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Nogueira JM., Hernández A.
CAPÍTULO III
ETIOPATOGENIA
DE PIE DIABÉTICO
Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernández A.
Tabla I
Esquema de la fisiopatología del Pie Diabético
HIPERGLUCEMIA
Pie normal
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES DESENCADENANTES
Úlcera, lesión
FACTORES AGRAVANTES
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Una vez aparecida ésta, pasan a ejercer su Son alteraciones que afectan tanto a las fibras
acción los factores agravantes, entre los que se sensitivas y motoras como al sistema autónomo. La
encuentran la infección y la propia isquemia. neuropatía sensitiva altera inicialmente la sensibi-
lidad profunda —sentido de posición de los dedos
La primera puede provocar un daño tisular del pie, reflejos intrínsecos de los mismos— y poste-
extenso, favorecida por la segunda que, además, riormente a la sensibilidad superficial —táctil,
actúa retrasando la cicatrización. Finalmente, la térmica y dolorosa.
neuropatía evitará el reconocimiento tanto de la
La afectación motora atrofia la musculatura
lesión como del factor precipitante (Tabla I).
intrínseca del pie.
En síntesis, no es más que la traducción de una En un pie isquémico, la capacidad de los tejidos 37
alteración del equilibrio oferta-demanda de oxígeno, para resistir el fracaso es menor, y un estrés ligero
Tabla II
Factores diferenciales que intervienen en la producción de la úlcera neuropática
y neuroisquémica en el pie diabético
ÚLCERAS
ESTRÉS TEJIDOS
AMBIENTAL BLANDOS
tiempo
ÚLCERA NEUROPÁTICA
PRESIÓN QUERATINA TEJIDOS
NORMAL BLANDOS
REPETIDA tiempo
ÚLCERA NEUROISQUÉMICA
PRESIÓN T. BLANDOS
LIGERA FLUJO
tiempo
TRATADO DE PIE DIABÉTICO
y mantenido, como puede ser el de un zapato mal No es responsable del inicio de la úlcera, excepto
ajustado, es suficiente para iniciar la lesión. en aquellas situaciones en que la ruptura de la piel
es causada de forma directa por infecciones fúngicas,
Los factores desencadenantes pueden ser de tipo pero sí interviene en la evolución de las mismas
extrínseco o intrínseco. una vez iniciadas.
Aunque de una forma secundaria, la infección Aunque la neuropatía y la enfermedad vascular son
es determinante en el desarrollo de la úlcera, y factores mayores en la etiopatogenia del PD, un pie
adquiere un papel relevante en el mantenimiento de neuropático o neuroisquémico no se ulcera espontá-
la misma. neamente y, como ha quedado establecido en apartados
ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO. Blanes JI., Lluch I., Morillas C.,
Nogueira JM., Hernández A.
Tabla III
Mecanismo de producción de la úlcera en el pie diabético
Funcional
Reducción flujo
Estructural
Deformidad
Sobrecarga
Neuroartropatía (Charcot)
Pie de riesgo
FACTORES DESENCADENANTES
Deformidad + traumatismo
Úlcera
FACTORES AGRAVANTES
Infección
Isquemia
Extensión lesión - Necrosis
Neuropatía
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anteriores, la lesión es el estadio final en el que se pático en el que se pierde la sensación de alarma
implica un factor ambiental, generalmente mecánico, que supone el dolor (Tabla III).
y la situación previa de pie de riesgo.
Una vez iniciada la úlcera, la persistencia del apoyo
Existen tres situaciones en las que las fuerzas en un pie insensible es el factor que facilita no única-
mecánicas pueden lesionar el pie de riesgo: mente la aparición de la infección, sino el que ésta
difunda a tejidos más profundos y proximales.
- Un impacto intenso con un objeto pequeño
provocará una fuerza muy localizada que lesio- Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas:
nará la piel. Esto ocurre, por ejemplo, cuando de entre un 45% y un 60%. Las neuroisquémicas
un pie insensible pisa una chincheta o un clavo. suponen entre un 25%, y un 45% y las puramente
isquémicas, entre un 10% y un 15%.
- Una presión ligera pero sostenida por un
período evolutivo largo provocará la necrosis Por tanto, la neuropatía está implicada en un
isquémica. Esta situación se produce cuando 85%-90% de las úlceras del PD.
se viste un zapato ajustado durante todo un
día. Es la causa más frecuente de úlcera en el La polineuropatía simétrica distal, que es la
pie neuroisquémico. forma más frecuente de ND, afecta a las fibras
nerviosas sensitivas, motoras y autónomas.
- Un estrés normal y moderado, pero reiterado,
durante un período prolongado de tiempo, provoca En definitiva, pues, el trastorno sensitivo se
una autólisis inflamatoria y necrosis. Es quizá la caracteriza por disminución de la sensación de dolor
causa más frecuente de úlcera en el pie neuro- y temperatura, y posteriormente de la sensibilidad
TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Tabla IV
Patogenia de la neuropatía de Charcot
Neuropatía
Inestabilidad articular
vibratoria y de la sensorial superficial. Debido a factor etiológico más importante en las úlceras
40 ello, los enfermos diabéticos con neuropatía esta- neuropáticas.
blecida pierden, de forma total o parcial, la capa-
cidad de percibir los mínimos traumatismos mecá- También existe un aumento de la presión plantar
nicos, la presión inadecuada ejercida por zapatos en zonas de úlceras plantares previas y en zonas de
mal ajustados o cualquier otro tipo de traumatismo, limitación de la movilidad articular, aspecto que
lo que da lugar a la formación de callosidades y condiciona que se mantenga un estrés repetido en
deformidades. la zona, provocando la autólisis inflamatoria y el
hematoma subqueratósico, que conducen a la
Los defectos de los nervios motores pueden necrosis tisular.
provocar atrofia de los músculos intrínsecos del pie
dando lugar a deformidades del pie como dedos en Si existe macroangiopatía asociada, se produce
martillo o en garra. una disminución del flujo sanguíneo y de la presión
de perfusión en la circulación distal. En este
Las consecuencias de la neuropatía autonó- contexto, y cuando las lesiones arteriales esteno-
mica incluyen pérdida de sudoración, fisuras santes u obliterantes alcanzan el punto crítico de
secas en la piel e inestabilidad vasomotora, con afectar a la presión parcial de oxígeno tisular y el
incremento de la derivación del flujo arterial por aporte de sustancias nutrientes requeridas por la
los shunts arterio-venosos, implicando situaciones microcirculación para mantener el metabolismo
de isquemia capilar. basal tisular, se establece la situación clínica deno-
minada isquemia crítica.
La conjugación de todos estos factores y en los
estadios más avanzados determina la neuroartro- Esta secuencia de situaciones fisiopatológicas,
patía de Charcot (Tabla IV). asociadas a las alteraciones hemorreológicas de la
DM, implica que la acción de uno o varios de los
Tanto las callosidades como las deformi- factores desencadenantes descritos pueda provocar
dades y la neuroartropatía de Charcot provocan una necrosis tisular, que suele complicarse además
un aumento de la presión plantar, que es el por la disminución de la sensibilidad por la neuro-
ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO. Blanes JI., Lluch I., Morillas C.,
Nogueira JM., Hernández A.
patía generalmente asociada. La isquemia, asimismo, que puede agravarse por la propia isquemia, en
provoca una disminución de la capacidad de cica- función de la disminución del aporte de oxígeno,
trización. que actúa condicionando, por un lado, la difu-
sión de la infección y el crecimiento de gérmenes
Sea cual sea la causa de la lesión, la pérdida anaerobios y, por otro, la neuropatía, con pérdida
de la protección cutánea favorece la infección, de sensibilidad.
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