Plano de Cuidados

Nome do Utente: Sra. H. M. Idade: 78 anos Data de Entrada: 8/ 11/ 2006

Motivo de Internamento: alivio programado
Antecedentes Pessoais: síndrome demencial, síndrome de Mirizzi, HTA controlada e sem
necessidade de medicação, Hipoacúsia mais acentuada à direita.

Historia Clínica:
A Sra. H. tem 78 anos, sem familiares e viúva há 10 anos (segundo a vizinha). Vivia
sozinha. É independente nas actividades de vida diária com supervisão. Veio transferida do
Hospital dos Capuchos visto que tinha alta e não tinha condições de viver sozinha.
Os vizinhos referem que desde há 2 anos notaram alteração de comportamento e discurso
sem anexo, bem como falhas de memória (não se lembrava do nome dos vizinhos).
A 23.10 foi encontrada pelos vizinhos aos gritos que estava presa em casa, posteriormente
foi transferida para Hospital dos Capuchos por apresentar icterícia obstrutiva (devido ao
síndrome de Mirizzi), onde foi realizada CPRE onde foi extraído 2 volumosos cálculos
císticos. Devido a esta patologia, a Sra. H. M. tem uma dieta hepática.

Estado actual:
A Sra. H.M. normalmente está calma, consciente e desorientada no tempo, espaço e
pessoa. Humor eutímico e discurso confuso. É independente nas actividades de vida diárias
com supervisão e estimulação (principalmente na alimentação). Durante o turno mantém-se
na sala de convívio a ver televisão, a ler jornais e revistas, alternando com períodos em que
deambula pelo corredor se estimulada. Urina e Evacua no WC.

Problemas:
Alteração da actividade de vida alimentação.
Alteração da actividade de vida higiene e conforto.
Risco de isolamento social.
Hipertensão.
Risco de Fuga manifestado.

1
 Actividade
Data Diagnósticos de Intervenções de
de Vida Objectivos Avaliação
Início Enfermagem Enfermagem
Diária
Alteração da Que a Sra. H.M. • Acompanhar a Sra. • A Sra. H.M. não se alimentou do total da
Alimentação actividade de vida se alimente de H.M. durante as refeição do almoço (metade do prato principal
20. alimentação acordo com as refeições para a e fruta). Ao lanche comeu uma bolacha e
Nov. relacionado com suas necessidades incentivar a comer; metade do chá. – 21.11.06 (M)
2006 desorientação metabólicas. • Conhecer os seus
manifestado por gostos; • Ao jantar: não se alimentou da sopa (igual
recusa alimentar e à dos outros dias), comeu ¼ do prato principal
verbalmente pela e o total da sobremesa (pêra cozida).
utente, que já se • Ao abordar a Sra. H.M. sobre os seus
alimentou em casa gostos, revela que gosta de bacalhau e batatas
bem temperadas. – 22.11.06 (T)

• Repetiu as mesmas acções que nos dias

anteriores, não se alimentando da sopa porque
“não tinha carne” (segundo a utente), ¼ do
prato principal e o total da sobremesa. –
23.11.06 (M)

2
• Explicar à Sra. H.M. • Manteve o mesmo trajecto na alimentação.
que devido à sua • Falei com a Enfª Carla, e optamos por lhe
patologia ela não pode dar a sopa da dieta geral, a ver se a Sra. H.M.
comer outro tipo de se alimentava. – 24.11.06 (T)
refeição; • Alimentou-se do total do pequeno-almoço.
• Falar com a Enfª Comeu o total da sopa e fruta. Tolerou –
Carla para arranjar 27.11.06 (M)
solução para este • Alimentou-se do total do pequeno-almoço
problema. e ¾ do almoço. Tolerou. – 28.11.06 (M)
• Alimentou-se do total do lanche e sopa ao
jantar. Tolerou. – 29.11.06 (T)

• Avaliar índice de • A altura é de 1,58cm (avaliado em

massa corporal (IMC = comparação com altura de um auxiliar da
peso/ altura2). Unidade), com peso de 62 (avaliado última
vez em 29.11.2006). O IMC = 62/ 1,582. IMC
= 24,8. segundo a OMS, está dentro dos
valores normais de índice corporal (20 – 25).

3
 • Hoje alimentou-se do total do pequeno-
almoço e lanche, ao almoço comeu somente a
sopa de dieta geral. – 2.12.2006 (M)

• Foi colocada uma sonda nasogástrica, por

recusa alimentar. 15.12.2006 (T)

• Interagir com a • Foi alimentada por sonda nasogástrica da

Sra.H.M para que se dieta fornecida. Tolerou. – 19.12.2006 (M)
alimente oralmente.
• Ao pequeno-almoço estava sonolenta e
pouco colaborante, pelo que foi alimentada
através da sonda nasogástrica. Ao almoço e
lanche alimentou-se da dieta fornecida
oralmente, com apetite. 20.12.2006 (M)

4
21. Higiene e Alteração da Que a Sra. H.M. • Incentivar a Sra. H.M. • A Sra. H.M. executa a sua higiene com
Nov. conforto actividade de vida execute a sua executar a sua higiene ajuda parcial, com supervisão e estimulação. –
2006 higiene e conforto higiene autonomamente; 23.11.06 (M)
relacionado com autonomamente. • Orientar a Sra. H.M. • Auxiliei a Sra. H.M. na higiene. A Sra.
desorientação na sua higiene H.M. é independente nesta actividade de vida
manifestado por diariamente. com supervisão e orientação. – 28.11.2006
(M)
• A Sra.H.M continua confusa, pelo que
necessita sempre de supervisão e orientação
nesta actividade de vida. 20.12.2006 (M)

5
 Risco de isolamento Que a Sra. H.M. • Conhecer o que a Sra. • A Sra. H.M. prefere ficar na sala de
Comunicação social manifestado por se integre no H.M. gosta mais de convívio a ver televisão. Passeamos juntas ao
21. diminuição da grupo. fazer; longo do corredor. A Sra. H.M. gosta muito
Nov. acuidade auditiva • Integrar a utente em de olhar pela janela. – 22.11.06 (T)
2006 actividades de grupo á
sua escolha; • A Sra. H.M. manteve-se na sala de
• Sugerir actividades convívio a ler o jornal (só quando estimulada)
segundo a sua e a ver televisão. – 24.11.06 (T)
preferência.
• Ao incentivar a Sra. H.M. a ler o jornal em
voz alta para a D. I.R. (que estava do outro
lado da sala), ela ficou muito contente por ser
útil a outras utentes. – 28.11.06 (M)

• Durante a 3ª e 4ª semana (em relação ao

diário de bordo), a Sra. H.M realizou
actividades de estimulação da memória e
sensorial, e orientação para a realidade
diariamente. 20.12.2006 (M)

6
 Manutenção Risco de fuga Que a Sra. H.M. • Acompanhar a Sra. • A Sra. H.M. revelou à hora do lanche,
de ambiente manifestado se mantenha na H.M. nas actividades de vontade de ir para casa e que comeria lá.
21. seguro verbalmente pela Unidade Maria vida diárias; Depois de a convencer a ir lanchar antes de ir
Nov. utente em querer ir Josefa • Confirmar a que a Sra. para casa, a Sra. H.M. não falou mais no
2006- para casa. H.M. só sai da Unidade assunto. – 22.11.06 (T)
12-01 acompanhada.
• Quando abordei a Sra. H.M. sobre o que
queria fazer, revelou que queria ir para sua
casa. Fomos juntas até ao fundo do corredor
olhar pela janela. – 23.11.2006 (M)

• Não revelou mais vontade de ir para casa.

Só que por vezes refere: “já comi em casa por
isso não tenho fome”. – 2.12.2006 (M)

7
 Manutenção Hipertensão Que a Sra. H.M. • Avaliar a TA • A Sra. H.M. apresentava TA = 172/79
de ambiente mantenha a TA diariamente; mmHg, assintomática. – 28.11.2006 (M)
28 seguro dentro dos • Saber junto da Sra.
Nov. valores normais. H.M. se é uma • Foi referenciada para o Dr. Adelino que
2006 hipertensão sintomática prescreveu Captopril 25 sublingual em SOS
(cefaleias, acufenos, (se TA > 150/ 95 mmHg), e fará exames para
tonturas, hemorragias controlo). – 29.11.2006 (T)
nasais) ou assintomática;
• Falar com Enfª • Tinha TA = 179/80 mmHg. Foi
Responsável sobre administrado Captopril 25 sublingual. Numa
valores TA altos, e se segunda avaliação tinha os valores dentro dos
necessário referenciar valores normais. – 2.12.2006 (M)
para médico.
• Mantém-se dentro dos valores 150/80
mmHG, não sendo necessário terapêutica.
20.12.2006 (M)