ANAMNESIS

Identificación

Nombre :
Fecha de nacimiento :
C.I. :
Sexo :
Edad Cronológica :
Dirección :
Establecimiento :
Curso al que asiste :
Teléfono :
Entrevistado :
Fecha entrevista :
Motivo de la consulta :
Examinadora :

Antecedentes familiares

Grupo Familiar : Normalmente constituido_____Padres

Separados_____
Situación civil : Unión libre_____ Casados______

Datos de la madre
Nombre : _____________________________________________
Edad : _______ años.
Escolaridad :
______________________________________________
Ocupación : ______________________________________________
Ingresos : ______________________________________________
Datos del Padre
Nombre : ______________________________________________
Edad : _______años.
Escolaridad :
______________________________________________
Ocupación : ______________________________________________
Ingresos : ______________________________________________

Atmósfera Familiar
Clima : buena ___________ mala_____________
Relaciones Interpersonales : buena ___________ mala_____________
Peleas :
______________________________________________
Problemas económicos : ______________________________________________
Suceso perturbador reciente :________________ ¿Cual?
_________________________________________________________________

Grupo familiar:

Número Total de Personas Adultas

personas:

Número de Personas Menores:

hermanos:
Viven en la casa: Otro Lugar:

Con quien vive el Lugar que ocupa

hijo(a): dentro los
hermano:

Edades y sexo de hermanos :

______________________________________________
Observaciones
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

PADRE. MADRE. HERMANOS. ABUELOS. OTROS.

Sobreprotección
:

Indiferencia o
descuido:

Rechazo:

Actitud normal:

Otros:

Antecedentes del embarazo

Gestación

¿Hijo deseado?: _______ ¿Medidas abortivas, cuáles?:

________________________________

Embarazo controlado: ______ Nº semanas de embarazo: _______ Síntomas de

rechazo: _____

Rubéola tres primeros meses:

____________________________________________________

Control Medico :
_______________________________________________________________

Hipertensión: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vómitos:

________

Medicamentos: ________________________________________________________________
Golpes: ____________________ Drogas farmacológicas:
______________________________

Intoxicación: ________________ Enfermedades infecciosas:

___________________________

Desnutrición materna : Si ________________ No ________________

Consumo de alcohol : Si ________________ No ________________

Consumo de drogas : Si ________________ No ________________
¿Cuáles? ______________________________
Trastornos emocionales : ______________________________________________
Otras complicaciones
:______________________________________________

DURACION DEL EMBARAZO:

De Término:

Prematuro:

Posmaduro:

LUGAR DE PARTO:

Domicilio:

Hospital:

Clínica:

Otros: ¿Cuál?:
¿Por qué persona
fue atendido el
parto?
HISTORIAL PERINATAL:

DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:

TIPO DE PARTO:

Espontáneo:

Fórceps.

Cesárea.

PRESENTACION DE:
Cabeza.

Nalgas.

Transverso.

Lloró al nacer:

Asfixia:

Aspiración del liquido:

COLORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO:

Azulado.

Morado.

Amarillento.

Rojo.
Antecedentes mórbidos Familiares.

MADR PADR HNOS. OTRO OBSERVACIONE

E. E. S. S.

Alcoholismo:

Enfermedades
Venéreas:

Epilepsia:

Diabetes:

Sordera:

Ceguera:

Deficiencia mental:

Alteraciones del
lenguaje:

Dificultades del
aprendizaje:

Torpeza motora:

Zurdera:

Otros:

Aborto o nacido muerto en otros embarazos:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes del desarrollo

HISTORIA DEL RECIÉN NACIDO:

Peso: Talla:

Apgar: Imposibilidad de succión:

Deglución:

Convulsiones:

Incubadora:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

¿A QUÉ EDAD?

Afirmó la cabeza:

Sedestación o posición sentada:

Gateo:

Bidepestación o posición erguida:

Marcha :

Se vistió solo:

CONTROL DE ESFINTERES:

VESICAL.

-Diurno.

-Nocturno.

ANAL.

-Diurno.

-Nocturno.
DESARROLLO DEL LENGUAJE:

¿A qué edad?

Silabeo:

Palabras:

Frases:

Lenguaje:

Alteraciones del lenguaje que presenta:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________

Antecedentes escolares

Repitencias : Si _________ No ______

Cuantas veces : ____________
Razón : ___________________________________________________________
Reacciones : ___________________________________________________________
Asistencia al colegio: Regular__________Irregular_______Falta
habitual____________
Expulsión________
Rendimiento : Bueno__________ Malo_____________
Dificultades de lectura: ________________________________________________________
Escritura : ___________________________________________________________
Cálculo : ___________________________________________________________
Atención / hiperactividad:
______________________________________________________
Físicas: Audición _______ Visión ________ Parálisis_________
Otros: __________________________________________________
Antecedentes sociales

PERSONALIDAD:

SI. NO. A VECES.

SOCIABLE:

Tímido:

Nervioso:

Llorón:

Rabietas:

Dependiente:

Teme al castigo:

Tiene fobias ¿Cuál?

Mentiroso:

Hace la cimarra:

Inquieto:

Obsesivo:

Sensible:

Teme a la crítica:

Apático:

Desobediente:

Se desanima fácilmente:

Se siente no querido:

Distraído:
No quiere ir al colegio:

Amistades : Buenas ___________ No influyentes____________Nocivas______

Respeta Normas : Si __________ No_____________
Comparte Juguetes : Si __________ No ____________
Se frustra fácilmente : Si ___________No____________
Irritable:________________Agresivo_________________Peleador______________
Intereses : ________________________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________

Antecedentes socio-económicos

Vivienda : Propia________Arrendada________Allegado_______

Presenta todos los servicios (Luz, agua potable) : Si ____________ No

_____________

Situación económica : Regular________Estable__________Mala_______________

Tipo de vivienda : ________________________________________________

Cuantos dormitorios : _____________
Vivienda (materiales) : ________________________________________________

Observaciones :
_________________________________________________________________________
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