acima de 2% são indicati-
ras são mais úteis para se demonstrar a anormalidade na vos de necrose tubular aguda.36 Uma dificuldade a ser con-
excreção de NH4, porque a produção enzimática de NH3 siderada na avaliação da concentração urinária de sódio e
FENa é o fato de que a administração de diuréticos, solução
salina ou drogas vasoativas modifica o padrão de excre-
ção de eletrólitos. Por este motivo, é necessária cautela na
Quadro 16.3 Prova de acidificação renal em
interpretação dos resultados.36 A FE de vários eletrólitos
indivíduo normal e nefropata crônico
(potássio, magnésio, fósforo, bicarbonato) pode ser calcu-
Normal Nefropatia lada com esta fórmula, substituindo o sódio pelo eletróli-
to a ser estudado.
Antes Depois Antes Depois EXCREÇÃO DE OUTRAS SUBSTÂNCIAS. A presen-
pH urinário 6,20 4,75 5,90 5,20 ça na urina de quantidades elevadas de substâncias livre-
Acidez titulável 19,92 41,74 16,83 21,33 mente filtradas pelos glomérulos, e que normalmente são
NH4 27,61 95,82 4,77 4,02 reabsorvidas nos túbulos renais, pode indicar lesão tubu-
Modificado de Helga M. Cruz. Tese de Doutoramento FMUSP, 1963. lar proximal, já que nos túbulos distais não ocorre reabsor-
Citado por Malnic, G. e Marcondes, M.38 ção de proteínas ou aminoácidos. Entre as substâncias que
288 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

podem ser dosadas para evidenciar disfunções tubulares,


Quadro 16.4 Indicações para biópsia renal
podemos mencionar: alfa-1-microglobulina, beta-2-micro-
globulina, aminoácidos, proteína ligadora do retinol (RBP Muito útil
— retinol binding protein).3,36 1. Síndrome nefrótica
Uma outra substância, a N-acetil-beta-glicosaminidase 2. Colagenoses (p. ex., lúpus eritematoso
(NAG) é uma enzima de alto peso molecular que não é fil- disseminado)
3. Doença túbulo-intersticial de início agudo
trada por glomérulos íntegros e que se origina principal-
4. Proteinúria de origem desconhecida
mente no túbulo proximal. A excreção de NAG aumenta 5. Hematúria de origem desconhecida
na lesão tubular, em situações como a nefrite intersticial, 6. Transplante renal
nefrotoxicidade por drogas e rejeição de transplantes re- 7. Pesquisa
nais. É útil para o diagnóstico de lesões tubulares, com Provavelmente útil
1. Glomerulopatia de início agudo, com ou sem
glomérulos normais. No caso de nefrotoxicidade por dro-
progressão rápida
gas, a excreção de NAG na urina pode estar elevada an- 2. Doença túbulo-intersticial de progressão lenta
tes mesmo do aparecimento de beta-2-microglobulina na Possivelmente útil
urina.3 1. Doença vascular de início agudo
2. Nefropatia da gravidez
3. Nefropatia gotosa
Pontos-chave: 4. Nefropatia diabética
Inútil
• A função tubular renal é avaliada pelas 1. Fase final de nefropatia
capacidades de concentração, diluição e 2. Lesão policística
3. Nefropatia infecciosa
acidificação urinária 4. Síndrome hepatorrenal
• Além disso, a fração excretada (FE) de
Obtido de Striker, G.E. et al.39
vários eletrólitos e a excreção de outras
substâncias podem demonstrar outros
aspectos da função tubular
se efetuar uma biópsia renal, a não ser que a evolução não
seja a esperada e haja suspeita de lesão renal mais grave,
implicando uma conduta terapêutica diversa.
Biópsia Renal Em outras circunstâncias, a investigação laboratorial não
A biópsia renal é uma contribuição de importância ex- acusa nenhuma anormalidade renal. Por exemplo, no lú-
traordinária na avaliação das nefropatias. Não deve ser pus eritematoso disseminado, devido à freqüente associa-
encarada como exame diagnóstico definitivo, mas como ção com doença renal e importância de seu reconhecimento
um exame complementar capaz de auxiliar o nefrologista precoce, têm sido biopsiados pacientes sem evidência clí-
no diagnóstico final. Na verdade, poucas são as enfermi- nica de nefropatia. Nestes pacientes, é possível detectar
dades que apresentam um aspecto histológico renal carac- alterações na microscopia óptica, imunofluorescência ou
terístico. Este fato deve ser salientado, face à frustração de microscopia eletrônica.
muitos nefrologistas quando o patologista não indica o De modo geral, a biópsia está indicada nas seguintes
diagnóstico da enfermidade. Sem dúvida, cabe ao patolo- situações: síndrome nefrótica, lúpus eritematoso sistêmi-
gista descrever os achados histoimunológicos, mas caberá co, glomerulonefrite rapidamente progressiva, disfunção
ao nefrologista associar estes achados à clínica e assim for- de rim transplantado, nefrite intersticial aguda, doença
mular o diagnóstico mais provável. renal ateroembólica. Normalmente não se biopsiam paci-
entes com nefropatia diabética. Porém, é indicada a bióp-
INDICAÇÕES sia renal naqueles pacientes diabéticos que apresentem
A biópsia renal é, hoje em dia, utilizada sempre que se proteinúria maciça apesar de terem diagnóstico de diabe-
faz necessário elucidar a natureza e a magnitude de lesões tes há pouco tempo, e naqueles em que não há outros si-
renais, assim como na orientação do nefrologista para a nais de doença microvascular, o que leva à suspeita de
terapêutica e o prognóstico da enfermidade renal. Biópsi- outra doença glomerular associada.
as seriadas podem caracterizar a história natural da nefro-
patia. Striker e colaboradores categorizaram as nefropati- CONTRA-INDICAÇÕES
as de acordo com a utilidade clínica da biópsia renal39 (v. Basicamente, procura-se evitar a biópsia quando há
Quadro 16.4). apenas um rim, um distúrbio da coagulação sanguínea
Quando se tem uma idéia acurada da natureza das le- (contra-indicação absoluta) ou hipertensão arterial grave.
sões renais e da evolução da doença (p. ex., na glomerulo- Estas duas últimas situações clínicas aumentam o risco de
nefrite aguda pós-estreptocócica), não há necessidade de sangramento renal pós-biópsia. Entretanto, nos últimos
capítulo 16 289

anos, a experiência obtida com biópsia de rim transplan- sepsia e gaze) são acondicionados numa bandeja e levados
tado (rim único) tem permitido a biópsia de rim único pri- para o local onde a biópsia será realizada, juntamente com
mitivo com mais segurança. o aparelho portátil de ecografia.
Por outro lado, rins pequenos, contraídos, raramente são
biopsiados. Nestes casos, o aspecto histológico invariavel- TÉCNICA DA BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
mente demonstra graus variados de esclerose, sem que se Geralmente não há necessidade de uma sedação prévia,
possa discernir a enfermidade básica. Este é o aspecto ge- a não ser nos pacientes adultos mais apreensivos. Em cri-
ralmente encontrado nas fases terminais da insuficiência anças, geralmente abaixo dos 12 anos, haverá necessidade
renal crônica, independente do agente causador. Outras de sedação com midazolam e cetamina EV. O paciente é
contra-indicações relativas associadas a uma maior mor- colocado em decúbito ventral com um coxim sob o abdô-
bidade pós-biópsia são: tumores renais, grandes cistos re- men, procurando-se assim corrigir a lordose lombar (Fig.
nais, hidronefrose, abscessos perinefréticos e um grau 16.10). Com o auxílio da ecografia, escolhe-se o rim a ser
avançado de uremia. biopsiado (geralmente o esquerdo). Naturalmente, escolhe-
se o rim cujos contornos estejam melhor delineados. Para
PREPARO DO PACIENTE E pessoas destras, é mais confortável biopsiar o rim esquer-
MATERIAL NECESSÁRIO do. Somente na presença de esplenomegalia dá-se prefe-
Inicialmente, faz-se um estudo da coagulação sanguínea rência ao rim direito.
(tempo de coagulação e sangramento, tempo de atividade A seguir, é feita a assepsia da pele e colocam-se os cam-
da protrombina e contagem de plaquetas). No passado pos esterilizados, delimitando-se a área de punção. Feita a
obtinha-se uma radiografia simples do abdômen, após o anestesia local no ponto escolhido ecograficamente para a
devido preparo intestinal. Esta radiografia permitia saber introdução da agulha, faz-se uma pequena incisão da pele,
se havia um ou dois rins e fornecia a localização dos mes- paralela à linha das apófises espinhosas, o que permitirá
mos (Fig. 16.9). Hoje em dia, com a ultra-sonografia, é um uma livre movimentação da agulha com a respiração. Es-
exame dispensável (v. Cap. 17). tando a agulha de biópsia localizada no tecido renal (sob
O paciente poderá ser biopsiado no próprio quarto, em visão ecográfica ou pela movimentação com a respiração),
uma sala de pequena cirurgia ou no próprio setor de ultra- dispara-se o mecanismo da pistola ou se procede aos mo-
sonografia. Caso haja necessidade de anestesia geral (even- vimentos manuais para obtenção do fragmento de tecido.
tualmente em crianças), a biópsia será realizada no centro Em nosso Serviço, após a obtenção dos fragmentos, estes
cirúrgico. são observados ao microscópio óptico (100), para termos
É necessária uma agulha especial para se retirar um frag- certeza da presença de glomérulos nas amostras obtidas.
mento do rim. No passado, utilizava-se a agulha de Os fragmentos são então colocados em líquido de Bouin
Franklin-Silverman. Posteriormente, surgiram agulhas por 2 a 4 horas e posteriormente transferidos para forma-
descartáveis do tipo Trucut, e mais recentemente as agu- lina tamponada (para a microscopia óptica). Para a imu-
lhas acopladas a um dispositivo tipo “pistola”. A agulha nofluorescência, o fragmento é colocado em solução de
de biópsia e os outros materiais necessários (campos este- Michel (se vai ser transportado para locais distantes, está-
rilizados, seringa, agulhas, lâmina de bisturi, pinça de as- vel por 3-5 dias), ou mantido em soro fisiológico gelado, e
depois congelado até o processamento (se enviado para o

Fig. 16.9 Tomografia renal. Os contornos renais estão delineados


por uma linha pontilhada. Fig. 16.10 Correção da lordose através de coxim.
290 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Serviço de Patologia local). Se houver necessidade e depen- integridade do sistema urinário (v. Cap. 19) e podem ser
dendo da rotina do Serviço, um fragmento é colocado em utilizados em determinações de filtração glomerular, flu-
glutaraldeído a 2,5%, para microscopia eletrônica. xo sanguíneo renal e fluxo plasmático renal efetivo e tam-
Até algum tempo atrás, o paciente era mantido em re- bém na avaliação da morfologia renal, investigação da
pouso absoluto por 24 horas, sendo a pressão arterial e uropatia obstrutiva, inclusive possibilitando a determina-
pulso controlados seguidamente. Observava-se o aspecto ção do volume urinário residual pós-miccional, assim como
da urina emitida após a biópsia, durante as próximas 24 na detecção de refluxo vésico-ureteral e avaliação do rim
horas. A finalidade era detectar hematúria macroscópica. transplantado.
Hoje em dia já é possível sermos mais liberais e fazermos
a biópsia renal em caráter ambulatorial. Recentemente
Marwah e cols. estudaram o momento em que as compli- COMO DIAGNOSTICAR UMA
cações pós-biópsia ocorrem e o período ideal de observa-
ção. Em todos os casos (98%), as complicações foram apa- NEFROPATIA?
rentes em 24 horas. De uma maneira geral, as complicações
foram identificadas em períodos inferiores a 12, 8 e 4 ho- No início deste capítulo frisamos que o processo diag-
ras, em 95%, 82% e 50% dos pacientes, respectivamente. nóstico em medicina se baseia nos seguintes elementos:
Complicações menores foram identificadas em 12 horas ou dados subjetivos (dados de história do paciente), dados
menos em 100% dos pacientes. Portanto, observação por objetivos (obtidos no exame físico) e dados fornecidos pe-
24 h é o ideal.40 los exames complementares. Nas páginas precedentes,
abordamos detalhadamente as principais queixas urinári-
COMPLICAÇÕES as que um paciente pode apresentar, os sinais que podem
Durante o procedimento, pode haver uma queda da ser detectados ao exame físico e os principais exames la-
pressão arterial, com sudorese e vômitos, decorrente do boratoriais utilizados para avaliação da função renal.
estado emocional, e/ou dor intensa. A complicação mais Determinados sintomas e sinais discutidos são comuns
freqüente é a hematúria microscópica, que ocorre em pra- a várias enfermidades que podem acometer o trato uriná-
ticamente todos os pacientes; hematúria macroscópica rio. O processo diagnóstico se torna mais fácil quando, atra-
ocorre em cerca de 10%. A hematúria geralmente se resol- vés do agrupamento destes sintomas, sinais e anormalida-
ve em 48-72 horas,12 seguindo-se o hematoma perirrenal e des laboratoriais, algumas síndromes nefrológicas são re-
a fístula arteriovenosa intra-renal (15-18%). Muito menos conhecidas. Inicialmente, Black enumerou oito síndromes
freqüentes são: sangramento renal exigindo transfusão que indicavam a existência de uma nefropatia. Posterior-
sanguínea (0,1-3% dos pacientes) ou cirurgia (0,3%), obs- mente, Coe modificou um pouco a conceituação dessas
trução do fluxo urinário por coágulo, infecção, laceração síndromes e incluiu mais duas, perfazendo então um total
de vísceras. A mortalidade é muito baixa (0,12% em 14.492 de dez síndromes nefrológicas41,42 (Quadro 16.5).
biópsias).12 Portanto, o primeiro passo no processo diagnóstico é a
identificação de um grupo sindrômico. Vejamos a seguir
quais são as características essenciais de cada síndrome e
Pontos-Chave: quais hipóteses podem surgir de seu reconhecimento.
• Conhecer a natureza de uma doença renal
pela biópsia permite considerar Insuficiência Renal Aguda (IRA)
adequadamente o prognóstico e melhor
manejo terapêutico Costumamos suspeitar de IRA, quando existe redução
• A biópsia renal pode ser realizada à beira abrupta da função renal, caracterizada por anúria ou oligú-
ria. No entanto, é oportuno lembrar que pode haver IRA com
do leito, com anestesia local, sendo um
poliúria (v. Cap. 21). Algumas vezes é difícil a diferencia-
procedimento com baixo índice de
ção entre insuficiência renal aguda e crônica, e somente uma
complicações redução rápida da creatinina sérica ou do ritmo de filtração
glomerular pode nos indicar o caráter agudo do processo.
Radioisótopos e o Rim Os elementos diagnósticos de uma IRA podem ser as-
sim resumidos: redução abrupta do volume urinário, re-
Os procedimentos de investigação com radioisótopos tenção de uréia e creatinina, tendência à hipercalemia e
têm como principais vantagens a rapidez, a precisão, o fato acidose metabólica, expansão do volume extracelular e
de não serem invasivos e utilizarem uma dose baixa de conseqüente tendência à hipertensão arterial e sobrecarga
radiação (v. Cap. 20). A contribuição dos radioisótopos no cardíaca. O exame do sedimento urinário também pode ser
estudo da fisiologia e fisiopatologia renal tem sido extra- útil. Quando ocorre necrose tubular aguda, caracteristica-
ordinária. Estes métodos permitem uma avaliação geral da mente observam-se cilindros granulares escuros e células
capítulo 16 291

matório se localiza no nefro. O exemplo clássico da síndro-


Quadro 16.5 Principais síndromes em nefrologia
me nefrítica aguda é a glomerulonefrite difusa aguda pós-
Insuficiência renal aguda estreptocócica (Cap. 22).
Insuficiência renal crônica
Síndrome nefrítica aguda
Síndrome nefrótica Síndrome Nefrótica
Anormalidades urinárias assintomáticas
Infecção urinária Classicamente, refere-se à presença de proteinúria ma-
Obstrução do trato urinário ciça (superior a 3,5 g/1,73 m2/dia), acompanhada de hi-
Síndromes tubulares renais poalbuminemia, hiperlipidemia e edema. Hoje em dia acei-
Hipertensão arterial
ta-se o diagnóstico de síndrome nefrótica quando houver
Nefrolitíase
proteinúria maciça, mesmo que não haja hipoalbuminemia,
hiperlipidemia e edema, e desde que a proteína na urina
seja principalmente albumina. Esta última ressalva é feita
epiteliais livres ou inclusas em cilindros. Na IRA funcio- porque em discrasias de células plasmáticas (mieloma
nal, podem estar presentes cilindros hialinos ou finamen- múltiplo), mesmo sem comprometimento renal, globulinas
te granulosos. A ausência de elementos formados na uri- anormais podem aparecer na urina, porque são pequenas
na pode alertar para uma obstrução. e podem atravessar um glomérulo normal.
Geralmente não há hipertensão arterial e tampouco re-
tenção nitrogenada. A presença de hipertensão arterial
Insuficiência Renal Crônica (IRC) pode refletir uma lesão renal grave ou ser secundária ao
uso de drogas, como os corticosteróides. Moderada reten-
Ao contrário da IRA, na IRC a redução na função renal
ção nitrogenada pode ser observada em decorrência de
é um processo lento, permitindo ao organismo lançar mão
uma diminuição da perfusão renal, resultado de uma di-
de mecanismos de adaptação. Isto explica o fato de que é
minuição do volume circulante efetivo causado pela hipo-
possível encontrar pacientes com IRC avançada comple-
albuminemia (Cap. 22).
tamente assintomáticos, sendo o diagnóstico realizado
devido a uma intercorrência, como infecção ou trauma.
Outras vezes a intercorrência precipita um agravamen- Anormalidades Urinárias Assintomáticas
to abrupto na função renal residual (agudização da IRC),
tornando o paciente sintomático. Exemplo: redução do Proteinúria, hematúria ou piúria podem ser considera-
volume extracelular devido a vômitos e diarréia. das anormalidades assintomáticas, desde que não estejam
Naturalmente, os sintomas de uma IRC dependem da associadas a uma síndrome nefrítica, nefrótica, infecção
doença básica, dos hábitos alimentares e do grau de redu- urinária etc. Geralmente uma proteinúria superior a 1 gra-
ção da função renal. A retenção nitrogenada pode causar ma/dia indica um envolvimento glomerular. Proteinúria
uremia, sendo esta responsável pela presença de anorexia, inferior a 1 grama/dia sugere nefrite intersticial (pielone-
náuseas e vômitos. Há palidez amarelada da pele, decor- frite), nefroesclerose, hipercalcemia, tumor etc. Proteinú-
rente da anemia e retenção de urocromos. O volume uri- ria intensa exige uma biópsia renal para complementar a
nário é variável, podendo até haver poliúria, sendo a uri- investigação. Uma proteinúria moderada (1 a 3 gramas/
na de cor clara, com uma densidade baixa: 1,003-1,005. dia), especialmente se assintomática, poderá ser observa-
Edema, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca podem da clinicamente, sem que se faça uma biópsia renal. He-
coexistir, refletindo um distúrbio no metabolismo do só- matúria não-glomerular isolada requer investigação uro-
dio. A presença de rins pequenos e contraídos ao ultra-som lógica, para localização da origem do sangramento. Habi-
e os sinais de osteodistrofia renal são elementos indicati- tualmente, tumores, cálculos ou mesmo lesões de tubercu-
vos da cronicidade do processo (v. Cap. 37). lose podem ser responsáveis por hematúria assintomática
não-glomerular. A associação de hematúria dismórfica e
proteinúria superior a 1 grama/dia sugere uma lesão glo-
Síndrome Nefrítica Aguda merular. Uma biópsia renal poderá, então, mostrar glome-
O quadro clássico é facilmente diagnosticável por hema- rulonefrite focal proliferativa, proliferação mesangial di-
túria macroscópica, edema, hipertensão arterial e modera- fusa ou uma lesão mínima inespecífica.
da retenção nitrogenada. Estes elementos refletem um pro-
cesso inflamatório do nefro. A hematúria por si só não é Infecção Urinária
indicativa da localização do processo inflamatório, pois
pode originar-se de qualquer parte do trato urinário. No É uma das síndromes mais comuns encontradas na prá-
entanto, na presença de dismorfismo eritrocitário ou cilin- tica nefrológica. A presença de dor lombar, febre, disúria e
dros hemáticos, não resta dúvida de que o processo infla- polaciúria é indicativa de uma infecção renal. A presença
292 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

apenas de sintomas de irritação vesical (disúria, polaciúria) a 140 mm Hg ou de uma pressão diastólica acima de 90 mm
e a ausência de febre e dor lombar refletem geralmente uma Hg. A hipertensão arterial pode ser tanto decorrente de
infecção baixa (vesical) do trato urinário. Os critérios para uma nefropatia primária, como pode causar uma nefropa-
diagnóstico de uma infecção urinária já estão atualmente tia secundária. A investigação inicial procura encontrar
bem estabelecidos: presença de mais de 100.000 colônias de causas potencialmente curáveis: estenose de artéria renal,
bactérias por ml de urina. Em mulheres com disúria, mes- feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticóide. Quan-
mo 100 colônias/ml podem indicar infecção. O sedimento do uma causa curável não é encontrada, o que ocorre em
urinário usualmente apresenta numerosos leucócitos ou 95% dos casos, institui-se uma terapêutica médica farma-
piócitos e bacteriúria, sendo este diagnóstico facilitado com cológica e não-farmacológica a longo prazo (v. Caps. 29 e
os dados obtidos pelas tiras reagentes (Cap. 25). 41 a 43).

Obstrução do Trato Urinário Nefrolitíase


O aparecimento abrupto de anúria requer sempre a ex- É bastante freqüente o quadro de cólica nefrética secun-
clusão de uma obstrução do trato urinário. É uma das con- dária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina.
siderações no diagnóstico diferencial de insuficiência renal As causas de urolitíase são múltiplas (Cap. 33) e vão des-
aguda. As obstruções unilaterais do trato urinário, freqüen- de estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo
temente por cálculos, costumam apresentar-se de uma ma- primário), estados hipercalciúricos (como hipercalciúria
neira dramática, com dor lombar tipo cólica, bastante inten- idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos infla-
sa, mas de prognóstico bom na maioria das vezes. As obs- matórios do intestino.
truções de aparecimento mais insidioso podem comprome- Uma vez reconhecida a síndrome, procede-se à avalia-
ter a parte alta ou baixa do trato urinário. Na obstrução alta, ção funcional e identificação específica da enfermidade.
o aparecimento de insuficiência renal crônica implica um com-
prometimento bilateral do trato urinário, como se verifica
numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitone- Ponto-chave:
ais. O diagnóstico é estabelecido através de ultra-som e uro- • A análise dos dados da história clínica,
grafia excretora, demonstrando dilatação do sistema coletor
exame físico e exames complementares
acima da obstrução, ou através de pielografia retrógrada. Uma
possibilita a identificação das grandes
obstrução baixa do trato urinário é habitualmente secundá-
ria a hipertrofia prostática, manifesta através de resíduo pós- síndromes nefrológicas, facilitando o
miccional, diminuição do jato urinário etc. (Cap. 34). diagnóstico de doenças específicas

Síndromes Renais Tubulares


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
As anormalidades dos túbulos renais são classicamen-
te divididas em anatômicas e funcionais. Anormalidades 1. PORTO, C.C. Sistema urinário – Exame clínico. In: _____. Semiolo-
gia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 667-670.
anatômicas referem-se às nefropatias císticas, rins policís- 2. BATES, B. Análise dos sintomas — O aparelho urinário. In: _____. Pro-
ticos, doença medular cística e rim espongiomedular. Ge- pedêutica Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 48-53.
ralmente, o diagnóstico é estabelecido através de urogra- 3. FAIRLEY, K.F. Urinalysis. In: Johnson, R.J.; Feehaly, J. Comprehensi-
fia excretora, pielografia retrógrada ou arteriografia renal. ve Clinical Nephrology. Mosby, 2000. p. 4.1-4.10.
4. American Diabetes Association. Diabetic Nephropathy. Diabetes
As tubulopatias funcionais referem-se a anormalidades
Care, v. 25, supl. 1, p. s85-s89, jan. 2002.
nos mecanismos de secreção ou reabsorção tubular ou a um 5. SIMENHOFF, M.L. et al. Biochemical profile of uremic breath. N.
comprometimento na concentração ou diluição urinária. Engl. J. Med., 297:132, 1977.
Por exemplo, uma anormalidade na secreção de H pelo 6. DANIEL III, C. R. et al. The half and half fingernail. A clue to chro-
nic renal failure (Abstract). Clinical dialysis and transplant forum.
nefro distal (Cap. 30). Distúrbios no mecanismo de reab-
National Kidney Foundation. New York, 1975.
sorção podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, ami- 7. National Institutes of Health. The Sixth Report of the Joint National
noacidúria ou glicosúria. São estas manifestações, como Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
acidose, glicosúria, poliúria ou anormalidades bioquími- Blood Pressure. National Institutes of Health publication. Nov. 1997.
cas, que permitem o diagnóstico. 8. AGARWALA, B.N.; BACHA, E.; CAO, Q.L. et al. Coarctation of the
aorta. In: Rose, B.D. (Ed.) Up to Date, 2001.
9. MATALON, R. et al. Functional aortic insufficiency: a feature of re-
nal failure. N. Engl. J. Med., 285:1.522, 1971.
Hipertensão Arterial 10. BARRAT, L.J. et al. The diastolic murmur of renal failure. N. Engl. J.
Med., 295:121, 1976.
O diagnóstico baseia-se na observação, pelo menos por 11. POST, T.W.; ROSE, B.D. Urinalysis in the diagnosis of renal disea-
três vezes consecutivas, de uma pressão sistólica superior se. In: Rose, B.D. (Ed.) Up to Date, 2001.
capítulo 16 293

12. KASISKE, B.L.; KEANE, W.F. Laboratory assessment of renal dise- 28. CARAVACA, F. When is it time to initiate dialysis? 2nd International
ase: Clearance, urinalysis and renal biopsy. In: Brenner, B.; Rector, Congress of Nephrology in Internet (2001). www.uninet.edu/cin2001
F. (eds). The Kidney. Saunders, 2000, p. 1129-1170. 29. CHURCHILL, D.N.; BLAKE, P.G.; JINDAL, K.K. et al. Clinical practice
13. ARRAMBIDE, K. e TOTO, R.D. Tumor lysis syndrome. Sem. Nephrol, guidelines for initiation of dialysis (Canadian Society of Nephrology).
13:273-280, 1993. Journal of the American Society of Nephrology, v. 10, suppl. 13, jun. 1999.
14. ROSE, B.D. Evaluation of isolated proteinuria. In: Rose, B.D. (ed.) 30. GLASSOCK, R.J. Progressive renal disease. Mechanisms, assess-
Up to Date, 2001. ment and treatment. Best Practice of Medicine, jul. 1999. http://
15. ROSE, B.D. Measurement of urinary protein excretion. In: Rose, B.D. merck.praxis.md/bpm/np/rd
(ed.) Up to Date, 2001. 31. K-DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: eva-
16. ROSE, B.D.; McCULLOCH, D.K. Microalbuminuria in diabetic ne- luation, classification, and stratification. American Journal of Kidney
phropathy and as a risk factor for cardiovascular disease. In: Rose, Diseases, v. 39, suppl. 1, p. 1-246, feb. 2002.
B.D. (ed.) Up to Date, 2001. 32. COLL, E.; BOTEY, A.; ALVAREZ, L. et al. Serum cystatin C as a new
17. BURTON, J.R. e ROWE, J.W. Quantitation of casts in urine sediment. marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and
Ann. Int. Med., 83:518, 1975. as a marker for early renal impairment. American Journal of Kidney
18. POST, T.W.; ROSE, B.D. Assessment of renal function: plasma Diseases, v. 36, n. 1, jul. 2000.
creatinine; BUN; and GFR. In: Rose, B.D. (ed.) Up to Date, 2001. 33. FLISER, D.; FRANEK, E.; JOEST, M. et al. Renal function in the
19. ROSE, B.D. Drugs that elevate the plasma creatinine concentration. elderly: impact of hypertension and cardiac function. Kidney Int., v.
In: Rose, B.D. (ed.) Up to Date, 2001. 51, n. 4, p. 1196-1204, apr. 1997.
20. KASSIRER. J.P. Clinical evaluation of kidney function-glomerular 34. FLISER, D.; FRANEK, E.; RITZ, E. Renal function in the elderly – is
filtration. N. Engl. J. Med., 285:385, 1971. the dogma of inexorable decline of renal function correct? Nephrol.
21. COCKCROFT, D.W. e GAULT, M.H. Prediction of creatinine clea- Dial. Transplant., v. 12, p. 1553-1555, 1997.
rance from serum creatinine. Nephron, 16:31, 1976. 35. RAVEL, R. Urinalysis and renal disease. In: _____. Clinical Labora-
22. SINGER, M.A. Of mice and men and elephants: metabolic rate sets tory Medicine, p. 147-166, Mosby-Year Book, 1995.
glomerular filtration rate. American Journal of Kidney Diseases, v. 37, 36. RAVEL, R. Renal function tests. In: _____. Clinical Laboratory Medi-
n. 1, p. 164-178, jan. 2001. cine, p. 166-178, Mosby-Year Book, 1995.
23. TURNER, S.T.; REILLY, S.L. Fallacy of indexing renal and systemic 37. WRONG, O.; DAVIES, H.E.F. The excretion of acid in renal disease.
hemodynamic measurements for body surface area. Am. J. Physiol., Quart. J. Med., 28(110):259, 1959.
v. 268, n. 4, part 2, p. 978-988, 1995. 38. MALNIC, G.; MARCONDES, M. Fisiologia Renal. São Paulo, Edart,
24. PACHALY, J.R.; BRITO, H.F.V. Interspecific allometric scaling. In: Livraria Editora Ltda., 1972. Terceira parte, p. 125.
Fowler, M.E.; Cubas, Z.S. (eds). Biology, Medicine and Surgery of South 39. STRIKER, G.E. et al. Use and interpretation of renal biopsy. In: Ma-
American Wild Animals. Iowa State University Press, 2001, p. 475-481. jor Problems in Pathology. W.B. Saunders, 1978. V. 8.
25. FEINFELD, D.A.; KELLER, S.; SOMER, B. et al. Serum creatinine and 40. MARWAH, D.; KORBET, S. Timing of complications in percuta-
blood urea nitrogen over a six-year period in the very old. Creatinine neous renal biopsy: what is the optimal period of observation. JASN,
and BUN in the very old. Geriatric Nephrology and Urology, v. 8, n. 3, 6:427, 1995.
p. 131-135, mar. 1998. 41. BLACK, D. Renal Disease. London, 3.ª edição, Blackwell, 1972.
26. ROSE, B.D. Calculation of the creatinine clearance. In: Rose, B.D. (ed.) 42. COE, F.L. The clinical and laboratory assessment of the patient with
Up to Date, 2001. renal disease. In: The Kidney. Eds. B.M. Brenner e F.C. Rector Jr., W.B.
27. CARAVACA, F.; ARROBAS, M.; PIZARRO, J.L. et al. Uraemic symp- Saunders Co., 1986. Cap. 18, p. 703.
toms, nutritional status and renal function in predialysis end-stage 43. PAPPER, S. Clinical Nephrology, 2.ª edição, Little Brown and Co., 1978.
renal failure patients. Nephrol. Dial. Transplant., v. 16, p. 776-782, 2001. Cap. 2, p. 91.