stata correttamente identificata: quindi non viene trattata specificatamente la causa e

l'ulcera prende il sopravvento.

???????? La sede/più comune delle suddette lesioni è la superfìcie mediale della
gamba intorno e sopra la caviglia e considerando che ariatomicamente rappresenta il
punto di fulcro per il piede, i pazienti lamentano impossibilità e vivo dolore durante
la deambulazione. ( N.d.C. : di quale ulcera parli?)
La prognosi della lesione inizia definendo la sua etiologia. L'origine può essere:
• Meccanica (da trauma, 'da pressione')
• cardiovascolare (arteriosa, venosa, mista)
• Metabolica (diabete mellito)
• Immunitaria (crioglobulinemia, L.E.S., sclerodermia, A.R.)
• Sistemica ( trombofilica, infettiva, HCV-correlata,, paraneoplastica)
Tutte le cause elencate determinano un danno del microcircolo, attraverso
l'attivazione di mediatori chimici responsabili di infiammazione, di danno
endoteliale, di alterazione dell'omeostasi ematica.
La guarigione della ferita richiede essenzialmente due fattori: il primo, l'eliminazione
dell'infezione, considerando che la soluzione di continuo cutanea, sia essa necrotica o
non, e la cute distrofica perilesionale sono un "pabulum" ottimale per la crescita di
batteri; il secondo, un adeguato apporto idrico con un idoneo scambio gassoso. In
definitiva lo scopo primo che si propone la medicazione "avanzata" è creare un
ambiente ideale per favorire il processo di riparazione-cicatrizzazione, isolando la
ferita da infezioni e traumatismi esterni; in seconda battuta svolgere un ruolo 'attivo'
nel processo di riparazione-cicatrizzazione in base alle proprietà dei singoli prodotti.
Negli ultimi anni il concetto di medicazione ha quindi subito notevoli cambiamenti,
con l'obiettivo di 'centrare' il più possibile i criteri 'ideali':
essere traspirante, consentendo lo scambio gassoso
a. essere traspirante, consentendo lo scambio gassoso
b. garantire l'isolamento termico,
e. assicurare la sterilità
d. essere 'comoda', facilmente gestibile e non provocare dolore
e. garantire una protezione meccanica
f. avere un alto potere assorbente
g. evitare la stasi linfatica.
h. garantire una guarigione nel più breve tempo possibile
Non esiste la medicazione ideale per tutte le "ferite difficili", e non esiste il prodotto
in grado di rispettare in tutti i casi, ed in tutte le fasi, i principi appena esposti. Per
ottenere la guarigione completa nel minor tempo possibile vanno rispettati gli 'step'
clinici di tali affezioni: limitazione della fase destruente con demarcazione della
necrosi, asportazione del tessuto necrotico e preparazione del letto della ferita
(Wound Bed Preparation), il debrìdement, fase rigenerativa tissutale con riparazione
della lesione. Di recente è stato proposto l'acronimo T.I.M.E. per riassumere i
momenti fìsiopatologici 'critici' per ottenere i presupposti della guarigione:
T; (TESSUTO NON VITALE-NECROSI). Ripristinare il fondo della ferita e le
funzioni della matrice extracellulare attraverso il debridement (episodico o continuo).
t (INFIAMMAZIONE-INFEZIONE). Agire in senso antibatterico e ridurre
l'infiammazione attraverso l'uso topico/sistemico di antimicrobici, antisettici,
antinflammatori, inibitori delle proteasi. L'elevata carica batterica e 1' infiammazione
provocano un incremento delle citochine proinfiammatorie e della attività proteasica,
con parallela riduzione dell'attività dei fattori di crescita.
M: (MACERAZIONE SQUILIBRIO IDRICO). Applicare medicazioni in grado di
mantenere il corretto grado di umidificazione tissutale, rimuovendo i liquidi in
eccesso attraverso la compressione, la pressione negativa o altre metodiche di
copertura. La disidratazione rallenta la migrazione delle cellule epiteliali e un eccesso
di liquidi causa la macerazione dei margini della ferita.
E; (MARGINI DELL'EPIDERMITE). Assicurare la migrazione dei cheratinociti
e la risposta cellulare nel contesto della lesione attraverso procedure favorenti come
debrìdement, innesti cutanei, sostanze biologiche.
In questo contesto si inserisce il concetto recente di uso topico, non trasfusionale, di
alcuni emocomponenti, quali il Platelet Rich Plasma o plasma ricco in piastrine
(PRP).
 BIOMATERIALI
Tale armamentario vede i biomateriali suddivisi in alcune categorie principali:
*J* IDROCOLLOIDI: Sono medicazioni occlusive o semiocclusive, composte da
miscele di polimeri sospese in una matrice adesiva. Interagiscono con la lesione
in modo lento, subendo una trasformazione fìsica che gli consente di aderire alla
cute sana ed essere non aderenti sulle lesioni. Sono indicati nel trattamento di
lesioni poco essudanti, parzialmente necrotiche e deterse.
*t* IDROGEL: Medicazioni fluide composte da almeno un 50% di acqua, più altri
polimeri idrofili inerti. Sono indicati per ferite necrotiche e fibrinose, che
necessitano di debridement. Rappresentano l'alternativa principale ad enzimi
proteolitici o debridement chirurgico, poiché risultano atraumatici nei confronti
dei tessuti, economici e di facile gestione.
*> ALGINATI: Sono medicazioni costituite da sali di calcio o sodio, con elevato
potere assorbente ed emostatico. Gelificano a contatto con i liquidi. Sono indicati
per ferite sanguinanti e ipersecernenti in fase di granulazione.
* MEDICAZIONI ALL'ARGENTO: Sono medicazioni antisettiche (argento)
che consentono il mantenimento dell'ambiente umido. Alcune medicazioni in
particolare associano Carbone ed Argento. Grazie all'unione con il carbone
attivo, l'argento non viene rilasciato direttamente sulla cute ma è "intrappolato"
 nella trama del tessuto di carbone attivo che assorbe e trasporta essudato e batteri
all'interno della medicazione. Questo tipo di medicazione è indicata per ferite
infette e colonizzate ed evita l'utilizzo di antibiotici locali, consentendo una
gestione più semplice della ferita (meno cambi) e più efficace ( meno % di
recidive).
* SCHIUME di POLIURETANO: Sono mediazioni semipermeabili a base di
idropolimero di poliuretano, dotate di elevata capacità assorbente. Si conformano
perfettamente al letto della ferita e sono atraumatiche nella rimozione. Possono
rimanere in sede fino a sette giorni, influendo positivamente sulla guarigione
della lesione e riducendo i costi della gestione della ferita.
»> FILM di POLIURETANO: Sono pellicole trasparenti, semipermeabili e
adesive, indicate nella prevenzione e nella fase di riepitelizzazione della ferita.
Consentono l'ispezione della ferita, senza la rimozione. Possono rimanere per
sette giorni in situ e consentono al paziente di lavarsi, mantenendo le proprie
caratteristiche.
<» MEDICAZIONI ATTIVE: Rappresentano una nuova famiglia di medicazioni in
grado, non solo di proteggere la ferita e garantire un corretto ambiente, ma
soprattutto in grado di attivare e modulare alcuni tra gli elementi che determinano
la chiusura delle ferite
Modulatori delle Metallo-Proteasi..
10
ACIDO IALURONICO: L'acido ialuronico è uno dei principali componenti
polisaccaridici della matrice extracellulare. Inizialmente scoperto nell'umor
vitreo dell'occhio, fu trovato successivamente in gran parte degli organi e
tessuti. Ha una struttura semplice, costituito da un semplice disaccaride che si
ripete in maniera lineare. La maggior parte delle cellule hanno la capacità di
sintetizzarlo durante il loro ciclo vitale, e questo implica la sua funzione in
diversi processi biologici fondamentali. E' evidente il ruolo svolto dall'acido
ialuronico nei processi di riparazione dei tessuti: alcune di queste funzioni
possono essere attribuite al suo ruolo 'strutturale' nella matrice extracellulare.
Per le sue proprietà igroscopiche, reologiche e viscoelastiche, modificando il
macro- e micro- ambiente circostante, attraverso complesse interazioni con gli
altri componenti della matrice extracellulare, l'Acido Ialuronico e i suoi
oligosaccaridi possono influenzare le funzioni stesse delle cellule circostanti
mediante legame con recettori specifici. Nelle medicazioni avanzate una serie
di biomateriali prodotti, derivanti da tale molecola, trovano impiego sia come
principio terapeutico che come supporto biocompatibile ("scaffold") per gli
emoderivati concentrati e per l'ingegneria dei tessuti.
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 IL GEL PIASTRINICO AUTOLOGO
II gel di piastrine è il nuovo emocomponente, risultato dall'attivazione del mix di due
emocomponenti tradizionali: il concentrato piastrinico e il crioprecipitato. Le
piastrine sono elementi cellulari, prodotte a livello del midollo osseo, per
'frammentazione', dai megacariociti. Questi emocomponenti, oltre a svolgere
l'importante ruolo nel processo emostatico, attraverso il rilascio del contenuto dei
granuli presenti nel loro citoplasma, promuovono la riparazione tissutale,
l'angiogenesi, e il processo infiammatorio (6). I maggiori compartimenti di
'immagazzinamento' di queste molecole sono: i granuli alfa, i granuli densi e i
lisosomi (7,8), quelli che contengono la maggior quantità di fattori di crescita sono i
granuli alfa (tab. 1). La riparazione dei tessuti è un fenomeno biologico di estrema
complessità che dipende dalla velocità di crescita delle cellule e dalla capacità del
tessuto di riorganizzare la vascolarizzazione. Per poter crescere e riorganizzarsi in
"tessuto nuovo", le cellule devono "comunicare" tra loro scambiandosi informazioni
biochimiche mediante "messaggeri molecolari", prodotti dalle cellule coinvolte nella
rigenerazione. Quest'ultime, sensibili ai "messaggeri", rispondono migrando nella
sede necessaria, moltipllcandosi e producendo matrice extracellulare di sostegno. Tali
messaggeri, genericamente chiamati "fattori di crescita", agiscono in più modi sulle
cellule 'bersaglio': cute, muscolo, miocardio, fegato, cartilagine, osso, ecc. Quali
siano i meccanismi mediante i quali il gel di piastrine esplica i suoi benefici effetti
non è del tutto noto. Questi effetti, di sicuro, sono legati al lento e costante rilascio
locale dei fattori di crescita contenuti nei granuli alfa, e ali' azione di tutta una serie di
mediatori chimici. Tutte queste sostanze, normalmente presenti nell'organismo, in
particolari condizioni e concentrati in quantità considerevoli, hanno modo di
12
manifestare a pieno le loro potenzialità rigenerative, innescando un meccanismo a
catena il quale inizia, e poi amplifica, il processo di risoluzione. L' interesse
scientifico si è rivolto moltissimo, negli ultimi tempi, verso questo gel autologo: un
concentrato ricchissimo di fattori di crescita (Pdgf, Tgf-[3, Igf I/II, Fgfb, EGF)
ottenuto dal semplice prelievo venoso di sangue del paziente stesso.
Una volta preparato il gel viene apposto sulla lesione, con il supporto di biomateriali
per medicazioni avanzate, garantendo una più rapida ricostruzione dei tessuti,
evitando così la persistenza delle lesioni per anni, con notevoli disagi per il paziente
ed elevati costi sociali conseguenti. Il prodotto può essere aliquotato e congelato a -
40°C per utilizzarlo in diverse applicazioni successive. L'attivazione si esegue al
momento dell'uso, tramite l'impiego del calcio e di un enzima ad azione coagulante,
la batroxobina. Si ottiene così una gelatina, molto simile a quella di lamponi,
maneggevole e ben manipolarle., che viens subito applicata nella sede della lesione,
servendosi di un supporto biologico confezionato in garza soffice, quale l'acido
ialuronico (Hyalofill-F, FidiaPharma) oppure, in alternativa, modulatori delle
metallo-proteasi (Promogran, J&J). Il gel può derivare anche da donatore omologo,
ma in questo caso, ovviamente, è bene rispettare il gruppo ABO e l'Rh.
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 PREPARAZIONE DEL GEL E SUA APPLICAZIONE
Procedendo al tradizionale prelievo di circe 450 nil di sangue, è possibile approntare
un concentrato piastrinico con sospensione finale di 15/20 mi di plasma per garantire
una concentrazione finale di 2,5-4,5 milioni/ul elementi cellulari. La metodica è stata
suddivisa nelle seguenti fasi:
Prima fase: si valuta il paziente da sottoporre al predeposito, compilando una cartella
clinica con tutte le informazioni sull'etiologia e sulle dimensioni dell'ulcera, se
necessario corredata da una documentazione fotografica, una buona anamnesi
patologica remota e tutte le informazioni utili riguardanti la terapia del paziente
(terapia con antiaggreganti piastrinici). Il paziente deve essere inoltre sottoposto a
videat cardiologico ed agli esami di routine, compresa la determinazione del gruppo
sanguigno ABO e il fattore Rii. il dosaggio dei fattori della coagulazione, conta
piastrinica e test di funzionalità piastrinica in vitro; va preparato il consenso
informato,
Seconda fase; Dopo aver ottenuto gli emocomponenti necessari alla preparazione
del gel di piastrine si procede sospendendo il concentrato di piastrine in 10-15 mi di
plasma, mantenendolo in movimento per 1 -2 gg, per congelarlo successivamente a -
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40 °C, fino al momento del suo utilizzo; il plasma povero di piastrine viene congelato
a -80 °C. Dal PPP congelato a -80 °C si ottiene il crioprecipitato che deva essere
preparato 30 minuti prima dell'applicazione del gel dopo aver scongelato diverse
aliquote, Successivamente bisogna miscelare 0.200 mi di calcio gluconato al 10%
per ogni mi di PRP, attendere 8-10 minuti, 'spremere' delicatamente il coagulo che
contiene i precursori della trombina e recuperare il supernatante.
Terza fase: Al momento dell'applicazione è necessario:
1. scongelare a temperatura ambiente un'aliquota di CP/Crioprecipitato e una di
trombina autoioga;
2. Disporre tutti i presidi sterili: telini, ferri chirurgici e reniformi, maschere e
visiere paraschizzi, copricapo e copriscarpe, garze e guanti sterili;
3. Aspirare 7 mi di preparato CP/Crioprecipitato facendo attenzione a non bucare
"'£ sacca con l'ago;
4. Aspirare 0,5-1 mi di trombina autoioga ed 1,5 mi di calcio gluconato al 10%;
5. Miscelare delicatamente il preparato in modo da ottenere una sostanza
gelatinosa e versare il prodotto, all'interno di contenitori sterili per
urinocultura o capsula di Petri. su appositi 'scaffold' a base di acido
ialuronico.
15
6. Ottenuto la 'piastra' gelificata, questa può essere delicatamente sollevata con
pinze, appoggiata sull'area della lesione, e poi coperta con garze sterili umide
o , meglio, con garze di Connettivina.
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STADIO 1 : Eritema stabile della pelle (non lacerata) non reversibile alla
digitopressione: tale segno preannuncia l'ulcerazione cutanea
1) Posizionare materassino ad aria del tipodinamico (codice iso 03.33.06.018
materasso
ad aria con camera a gonfiaggio alternato, con compressore)
2) Anche in caso di positività alla scala di Norton, se non si presenta alcuna
lesione posizionare materassino antidecubito del tipo dinamico.
3) Se il paziente presenta incontinenza alle urine, posizionare nell'uomo,
(catetere esterno in MATERIALE ANTI ALLERGICO auto adesivo, previo
tricotomia,
del tipo Guaina autoadesiva cod iso 09.24.09.003 da scegliere il giusto diametro),
se il paziente non riesce a mantenere in sede il catetere esterno, passare al catetere a
permanenza, a silicone (codice iso 09.24.03.033 con busta sterile), nella donna,
(catetere a permanenza a circuito chiuso, con busta sterile antireflusso) queste 2
manovre devono essere effettuate anche nelle lesioni di secondo, terzo, quarto grado
Medicazione del tipo avanzato, in lesione di primo stadio.
Osservare ni è n2, n3
3) Irrigar la lesione con fisiologica4) tamponare con garze sterili in T.N.T.
5) posizionare idrocolloide dimensione ideali da rimuovere ogni 3\ giorni, in base
alla permanenza in sede.
STADIO 2: Ferita a spessore parziale che coinvolge Vepidermide e/o il derma:
rulcera è superficiale ed esordisce clinicamente come un 'abrasione, una vescica o
una leggera cavità.
1) In caso d'infezione, colonizzazione, contaminazione, detergere con acqua distillata.
2) Tamponare con garze sterili in T.N.T (tessuto non tessuto)
3) Posizionare argento in nanocristalli, (in caso d'utilizzo di medicazione a
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nanocristalli di argento usare solo acqua distillata), si possono usare antisettici come,
clorexidina acetata in garze, OPPURE cadexomero iodico polvere, OPPURE
PASTA, oppure acido ialuronico sale sodico 0,2% e sulfadiazina argentical%,
(gli antisettici di ultima generazione che mirano alla regressione dell'infezione sono
ottime, da attuali evidenze scientifiche risulta che hanno maggiore effetto degli
antibiotici per via generale, velocizzano il processo di regressione dell'
infezione,controllando il bilancio batterico della lesione)
4) Chiudere con medicazione secondaria in poliuretano, supporto di cerotto in TNT.
5) Lasciare in sede argento in nano cristalli PER 3\ GIORNI, RINNOVARE SOLO
la medicazione secondaria, INVECE la clorexidina GARZE, cadexomero iodico
polvere, acido ialuronico sulfadiazina argentina 1% , rinnovare ogni giorno
6) Interrompere il trattamento dopo la regressione dell'infezione, colonizzazione,
contaminazione.
7) In caso d'assenza d'infezione, irrigare con fisiologica.
8) Tamponare con garze sterili in T.N.T
Posizionare jdjrociollojdjgj^me^ojnejdeat^oppure fine strato di sulfadiazina
argentica ed acido ialuronico, chiusura con schiuma idrocellulare di poliuretano.
Medicazione da rinnovare 1 volta ogni 2\ giorni. In base alla permanenza in sede.
STADIO 3 : Ferita a tutto spessore che implica coinvolge danno o necrosi esteso al
sottocutaneo che può essere steso fino alla fascia. L'ulcera si presenta come una
profonda cavità che può, o non, essere sottominata.
1) Se presenta infezione, colonizzazione, contaminazione trattare come schema sopra.
2) Dopo aver ottenuto la regressione dell'infezione, irrigare con fisiologica.
3) Tamponare con garze sterili in T.N.T
4) Se la lesione presenta tessuto necrotico, oppure fibrina, posizionare idrogel, in
lesione molto cavitarie utilizzare anche gel Conformabile in garza,oppure
microgranuli di hyaff ed alginato di sodio.
5) Chiudere con medicazione schiuma idrocellulare di poliuretano, questo trattamento
deve durare fino a completa regressione del tessuto necrotico, fibrina, prima di
iniziarlo deve essere assente ogni principio d'infezione, colonizzazione,
contaminazione.
medicazione da rinnovare ogni 3\ giorni. Da valutare gli essudati.
6) Dopo aver ottenuto lo sbrigliamento della lesione (assenza totale di fibrina e
tessuto necrotico, infezione, colonizzazione, contaminazione,)
7) Irrigare con fisiologica
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8) Se la lesione è molto essudante, cavitarie, oppure sottominata, non si nota
infezione, necrosi, fibrina , dopo aver ottenuto un'ottima preparazione del letto della
lesione. Può essere trattata:
9) Detergere con fisiologica
1 0) Posizionare all'interno medicazione cavitarie in poliuretano, oppure Alginato,
in caso di lesione resistente a tale trattamento è possibile utilizzare al posto degli
alginati , oppure delle schiume di poliuretano cavitarie (che servono solo a mantenere
un ambiente umido ideale) delle medicazioni attive che ripristinano i processi di
riparazione dei tessuti lesionati modulatori detlep roteasi, acido iaiuronico, gel
piastrinico, cute autoioga ingegnerizata,
11) Chiudere con medicazione sdiium^^ poliuretano. Le
medicazioni idrocellulari in schiuma di poliuretano sono ideali nel creare
un'eccellente ambiente umido, ad ottimizzare i rinnovi delle medicazioni, favorendo
la riparazione tessutale, esistono sotto forma commerciale in svariati formati,
adhesive, non adesive, cavitarie, sagomate per il sacro, per il tallone.
Rinnovo della medicazione ogni 4\ giorni IN BASE ALLA PRODUZIONE DI
ESSUDATI.
In caso di utilizzo di medicazioni attive quali (Modulatori delle proteasi, Fattori di
crescita cutanei, medicazione a base di acido Iaiuronico, gel piastrinico, ecc.ecc.)
Come medicazione secondaria può essere utilizzata laL schiuma di poliuretano
STADIO 4: Ferita a tutto spessore con estesa distruzione tessutale, necrosi o danno
alle strutture osteo-artìcolare, muscolare, tendinee.
In caso d'infezione, contaminazione, colonizzazione, eseguire trattamento come
sopra.
1) In caso di presenza di necrosi, fibrina eseguire trattamento come sopra.
2) Dopo aver ottenuto regressione dell'infezione, della fibrina, necrosi.
3) Irrigare con fisiologica
4) Ss la lesione non è molto essudante, non si nota infezione, necrosi, fibrina , dopo
aver ottenuto un'ottima preparazione del letto della lesione.
5) Detergere con fisiologica
6) Tamponare con garza sterile
7) Posizionare all'interno_s_chiiima idrocelìulare in poliuretano cavitaria, oppure
AJ^[ttato in
caso di lesione resistente a tale trattamento è possibile utilizzare al posto degli
alginati,, oppure delle schiume di poliuretano cavitarie (che servono solo a mantenere
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un ambiente umido ideale) delle medicazioni attive che ripristinano i processi di
riparazione dei tessuti lesionati modulatori delleproteasi, acido ialuronico, gel
piastrinico, cute autoioga ingegnerizata,
Chiudere con medicazione schiuma idroceilulare di poliuretano.
Le medicazioni idrocellulare di poliuretano esistono in forma plus(per lesioni molto
essudanti), in versione cavity per lesioni cavitarie, l'associazione, cioè posizionare
all'interno della lesione cavitarie poliuretano idrocellulare cavity, chiudere con
poliuretano idrocellulare plus, garantisce eccellente permanenza in sede della
medicazione per molti giorni, favorendo un' ideale ambiente umido, atto alla
riparazione dei tessuti. In caso di utilizzo di medicazioni attive al contatto della
lesione come, Modulatori delle proteasi, Fattori di crescita cutanei, medicazione a
base di acido Ialuronico, Pappe piastriniche, ecc.ecc
Come medicazione secondaria può essere utilizzata la schiuma idrocellulare in
poliuretano.
Rinnovare la medicazione ogni 4\ giorni. Sempre in base alla produzione d'essudati
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