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Sulfato de magnesio Antagonista del calcio intracelular 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora
(mantenimiento)
Atosiban Antagonista de receptores oxitocina Bolo IV 6,75 mg; 300 µg/min infusión 3 hs;
100 µg /min >3 horas
Oxido nítrico Activa el monofosfato de guanosina Pach 10 mg trinitrato de glicerol; repetir en una
que reduce el calcio libre hora
Nifedipina Bloqueante de los canales de calcio 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro ve-
ces), luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis
horas
Paciente ambulatoria
en riesgo para APP
Identificar FR
¿Modificables?
No Sí
• Educación Intervención
• Información sobre • Educación médica
signos de APP y/o quirúrgica
• Control habitual
No ¿Aparición de signos
de APP?
Reevaluar EG
¿RPM?
¿Signos de
Evaluación médica
corioamionitis?
en Guardia
¿Vaginosis bacteriana?
¿Infección urinaria?
¿Modificaciones
cervicales?
Dudosa ¿Requiere
¿Contracciones?
internación?
¿↑ de tono?
¿Sangrado?
Intervenir
Reevaluar en 120 minutos Evaluar vitalidad
Sí
No ¿Persisten signos
de APP?
Sí
INTERNAR
INTERNACIÓN
Hidratación
Uteroinhibición 48 horas
Corticoides: dosis 24 mg en
menores de 34 semanas
UTEROINHIBICIÓN
No cede Cede
Pasa a sala
Modificaciones
cervicales (US cervical
y/o signos de APP
Sí No
Sospecha de Reinicia
No Sí
corioamnitis contracciones
Sí
Dejar
evolucionar
MITOS Y REALIDADES
DE LA ANALGESIA PARA PARTOS
Dra. María Cristina Celesia
Especialista en Salud Pública. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.
Sí, oigo gritos donde señalaba que Dios fue el primer anestesista:
como los de una parturienta
gemidos como los de una primeriza: Entonces el Señor Dios
es la voz de Sión hizo caer sobre el hombre
que pierde el aliento, un profundo sueño,
que extiende las manos: y cuando este se durmió,
“¡Ay, pobre de mí, estoy exhausta!” tomó una de sus costillas
Jeremías 4: 31 y cerró con carne el lugar vacío.
Génesis 2:21
El dolor de parto ha sido reconocido desde la
antigüedad como severo y agotador; sin embargo, Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo
poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. Aún hoy, John Snow, el primer médico que limitó su práctica
en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la a la anestesiología, brindó alivio del dolor de parto
atención necesaria en el momento del parto, hecho con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimien-
que podemos comprobar analizando los índices de to de su octavo hijo, el príncipe Leopoldo. Este
mortalidad. En 1929, Hagard afirmó que la posición hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetri-
de la mujer en cualquier civilización es un índice del cia. Poco después, en 1860, en Londres, la Reina
avance de esa civilización, y que la posición de la Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición
mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el hecho de que haya recibido cloroformo. Tal vez
el momento del parto.1 sin él hubiese sufrido muchísimo”.3
La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado La mayor innovación en Anestesia Obstétrica
en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta llegó a principios del siglo pasado, en Alemania,
con recordar que en 1847, J. Snow, “el padre de la donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor
anestesiología”, publica un artículo sobre la inhala- de parto. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss,
ción de éter, mientras que el 19 de enero de ese que asociaron escopolamina y morfina y desarrolla-
mismo año, James Simpson, empleaba éter en el ron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscu-
parto de una joven con deformidad en su pelvis.2 lar). Ellos sugerían 0,3 mg de escopolamina cada 2-
El clero escocés calvinista y muchos miembros 3 hs. y no más de 20 mg. de morfina. El uso de
influyentes de la profesión médica y de la comuni- opioides en forma inyectable desencadenó nueva
dad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Los resistencia entre los profesionales, que cuestiona-
adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia ban la relación entre beneficios y riesgos de la
para atacarlo, con el conocido pasaje del primer práctica, y las mujeres exigían cada vez más a sus
libro de la Biblia: médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los
Estados Unidos.
Y el Señor Dios dijo a la mujer: Dos temas dominaban el debate:
Multiplicaré “los sufrimientos • los efectos de la anestesia sobre el recién
de tus embarazos; nacido; y
darás a luz a tus hijos con dolor. • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de
Sentirás atracción por tu marido, parto.
Y él te dominará”. Los efectos de la anestesia sobre el recién naci-
Génesis 3:16 do, la posibilidad de que las drogas anestésicas
pudieran cruzar la placenta y dañarlo, fueron temas
A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica, de discusión entre quienes practicaban la obstetri-
SÉNECA
EL ERROR EN NEONATOLOGIA
Dr. Diego Enriquez
División Neonatología. HMIR Sardá.
Dentro del marco del programa Maternidad Cen- • Presencia del Servicio de Voluntarias.
trada en la Familia, a instancias del Dr. Miguel Larguía Logrando consenso entre los distintos compo-
y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas, se nentes del equipo de salud (médicos, enfermeras,
realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la mucamas, Servicio de Voluntarias, personal de man-
remodelación del área de Neonatología de la Mater- tenimiento) se definieron las pautas que determina-
nidad Sardá. El diseño de la obra estuvo a cargo del rían el nuevo diseño.
equipo de salud liderado por el Dr. Juan Carlos • Optimización del uso del espacio sin necesidad de
Buscaglia y la Arq. Alejandra Achával, del Servicio aumentar la capacidad de internación.
de Voluntarias Damas Rosadas, y la ejecución de la • Bajo costo de remodelación.
obra fue adjudicada a MIG SA, a cargo del Ing. Fabio • Servicio duro, es decir, poco mantenimiento y
Estray, siendo el responsable de obra el Arq. Leo- buena vejez.
nardo Damiani. • Uso intensivo y alto tránsito permanente.
Con más de 6.000 nacimientos anuales, cubrien- • Alta rotación de pacientes y de personal.
do el 25% del total de los partos de los estableci- • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presen-
mientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires, la tan.
Maternidad Sardá es considerada una megamater- • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar).
nidad. Casi 1.500 de estos nacimientos pertenecen a • Aislamiento efectivo de la obra.
niños prematuros o patológicos. Su sobrevida es Se tomó como premisa fundamental que la re-
cada vez mayor y puede anticiparse que continuará modelación tendría que hacerse sin interrumpir su
mejorando, teniendo en cuenta el progreso tecnoló- funcionamiento, es decir, sin “cerrado por remo-
gico y el conocimiento científico en el área. Dichos delación”, ya que dicho cierre significaría dejar a la
progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 Maternidad Sardá fuera de servicio. Por lo tanto se
originalmente diseñada en 1970 para internación de realizó la obra en dos etapas, comenzando con 280 m2
Pediatría, la cual, finalmente, era utilizada para in- de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo
ternación neonatológica. a julio del 2002. Para la primera intervención se diseñó
Siguiendo la filosofía del Dr. Miguel Larguía, en- un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensi-
tendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos va y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI), elimi-
dueños de casa de la Maternidad, se produjeron nando las particiones existentes, dejando otro mucho
modificaciones sustanciales en el comportamiento más pequeño para aislamiento y procedimientos. La
de los usuarios del área, las que requerían cambios segunda etapa incluyó pasillo, SUM, aislamiento exter-
en la estructura edilicia: no, internaciones prolongadas, material, Sala 1 Recién
• Presencia constante de los padres y madres. Nacidos, heladera, antecámara baños (2), pañol y
• Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hos- lavado de material y equipos. Para esta obra se realizó
pitalario. un túnel que permitiera el correcto aislamiento del
• Visita de abuelos y hermanos. área en remodelación del área utilizable.
• Promoción de hábitos de higiene. Se ubicaron los puestos de trabajo con las res-
• Incorporación de acciones de educación para la pectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en
salud. las paredes perimetrales. Mesadas centrales con
• Centro de extracción de leche materna. piletas en los extremos y depósito de material bajo
UTI - UCI
Sector 1
Planta general
Censo ocupacional:
UTI/UCI 33 RN (Mx)
Prematuros 15 a 21 RN
Remodelación del Servicio de Neonatología. Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col. • 17 •
mesada. Estante perimetral técnico para
monitores y bombas de perfusión. Se modificó el
Escala 1:100 diseño y posición de carpinterías existentes en
UTI/UCI, resultando ventanas altas, fijas y de
abrir con mosquiteros, que dejan las paredes
libres para ser utilizadas por los puestos ubica-
dos a igual distancia uno de otro. Se diseñaron
dos columnas técnicas para ubicar puestos su-
plementarios. Todos los materiales utilizados
cumplían las condiciones de duro y económico:
• Paredes y pisos de mosaico granítico.
• Mesadas de granito gris Mara.
• Columnas técnicas revestidas en acero inoxi-
dable.
• Cielorraso no desmontable y de material ignífu-
go
• Canillas no automáticas.
• Acoples de gases médicos a rosca (no acople
rápido).
• Estante técnico en laminado plástico con mén-
sulas resistentes.
• Puestos con tomas y llaves de corte individua-
Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros)
les.
• Aberturas de abrir a banderola con película de
control solar.
• Piletas de patio con tapa ciega para casos de
emergencias hídricas.
Cada puesto para recién nacido se diseñó con
un panel para gases médicos con dos tomas para
oxígeno, una para aire comprimido y una para
aspiración. Las cañerías de cobre electrolítico
fueron probadas, a punta soldada, a una presión
de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Los
cuerpos del panel fueron construidos en perfilería
de aluminio extruido para uso hospitalario, con
frentes rebatibles y cierre a presión, aptos para
realizar trabajos de mantenimiento sin inconve-
nientes y dejando espacio necesario para las
reparaciones. Se especificaron 12 tomas 220 y
baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3
RN en Crecimiento de Prematuros. La ilumina-
ción se resolvió con artefactos de luz difusa de
tipo herméticos.
En el pasillo de acceso se ubicó un placard
integral de 2,7 m altura y una longitud de 11 m.
para ser utilizado como depósito de material. Se
colocaron bachas con grifería monocomando en
todos los ambientes para la correcta higiene de
manos de todo el personal o visitantes.
Se instaló un obrador en el jardín, al pie del
sector de obra, ingresando todo el material por
vía externa, sin interferir en el funcionamiento de
la Maternidad.
Siguiendo las premisas de crear ámbitos fami-
liares, se ambientó el lugar con colores pastel,
guardas infantiles y arreglos florales.
Resumen
Objetivos
Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31), moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a
la mortalidad neonatal.
Métodos
Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria. Población: 16.159 registros del Sistema Informático Perinatal
del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992- 1994). Resultados Principales: Riesgo crudo,
Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días), Tardía (7-27 días)
y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos, Moderados y Leves no-
malformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas; n= 13.967).
Resultados
Tasa de prematurez: 13.5%. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos, Moderados
y Leves: 368, 12.4 y 6.1 por mil respectivamente. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758),
12.1(4-36) y 6.7 (3.1-14.4) para prematuros Extremos, Moderados y Leves respectivamente. El RAP para la
Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%,19% y 37%, respectivamente, para la prematurez Extrema, Moderada y
Leve. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%, 20% y 21% respectivamente.
Conclusiones
En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud
pública. El prematuro leve, y especialmente el moderado, presentan un elevado RR de muerte durante los
primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía.
Palabras clave
Prematurez, mortalidad, riesgo.
28 a 31 semanas (Extremos)
32 a 33 semanas (Moderados)
34 a 36 semanas (Leves)
37 a 41 semanas (Término)
Total
RR indica Riesgo Relativo; IC: intervalo de confianza; RAP: riesgo atribuíble poblacional; Mortalidad Neonatal (MN) Precoz, edad
0-6 días; MN Tardía, edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal, edad >28 días hasta el alta hospitalaria.
Resumen
Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embara-
zadas, escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. Se recolectaron datos primarios a través de la
administración de una encuesta con el objetivo de analizar, relacionar y comparar la relación entre la utilización
de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. Los datos se analizaron con los
estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel), Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. La
información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en
las jóvenes con antecedentes de aborto.
Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. • 3 •
acudir para obtener orientación y ayuda, y en gene- materna; esto determina una dificultad del canal del
ral vacilan en confiar en los adultos.8 parto para permitir el paso del polo cefálico fetal.
Otra manifestación del desarrollo incompleto del
La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estre-
Uno de los modos de prevenir es informar. La chez del canal blando, lo que favorece las complica-
información que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. Esto implica
puede ser muy interesante; sin embargo en el mo- lesiones anatómicas (desgarros), así como mayor
mento de tomar decisiones la información no alcan- probabilidad de hemorragias e infecciones en un
za, porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido
van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. La estrechez
agentes: los medios de comunicación social, la es- de cualquiera de las dos porciones del canal del
cuela, la iglesia y los servicios de salud. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de
ellos actúa de diversos modos, con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia
distinto grado y con diferentes niveles de profundi- variedad y grado de severidad.
dad en la formación de la personalidad. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o
Para que la información tenga efica- interrupción de los estudios, el comien-
cia debe constituirse en formación. Sin zo de la actividad laboral sin la debida
duda, la información sexual es uno de preparación cultural, unirse en matri-
los aspectos de la educación sexual, Para las mujeres monio o en concubinato sin suficiente
pero es necesario remarcar que tam- que sobreviven a maduración sobre lo que es la vida
bién incluye la formación de actitudes las dificultades familiar, la crianza y educación de los
hacia lo sexual. Dichas actitudes tie- de un aborto se hijos. El embarazo, deseado o no, des-
nen como base el sistema de valores, presenta toda empeña un papel fundamental en la
ideales, normas, pautas e ideologías una serie de determinación de las oportunidades
que sobre la sexualidad tiene la cultura complicaciones a futuras de la joven, ya que puede desor-
en la que el sujeto vive. La información ganizar su vida, su educación y su rela-
largo plazo, entre
permanece en el nivel intelectual y la ción familiar. Como riesgo psicológico
formación se inserta en la personali-
las que está la posible separación del núcleo
dad, manifestándose en la conducta. sobresalen una paterno y familiar, ya sea por inconfor-
Para que esto suceda, la información mayor incidencia midad o por un matrimonio precoz y
tiene que motivar a los sujetos para de embarazo de poca estabilidad, condenado mu-
que puedan trasladarla a sus propias ectópico, chas veces al fracaso.
vivencias, compararla con sus conoci- infección pélvica
mientos previos y relacionarla con he- crónica e La problemática del aborto
chos actuales. La información debe infertilidad. No hay forma de medir exactamente
producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito, y mu-
sus intereses, de manera que no per- cho menos conocer qué proporción de
manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. El aborto en la
afectivo, convirtiéndose en formación, constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental
de la personalidad (Piaget & Inhelder, 1977).9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la
¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado- sociedad. Las complicaciones producidas por abor-
lescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales:
factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas
parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla, por el procedimiento mismo, que incluye tanto la
199010 ; Giberti et al., 199711 ). Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos
sostienen que en un gran número de casos repiten la internos, laceraciones cervicales y hemorragia; la
historia de sus madres y abuelas que también die- segunda categoría está dada por infecciones y pér-
ron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid, 1986; dida de sangre asociadas al aborto incompleto, así
Viladrich, 1991; Pantelides y Bott, 2000). El primer como a la introducción de bacterias dentro de la
embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. En mu-
a los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpa-
adolescente. En el período de parto, el problema do. Para las mujeres que sobreviven a las dificulta-
más común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de
posición del feto, que se relaciona con la incapaci- complicaciones a largo plazo, entre las que sobresa-
dad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico,
Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. • 5 •
Las preguntas exploran variables biológicas: edad a 5, se utilizó la prueba de probabilidad exacta de
cronológica, edad de la menarca, edad de la primera Fisher. Para el tratamiento de los datos se aplicaron
relación sexual, antecedentes de aborto; variables los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS.
sociológicas: escolaridad, información sexual pro-
vista por los padres, ocupación de los padres, ante- Resultados
cedentes familiares de embarazos en la adolescen- La edad promedio del total de la muestra (n= 200)
cia; y, variables psicológicas: actitud frente al emba- fue de 16.3 años (ver Tabla 1), distribuidas de la
razo. siguiente manera:
• Grupo Gestando: Media: 16.5 años; DE: 1.34; Modo:
IV.Encuesta 17 años. La variable edad de la menarca para este
La Encuesta fue administrada por los investigado- grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años;
res, aprovechando el horario de recreo. Cada sujeto DE: 0.57; Modo: 12 años. En cuanto a la edad de la
recibió la Encuesta para responder en forma indivi- primera relación sexual: Media 14.8 años; DE: 1.46;
dual. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de Modo: 14 años.
la investigación. Las alumnas mantuvieron una con- • Grupo Con Hijo: Media: 16.1 años; DE: 1.31; Modo:
versación informal con los investigadores durante 16 años. La menarca para este grupo arrojó las
unos minutos luego de lo cual se les entregó el mate- siguientes medidas: Media: 12.3 años; DE: 0.96;
rial. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año Modo: 12 años. En cuanto a la edad de la primera
del ciclo secundario. Recolectamos datos en los tres relación sexual: Media: 14.5 años; DE: 1.14; Modo:
turnos: mañana, tarde y noche de los citados estable- 14 años.
cimientos. Nuestra intervención se hizo efectiva gra- El nivel educacional alcanzado fue secundario
cias a la colaboración de docentes y preceptores incompleto (Con Hijo 72%; Gestando 65%), ya que se
preocupados por el gran número de casos de adoles- encontraron cursando este ciclo escolar. La activi-
centes embarazadas en la población. Para la selección dad del cabeza de familia (padre o pareja, de acuer-
de las respondientes se utilizó la lista de asistencia, do a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profe-
identificando a la primera alumna de la lista de manera sional y expresan que el nivel de ingresos es de
tal que cumpliera con los criterios de inclusión. Se les $1.500 por mes.
preguntó a las alumnas si querían participar y se En cuanto al grupo de convivencia, viven con su
informó a los padres sobre el estudio a realizar para familia, con padre y madre presentes (Con Hijo 42%;
solicitar su consentimiento. Gestando 49%), viven con un solo progenitor, o con
Los datos fueron provistos tanto por las respon- otros familiares13 (Con Hijo 15%; Gestando 18%). Un
dientes de los distintos Grupos como por profesio- amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja
nales conocidos de los investigadores. Estos Gru- (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%;
pos fueron contactados telefónicamente antes del Gestando 29%.
encuentro para completar la encuesta. Más de la mitad de las adolescentes (60%) decla-
ró no haber practicado método alguno de contra-
Análisis estadístico cepción en su primera relación sexual. El 22% del
1. Se describieron (media, SD y modo) las principa-
les variables socio-demográficas: edad en años,
edad de la menarca, edad de la primera relación Tabla 1: Edad, edad de la menarca y edad de la
y antecedentes de aborto. primera relación sexual (en años) según
2. En las adolescentes que registran aborto, se rela- grupo de tipificación
cionó esta variable con el uso de MAC e informa-
Grupo Edad Edad 1ª
ción de los padres. Para evaluar el grado de
Edad menarca relación
asociación entre las variables se calculó el valor
de Chi-cuadrado.12 Con hijo n 100 100 100
Asimismo, se utilizaron los coeficiente V de Cra- Media 16,18 12,34 14,52
mer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas Desvío est. 1,31 0,96 1,14
en el estadístico Chi-cuadrado, por tratarse de va- Gestando n 100 100 100
riables dicotómicas sin distribuciones continuas Media 16,55 12,00 14,82
subyacentes, y para tratar de minimizar la influen- Desvío est. 1,34 0,57 1,46
cia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la
Total n 200 200 200
muestra y los grados de libertad. La V de Cramer es
Media 16,37 12,17 14,67
igual a ϕ en una tabla donde K= 2. En los casos en que
Desvío est. 1,34 0,80 1,32
la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor