Global Initiative for Chronic

Obstructive
Co

Lung
py
rig

Disease
hte
dM
ate
ria
l. D
on
ot
alt
er
or
re

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO,

pr
od

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
uc

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

e.

2006
R ESUMEN
 e.
uc
od
pr
re
or
er
alt
ot
on
l. D
ria
ate
dM
hte
rig
py
Co
©
 RESUMEN
©

2006
Co
py

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO,

rig

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
hte

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

dM
ate
ria
l. D
on
ot
alt
er
or
re
pr
od
uc
e.

© 2006 Medical Communications Resources, Inc.

i
 ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

COMITÉ EJECUTIVO GOLD Roberto Rodriguez Roisin, MD

Hospital Clinic
A. Sonia Buist, MD, Chair Barcelona, Spain
Oregon Health & Science University
©

Portland, Oregon, USA Thys van der Molen, MD

University of Groningen
Co

Antonio Anzueto, MD Groningen, The Netherlands

(Representando a la American Thoracic Society)
py

University of Texas Health Science Center Chris van Weel, MD

San Antonio, Texas, USA (Representando a la World Organization of Family Doctors
rig

(WONCA))
Peter Calverley, MD University of Nijmegen
hte

University Hospital Aintree Nijmegen, The Netherlands

Liverpool, UK
COMITÉ CIENTIFICO GOLD
dM

Teresita S. deGuia, MD
Philippine Heart Center Klaus F. Rabe, MD, PhD, Chair
Quezon City, Philippines Leiden University Medical Center
ate

Leiden, The Netherlands

Yoshinosuke Fukuchi, MD
(Representando a la Asian Pacific Society for Respirology) A. G. Agusti, MD (Effective June 2006)
ria

Tokyo, Japan Hospital Universitari Son Dureta

Palma de Mallorca, Spain
l. D

Christine Jenkins, MD
Woolcock Institute of Medical Research Antonio Anzueto, MD
North Sydney, NSW, Australia University of Texas Health Science Center
on

San Antonio, Texas, USA

Nikolai Khaltaev, MD
(Representando a la World Health Organization) Peter J. Barnes, MD
ot

Geneva, Switzerland National Heart and Lung Institute

London, UK
alt

James Kiley, PhD

(Representando al National Heart, Lung, and Blood Institute, A. Sonia Buist, MD
er

National Institutes of Health, Department of Health and Oregon Health & Science University
Human Services) Portland, Oregon, USA
Bethesda, Maryland, USA
or

Peter Calverley, MD
Ali Kocabas, MD University Hospital Aintree
re

Cukurova University School of Medicine Liverpool, UK

Balcali, Adana, Turkey
pr

Marc Decramer, MD (Effective June 2006)

Mará Victorina López, MD University Hospital
od

(Representando a la Latin American Thoracic Society (ALAT)) Leuven, Belgium

Montevideo, Uruguay
uc

Yoshinosuke Fukuchi, MD
Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD President
e.

University School of Medicine Asian Pacific Society for Respirology

Krakow, Poland Tokyo, Japan

Klaus F. Rabe, MD, PhD Paul Jones, MD (Effective June 2006)

Leiden University Medical Center St. George’s Hospital Medical School
Leiden, The Netherlands London, UK
1
Financial disclosure information for members of the
GOLD Committees can be found at www.goldcopd.org

ii
Roberto Rodriguez Roisin, MD Carlos M. Luna, MD
Hospital Clinic President, ALAT
Barcelona, Spain Buenos Aires, Argentina

Jorgen Vestbo, MD (Effective June 2006) Dennis Niewoehner, MD

Hvidovre University Hospital University of Minnesota
Hvidovre, Denmark Minneapolis, Minnesota, USA
©

Jan Zielinski, MD Jim Reid, MD

Institute of TB and Lung Diseases Dunedin School of Medicine
Co

Warsaw, Poland University of Otago

Dunedin, New Zealand
py

COLABORADORES PARA CAPITULOS

Sanjay Sethi, MD
rig

Leonardo Fabbri, MD VA Medical Research

University of Modena & Reggio Emilia Buffalo, New York, USA
Modena, Italy
hte

Peter Sterk, MD
James C. Hogg, MD Leiden University Medical Center
Leiden, The Netherlands
dM

St. Paul’s Hospital

Vancouver, British Columbia, Canada
LIDERES NACIONALES GOLD QUE APORTARON
Christine Jenkins, MD COMENTARIOS
ate

Woolcock Institute of Medical Research

North Sydney, NSW, Australia Lorenzo Corbetta, MD
Università di Firenze
ria

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD Firenze, Italy

University School of Medicine
l. D

Krakow, Poland Maia Gotua, MD, PhD

Center of Allergy & Immunology
Sean Sullivan, MD Tbilisi, Georgia
on

University of Washington
Seattle, Washington, USA Gérard Huchon, MD
University of Paris
ot

Thys van der Molen, MD Paris, France

University of Groningen
alt

Groningen, The Netherlands Prof. E.M. Irusen

South Africa Thoracic Society
er

Chris van Weel, MD University of Stellenbosch

University of Nijmegen Cape Town, South Africa
Nijmegen, The Netherlands
or

Yousser Mohammad, MD
REVISORES Tishreen University School of Medicine
re

Lattakia, Syria
Bart Celli, MD
pr

Caritas St. Elizabeth’s Medical Center Jaromir Musil, PhD

Brighton, Massachusetts, USA Stanislav Kos, MD, PhD
od

F. Salajka, PhD
M.W. Elliott, MD Vladimir Vondra, MD, PhD
uc

Czech Association Against COPD

St. James’s University Hospital
Prague, Czech Republic
West Yorkshire, UK
e.

Júlio A. Oliveira, MD
H.A.M. Kerstjens, MD, PhD
Fernando Lundgren, MD
University Medical Center Groningen José R. Jardim, MD
Groningen, The Netherlands Brazil

Peter Lange, MD Vesna Petrovic, MD

Hvidovre Hospital JUDAH Association for Asthma and COPD
Hvidovre, Denmark Serbia
Traducción al español realizada por la Dra Victorina
López (Montevideo, Uruguay) con la supervisión del
Dr. Germán Peces Barba (Madrid, España) iii
Estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. RESUMEN.
ÍNDICE
©

Comités y Revisores GOLD ..........................................................................................................ii

Co

Prólogo ..............................................................................................................................................v
Introducción .....................................................................................................................................vi
py

Metodología y Resumen de las Nuevas Recomendaciones ...................................................vi

Niveles de Evidencia ..............................................................................................................vii
rig

1. Definición, Clasificación de la gravedad y Mecanismos de la EPOC ....................................1

Definición ..................................................................................................................................1
hte

Clasificación de la gravedad por Espirometría y Estadios de la EPOC .................................1

Patogénesis, Anatomía patológica y Fisiopatología ................................................................2
dM

2. Impacto de la EPOC ....................................................................................................................2

Epidemiología............................................................................................................................2
Impacto socioeconómico de la EPOC .....................................................................................3
ate

Factores de riesgo ..................................................................................................................3

3. Componentes del tratamiento de la EPOC ..............................................................................4
ria

Introducción .............................................................................................................................4
l. D

Componente 1: Evaluación y monitorización de la enfermedad ........................................5

Diagnóstico ........................................................................................................................5
Monitorización y evaluación de la evolución de la enfermedad ........................................7
on

Componente 2: Reducción de los factores de riesgo ..........................................................8

Prevención y cesación del hábito de fumar ......................................................................8
ot

Exposición laboral ...............................................................................................................9

Contaminación ambiental y de espacios cerrados .............................................................9
alt

Componente 3: Tratamiento de la EPOC estable ..................................................................9

Introducción .....................................................................................................................10
er

Educación .........................................................................................................................10
Tratamiento farmacológico ..............................................................................................10
or

Tratamiento no farmacológico .........................................................................................14

Consideraciones especiales. ...........................................................................................15
re

Componente 4: Tratamiento de las exacerbaciones .........................................................16

pr

Introducción ......................................................................................................................16
Diagnóstico y valoración de la gravedad ..........................................................................16
od

Cuidados domiciliarios ......................................................................................................17

Tratamiento hospitalario ...................................................................................................17
uc

Alta hospitalaria y seguimiento ........................................................................................20

e.

4. Aplicando las normativas en el contexto de Atención Primaria ........................................21

Diagnóstico .............................................................................................................................21
Comorbilidades .....................................................................................................................21
Reducción de los factores de riesgo ......................................................................................21
Implementación de las guías. ................................................................................................22

Bibliografía .....................................................................................................................................22

iv
 PRÓLOGO
a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave problema sanitario público. Es nuestro propósito,
L es un problema de suma importancia para la salud
pública. Es la cuarta causa de morbimortalidad en
continuar trabajando en forma conjunta con todas estas
organizaciones y con los líderes nacionales para
©

Estados Unidos1 y se calcula que para el año de 2020 concretar los objetivos que se ha propuesto la Iniciativa
será la quinta causa en el impacto global por GOLD.
Co

enfermedades a escala mundial, según un estudio del

Banco Mundial/Organización Mundial de la Salud.2 La Me gustaría manifestar mi agradecimiento a quienes han
py

EPOC no recibe todavía la atención suficiente por parte patrocinado este documento a través de subvenciones
de las autoridades sanitarias y los gobiernos. educacionales: Almirall, AstraZeneca, Boehringer
rig

Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Mitsubishi Pharma

Con estas inquietudes en mente, un grupo de científicos Corporation, Novartis, Nycomed, Pfizer, and
hte

instó al National Heart, Lung, and Blood Institute de los Schering-Plough.

Estados Unidos y a la Organización Mundial de la Salud
dM

a auspiciar la Iniciativa Global para la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD).
ate

Entre los objetivos principales de GOLD están la

concienciación de la importancia de la EPOC y el
ria

propósito de ayudar a las miles de personas que A. Sonia Buist, MD

padecen esta enfermedad y que mueren Portland, Oregon, USA
l. D

prematuramente a causa de ella o de sus Director, Comité Ejecutivo GOLD

complicaciones.
on

El primer paso en el programa GOLD fue preparar el

informe de consenso denominado “Estrategia global para
diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC”
ot

publicado en el año de 2001. El documento actual, tiene

el mismo formato que el del documento original, pero ha
alt

sido actualizado para incorporar las nuevas

publicaciones sobre la enfermedad.
er

Un grupo internacional de expertos, los “Lideres

or

nacionales GOLD”, ha iniciado estudios sobre la etiología

y prevalencia de la EPOC en sus países y desarrollado
re

nuevas estrategias para difundir e implementar las guías

de tratamiento de la enfermedad. Apreciamos el
pr

importante trabajo realizado por estos líderes en

od

beneficio de los pacientes con EPOC.

uc

A pesar de los logros obtenidos en los cinco años

trascurridos desde la publicación original de la GOLD,
e.

aún queda mucho por delante. La Iniciativa GOLD

continuará trabajando para llamar la atención de los
gobiernos, las autoridades sanitarias, los profesionales
de la sanidad y el público general en relación con la
EPOC. Es fundamental el esfuerzo concertado de todas
las organizaciones implicadas para poder controlar este

v

INTRODUCCION
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
una importante causa de morbimortalidad entre las
enfermedades crónicas en todo el mundo. Muchos
individuos padecen esta enfermedad durante muchos
años y mueren prematuramente a causa de ella o de sus
©
complicaciones. Los objetivos de la Iniciativa Global para
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Global
Co
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease , GOLD)
pretenden mejorar la prevención y el tratamiento de la
EPOC a través de un esfuerzo mundial concertado entre
py
todas las partes involucradas en las distintas facetas del
cuidado de la salud y la política sanitaria y estimular un
rig
interés renovado en la investigación de esta enfermedad
sumamente prevalente.
hte
Una estrategia para alcanzar las metas de GOLD, es
proporcionar a los trabajadores, autoridades sanitarias y
dM
al público en general, información sobre la EPOC y
recomendaciones específicas sobre el tratamiento más
apropiado y sobre las estrategias de prevención. El
ate
Informe de la Reunión de Trabajo de GOLD, denominado
Estrategia Global para Diagnóstico, Tratamiento y
Prevención de la EPOC, se basa en los conceptos
ria
actuales disponibles sobre la patogénesis de la
enfermedad y en las evidencias más apropiadas de
l. D
estrategias de tratamiento y prevención de la misma. La
mayor parte del documento se refiere al tratamiento de
la EPOC desde cuatro componentes: 1) evaluación y
on
monitorización de la enfermedad; 2) reducción de los
factores de riesgo; 3) tratamiento de la EPOC estable, y
4) tratamiento de las exacerbaciones. También se ha
ot
incorporado un nuevo capítulo al final del documento,
sobre la implementación de las guías en el contexto de
alt
la Atención Primaria.
GOLD integra el programa promovido en marzo de 2006
er
por la Organización Mundial de la Salud (WHO),
denominado Alianza Global Contra Las Enfermedades
or
Respiratorias Crónicas (GARD). El trabajo de los comités
GOLD en cooperación con la iniciativa GARD permitirá
re
un progreso sustancial en el cuidado de los pacientes
con EPOC, en la próxima década
pr
METODOLOGIA Y RESUMEN DE LAS NUEVAS
od
RECOMENDACIONES
uc
Después de la publicación del informe GOLD del año
2001, se constituyó un Comité Científico que quedó a
e.
cargo de la actualización permanente del documento,
revisar los estudios de investigación publicados y evaluar
el impacto de los mismos sobre las recomendaciones de
tratamiento GOLD. Las actualizaciones y la metodología
empleadas se han ido colocando anualmente en la
página web www.goldcopd.org (ver por ejemplo el
documento actualizado de 20053).
8
vi
En enero de 2005, el comité científico GOLD inició la
elaboración de este documento actualizado para el 2006,
basándose en la literatura científica disponible. Se
realizaron varias reuniones, algunas con participación de
los líderes nacionales GOLD, para discutir nuevos
conceptos y recomendaciones. Previo a la publicación,
varios revisores aportaron sus comentarios.
En resumen, los principales aspectos novedosos del
informe son los siguientes:
1. La EPOC se caracteriza por una limitación al flujo de
aire, cambios anatomatopatológicos pulmonares,
significativos efectos extrapulmonares e importantes
comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad de la
enfermedad en algunos pacientes.
2. Se incorporó en la definición de EPOC, la frase
“prevenible y tratable”, siguiendo las recomendaciones
ATS/ERS sobre la necesidad de ofrecer a los pacientes
una perspectiva más positiva y estimular a los
profesionales de la sanidad a tomar una participación
más activa en el desarrollo de programas de prevención
y del tratamiento efectivo para la EPOC.
3. La clasificación espirométrica de la gravedad de la
EPOC incluye ahora cuatro estadios. Estadio I: Leve;
Estadio II: Moderado; Estadio III: Grave; Estadio IV: Muy
grave. No se incluye en el documento actual el Estadio
0: En riesgo, que se incluía en el informe de 2001,
puesto que la evidencia que existe es incompleta en
cuanto a si los individuos “en riesgo” (con tos y
expectoración y espirometría normal) progresan al
Estadio I.
4. La clasificación espirométrica de la gravedad de la
enfermedad sigue recomendando el uso de la relación
FEV1/FVC < 0,7 para definir la limitación al flujo de aire.
Utilizar la relación FEV1/FVC puede ser problemático,
en particular en individuos ancianos con limitación leve
en los que el proceso de envejecimiento natural puede
afectar los volúmenes pulmonares. Es necesario
disponer de valores de referencia post broncodilatador
en esta población para evitar el sobrediagnóstico.
5. El capítulo 2 sobre Impacto de la EPOC aporta datos
de estudios de prevalencia que estiman que alrededor de
la cuarta parte de los adultos de 40 o más años, pueden
presentar limitación al flujo de aire (en Estadio I: EPOC
leve o superior) y que la prevalencia de EPOC (Estadio I:
Leve o superior) es mayor en fumadores y ex fumadores
que en no fumadores, en individuos mayores de 40 años
y en hombres. Este capítulo proporciona nuevos datos
sobre mortalidad y morbilidad en la EPOC.
6. El humo del cigarrillo es el principal factor de riesgo
para la EPOC y la supresión del tabaco es la principal
medida para la prevención y control de la enfermedad.
Sin embargo, deben considerarse otros factores de
riesgo como exposición laboral a polvos y productos
químicos y contaminación doméstica producida por
combustibles utilizados para cocinar y calentar
ambientes pobremente ventilados, en particular en
mujeres de países en vías de desarrollo.
©
7. El capítulo 4 sobre la aplicación de las
recomendaciones de las guías en el contexto de la
atención primaria, se refiere a la inflamación que causa
Co
en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por
un cambio más allá de la variabilidad diaria, en la disnea,
tos y/o expectoración del paciente, de instauración
aguda y que puede requerir un cambio en la medicación
habitual.
10. Es necesario un equipo de salud multidisciplinario
para asegurar un diagnóstico correcto y un tratamiento
adecuado. La conformación del equipo sanitario
adecuado depende del sistema de salud de cada país y

el humo del tabaco inhalado y otras partículas nocivas, se reconoce que queda mucho trabajo por delante para
una respuesta normal que se ve amplificada en identificar la mejor forma de construir estos equipos de
py

individuos que desarrollan la EPOC. Este capítulo ha atención sanitaria. Si bien ha sido incluido un capítulo
sido considerablemente actualizado y revisado. relacionado con la implementación de programas y de
rig

aspectos referidos a la práctica clínica, ésta es aún un

8. El tratamiento de la EPOC se sigue presentando en área que sigue requiriendo de considerable atención.
hte

forma de 4 componentes 1) evaluación y monitorización

de la enfermedad; 2) reducción de los factores de riesgo; NIVELES DE EVIDENCIA
3) tratamiento de la EPOC estable; 4) tratamiento de las
dM

exacerbaciones. Todos los componentes han sido
actualizados sobre la base de la literatura recientemente
publicada. A lo largo de todo el documento se reitera la
necesidad de que el tratamiento de la EPOC estable
ate
En la sección 3, «Componentes del tratamiento de la
EPOC», los niveles de evidencia han sido asignados en
cada caso siguiendo el sistema utilizado en los
documentos GOLD previos, (tabla 1). Los niveles de

debe ser individualizado, dirigido a tratar los síntomas y evidencia se indican en negrita y entre paréntesis
mejorar la calidad de vida de los pacientes. después de una afirmación relevante, por ejemplo,
ria

(Evidencia A).

9. En el componente 4 (manejo de las exacerbaciones),

l. D

se define la exacerbación de la EPOC como: un evento

on

Tabla 1 – Descripción de los niveles de evidencia

ot

Categoría de Origen de la evidencia Definición

evidencia
alt

A Estudios aleatorios y La evidencia proviene de los resultados de EAC bien diseñados que
controlados (EAC). Gran proporcionan un patrón consistente de hallazgos en la población a la
er

cantidad de datos. que se realiza la recomendación. La categoría A requiere un sustancial

número de estudios que incluye un gran número de participantes.
or

B Estudios aleatorios y La evidencia proviene de los resultados de estudios de intervención que

re

controlados (EAC). Datos incluyen sólo un limitado número de pacientes, análisis post hoc o en
limitados. subgrupos, de EAC, o metanálisis de EAC. En general se aplica la categoría
pr

B cuando existen pocos estudios aleatorios, o éstos son de pequeño tamaño

de muestra, o fueron realizados en poblaciones diferentes a la cual se dirige
od

la recomendación, o los resultados son de alguna forma inconsistentes.

uc

C Estudios no aleatorios. Sólo de La evidencia proviene de los resultados de estudios no controlados o

observación. no aleatorios. o de estudios de observación.
e.

D Opinión por consenso del comité.
Esta categoría sólo se utiliza en casos en que se considera de valor realizar
alguna recomendación y la bibliografía clínica en la materia es insuficiente
para justificar su clasificación en alguna de las otras categorías. El consenso
del comité se basa en la experiencia clínica o en el conocimiento de que no
se reúnen los criterios listados en las categorías anteriores.

vii9
1. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN DE LA
GRAVEDAD Y MECANISMOS DE LA
EPOC
DEFINICIÓN
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con
©
afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir
a la gravedad en algunos pacientes. El componente
Co
pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire
que no es completamente reversible. La limitación al flujo
py
de aire es por lo general progresiva y se asocia con una
respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o
rig
gases nocivos.
La limitación crónica al flujo de aire se debe a la
hte
afectación de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis
obstructiva) y la destrucción parenquimatosa (enfisema).
dM
La contribución relativa de cada uno de estos factores
varía de un individuo a otro. La limitación al flujo de aire
se mide por la espirometría, puesto que es la prueba de
mayor disponibilidad y reproductibilidad para el estudio
ate
de la función pulmonar.
ria
Como la EPOC se presenta en la mayoría de los casos
en individuos con una larga historia de tabaquismo, en la
edad media de la vida, los pacientes presentan
l. D
frecuentemente otras enfermedades asociadas al
tabaquismo o al envejecimiento.4 La EPOC por sí misma,
presenta efectos sistémicos que conducen a
on
comorbilidades. Por lo tanto, el tratamiento de la EPOC
debe contemplar el de estas comorbilidades y su efecto
sobre la calidad de vida de los pacientes.5 Debe
ot
realizarse un cuidadoso diagnóstico diferencial y
evaluación de las comorbilidades asociadas en todo
alt
paciente con limitación al flujo de aire.
er
CLASIFICACION ESPIROMÉTRICA DE LA GRAVEDAD
Y ESTADIOS GOLD
or
A efectos pedagógicos, se propone una clasificación de
la gravedad de la enfermedad simplificada en cuatro
re
estadios (tabla 2). La espirometría es esencial para el
diagnóstico y proporciona una descripción de la
pr
gravedad de las alteraciones anatomopatológicas
od
producidas por la EPOC. Para simplificar la aplicación
práctica y, como instrumento educativo, se han tomado
puntos de corte de algunos valores espirométricos (p.
uc
ejemplo FEV1/FVC< 0,7; FEV1<80% ; FEV1< 50% ;
FEV1< 30% de los valores de referencia post-
e.
broncodilatador). Estos puntos de corte no han sido
validados clínicamente. Un estudio realizado sobre una
muestra poblacional aleatoria encontró que la relación
FEV1/FVC es superior a 0,70 en todos los grupos
etarios, lo que avalaría el uso de esta relación para el
diagnóstico de la enfermedad.6 Sin embargo el proceso
de envejecimiento afecta a los volúmenes pulmonares,
1
Tabla 2 Clasificación espirométrica de la gravedad
de la EPOC (FEV1 post Broncodilatador)
Estadio I: Leve FEV1/FVC < 0.70
FEV1 ≥ 80% ref
Estadio II: Moderado FEV1/FVC < 0.70
50% ≤ FEV1 < 80% ref
Estadio III: Grave FEV1/FVC < 0.70
30% ≤ FEV1 < 50% ref
Estadio IV: Muy grave FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% ref ó FEV1 < 50% ref
más insuficiencia respiratoria
FEV1: volumen espirado máximo en el primer segundo; ref: valor de referencia; FVC:
capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presión parcial arterial de oxígeno
(PaO2) inferior a 60 mm Hg (8.0 kPa) con o sin presión parcial arterial de CO2
(PaCO2) superior a 50 mm Hg (6,7 kPa), respirando aire ambiente y a nivel del mar.
por lo cual, utilizar el valor fijo de FEV1/FVC < 0.70 para
diagnosticar la enfermedad puede conducir a un
sobrediagnóstico de la EPOC en sujetos ancianos, en
particular en aquellos con enfermedad leve.
Los síntomas característicos de la EPOC son la disnea,
tos y expectoración, de evolución crónica y progresiva.
La tos crónica y el aumento de la expectoración
preceden frecuentemente en varios años al desarrollo de
la limitación del flujo de aire, lo que ofrece una
oportunidad única para identificar fumadores y otros
individuos con factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad e intervenir en estadios más tempranos de
la EPOC. Sin embargo, algunos individuos desarrollan
una limitación importante al flujo de aire, sin presentar
síntomas de tos ni de aumento de la expectoración.
Estadio I: EPOC leve - Caracterizado por limitación leve
del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70%, FEV1 ≥ 80% del
valor de referencia) y generalmente, pero no siempre,
por tos crónica y aumento de la expectoración. En este
estadio, el individuo puede ignorar que su función
pulmonar es anormal.
Estadio II: EPOC moderada - Caracterizado por un
mayor deterioro de la limitación del flujo de aire
(FEV1/FVC < 0,70, 50% ≤ FEV1 < 80% del valor de
referencia) y en general por progresión de los síntomas y
de la dificultad respiratoria, que se manifiesta
característicamente durante el ejercicio. Éste es el
estadio en que los pacientes usualmente solicitan
atención médica debido a la disnea o a una
exacerbación de la enfermedad.
Estadio III: EPOC grave - Caracterizado por limitación
importante del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 30% ≤
FEV1 < 50% del valor de referencia), más disnea,
disminución de la capacidad para el ejercicio, y
exacerbaciones frecuentes que casi siempre impactan
sobre la calidad de vida de los pacientes.
Estadio IV: EPOC muy grave - Caracterizado por una
limitación del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30%
del valor de referencia o FEV1 < 50% en presencia de
insuficiencia respiratoria ). La insuficiencia respiratoria se
define como una disminución de la presión parcial de
oxígeno (PaO2) menor de 60 mm Hg (8.0 kPa), con o sin
una presión parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg
(6.7 kPa), medidos a nivel del mar. La insuficiencia
©
respiratoria puede llevar a la aparición de cor pulmonale
(insuficiencia cardiaca derecha), cuyos signos clínicos
Co
son la ingurgitación yugular y los edemas de los miembros
inferiores. Los pacientes pueden tener EPOC muy grave
py
(estadio IV) incluso si el FEV1 es >30% del valor de
referencia, si se acompañan de estas complicaciones.
rig
En este estadio, la calidad de vida relacionada con la
salud se encuentra sustancialmente afectada y las
exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los
hte
pacientes.
dM
Aunque en general es posible distinguir el asma de la
EPOC, en individuos con síntomas respiratorios crónicos
y limitación al flujo de aire no reversible, puede ser difícil
diferenciar entre estas dos entidades. En muchos países
ate
en vías de desarrollo son frecuentes tanto la tuberculosis
pulmonar como la EPOC7. Por consiguiente, en todos los
individuos con síntomas de EPOC debe considerarse la
ria
posibilidad de tuberculosis, sobre todo en aquellas áreas
donde se sabe que esta enfermedad es más prevalente8.
l. D
En países en los que la prevalencia de la tuberculosis es
más reducida, el posible diagnóstico de esta enfermedad
pasa en ocasiones inadvertido. En sujetos con síntomas
on
de EPOC, debe considerarse el diagnóstico de
tuberculosis, en particular en las regiones donde esta
enfermedad tiene una prevalencia elevada9.
ot
PATOGENÉSIS, ANATOMÍA PATOLÓGICA Y
alt
FISIOPATOLOGÍA
er
Las alteraciones anatomopatológicas características de la
EPOC pueden encontrarse en las vías aéreas centrales y
periféricas, el parénquima y la circulación pulmonar10.
or
Existe un proceso inflamatorio crónico con aumento de
células inflamatorias específicas que conlleva ciclos
re
repetidos de lesión y reparación de la pared de la vía
aérea y produce el remodelado estructural. Generalmente
pr
la inflamación y el remodelado aumentan con la severidad
de la enfermedad y persisten al dejar de fumar.
od
La inflamación pulmonar en los pacientes con EPOC
uc
parece ser una respuesta ampliada de la respuesta
inflamatoria normal del pulmón a irritantes como el humo
e.
del tabaco. No se conoce el mecanismo por el que se
produce esta respuesta, pero podría estar determinada
genéticamente. Se desconoce la causa por la cual
algunos sujetos no fumadores desarrollan una EPOC11.
Además de la inflamación, otros dos procesos que
parecen ser relevantes en la patogénesis de la EPOC son
el estrés oxidativo y desequilibrio de enzimas proteolíticas
y antiproteasas en el pulmón.
2
Las alteraciones anatomopatológicas son responsables de
los cambios fisiológicos correspondientes característicos
de la enfermedad y de los síntomas con que se presentan
los pacientes. Por ejemplo, el descenso del FEV1 es
debido principalmente a la inflamación y estrechamiento
de las vía aéreas periféricas, mientras que la destrucción
parenquimatosa en el enfisema reduce la capacidad del
pulmón para el intercambio gaseoso. La magnitud del
proceso inflamatorio, de la fibrosis y los exudados
intraluminales se correlacionan con la disminución del
FEV1 y de la relación FEV1/FVC y probablemente con el
descenso acelerado del FEV1 que caracteriza la EPOC.
Las alteraciones del intercambio gaseoso provocan
hipoxemia e hipercapnia. En general, al progresar la
enfermedad la capacidad del pulmón para el intercambio
gaseoso disminuye. La hipertensión pulmonar de grado
leve o moderado, aparece tardíamente en el curso de la
enfermedad y se produce por vasoconstricción hipóxica de
las arteriolas pulmonares. Existe un compromiso sistémico
en la EPOC, sobre todo en pacientes con enfermedad
grave, que incide en la supervivencia y las comorbilidades
asociadas12,13.
2. IMPACTO DE LA EPOC
La prevalencia, morbilidad y mortalidad de la EPOC varía
entre países y aún entre distintos grupos del mismo país,
pero generalmente se relaciona con el consumo de
tabaco. Sin embargo, la exposición al humo de leña y
otros combustibles de biomasa son un factor de riesgo
para la enfermedad. Puede estimarse que se producirá
un aumento de la prevalencia e impacto de la
enfermedad en las próximas décadas debido a la
exposición sostenida a los factores de riesgo y a los
cambios en la estructura etaria de la población mundial.
EPIDEMIOLOGÍA
La definición imprecisa y variable de la EPOC ha hecho
difícil cuantificar la prevalencia, morbilidad y mortalidad
de esta enfermedad. Existe una subestimación de la
EPOC debido a la falta de conocimiento y diagnóstico de
la enfermedad. Esta subestimación es variable entre los
países dependiendo del conocimiento que sobre la
enfermedad haya entre los profesionales de la salud, las
autoridades sanitarias y la disponibilidad de medicación
para el tratamiento de la enfermedad.14
Prevalencia: Los datos sobre prevalencia de la EPOC
pueden verse afectados por distintos factores como
metodología del muestreo, tasa de respuesta, calidad de
la espirometría y uso de espirometría pre o post
broncodilatador. A pesar de estas dificultades, han
surgido datos sobre la prevalencia de la enfermedad. Un
meta-análisis realizado sobre estudios de prevalencia en
28 países entre 1990 y 200415 y un estudio realizado en
Japón16, muestran que la prevalencia de EPOC (Estadio I
y superior) es mayor en fumadores y ex-fumadores que
en no fumadores, en individuos mayores de 40 años y en
hombres.
Morbilidad: Los datos sobre morbilidad surgen de las
consultas médicas, de las visitas a los servicios de
urgencia y las hospitalizaciones. Aunque la información
sobre la morbilidad es menor y menos confiable que los
datos sobre mortalidad, los pocos datos disponibles
indican que la morbilidad debida a la EPOC aumenta con
la edad y es mayor en hombres que en mujeres17-19.
Debido a que usualmente la enfermedad no se
©
pacientes que ya presentan la enfermedad. Sin embargo,
si bien el tabaquismo es el factor de riesgo mejor
conocido para la EPOC, no es el único. Estudios
epidemiológicos han puesto en evidencia que individuos
no fumadores pueden desarrollar obstrucción crónica al
flujo de aire26,27 (Figura 3).

Fig.3 Factores de riesgo para la EPOC

diagnostica ni recibe tratamiento en las etapas en relación a las partículas inhaladas
tempranas (Estadio I :EPOC Leve y Estadio 2: EPOC
Co

Moderada) no queda registrada en las historias clínicas

de estos pacientes.
py

Humo de tabaco

La morbilidad por EPOC puede estar asociada a otras

comobilidades20 (p.ejemplo, enfermedades músculo- Polvos y sustancias
rig

químicas laborales
esqueléticas, diabetes mellitus) que si bien no están
directamente relacionadas con la EPOC, impactan sobre
hte

Humo de tabaco ambiental

el estado de salud del paciente y pueden interferir con el

tratamiento de la enfermedad. En pacientes con Contaminación ambiental

enfermedad avanzada (Estadio III: EPOC Grave y

dM

Estadio IV:EPOC muy grave) la morbilidad puede ser

atribuida erróneamente a otra patología.
ate

Mortalidad: La EPOC es una de las causas más

importantes de mortalidad en la mayoría de los países.
El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades2,21,22
ria

ha estimado que la EPOC, que era la sexta causa de

muerte en 1990, será para el año 2020 la tercera causa
l. D

de mortalidad a nivel mundial. Este aumento en la Genes: Con el mayor conocimiento sobre los factores de
mortalidad se debe a la epidemia de tabaquismo y a un riesgo para la enfermedad, se reconoce que el riesgo
cambio en las características demográficas en la para la EPOC surge de una interacción entre el huésped
on

mayoría de los países, por una mayor expectativa de y el medioambiente. El factor genético mejor
vida de la población. documentado es el déficit hereditario de la enzima alfa-1-
antitripsina28. Se trata de una alteración recesiva poco
ot

IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA EPOC frecuente, que puede presentarse en individuos del norte
de Europa28. Una variedad de genes han sido implicados
alt

La EPOC es una enfermedad de elevado costo. En los en la patogenia de la enfermedad, sin embargo los
países desarrollados las exacerbaciones de la enfermedad resultados de los estudios sobre los genes asociados a
er

generan el mayor impacto sobre el sistema de salud. En la la EPOC, a excepción del déficit de alfa-1 antitripsina,
Unión Europea se ha estimado que un 6% del presupuesto son inconsistentes30.
total en salud, corresponde a costos directos por
or

enfermedades respiratorias, y el 56% de éstos por EPOC Exposiciones

(38.6 billones de Euros). En el año 2002, en Estados
re

Unidos, los costos directos por EPOC alcanzaron a $18 Humo del tabaco: Los fumadores de cigarrillos presentan
billones, en tanto que los costos indirectos fueron de $14.1 una prevalencia más alta de anormalidades de la función
pr

billones1. Los costos por paciente dependen del sistema de pulmonar y síntomas respiratorios, una mayor proporción
salud de cada país24. Existe una relación directa entre la anual de reducción del FEV1 y una tasa de muerte por
od

gravedad de la enfermedad y los costos sanitarios24 y la EPOC superior a la de los no fumadores. Los fumadores
distribución de los costos cambia a medida que la de pipa y de cigarros presentan tasas de
uc

enfermedad progresa. morbimortalidad por EPOC más elevadas que los no

fumadores, aunque éstas son más reducidas que en los
e.

fumadores de cigarrillos31. Otras formas de tabaquismo

FACTORES DE RIESGO
El humo de tabaco es el principal factor de riesgo para la
EPOC. Por lo tanto la implementación de programas de
cesación de tabaquismo es, a la vez que una medida
preventiva, una forma importante de intervención en
popular en algunos países, también son factor de riesgo
para la enfermedad32, 33. No todos los fumadores
desarrollan una EPOC clínicamente significativa, lo cual
sugiere que los factores genéticos deben modificar el
riesgo individual34. La exposición pasiva al humo del
tabaco también puede contribuir a padecer síntomas

3
respiratorios35 y EPOC36, por el incremento de la carga
total de partículas y gases inhalados37, 38. Fumar durante
el embarazo también puede poner en riesgo al feto,
afectando el crecimiento intrauterino y desarrollo del
pulmón y, posiblemente, condicionando el sistema
inmunológico39, 40.
Polvos y sustancias químicas laborales: La exposición
©
laboral incluye polvos orgánicos e inorgánicos,
sustancias químicas y vapores. Según la American
Co
Thoracic Society (ATS Statement) entre el 10 y el 20%
de los síntomas o anormalidades funcionales por EPOC
py
serían causados por exposición laboral41.
rig
Contaminación ambiental en espacios abiertos y
cerrados: La contaminación de espacios cerrados, a
partir de combustibles utilizados para cocinar y calentar
hte
ambientes pobremente ventilados, en particular en
mujeres en países en vías de desarrollo, ha sido
dM
implicada como factor de riesgo para el desarrollo de la
EPOC. La evidencia en este sentido crece42,-48 y se
dispone de estudios de caso-control47, 48 y buen diseño
que lo confirman. Los altos grados de contaminación
ate
ambiental urbana son lesivos para los individuos con
enfermedades cardiacas o pulmonares pero el papel de
la contaminación ambiental como causa de EPOC es
ria
incierto.
l. D
Género: Estudios procedentes de países desarrollados1,
49
, demuestran que la prevalencia de EPOC es casi igual
en hombres que en mujeres, lo que probablemente
on
refleje cambios en los hábitos tabáquicos. Además,
algunos estudios han sugerido que las mujeres son más
susceptibles a los efectos del humo del tabaco50,-52.
ot
Infecciones: El antecedente de infecciones respiratorias
alt
graves en la infancia se ha asociado a una reducción de
la función pulmonar y a un incremento de los síntomas
er
respiratorios en la edad adulta53-55. No obstante, las
infecciones víricas pueden vincularse a otro factor, como
or
el bajo peso al nacer, el cual se relaciona por sí mismo
con el desarrollo de EPOC.
re
Situación socioeconómica: Distintas evidencias
demuestran que el riesgo de desarrollar EPOC se
pr
relaciona inversamente con la situación
od
socioeconómica56. Sin embargo, no se ha aclarado si
esta situación refleja la exposición a contaminantes
ambientales, el hacinamiento, la mala alimentación o a
uc
otros factores relacionados con la situación
socioeconómica57, 58.
e.
4
3. LOS CUATRO COMPONENTES DEL
TRATAMIENTO DE LA EPOC
INTRODUCCIÓN
Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluye
cuatro componentes: 1) evaluación y supervisión de la
enfermedad; 2) reducción de los factores de riesgo; 3)
tratamiento de la EPOC estable; 4) tratamiento de las
exacerbaciones. Si bien el principal objetivo debe ser la
prevención de la EPOC, una vez diagnosticada la
enfermedad los objetivos del tratamiento eficaz de la
EPOC consisten en:
• Prevenir la progresión de la enfermedad.
• Aliviar los síntomas.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• Mejorar el estado general de salud.
• Prevenir y tratar las complicaciones.
• Prevenir y tratar las exacerbaciones.
• Reducir la mortalidad.
Estos objetivos deben alcanzarse con un mínimo de
efectos secundarios como consecuencia del tratamiento,
lo cual representa un reto particular en el caso de los
pacientes con EPOC, en quienes son frecuentes otras
comorbilidades. Hasta qué punto estas metas pueden
alcanzarse depende de cada individuo y algunos
tratamientos serán más beneficiosos en más de un
aspecto. Para seleccionar un plan de tratamiento, se
deben considerar los beneficios y los riesgos
individuales, así como los costes, directos e indirectos,
para la sociedad.
Los pacientes deben ser identificados antes de alcanzar
las fases terminales de la enfermedad, cuando la
invalidez es ya sustancial. Sin embargo, todavía son
inciertos los beneficios de planes comunitarios basados
en mediciones espirométricas de la población general o
de fumadores. Un aspecto esencial del cuidado de la
sanidad pública en relación con esta enfermedad es la
educación de pacientes y médicos para reconocer que la
tos, el aumento de la producción de esputo y sobre todo
la disnea no son síntomas triviales.
En pacientes con EPOC normalmente no es posible una
reducción de la intensidad terapéutica una vez alcanzado
el control sintomático. El deterioro progresivo de la
función pulmonar suele requerir la introducción sucesiva
de nuevos tratamientos, tanto farmacológicos como no
farmacológicos, para intentar limitar el impacto de estos
cambios. Las agudizaciones de los signos y síntomas,
una característica distintiva de la EPOC, deterioran la
calidad de vida de los pacientes y afectan su estado
general de salud. El tratamiento apropiado y las medidas
de prevención para evitar nuevas exacerbaciones deben
ser desarrollados lo más rápidamente posible.
 Evaluación de los síntomas: La disnea es el síntoma
COMPONENTE 1: EVALUACIÓN Y que más frecuentemente lleva a los pacientes a solicitar
MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD atención médica y es una de las principales causas de la
ansiedad y la incapacidad que se asocian con esta
enfermedad. A medida que la función pulmonar se
ASPECTOS DE INTERÉS deteriora, la dificultad para la respiración se hace más
• Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC acusada. La tos crónica, que normalmente es el primer
en cualquier paciente que se presente con síntoma que se presenta en el curso de la EPOC59,
©

disnea, tos crónica y aumento de la producción puede ser intermitente en el inicio, aunque más tarde
de esputo y/o historia de exposición a factores aparece a diario y frecuentemente durante todo el día.
Co

de riesgo para la enfermedad. El diagnóstico En algunos casos puede observarse una limitación
debe ser confirmado por la espirometría.
significativa del flujo aéreo en ausencia de tos. Es
py

• La espirometría es el principal instrumento habitual que los pacientes con EPOC expectoren
para el diagnóstico y evaluación de la EPOC, pequeñas cantidades de esputo tras largos accesos de
tos pertinaz. Las sibilancias y la opresión torácica son
rig

ya que es la forma más reproducible,

estandarizada y objetiva de medir la limitación síntomas relativamente inespecíficos que pueden variar
del flujo aéreo. Un valor de FEV1/FVC post en el curso de los días o incluso en el mismo día. La
hte

broncodilatador < 0.70, confirma la presencia ausencia de estos dos síntomas no excluye el
de la limitación del flujo aéreo, que no es diagnóstico de EPOC. En los estadios avanzados de la
totalmente reversible. enfermedad son comunes la pérdida de peso, anorexia y
dM

síntomas como depresión y ansiedad60,61.

• Los profesionales de la salud implicados en el
diagnóstico y tratamiento de pacientes con
EPOC deben tener acceso a la espirometría. Anamnesis: En cada nuevo paciente que presenta o en
ate

el que se sospecha EPOC, la historia clínica detallada

• La valoración de la gravedad de la EPOC se debe evaluar:
basa en los síntomas, la gravedad de la • La exposición a los factores de riesgo.
ria

alteración espirométrica y la presencia de • Los antecedentes de asma, alergia, sinusitis o

complicaciones.
l. D

FIGURA 4 Principales indicadores

• La medición de los gases en sangre arterial
para considerar el diagnóstico de EPOC
debe ser considerada en todos los pacientes
con un FEV1 < 50% del valor de referencia o
on

con signos sugestivos de insuficiencia Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una

respiratoria o cardiaca derecha. espirometría si están presentes algunos de estos
indicadores en un individuo mayor de 40 años. Estos no
ot

• La EPOC es por lo general una enfermedad son diagnósticos por sí mismos, pero la presencia de
progresiva en la que es de prever un varios indicadores incrementa la probabilidad de tener
alt

empeoramiento de la función pulmonar con el EPOC. Se requiere una espirometría para establecer el
paso del tiempo, incluso si se aplican las diagnóstico de EPOC.
mejores medidas terapéuticas. Se deben
er

monitorizar los síntomas y las mediciones Disnea que es: Progresiva (empeora con el paso del
objetivas de limitación al flujo de aire para tiempo)
or

controlar el desarrollo de las complicaciones y Más importante con el esfuerzo

determinar cuándo debe ser reajustado el
tratamiento. Persistente (está presente todos los días)
re

Referida por el paciente como: “aumento

• Las comorbilidades son frecuentes en la del esfuerzo para respirar”, “pesadez”, “sed
pr

EPOC y deben ser identificadas de aire”, “falta de aliento”

adecuadamente. Frecuentemente complican el
od

tratamiento de la enfermedad. Tos crónica: Puede ser intermitentemente o

improductiva
uc

DIAGNÓSTICO INICIAL Aumento crónico Cualquier patrón de aumento de la

e.

de la producción producción crónica de esputo puede

Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC (figura 4) de esputo: ser indicativo de EPOC
en cualquier paciente que presente tos, aumento de la
producción de esputo o disnea, y/o una historia de Antecedentes de Tabaquismo
exposición a factores de riesgo de la enfermedad. El exposición a Polvos o sustancias químicas laborales
diagnóstico debe ser confirmado por espirometría. factores de riesgo, Humo de combustibles usados para
en especial: cocinar o calentar ambientes.

5
pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y
otras enfermedades respiratorias.
• Los antecedentes familiares de EPOC u otras
enfermedades respiratorias crónicas.
• El patrón del desarrollo de los síntomas.
• Los antecedentes de exacerbaciones u
hospitalizaciones de causa respiratoria.
©
envejecimiento normal afecta a los volúmenes
pulmonares.
Valoración de la gravedad: Esta valoración (figura 2)
se basa en la gravedad de los síntomas, el grado de la
alteración espirométrica y la presencia de
complicaciones, como la insuficiencia respiratoria,

insuficiencia cardiaca derecha, pérdida de peso e

• La presencia de comorbilidades asociadas, como hipoxemia.
enfermedades cardiacas, neoplasias, osteoporosis o
Co

reumáticas, que pueden contribuir a la limitación de Exploraciones adicionales: En pacientes que se

la actividad.62 encuentran en el estadio II: EPOC moderada, o superior,
py

• La adecuación de los tratamientos médicos actuales. las siguientes exploraciones complementarias pueden
• El impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida ser de utilidad:
rig

del paciente, como puede ser la limitación de la

actividad, la pérdida de trabajo y el impacto Prueba de reversibilidad con broncodilatadores.
hte

económico, los cambios en los hábitos familiares y Contrariamente a lo opinado con anterioridad la prueba
los sentimientos de depresión o ansiedad. de reversibilidad con broncodilatadores o
• El grado de soporte familiar y social de que dispone glucocorticoides orales no permite predecir el deterioro
dM

el paciente. de la función pulmonar medido por el descenso del

• La posibilidad de reducir los factores de riesgo,
especialmente el abandono del hábito de fumar.
ate
FEV1, el deterioro del estado de salud o la frecuencia de
las exacerbaciones67, 68 en los pacientes con diagnóstico
clínico de EPOC, confirmado por espirometría68. En

algunos pacientes (por ejemplo, con historia de asma en

Examen físico: A pesar de que el examen físico es un
la infancia y tos o sibilancias nocturnas) puede realizarse
apartado de gran importancia en el cuidado del paciente,
ria

prueba con broncodilatadores o glucocorticoides para

es de poca utilidad diagnóstica en la EPOC. Los signos
evaluar reversibilidad.
físicos de limitación del flujo aéreo pocas veces son
l. D

patentes antes de que se presente un deterioro

Radiografía de tórax. Ésta raramente es diagnóstica en
significativo de la función pulmonar63, 64 y su detección
la EPOC, a menos de que exista una enfermedad
tiene una sensibilidad y especificidad relativamente
bullosa evidente, pero es de gran valor para excluir
on

bajas.
diagnósticos alternativos y establecer la presencia de
comorbilidades como insuficiencia cardiaca. No se
Medición de la limitación del flujo aéreo: Debe
ot

recomienda el uso sistemático de la tomografía

realizarse una espirometría en todo paciente con
computarizada (TC) de tórax. Sin embargo, cuando
sospecha de EPOC. La espirometría debe medir el
existen dudas sobre el diagnóstico de EPOC, la TC de
alt

volumen máximo de aire espirado de manera forzada

alta resolución (TCAR) puede ayudar al diagnóstico
partiendo de una inspiración máxima (capacidad vital
diferencial. Asimismo, la TC de tórax es de suma utilidad
er

forzada o FVC), durante el primer segundo de esta

cuando se contempla la posibilidad de una intervención
misma maniobra (volumen espiratorio forzado en el
quirúrgica, como la bullectomía o la reducción de
primer segundo o FEV1) y debe calcularse el cociente
or

volumen pulmonar, en la que la indicación quirúrgica

entre estas dos variables (FEV1/FVC). Los valores
depende de la distribución de las áreas enfisematosas69.
espirométricos se comparan con los valores de
re

referencia65 basados en la edad, altura, sexo y etnia

Medición de los gases en sangre arterial. La medición de
(deben utilizarse valores de referencia apropiados, p.
pr

los gases en sangre arterial es de gran importancia en

ejemplo ver nota 65). De forma característica, los
pacientes con EPOC avanzada. Esta prueba debe
pacientes con EPOC muestran una disminución en
od

realizarse en pacientes con un FEV1 < 50% del valor de

ambos parámetros, FEV1 y FVC. La presencia de
limitación al flujo de aire se define por un cociente referencia o con signos clínicos sugestivos de
uc

FEV1/FVC post broncodilatador < 0,70%. Esta definición insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha.
de la limitación al flujo aéreo representa una
Investigación del déficit de alfa-1-antitripsina. Puede ser
e.

aproximación pragmática, dado que no existen valores

de interés identificar la existencia de déficit de alfa-1-
de referencia del FEV1 y de la FVC que puedan ser
antitripsina en pacientes caucásicos que desarrollen
aplicados universalmente. En lo posible, deben
EPOC a edad temprana (<45 años), o en quienes tengan
compararse con valores de referencia, corregidos por la
una historia familiar muy sugestiva. Esto permitiría la
edad, para evitar un sobre diagnóstico de la enfermedad
detección de otros casos en la misma familia y plantear
en pacientes ancianos66. La utilización del cociente
un consejo más apropiado.
FEV1/FVC es problemática en pacientes ancianos con
limitación leve, en los cuales el proceso de

6
Diagnóstico diferencial: En algunos pacientes con casos es similar al del asma. Otros diagnósticos
asma crónica no es posible establecer una distinción diferenciales potenciales son, en general, más fáciles de
clara con la EPOC por medio de las técnicas de imagen distinguir de la EPOC (figura 5).
o las pruebas funcionales actualmente disponibles y se
asume que ambas enfermedades coexisten en estos MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN
pacientes. En la actualidad, el tratamiento de estos DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD

Fig. 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC Monitorización de la progresión de la enfermedad y

©

del desarrollo de complicaciones: La EPOC es, por lo

Diagnóstico Hallazgos indicativos* general, una enfermedad progresiva en la que puede
Co

aparecer un empeoramiento de la función pulmonar con

COPD Inicio en la mediana edad
Síntomas lentamente progresivos el paso del tiempo, incluso si se aplican las mejores
py

Larga historia de tabaquismo medidas terapéuticas. Se deben monitorizar los síntomas

Disnea con el ejercicio y las mediciones objetivas de limitación del flujo aéreo
para controlar el desarrollo de complicaciones y
rig

Limitación del flujo aéreo esencialmente irreversible

determinar cuándo debe ser reajustado el tratamiento.
Asma Inicio a temprana edad
hte

(frecuentemente en la infancia)
Los síntomas varían de un día a otro
En las visitas de seguimiento se debe realizar examen
Síntomas nocturnos o a primeras horas físico y preguntar por el empeoramiento o la aparición de
nuevos síntomas. Deberá realizarse una espirometría si
dM

de la mañana
Asociación con alergia, rinitis y/o eccema existe un aumento sustancial en los síntomas o si
Historia familiar de asma aparecen complicaciones. La insuficiencia respiratoria se
Limitación del flujo aéreo principalmente reversible define por una PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kPa) con o sin
ate

PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa) medida en sangre arterial

Insuficiencia cardiaca
Crepitantes finos en ambas bases a la auscultación respirando aire ambiente a nivel del mar. La medición de
la presión arterial pulmonar no se recomienda en la
ria

pulmonar.
La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y práctica clínica habitual, ya que no añade más
edema pulmonar información a la obtenida con el conocimiento de la
l. D

Las pruebas de función pulmonar indican restricción PaO2.

sin limitación del flujo aéreo

Bronquioestacias Monitorización de la farmacoterapia y otros

on

Gran cantidad de esputo purulento tratamientos médicos: En cada visita de seguimiento

Comúnmente asociado con infecciones bacterianas debe discutirse el régimen terapéutico actual con el
Estertores gruesos a la auscultación/acropaquia objetivo de poder ajustarlo apropiadamente a medida
ot

La radiografía de tórax muestra dilataciones

bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial que la enfermedad progresa. Deben considerarse las
dosificaciones de los medicamentos, el cumplimiento del
alt

Tuberculosis régimen terapéutico, la técnica inhalatoria, la efectividad

Inicio a cualquier edad del régimen actual para controlar los síntomas y los
er

La radiografía de tórax muestra infiltrados efectos secundarios de tratamiento.

pulmonares o lesiones nodulares
Confirmación microbiológica
Monitorización de las exacerbaciones: Deberán
or

Prevalencia local elevada de tuberculosis

valorarse la frecuencia, la gravedad y las probables
Bronquiolitis obliterante causas de las exacerbaciones. Deben tenerse en cuenta
re

Inicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismo el incremento de volumen del esputo, el empeoramiento
Puede haber una historia de artritis reumatoide o súbito de la disnea y la presencia de esputo purulento.
pr

exposición a humos
La TC en espiración muestra áreas hipodensas La gravedad puede ser estimada por la necesidad de
incrementar la prescripción de broncodilatadores o
od

Panbronquiolitis difusa glucocorticoides y por el requerimiento de tratamiento

La mayoría de los pacientes son hombres y no antibiótico. Asimismo, deben documentarse las
uc

fumadores hospitalizaciones, incluyendo los recursos utilizados, su

Casi todos tienen sinusitis crónica
duración y la necesidad de cuidados intensivos o de
e.

La radiografía de tórax y la TCAR muestran

opacidades difusas pequeñas centrolobulares
e hiperinsuflación
*Estos hallazgos tienden a ser los característicos de las respectivas
enfermedades, pero no ocurren en todos los casos. Por ejemplo, una persona
que nunca ha fumado puede desarrollar EPOC (especialmente en países en
vías de desarrollo, donde otros factores de riesgo pueden ser más
importantes que el humo del cigarrillo); el asma puede aparecer en la edad
adulta o incluso en la vejez.
intubación.
Monitorización de comorbilidades: Las
comorbilidades son frecuentes en la EPOC y pueden
hacer más difícil el tratamiento porque la EPOC añade
incapacidad o porque el tratamiento para la EPOC puede
tener efectos adversos sobre la comorbilidad. No existe

7
un enfoque integral para el tratamiento de la enfermedad
en presencia de comorbilidades específicas, por lo que
cada situación debe manejarse de forma individualizada.
COMPONENTE 2: REDUCCIÓN DE LOS
FACTORES
©
ASPECTOS DE INTERÉS
Co
• La reducción de la exposición individual total al
humo del tabaco, a polvos y sustancias
py
químicas laborales y a la contaminación del
medioambiente y de los espacios cerrados son
rig
metas importantes para prevenir el inicio y la
progresión de la EPOC.
hte
• La abstención del hábito de fumar es la
intervención más simple –y más rentable– para
dM
reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener
su progresión (Evidencia A).
ate
• Deben ofrecerse estrategias de control del
tabaquismo y programas con mensajes claros,
ria
concisos y repetidos en contra del tabaquismo
por todos los medios posibles.
l. D
• Las estrategias de salud pública para el control
del tabaquismo deben estar dirigidas también al
on
fumador pasivo para minimizar el riesgo de los
no fumadores.
ot
• Muchas de las enfermedades respiratorias
ocupacionales pueden reducirse o controlarse
alt
mediante una serie de estrategias dirigidas a
reducir la carga de partículas y gases
er
inhalados.
or
• La reducción del riesgo provocado por la
contaminación de espacios cerrados y del
re
medioambiente requiere del esfuerzo
combinado de políticas generales públicas y de
pr
medidas protectoras tomadas por los propios
pacientes.
od
uc
PREVENCIÓN Y CESACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR
e.
Deben ofrecerse estrategias de control del tabaquismo y
programas con mensajes claros, concisos y repetidos en
contra del tabaquismo por todos los medios posibles. Las
medidas legislativas de prohibición de fumar en
escuelas, medios públicos y lugares de trabajo deben ser
respaldadas por funcionarios del gobierno, profesionales
de la sanidad pública y por el público en general.
8
Intervención para la Cesación del Hábito de Fumar:
El abandono del hábito de fumar es la medida más
eficaz y rentable de reducir la exposición a factores de
riesgo. Todo fumador, (en riesgo o con EPOC), debe
poder acceder al programa de intervención para la
cesación de tabaquismo más intensivo disponible.
Incluso un consejo breve a un fumador, de tres minutos
de duración, sobre la urgente necesidad de abandonar el
hábito de fumar, puede ser eficaz, con una tasa de
cesación de 5 a 19%70. Es lo mínimo que debe hacerse
con cada fumador en cada visita70, 71.
La Agencia Americana para la Política de Cuidado de la
Salud y la Investigación (US Agency for Health Care
Policy and Research, AHCPR)72 ha publicado las pautas
para la cesación de tabaquismo denominadas “Treating
Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice
Guideline”. Las mismas recomiendan un programa de
intervención de cinco puntos (figura 6), que proporciona
un marco estratégico útil a los profesionales de la
sanidad interesados en ayudar a sus pacientes a que
dejen de fumar72-75.
Fig. 6. Estrategias para ayudar al paciente que
desee dejar de fumar72-75
1. Preguntar: Identificar sistemáticamente a todos los
fumadores en cada visita. Poner en marcha, en el contexto de
la consulta, un sistema que asegure que a CADA paciente en
CADA visita se le exijan y queden documentadas las característi-
cas del consumo de tabaco
2. Advertir: Insistir encarecidamente a todos los
fumadores que dejen de fumar. En forma clara, enérgica y
personalizada, instar de forma urgente a todos los fumadores a
dejar de fumar.
3. Investigar: Determinar la predisposición a hacer el
intento de dejar de fumar. Preguntar a todos los fumadores si
desean hacer el intento de dejar de fumar de forma inmediata (p.
ej., en los próximos 30 días).
4. Ayudar: Ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
Ayudar al paciente con el plan para dejar de fumar; transmitir
consejos prácticos; proporcionar soporte social al margen del
tratamiento; recomendar el uso de la farmacoterapia aprobada,
excepto en circunstancias especiales proporcionar materiales
suplementarios.
5. Planificar: Programar los contactos de seguimiento.
Programar los contactos de seguimiento, ya sea en persona o por
vía telefónica.
Tratamiento farmacológico: En la actualidad, existen
numerosos tratamientos farmacológicos eficaces para dejar
de fumar72,73,76 (Evidencia A). Se recomienda el tratamiento
farmacológico cuando las medidas de apoyo no son
suficientes para que los pacientes dejen de fumar.
Numerosos estudios indican que la terapia sustitutiva de
nicotina en cualquiera de sus formas (chicle, inhalador,
aerosol nasal, parche transcutáneo, tableta sublingual o
gragea) aumenta considerablemente la tasa de abstinencia
a largo plazo72,77. Asimismo, los antidepresivos bupropión78 y
nortriptilina han demostrado incrementar la tasa de
abandono del hábito de fumar a largo plazo76,77,79 pero deben
ser utilizados como parte de un programa integral de
intervención para la cesación. La efectividad del preparado
antihipertensivo clonidina se encuentra limitada por los
efectos secundarios77. La vareniclina, un agonista parcial del
receptor nicotínico para la acetilcolina, ha demostrado su
eficacia para reducir los síntomas de abstinencia a la
©
la exposición a la contaminación medioambiental y de
espacios cerrados). Los individuos que presentan un
riesgo elevado deberían evitar realizar ejercicios intensos
al aire libre durante los periodos de mayor
contaminación. Los pacientes con EPOC grave deben
estar al corriente de los anuncios públicos de grados de
contaminación ambiental y mantenerse en el interior de
los edificios cuando la calidad del aire ambiental exterior

nicotina80-82. La terapéutica farmacológica en determinadas sea pobre. Si se utilizan combustibles sólidos para
poblaciones, como los individuos con contraindicaciones cocinar o para la calefacción debe asegurarse una
Co

médicas, fumadores de poca intensidad (menos de 10 ventilación adecuada. En la mayoría de los casos es
cigarrillos al día), mujeres embarazadas y adolescentes, más recomendable reducir la exposición disminuyendo la
py

debe ser especialmente atendida. emisión de contaminantes y mejorando la ventilación que

el uso de protección respiratoria para reducir los riesgos
rig

EXPOSICIÓN LABORAL de la contaminación. Los purificadores de aire, tanto los

que controlan los contaminantes de interiores como los
Aunque se desconoce la cantidad de individuos que se de exteriores, no han demostrado ser beneficiosos.
hte

encuentran en riesgo de desarrollar enfermedades

respiratorias provocadas por la exposición laboral, tanto COMPONENTE 3: TRATAMIENTO DE LA
dM

en países desarrollados como en vías de desarrollo,

muchas de las enfermedades respiratorias EPOC ESTABLE
ocupacionales pueden reducirse o controlarse mediante
una serie de estrategias dirigidas a reducir la carga de ASPECTOS DE INTERÉS
ate

partículas y gases inhalados83-85. Debe remarcarse la • El enfoque global del tratamiento de la EPOC
prevención primaria que puede lograrse por medio de la
estable debe ser individualizado y dirigido a
eliminación o la reducción de la exposición a varias
ria

sustancias en el lugar de trabajo. También es importante aliviar los síntomas y mejorar la calidad de
la prevención secundaria a través de la vigilancia vida.
l. D

epidemiológica y la detección precoz de nuevos casos.

• En pacientes con EPOC, la educación sanitaria
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Y DE ESPACIOS puede ser efectiva para lograr la cesación del
on

CERRADOS hábito de fumar (Evidencia A) y optimizar las

habilidades, capacidad de sobrellevar la
Las personas se desenvuelven durante el día en
ot

enfermedad y el estado general de salud de

diversos ambientes cerrados y al aire libre, cada uno de estos pacientes.
los cuales tiene sus agentes contaminantes aéreos
alt

particulares, que causan efectos adversos sobre la

función pulmonar86. Aunque la contaminación
• Ninguno de los medicamentos existentes para
el tratamiento de la EPOC ha demostrado
er

medioambiental y la de espacios cerrados es

comúnmente considerada por separado, el concepto de reducir la pérdida progresiva de la función
exposición individual total puede ser más relevante en la pulmonar a largo plazo, sello distintivo de esta
or

EPOC. La reducción del riesgo provocado por la enfermedad (Evidencia A). Por consiguiente, la
contaminación de los espacios cerrados y del terapéutica farmacológica de la EPOC se utiliza
re

medioambiente requiere del esfuerzo combinado de para reducir los síntomas y/o las
políticas generales públicas y de medidas protectoras complicaciones.
pr

tomadas por los propios pacientes. A nivel nacional, es

od

prioritario alcanzar los niveles estandares de calidad del • Los broncodilatadores desempeñan un papel
aire, para lo cual se requiere de una legislación al central en el tratamiento sintomático de la
respecto. La reducción de la exposición al humo de
uc

EPOC (Evidencia A). Se pueden administrar a

combustibles, en particular de mujeres y niños, debe ser
una meta a nivel mundial. A pesar de que se han demanda o regularmente, para prevenir o
e.

desarrollado estufas y chimeneas que producen menos
contaminación, las costumbres sociales y su costo han
limitado una rápida difusión de estos sistemas.
El profesional de la sanidad debe considerar la
susceptibilidad de cada paciente de manera
individualizada (incluyendo los antecedentes familiares y
reducir los síntomas y las exacerbaciones.
• Los principales tratamientos broncodilatadores
son los agonistas beta-2, anticolinérgicos,
teofilinas y la combinación de uno o más de
estos preparados (Evidencia A).

9

• El tratamiento regular con broncodilatadores de
acción prolongada es más efectivo y
conveniente que el uso de broncodilatadores
de corta duración (Evidencia A).
• El tratamiento regular con glucocorticosteroides
©
inhalados es apropiado para tratar pacientes
sintomáticos con un FEV1 <50% del valor de
Co
referencia (Estadio III: EPOC grave y Estadio
IV: EPOC muy grave) y exacerbaciones
py
repetidas (Evidencia A).
rig
• Debe evitarse el tratamiento crónico con
glucocorticosteroides sistémicos debido a que
hte
existe una relación riesgo-beneficio
desfavorable (Evidencia A).
dM
• En pacientes con EPOC, la vacunación
antigripal puede reducir las formas graves de
la enfermedad (Evidencia A). Se recomienda
ate
la vacuna antineumocócica en individuos con
EPOC de 65 años o más, o menores de 65
ria
años con FEV1 < 40% del valor de referencia.
(Evidencia B).
l. D
• Todos los pacientes con EPOC se benefician
de programas de entrenamiento físico,
on
mejorando la tolerancia al ejercicio y los
síntomas de disnea y fatiga (Evidencia A).
ot
• La administración de oxígeno a largo plazo
(>15 horas por día) a los pacientes con
alt
insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado
que aumenta la supervivencia (Evidencia A).
er
or
INTRODUCCIÓN
re
El enfoque global del tratamiento de la EPOC estable
pr
debe caracterizarse por un incremento del tratamiento
por etapas, dependiendo de la gravedad de la
od
enfermedad y los síntomas del paciente. La estrategia
terapéutica debe basarse en una evaluación
uc
individualizada de la gravedad de la enfermedad y en la
respuesta a los distintos tratamientos. La gravedad de la
e.
limitación al flujo aéreo proporciona una guía para el
tratamiento, pero el mismo dependerá fundamentalmente
de los síntomas y el estado clínico del paciente. El
tratamiento dependerá del tipo de educación del paciente
y de su buena disposición para aplicar las
recomendaciones que se le proporcionen, de las
condiciones locales y culturales y de la disponibilidad de
los distintos medicamentos.
10
EDUCACIÓN
A pesar de que la educación del paciente es considerada
como un componente esencial del tratamiento de las
enfermedades crónicas, es difícil evaluar el valor que la
misma tiene en el paciente con EPOC, puesto que se
requiere de mucho tiempo para obtener cambios
objetivos en la función pulmonar. Si bien la educación no
mejorará la capacidad de ejercicio ni la función pulmonar
de los pacientes87-90 (Evidencia B) puede desempeñar un
papel para optimizar sus habilidades, su capacidad de
sobrellevar la enfermedad y su estado general de salud91.
Además, la educación del paciente influye sobre la
historia natural de la enfermedad al ser eficaz para
alcanzar la cesación del hábito de fumar (Evidencia A),
mejora la respuesta de los pacientes a las
exacerbaciones92,93 (Evidencia B ) y la discusión y
comprensión de los aspectos relacionados con los
deseos y decisiones acerca de los cuidados médicos al
final de la vida93 (Evidencia B).
La educación debe incorporarse a todos los aspectos del
cuidado del paciente con EPOC. Puede tener lugar en
diferentes escenarios: en la consulta del médico u otros
profesionales sanitarios, en el contexto de los cuidados
domiciliarios o de planes de extensión hospitalaria y en
programas integrales de rehabilitación pulmonar. Debe
adecuarse a las necesidades y al entorno del paciente,
ser interactiva, estar dirigida a mejorar la calidad de vida,
ser fácil de aplicar, y práctica y apropiada para las
habilidades intelectuales y sociales del paciente y de
quienes los cuidan. Los temas más apropiados que debe
cubrir un programa educativo incluyen: cesación del
hábito de fumar; información básica sobre la EPOC y la
fisiopatología de la enfermedad; conceptos generales de
la terapéutica y aspectos específicos del tratamiento
médico; habilidades para el autotratamiento; estrategias
para reducir la sensación de la disnea; consejos sobre
cuándo buscar ayuda; toma de decisiones y
autotratamiento de las exacerbaciones, y las
recomendaciones sobre los cuidados médicos al final de
la vida.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico (figura 7) se utiliza para
prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y
la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado
general de salud y la tolerancia al ejercicio. Ninguno de
los medicamentos existentes (figura 8) para el
tratamiento de la EPOC ha demostrado poder reducir la
pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo,
que es una característica distintiva de esta
enfermedad51,95-97 (Evidencia A). Sin embargo, esto no
debe impedir procurar el uso de medicamentos para
controlar los síntomas de la enfermedad.
 Fig7. El diagnóstico y tratamiento por gravedad según FEV1 post broncodilatador
Se recomienda el post broncodialtador FEV1 para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de la EPOC

I: Leve II: Moderado III: Grave IV: Muy grave

©

• FEV1/FVC < 0,70

Co

• FEV1/FVC < 0,70 • FEV1 < 30% ref o

FEV1 < 50%
•
py

FEV1/FVC < 0,70 más insuficiencia

• FEV1/FVC < 0,70 • 30% ≤ FEV1 < 50% respiratoria

rig

• 50% ≤ FEV1 < 80% ref

• FEV1 ≥ 80% ref ref

hte

Reducción de los factores de riesgo; vacuna antigripal

dM

Añadir broncodilatadores de corta duración (si es necesario)

ate

Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de

larga duración (si es necesario); Añadir rehabilitación
ria

Añadir glucorticosteroides inhalados si

l. D

hay exarcerbaciones frecuentes.

Añadir oxigenoterapia
on

crónica si hay
insuficiencia respiratoria
ot

Considerar tratamiento
quirúrgico
alt
er

Broncodilatores: Los broncodilatadores desempeñan respuesta clínica. En pacientes con EPOC, todas las
un papel central en el tratamiento sintomático de la clases de broncodilatadores han demostrado que
or

EPOC98-101 (Evidencia A) (figura 9). Estos fármacos aumentan la capacidad de ejercicio, sin que
pueden administrarse a demanda, para aliviar los necesariamente se produzcan cambios significativos en
re

síntomas persistentes o progresivos, o siguiendo un el FEV1102-105 (Evidencia A).

régimen regular para prevenir o reducir los síntomas.
pr

Los efectos secundarios son farmacológicamente El tratamiento regular con broncodilatadores de acción
previsibles y dependientes de la dosis. Estos efectos prolongada es más efectivo y conveniente que el
od

adversos son menos probables, y se resuelven más tratamiento con broncodilatadores de acción corta106-109
rápidamente una vez suspendido el medicamento, con el (Evidencia A). El uso regular de un agonista beta-2 de
uc

tratamiento inhalado que con el oral. Cuando se aplica el acción prolongada107 o de un anticolinérgico de acción
tratamiento por vía inhalatoria, debe cuidarse el alcance corta o prolongada mejora la percepción del estado de
e.

efectivo del medicamento al pulmón mediante el
aprendizaje de la técnica de inhalación.
Los fármacos broncodilatadores más comúnmente
utilizados para el tratamiento de la EPOC son: agonistas
beta-2, anticolinérgicos y metilxantinas. La elección
dependerá de la disponibilidad de la medicación y de la
salud por parte del paciente106-108. El tratamiento con
anticolinérgicos de acción prolongada reduce el número
de exacerbaciones110 y aumenta la efectividad de la
rehabilitación respiratoria111. La teofilina es un fármaco
eficaz para el tratamiento de la EPOC pero, debido a su
toxicidad potencial, se prefiere el empleo de
broncodilatadores inhalados, si están disponibles. Todos

11
 Figura 8. Formulaciones más frecuentes de los fármacos utilizados en la EPOC
Medicación Inhalador Solución para Oral Inyectable Duración de la
(␮g) nebulizar (mg/ml) (mg) acción (horas)

␤2-agonistas
Corta duración
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,5% (jbe) 4-6
©

Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (comp) 0,1; 0,5 4-6
Co

0,24% (jbe)
Terbutalina 400, 500 (DPI) – 0,2; 0,25 4-6
py

Larga duración
Formoterol 4.5–12 (MDI & DPI) 12+
rig

Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+

Anticolinérgicos
hte

Corta duración
Bromuro de Ipratropio 20, 40 (MDI) 0,25-0,5 6-8
dM

Bromuro de Oxitropio 100 (MDI) 1,5 7-9

Larga duración
Tiotropium 18 (DPI) 24+
ate

Combinación corta duración ␤2 agonistas más anticolinérgicos en un inhalador

Fenoterol/Ipratropium 200/80 (MDI) 1,25/0,5 6-8
ria

Salbutamol/Ipratropium 75/15 (MDI) 0,75/4,5 6-8

l. D

Metilxantinas
Aminofilina 200-600 mg (comp) 240 Variable, hasta 24
Teofilina (SR) 100-600 mg (comp) Variable, hasta 24
on

Glucocorticosteroides inhalados
Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0,2-0,4
ot

Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0,20; 0,25; 0,5

Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)
alt

Triamcinolona 100 (MDI) 40 40

er

Combinación larga duración ␤2 agonistas más glucocorticosteroides en un inhalador

Formoterol/Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
or

Salmaterol/Fluticasona 50/100, 250, 500 (DPI)

re

25/50, 125, 250 (MDI)

Glucocorticosteroides sistémicos
pr

Prednisona 5-60 mg (comp)

od

Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (comp)
uc

los estudios que han demostrado la eficacia de teofilina superior y más duradero que cada uno de estos
en la EPOC han sido realizados con preparados de fármacos por separado, sin que haya evidencias de
e.

liberación lenta. taquifilaxia en un periodo de tratamiento de 90 días112-114

El uso combinado de fármacos con diferentes
mecanismos y duración de acción podría aumentar el
grado de broncodilatación, con efectos adversos
similares o inferiores. En la EPOC estable, el uso
combinado de un agonista beta-2 de acción corta y de
un anticolinérgico, produce un incremento del FEV1,
(Evidencia A).
La combinación de un agonista beta-2, un anticolinérgico
y/o teofilina puede producir beneficios adicionales en la
función pulmonar112-118 y el estado general de salud112-119.
Por lo general, el aumento del número de fármacos
incrementa el coste total y se podría alcanzar un

12
beneficio clínico equivalente si se aumenta la dosis de
un mismo broncodilatador, siempre que los efectos
secundarios no sean un factor limitante. Hasta el
momento, no se han realizado estudios evaluando con
detalle este esquema terapéutico.
La relación dosis-respuesta para todas las clases de
broncodilatadores es relativamente plana, si se utiliza el
©
FEV1 como variable de respuesta. Los efectos
secundarios son también dependientes de la dosis. El
Co
incremento de la dosis de un agonista beta-2 o de un
anticolinérgico, principalmente administrado mediante
py
nebulización, podría aportar beneficios subjetivos en las
exacerbaciones120 (Evidencia B) pero no es
necesariamente útil en el paciente con EPOC
rig
estable121 (Evidencia C).
hte
Tabla 9. Broncodilatadores en la EPOC estable
dM
• La medicación broncodilatadora es clave para el
tratamiento sintomático de la EPOC
ate
• Es preferible la terapéutica inhalatoria
• La elección entre agonistas beta-2, anticolinérgicos,
ria
teofilina o terapéutica combinada dependerá de su
disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a
l. D
mejoría de los síntomas y efectos adversos
• Los broncodilatadores se prescriben siguiendo un
on
régimen a demanda o en forma regular para prevenir
o reducir los síntomas
ot
• Son preferibles los broncodilatadores inhalados de
acción prolongada
alt
• La combinación de broncodilatadores puede mejorar
er
la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos
en comparación con el aumento de la dosis de un
or
solo broncodilatador
re
Cuando el tratamiento se realiza por vía inhalatoria debe
asegurarse un adecuado depósito del fármaco, por lo
pr
que los pacientes deben ser entrenados en la técnica
inhalatoria. La modalidad de inhalador elegida dependerá
od
de la disponibilidad local, del costo, del propio médico y
de la habilidad del paciente en su uso. Los pacientes con
uc
EPOC pueden tener más dificultad de coordinación para
el uso de un inhalador presurizado (MDI) que los
e.
individuos sanos o los asmáticos jóvenes. Debe
asegurarse una correcta técnica inhalatoria y corregirse
la misma en cada visita.
Glucocorticosteroides: El tratamiento prolongado con
glucocorticosteroides inhalados en pacientes con EPOC
no modifica95-97,122 la reducción progresiva a largo plazo
13
del FEV1.Sin embargo el tratamiento regular con
glucocorticosteroides inhalados es apropiado para tratar
pacientes sintomáticos en los que se haya documentado
un FEV1 < 50% del valor de referencia (Estadio III:
EPOC grave y Estadio IV: EPOC muy grave) y tenga
exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los últimos
3 años)123-126 (Evidencia A). Este tratamiento ha
demostrado reducir la frecuencia de las exacerbaciones
y mejorar el estado de salud127 (Evidencia A). En algunos
pacientes, la suspensión de los glucocorticosteroides
inhalados, puede llevar a la aparición de
exacerbaciones128. El análisis de los estudios sobre el
uso de los glucocorticosteroides inhalados en
poblaciones con un número importante de pacientes con
EPOC, sugiere que los mismos disminuyen la
mortalidad127. Pero se requiere de estudios prospectivos
que lo confirmen para realizar un cambio en las actuales
recomendaciones de tratamiento. La combinación de un
agonista beta-2 de acción prolongada con un
glucocorticosteroide inhalado es más efectiva que el uso
de ambas drogas por separado123,125,126,130,131(Evidencia A).
No se conocen la relación dosis-respuesta ni el perfil de
seguridad del tratamiento con glucocorticosteroides
inhalados a largo plazo en pacientes con EPOC.
En la EPOC, no se recomienda el tratamiento con
glucocorticosteroides orales a largo plazo (Evidencia A).
Uno de los efectos secundarios del tratamiento con
glucocorticosteroides sistémicos a largo plazo es la
miopatía esteroidea132-134, que puede contribuir al
desarrollo de debilidad muscular, reducción de la
funcionalidad e insuficiencia respiratoria en pacientes
con EPOC avanzada.
Otros tratamientos farmacológicos
Vacunas. En pacientes con EPOC, la vacunación
antigripal puede reducir aproximadamente en el 50% las
formas graves135 y la muerte por esta enfermedad136, 137.
(Evidencia A) Se recomienda el uso de vacunas
conteniendo virus inactivados, muertos o vivos135, por ser
más efectivas en pacientes ancianos con EPOC139. Se
deben ajustar las cepas cada año y la vacunación debe
hacerse una vez al año140. Se recomienda la vacuna
antineumocócica en individuos con EPOC y con 65 años
o más141, 142. Esta vacuna también ha demostrado su
eficacia para disminuir la neumonía adquirida en la
comunidad en individuos con EPOC menores de 65
años, con FEV1 < 40% del valor de referencia143.
(Evidencia B).
Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. Los
pacientes jóvenes, con déficit hereditario grave de alfa-1-
antitripsina y que hayan desarrollado enfisema, pueden
ser candidatos a la prescripción de un tratamiento de
aumento de los niveles de esta enzima. Sin embargo,
ésta es una terapéutica muy costosa y que no está
disponible en la mayoría de los países. No se
recomienda su uso en enfermos con EPOC que no esté
relacionada con déficit de alfa-1-antitripsina (Evidencia C).
Antibióticos. El uso profiláctico de antibióticos no se ha
demostrado efectivo para disminuir la frecuencia de las
exacerbaciones en la EPOC144-146 y un estudio sobre el
uso de quimioprofilaxis durante el invierno con
seguimiento a 5 años concluyó que la misma no es
©
efectiva147. No está recomendado el uso de antibióticos,
más allá del tratamiento de las exacerbaciones
Co
infecciosas de la EPOC y de otras infecciones
bacterianas148, 149 (Evidencia A).
py
Mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores)
rig
(ambroxol, erdosteína, carbocisteína, glicerol yodado).
El uso regular de mucolíticos ha sido evaluado en
estudios a largo plazo, con resultados controvertidos150-152.
hte
Aunque algunos pacientes con esputo viscoso pueden
beneficiarse del tratamiento con mucolíticos153, 154, los
dM
beneficios globales parecen ser muy escasos. Por
consiguiente, a partir de las evidencias actuales, no
puede ser recomendado un uso extendido de estos
preparados (Evidencia D).
ate
Sustancias antioxidantes. Los antioxidantes, en
ria
particular N-acetilcisteína, han demostrado reducir el
número de exacerbaciones y podrían desempeñar un
papel en el tratamiento de pacientes con EPOC que
l. D
presentan exacerbaciones recurrentes155-158 (Evidencia B).
Sin embargo, un amplio estudio controlado y
aleatorizado no demostró un efecto positivo de la N-
on
acetilcisteína sobre las exacerbaciones, salvo en
aquellos individuos que no estaban en tratamiento con
corticosteroides inhalados159.
ot
Inmunorreguladores (inmunoestimulantes,
alt
inmunomoduladores). Un estudio que utilizó un
inmunoestimulador en pacientes con EPOC demostró la
er
reducción de la gravedad y frecuencia de las
exacerbacione160, 161. Sin embargo, antes de recomendar
or
su uso regular se necesitan más estudios que evalúen
los efectos a largo plazo de esta terapéutica162.
re
Antitusivos. Aunque la tos es frecuentemente un síntoma
molesto de la EPOC, tiene un papel protector
pr
significativo163. Por consiguiente, el uso regular de
od
antitusivos no esta recomendado en pacientes con
EPOC estable (Evidencia D).
uc
Vasodilatadores. En pacientes con EPOC estable, el
óxido nítrico inhalado puede empeorar el intercambio
e.
gaseoso debido a que puede alterar aún más el
desequilibrio subyacente de las relaciones ventilación-
perfusión164, 165. Su uso está, por lo tanto, contraindicado.
Narcóticos (morfina). Los opiáceos por vía oral y
parenteral son efectivos en el tratamiento de la disnea de
los pacientes con EPOC avanzada. Los datos en cuanto
14
a la efectividad del uso de opiáceos mediante
nebulización son insuficientes166. Sin embargo diversos
estudios clínicos sugieren que el uso de morfina para
controlar la disnea puede tener efectos adversos graves
y que sus beneficios se limitan a unos pocos individuos
sensibles167-171.
Otros. Nedocromil, los preparados moduladores de los
leucotrienos y los métodos curativos alternativos (p. ej.,
hierbas medicinales, acupuntura, homeopatía) no han sido
adecuadamente probados en pacientes con EPOC y su
uso no puede ser recomendado en el momento actual.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Rehabilitación: Los principales objetivos de la
rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar
la calidad de vida y aumentar la participación física y
emocional de los pacientes en las actividades cotidianas.
Para lograr estas metas, la rehabilitación pulmonar cubre
un espectro de problemas extrapulmonares, que no son
adecuadamente abordados por el tratamiento
medicamentoso. Estos problemas son la falta de
entrenamiento al ejercicio, el relativo aislamiento social,
la alteración del estado de ánimo (en especial la
depresión), la pérdida de masa muscular y la reducción
de peso corporal. Afectan en especial a individuos en
Estadio II :EPOC moderado, Estadio III: EPOC grave y
Estadio IV: EPOC muy grave.
Aunque aún se necesita más información sobre los
criterios de selección de pacientes para la rehabilitación
pulmonar, los pacientes con EPOC en todos los estadios
de la enfermedad se benefician de los programas de
entrenamiento, que mejoran tanto la tolerancia al
ejercicio como la sensación de disnea y la fatiga172
(Evidencia A). Los datos existentes sugieren que estos
beneficios pueden mantenerse incluso tras un único
programa de rehabilitación pulmonar173-175. El beneficio
disminuye después de terminado el programa, pero si se
mantiene el entrenamiento en el domicilio, el estado de
salud se mantiene por encima del nivel pre-rehabilitación
existente (Evidencia B). No existe consenso acerca de
si una repetición de los programas de rehabilitación
pueden mantener los beneficios del programa inicial. Se
han comunicado beneficios con programas de
rehabilitación realizados en pacientes hospitalizados y
ambulatorios, y en el ámbito domiciliario176-178.
Idealmente, la rehabilitación pulmonar debe involucrar a
los distintos profesionales sanitarios. Un programa de
rehabilitación amplio incluye ejercicios de entrenamiento,
consejos nutricionales y aspectos educativos. Deben
valorarse las condiciones basales y la evolución de cada
participante de un programa de rehabilitación pulmonar
para cuantificar los progresos individuales. Los aspectos
que se deben tener en cuenta para valorar la mejoría
deberían incluir:
 • Anamnesis y examen físico detallados.
• Espirometría antes y después de administración
de un broncodilatador.
• Evaluación de la capacidad de ejercicio.
• Evaluación del estado general de salud y
del impacto de la disnea.
• Medición de la fuerza de los músculos inspiratorios,
espiratorios y de los miembros inferiores (p. ej., el
©
cuádriceps), en pacientes que padecen pérdida de la
masa muscular.
Co
Las primeras dos evaluaciones son importantes para
py
establecer las condiciones basales de los individuos y la
conveniencia de su participación en un programa de
rehabilitación, pero no se utilizan para la evaluación de
rig
los resultados. Las tres últimas evaluaciones son
necesarias, tanto para conocer la condición inicial como
hte
para medir los resultados del programa.
Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de
dM
oxígeno (>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la
supervivencia179, 180 (Evidencia A). También puede tener un
ate
impacto beneficioso sobre las condiciones hemodinámicas
y hematológicas, la capacidad del ejercicio, la mecánica
pulmonar y la capacidad intelectual181.
ria
La oxigenoterapia a largo plazo se indica generalmente
l. D
en pacientes con EPOC en estadio IV: EPOC muy grave,
que presentan:
on
• PaO2 igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2
inferior a 88%, con o sin hipercapnia (Evidencia B) ;
o pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la
ot
• PaO2 entre 55 mm Hg (7,3 kPa) y 60 mm Hg (8,0
alt
kPa) o SaO2 de 88%, si existen evidencias de
hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de
er
insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia
(hematócrito > 55%) (Evidencia D).
or
Los objetivos de la oxigenoterapia a largo plazo son
aumentar la PaO2 en condiciones basales hasta por lo
re
menos 60 mm Hg (8,0 kPa) al nivel del mar y en reposo,
y/o la SaO2 hasta por lo menos 90%, lo cual preservará
pr
la función vital de los diversos órganos asegurando un
aporte adecuado de oxígeno. La indicación de la
od
oxigenoterapia a largo plazo debe fundamentarse en la
medición de la PaO2 con el individuo despierto. La
uc
prescripción debe incluir siempre la fuente de oxígeno
suplementario (gaseoso o líquido), el método de
e.
administración, la duración y el flujo que se debe aplicar
en reposo, durante el ejercicio y durante el sueño.
Ventilación Mecánica: Si bien la ventilación mecánica
no invasiva (NIPPV) no es recomendada de rutina en el
tratamiento de pacientes con EPOC con insuficiencia
respiratoria crónica, puede estar indicada junto a la
15
oxigenoterapia en un subgrupo de pacientes, en
particular en aquellos con hipercapnia diurna182.
Tratamientos quirúrgicos
Bullectomía. En pacientes cuidadosamente
seleccionados, este procedimiento es eficaz para reducir
la disnea y mejorar la función pulmonar183 (Evidencia C).
Antes de decidir la conveniencia de realizar la resección
de una bulla son esenciales la TC torácica, la medición
de los gases en sangre arterial y las pruebas funcionales
respiratorias.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP).
Un estudio multicéntrico realizado sobre 1200 pacientes
con EPOC comparando la CRVP con el tratamiento
médico, mostró que a los 4,3 años, los pacientes con
enfisema de los lóbulos superiores y baja capacidad de
ejercicio, operados de CRVP tenían mayor supervivencia
que pacientes similares, que habían recibido tratamiento
médico ( 54% vs. 39.7 %)184. Además, los pacientes
operados tenían mejoría en la carga máxima tolerada al
esfuerzo y en la calidad de vida. La ventaja de la cirugía
era menor en pacientes con otra distribución del enfisema
o con buena capacidad de ejercicio. Aunque los datos de
este estudio muestran algunos resultados muy positivos en
un grupo seleccionado de pacientes69, 184, la CRVP es un
procedimiento paliativo costoso que puede ser indicado
sólo en un grupo cuidadosamente seleccionado de
pacientes.
Trasplante pulmonar. En pacientes adecuadamente
seleccionados con EPOC muy avanzada, el trasplante
capacidad funcional de los pacientes (Evidencia C)185-188.
Los criterios que deberían cumplirse para derivar a un
paciente para trasplante pulmonar incluyen: FEV1 < 35%
del valor de referencia, PaO2 < 55-60 mm Hg (7,3-8,0
kPa), PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa), e hipertensión
pulmonar secundaria189,190.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Cirugía en el paciente con EPOC: Las complicaciones
pulmonares postoperatorias son tan frecuentes como las
cardíacas y en consecuencia un componente importante
de riesgo para la cirugía en pacientes con EPOC. Los
principales potenciales factores de riesgo son el
tabaquismo el pobre estado de salud, la edad, la obesidad
y la gravedad de la EPOC. Una adecuada definición de las
complicaciones pulmonares postoperatorias debe incluir
sólo las complicaciones respiratorias mayores,
principalmente infección pulmonar, atelectasia y/o aumento
de la limitación al flujo de aire. Todas estas pueden llevar a
la insuficiencia respiratoria aguda y agravar la EPOC
previa191-196.

COMPONENTE 4: TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES
ASPECTOS DE INTERÉS
• La exacerbación de la EPOC se define como
un evento en el curso natural de la
©
enfermedad, caracterizado por un cambio, más
Co
allá de la variabilidad diaria, en la disnea, tos
y/o expectoración del paciente, de instauración
aguda y que puede requerir un cambio en la
py
medicación habitual.
rig
• Las causas más comunes de una exacerbación
son las infecciones del árbol traqueobronquial y
hte
la contaminación ambiental, aunque en
aproximadamente una de cada tres
dM
exacerbaciones graves no puede llegar a
identificarse la causa (Evidencia B).
• proporción considerable de exacerbaciones209-212.
ate
Los broncodilatadores inhalados
(particularmente los agonistas beta-2 y/o los
anticolinérgicos) y glucocorticosteroides
ria
sistémicos por vía oral, son eficaces para el
tratamiento de las exacerbaciones (Evidencia A).
l. D
• Los pacientes que presentan exacerbaciones
con signos clínicos de infección de las vías
on
aéreas (p. ej., aumento del volumen o cambios
en la coloración del esputo y/o fiebre) pueden
ot
beneficiarse del tratamiento antibiótico
(Evidencia B).
alt
• En las exacerbaciones, la ventilación no
invasiva con presión positiva (VNI) mejora la
er
acidosis respiratoria, disminuye la necesidad de
ventilación invasiva y la intubación, reduce la
or
PaCO2, la gravedad de la disnea, acorta el
tiempo de hospitalización y disminuye la
re
mortalidad (Evidencia A).
pr
• En el seguimiento debe considerarse, la
od
administración de medicación y la educación
del paciente para prevenir futuras
uc
exacerbaciones, ya que afectan a la calidad de
vida y el pronóstico de los pacientes con EPOC.
e.
INTRODUCCIÓN
La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbaciones
de los síntomas197-201. Se define la exacerbación de la
EPOC como: un evento en el curso natural de la
enfermedad, caracterizado por un cambio, más allá de la
16
variabilidad diaria, en la disnea, tos y/o expectoración del
paciente, de instauración aguda y que puede requerir un
cambio en la medicación habitual202, 203. Las
exacerbaciones se caracterizan según la presentación
clínica, (número de síntomas199) y/o utilización de
recursos sanitarios202. El impacto de las exacerbaciones
es elevado y tanto los síntomas del paciente como la
función pulmonar pueden llegar a necesitar de varias
semanas para retornar a la situación previa204.
Las causas más comunes de exacerbación son la
infección del árbol traqueobronquial y la contaminación
ambiental205, pero en aproximadamente una de cada tres
exacerbaciones graves no puede identificarse la causa.
El papel de las infecciones es controvertido pero
estudios recientes han demostrado que hasta un 50% de
los pacientes presentan bacterias en elevadas
concentraciones en sus vías aéreas inferiores durante
las exacerbaciones206-208. El desarrollo de respuestas
inmunes específicas frente a las bacterias y la
inflamación neutrofílica durante las exacerbaciones
bacterianas, apoyan la etiología bacteriana en una
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
Anamnesis: El incremento de la disnea, que es la
principal manifestación de una exacerbación, se
acompaña a menudo de sibilancias y opresión torácica,
incremento de la tos y de la producción de esputo,
cambio en la coloración y/o la consistencia del esputo, y
fiebre. Las exacerbaciones también pueden
acompañarse de molestias inespecíficas, como
taquicardia, taquipnea, malestar, insomnio, sueño, fatiga,
depresión y confusión mental. Una disminución de la
tolerancia al ejercicio, fiebre y/o la aparición de nuevas
imágenes radiológicas, sugestivas de enfermedad
pulmonar, pueden anunciar una exacerbación de la
EPOC. El aumento del volumen o la purulencia del
esputo apuntan hacia una causa bacteriana, al igual que
el antecedente del aumento de la producción crónica de
esputo199,212.
Evaluación de la gravedad: La valoración de la
gravedad de una exacerbación se basa en la historia
médica previa a la exacerbación, las comorbilidades, los
síntomas, el examen físico, las pruebas de la función
pulmonar, la gasometría arterial y otras pruebas de
laboratorio. Se requiere de información sobre la
frecuencia y la gravedad de la disnea y de los ataques
de tos, el volumen y la coloración del esputo y la
limitación de las actividades cotidianas. Si están
disponibles, las mediciones previas de los gases
arteriales son de suma utilidad para hacer
comparaciones con los estudios realizados durante la
exacerbación, dado que un cambio brusco en estas
pruebas es más importante que sus valores absolutos.
En lo posible, el médico debe instruir al paciente para
que al acudir al hospital durante una exacerbación lo
haga con un resumen de su última evaluación. En
pacientes en Estadío IV: EPOC muy grave, un cambio en
el estado de conciencia es el signo clínico de mayor
importancia de una exacerbación y es indicativo de la
necesidad de una evaluación hospitalaria inmediata.
Espirometría y medición del pico de flujo espiratorio. Las
©
pruebas funcionales respiratorias, incluso las más
simples, pueden ser difíciles de realizar adecuadamente
Co
por un paciente enfermo durante la exacerbación. Por lo
tanto no se recomienda la realización de estas pruebas
py
de forma rutinaria.
Pulsioximetría y gases en sangre arterial. La
rig
pulsioximetría puede utilizarse para evaluar la saturación
de oxígeno del paciente y la necesidad de
hte
oxigenoterapia. Para pacientes hospitalizados, es
esencial la medición de los gases en sangre arterial para
evaluar la gravedad de la exacerbación. Una PaO2 < 60
dM
mm Hg (8,0 kPa) y/o una SaO2 < 90% con o sin PaCO2
> 50 mm Hg (6,7 kPa) respirando aire ambiente, indican
la presencia de insuficiencia respiratoria. Además, una
ate
acidosis de moderada a grave (pH < 7,36 ) e hipercapnia
(PaCO2 > 45- 60 mm Hg,6-8 kPa) en un paciente con
insuficiencia respiratoria, es indicación de ventilación
ria
mecánica196,213.
l. D
Radiografía de torax y ECG. Las radiografías de tórax
(posteroanterior y lateral) son de gran utilidad para
identificar diagnósticos alternativos que pueden simular
on
los síntomas de una exacerbación. El ECG ayuda a
reconocer la presencia de hipertrofia ventricular derecha,
arritmias o episodios isquémicos. La eventualidad de una
ot
tromboembolia pulmonar puede ser muy difícil de
diferenciar de una exacerbación, sobre todo en pacientes
alt
con EPOC grave, ya que la hipertrofia ventricular
derecha y el agrandamiento del calibre de las arterias
er
pulmonares centrales pueden llevar a confundir las
imágenes radiológicas y el ECG. La presencia de una
presión arterial sistólica baja y la incapacidad para
or
aumentar la PaO2 por encima de 60 mm Hg (8,0 kPa) a
pesar de la administración de oxígeno a flujos altos,
re
deben hacer pensar en tromboembolia pulmonar. Si la
probabilidad de tromboembolia pulmonar es elevada, es
pr
conveniente instaurar un tratamiento en este sentido,
junto con el de la exacerbación.
od
Otras pruebas de laboratorio. El recuento de células
uc
sanguíneas permite identificar una policitemia
(hematocrito > 55%) o una hemorragia. El recuento de
e.
leucocitos es poco informativo. La presencia de esputo
purulento durante una exacerbación es indicación
suficiente para iniciar un tratamiento antibiótico33. Los
microorganismos bacterianos más comúnmente
involucrados en las exacerbaciones son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis. Si una exacerbación infecciosa no responde
17
al tratamiento antibiótico inicial debe realizarse cultivo de
esputo y antibiograma. Los análisis bioquímicos pueden
poner de manifiesto si la causa de la exacerbación es un
problema electrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, etc.)
o una descompensación diabética, y pueden evidenciar
una alteración metabólica del equilibrio ácido-base. Estas
alteraciones también pueden estar en relación con las
comorbilidades asociadas.
Diagnóstico diferencial: Los pacientes con diagnóstico
de exacerbación de EPOC que no responden al
tratamiento204, 214 deben ser reevaluados pensando en
otras afecciones que pueden simular una exacerbación
o agravar sus síntomas153, incluyendo neumonía,
insuficiencia cardíaca congestiva, neumotórax, derrame
pleural, tromboembolia pulmonar y arritmias. La falta de
cumplimiento del tratamiento puede llevar a un aumento
de los síntomas que se confundan con la exacerbación.
El aumento de los niveles séricos del péptido natriurético
cerebral, junto a la clínica, puede identificar a aquellos
pacientes con disnea por insuficiencia cardiaca
congestiva y establecer un diagnostico diferencial con
exacerbación por EPOC215,216.
CUIDADOS DOMICILIARIOS
El empleo de cuidados domiciliarios en pacientes con
EPOC en estadio terminal ha tenido un interés creciente,
si bien sus beneficios en relación al tratamiento
hospitalario son aún inciertos y dependen de la eficacia
de cada sistema de salud 217-220.
Tratamiento broncodilatador: El tratamiento
domiciliario de una exacerbación de la EPOC incluye el
aumento de la dosis y/o la frecuencia del tratamiento
broncodilatador de acción corta preexistente, de
preferencia con un beta2- agonista. (Evidencia A). Si no
se ha utilizado previamente, puede agregarse un
anticolinérgico hasta que los síntomas mejoren.
Glucocorticosteroides: Los glucocorticosteroides
sistémicos son beneficiosos en el tratamiento de la
exacerbación de la EPOC. Este tratamiento reduce el
tiempo de recuperación y ayuda a restaurar la función
pulmonar (FEV1) y la hipoxemia ( PaO2 )221-224 más
rápidamente (Evidencia A) y reduce el riesgo de
recaída, fracaso del tratamiento y días de
hospitalización225. Debe considerarse el uso de
glucocorticosteroides sistémicos, en combinación con los
broncodilatadores, si en condiciones de estabilidad el
paciente presenta un FEV1 < 50% del valor de
referencia. Se recomienda una dosis de 30-40 mg de
prednisolona por día, durante 7-10 días221,222,226.
Atibióticos: El uso de antibióticos en las
exacerbaciones se discutirá en la sección siguiente.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Fig.11 Indicaciones de ingreso en la UCI de
En pacientes con EPOC, el riesgo de morir a causa de pacientes con exacerbaciones de EPOC*
una exacerbación se relaciona estrechamente con el
desarrollo de acidosis respiratoria, la presencia de • Disnea grave que responde inadecuadamente al
comorbilidad importante y la necesidad de soporte tratamiento inicial en el servicio de urgencias
ventilatorio227. En ausencia de estas condiciones, el
riesgo de muerte no es elevado, pero los pacientes con • Confusión, letargia, coma
©

EPOC grave requieren frecuentemente ser • Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 40 mm Hg,
hospitalizados por diversas causas. Los intentos de 5,3 kPa,), y/o Hipercapnia grave o que empeora (PaCO2 >
tratamiento exclusivamente ambulatorio de estos
Co

60 mm Hg, 8,0 kPa), y/o acidosis grave o que empeora

pacientes han tenido un éxito limitado228, mientras que el
alta precoz al domicilio, con soporte social y supervisión (pH < 7,25 ), a pesar de oxígeno suplementario y
ventilación mecánica no invasiva
py

médica adecuados después de la valoración inicial en

una sala de urgencias, ha sido mucho más exitosa229. La • Necesidad de ventilación mecánica invasiva
disminución de los costos por hospitalización230 permite
rig

dirigir esos recursos hacia la instrumentación de un • Inestabilidad hemodinámica- necesidad de uso de

servicio sanitario domiciliario. Sin embargo, son vasopresores
hte

necesarios más estudios que analicen la relación coste-

beneficio de esta modalidad asistencial.
* Dependiente de los recursos locales.
dM

La atención hospitalaria debe ser considerada en todos

los pacientes que reúnan los criterios que se señalan en
la figura 10. Algunos pacientes necesitan ser Fig.12 Tratamiento hospitalario o en servicios de
inmediatamente ingresados en una unidad de cuidados urgencias de las exacerbaciones graves de la
ate

intensivos (UCI) (figura 11). La hospitalización en EPOC, sin riesgo de muerte226*

unidades de cuidados intermedios o unidades
respiratorias especiales puede ser apropiada si se
ria

dispone de personal entrenado y de equipamiento • Evaluar la gravedad de los síntomas, la gasometría arterial
adecuado para identificar y tratar con éxito la y la radiografía del tórax
l. D

insuficiencia respiratoria aguda.

• Administrar oxígeno en forma controlada y repetir la
Las primeras decisiones que deben tomarse cuando un medición de la gasometría arterial pasados 30 min
paciente consulta a un servicio de urgencias son
on

suministrar oxígeno de forma controlada y determinar si • Broncodilatadores:

la exacerbación amenaza la vida del paciente. En este
caso, el paciente debe ser hospitalizado de inmediato en – Incrementar la dosis o la frecuencia
ot

la UCI. En caso contrario, el paciente puede ser tratado – Combinar agonistas beta-2 y anticolinérgicos
en la unidad de urgencias o ser hospitalizado en una – Utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores
alt

sala general como se detalla en la (figura 12). propulsados por aire

– Si es necesario, considerar la asociación de
er

metilxantinas por vía intravenosa

Fig.10 Indicaciones de evaluación o ingreso
hospitalario por exacerbaciones de EPOC*
or

• Agregar - Glucocorticoesteroides por vía oral o intravenosa

• Considerar los antibióticos - Cuando existen signos de
• Marcado incremento en la intensidad de los síntomas,
re

como el desarrollo súbito de disnea en reposo infección bacteriana, por vía oral u ocasionalmente
intravenosa
• Antecedentes de EPOC grave
pr

• Considerar la ventilación mecánica no invasiva

• Aparición de signos físicos (p.ej.: cianosis, edemas
od

periféricos) • En todo momento:

• Falta de respuesta al tratamiento médico inicial – Monitorizar el balance de fluidos y la nutrición
uc

• Comorbilidades significativas – Considerar la heparina subcutánea

• Exacerbaciones frecuentes – Identificar y tratar las condiciones asociadas (p. ej.
e.

insuficiencia cardiaca, arritmias)

• Aparición de arritmias
– Monitorización estricta de la situación del paciente
• Dudas diagnósticas
• Edad avanzada
• Soporte domiciliario insuficiente
* Dependiente de los recursos locales.
* Dependiente de los recursos locales.

18
Oxigenoterapia controlada. La oxigenoterapia es la
piedra angular del tratamiento hospitalario de las
exacerbaciones de la EPOC. Debe administrarse para
corregir la hipoxemia. En las exacerbaciones no
complicadas de la EPOC puede alcanzarse con facilidad
un valor adecuado de oxigenación (PaO2 > 60 mm Hg,
8,0 kPa, o SaO2 > 90%), si bien puede presentarse
retención de CO2 de forma insidiosa y con escasas
©
los tres síntomas cardinales: aumento de la disnea,
aumento del volumen del esputo, y aumento de la
purulencia del esputo (Evidencia B).
• En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con
dos de los síntomas cardinales, siempre y cuando el
aumento de la purulencia del esputo sea uno de ellos
(Evidencia C).

• En pacientes con exacerbaciones graves de su EPOC

manifestaciones clínicas. Por este motivo, una vez que requieran ventilación mecánica (invasiva o no
iniciada la administración de oxígeno, deben verificarse
Co

invasiva) (Evidencia B).

los gases en sangre arterial a los 30-60 minutos, para
asegurarse de que la oxigenación es satisfactoria y sin Los agentes infecciosos de las exacebaciones pueden
py

retención de CO2 o acidosis. Las máscaras del tipo ser virales o bacterianos140, 239. Las bacterias
Venturi son más precisas que las cánulas nasales como predominantes en las vías aéreas inferiores de los
fuente de administración controlada de oxígeno, aunque
rig

pacientes con EPOC son H.influenzae, S. pneumoniae, y

probablemente el paciente las tolere peor196. M. catarrhalis140, 206, 207, 240. Los patógenos atípicos, como
hte

Mycoplasma pneumoniae y Chlamidia pneumoniae240,241,

Tratamiento broncodilatador. Los agonistas beta-2 de han sido identificados en pacientes con exacerbaciones
acción corta inhalados son, por lo general, los de su EPOC, pero debido a las limitaciones existentes
broncodilatadores preferidos para el tratamiento de las
dM

en el diagnóstico de los mismos, no se conoce la

exacerbaciones de la EPOC153, 196, 231 (Evidencia A). Si no verdadera prevalencia de estos organismos.
se produce una rápida mejoría con estos fármacos, se
recomienda agregar un anticolinérgico, aunque las
ate

evidencias de la efectividad de esta combinación son

materia de controversia. A pesar de su uso clínico Fig.13 Indicaciones y contraindicaciones relativas
extendido, el papel de la aminofilina en el tratamiento de de la ventilación mecánica no invasiva196,243,249,250
ria

las exacerbaciones de la EPOC continúa siendo discutido.

Las metilxantinas (teofilina o aminofilina) se consideran Criterios de selección
l. D

drogas de uso por vía intravenosa, de segunda línea, para • Disnea de moderada o grave intensidad con utilización de
cuando la respuesta a los broncodilatadores es músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal
insuficiente232-236 (Evidencia B). Los posibles efectos • Acidosis moderada-grave (pH ≤ 7,35) y/o Hipercapnia
on

beneficiosos pueden apreciarse en los volúmenes (PaCO2 > 45 mm Hg, 6,0 kPa)251
pulmonares y en parámetros clínicos, pero son escasos y • Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
poco consistentes y además, producen importantes efectos Criterios de exclusión (cualquiera puede estar presente)
ot

adversos237-238. No hay estudios clínicos que evalúen el uso • Paro respiratorio

de broncodilatadores de acción prolongada (beta 2- • Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto
alt

agonistas o anticolinérgicos) con o sin agudo de miocardio)

glucocorticosteroides inhalados, durante las • Alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador
er

exacerbaciones. • Alto riesgo de aspiración

• Secreciones viscosas o copiosas
Glucocorticosteroides. Se recomienda el uso de
or

• Cirugía facial o gastrointestinal reciente

glucocorticosteroides por vía oral o intravenosa, en
• Traumatismo craneofacial
combinación con el tratamiento broncodilatador (además
re

• Anormalidades nasofaríngeas fijas

de oxígeno y eventualmente antibióticos), para el
tratamiento hospitalario de las exacerbaciones de la • Quemaduras
pr

EPOC222, 223c (Evidencia A). No se conoce la dosis exacta • Obesidad extrema

que debe ser administrada, pero las dosis elevadas se
od

asocian con un riesgo significativo de efectos Estimulantes respiratorios. No se recomienda el uso

secundarios. Una dosis diaria de 30 a 40 mg de
uc

de estimulantes respiratorios para la insuficiencia

prednisolona oral, durante 7 a 10 días, representa un respiratoria aguda231. El doxapram, un estimulante
compromiso razonable entre eficacia y seguridad respiratorio no específico, pero relativamente seguro,
e.

(Evidencia C). El tratamiento más prolongado no se
acompaña de una eficacia superior y aumenta el riesgo
de efectos secundarios.
Antibióticos. Basado en la evidencia disponible196, 62 los
antibióticos deben utilizarse:
• En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con
está disponible para su uso intravenoso en algunos
países. Sólo debe utilizarse cuando la ventilación no
invasiva no está disponible o está contraindicada242.
Soporte ventilatorio. Los objetivos primarios del soporte
ventilatorio mecánico en pacientes con exacerbaciones
son disminuir la mortalidad y la morbilidad, y aliviar los

19
síntomas. El soporte ventilatorio incluye tanto la modalidad
ventilatoria no invasiva, utilizando dispositivos de presión
negativa o positiva, como la invasiva (convencional) de
ventilación mecánica, a través de un tubo oro/nasotraqueal
o traqueostomía.
Ventilación mecánica no invasiva. La ventilación
mecánica no invasiva con presión positiva intermitente
©
(VNI) ha sido evaluada en varios estudios controlados en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Estos
Co
estudios muestran resultados consistentemente
favorables con una tasa de éxito del 80 al 85%182, 243-245.
py
Estos estudios proporcionan evidencias concretas de
que la VNI mejora la acidosis respiratoria (aumenta el
rig
pH, reduce la PaCO2), disminuye la gravedad de la
disnea y acorta el tiempo de hospitalización (Evidencia A).
Asimismo, esta intervención reduce la mortalidad –o su
hte
equivalente, la tasa de intubación –lo cual constituye el
efecto de mayor trascendencia245-248 Sin embargo, la VNI
dM
no es apropiada para todos los pacientes, como se
resume en la figura 13182.
ate
Fig.14 Indicaciones de la ventilación
mecánica invasiva
ria
• Intolerancia a la VNI o fracaso de la misma (por criterio de
exclusión ver Fig.13)
l. D
• Disnea grave con uso de músculos accesorios y
movimiento paradójico abdominal
on
• Frecuencia respiratoria 35 > respiraciones/min
• Hipoxemia que pone en peligro la vida
• Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 60
ot
mm Hg, 8,0 kPa)
• Paro respiratorio
alt
• Somnolencia, alteración del estado de conciencia
er
• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock)
• Otras complicaciones (alteraciones metabólicas, sepsis,
neumonía, tromboembolia pulmonar, barotrauma,
or
derrrame pleural masivo)
re
Ventilación mecánica invasiva (convencional): En la
pr
figura 14 se detallan las indicaciones para iniciar la
od
ventilación mecánica invasiva durante las
exacerbaciones de la EPOC incluyendo el fracaso del
uso inicial de la VNI252. A medida que aumenta la
uc
experiencia en el uso de la VNI, esta modalidad de
ventilación ha ido sustituyendo a la ventilación invasiva.
e.
El uso de ventilación invasiva en pacientes con EPOC en
estadio terminal está influenciado por la probabilidad de
reversibilidad del episodio desencadenante, los deseos
del paciente y la disponibilidad de los servicios de
cuidados intensivos. Los principales riesgos incluyen la
neumonía asociada al ventilador (sobre todo cuando son
muy prevalentes los microrganismos multirresistentes), el
20
barotrauma y el fracaso del destete a la respiración
espontánea. Contrariamente a algunas opiniones, la
mortalidad en los pacientes con EPOC ventilados por
insuficiencia respiratoria no es superior a la observada
en aquellos que son ventilados por causas diferentes a
la EPOC253. De ser posible, una declaración precisa de
los deseos de tratamiento del propio paciente –a modo
de documento de «últimas voluntades» o «testamento
vital»– hacen que estas difíciles decisiones sean más
fáciles de resolver. El destete o la interrupción de la
ventilación mecánica puede ser particularmente difícil y
arriesgado en pacientes con EPOC, de forma que la
estrategia más adecuada sigue estando controvertida254-
256
.
En pacientes a los que no fue posible la extubación,
puede ser útil la ventilación no invasiva para facilitar el
destete o evitar la reintubación, pero no reduce la
mortalidad89,92.
Otras medidas. Otras medidas terapéuticas que
pueden utilizarse durante la hospitalización incluyen la
administración de líquidos (es esencial controlar el
balance preciso de fluidos); nutrición (suplementaria, en
caso de que el paciente se encuentre extremadamente
Fig. 15. Criterios para el alta de pacientes con
exacerbaciones de EPOC
• No requerir usualmente un tratamiento con agonistas
beta-2 superior a cada 4 h
• El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de
caminar en su habitación
• El paciente es capaz de comer y de dormir sin
despertarse frecuentemente por disnea
• El paciente ha estado clínicamente estable durante 12-24 h
• Los gases arteriales han estado estables durante 12-24 h
• El paciente (o el encargado de cuidarlo) comprende
perfectamente el uso correcto de los medicamentos
• Se han hecho arreglos de seguimiento y de cuidados en
el domicilio (p. ej. visitas de enfermeros,
aprovisionamiento de oxígeno y alimentos)
• El paciente, sus familiares y el médico confían en que el
paciente puede ser tratado con éxito
Fig.16. Seguirniento a las 4-6 semanas del alta
hospitaria por exacerbacion de la EPOC
• Capacidad para manejarse en su ambiente habitual
• Medicion del FEV1
• Reevaluacion de la tecnica inhalatoria
• Comprension del regimen terapeutico recomendado
• Necesidad de oxigenoterapia a largo plazo v/o de un
nebulizador en el domicilio (para pacientes con EPOC
muy grave en estadio IV)
disneico para poder comer); heparina de bajo peso
molecular en pacientes inmovilizados, policitémicos, o 4. IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUIAS EN
individuos deshidratados con o sin antecedentes de EL CONTEXTO DE LA ATENCION
enfermedad tromboembólica; drenaje adecuado del PRIMARIA
esputo (por estimulación de la tos y espiraciones
forzadas de bajo volumen, al igual que se practica en el ASPECTOS DE INTERÉS
tratamiento domiciliario). La percusión manual o
mecánica del tórax y el drenaje postural de secreciones • Existe evidencia de que el tratamiento de la
©

pueden ser beneficiosos en pacientes con un volumen EPOC en general no se realiza según las
de esputo superior a 25 mL por día o con atelectasia indicaciones de las guías disponibles. Se
Co

lobar. requiere de una mayor diseminación y de una

correcta implementación de las mismas en los
py

ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO diferentes ámbitos sanitarios.

Los datos clínicos existentes son insuficientes para
rig

poder establecer la duración óptima de la hospitalización

• En muchos países, la mayoría de los pacientes
con EPOC son tratados por los médicos de
por exacerbación de la EPOC197, 257, 258. Un consenso
hte

general y algunos datos limitados apoyan los criterios de atención primaria, que están activamente
alta hospitalaria que se señalan en la figura 15. La involucrados con los programas de Salud
figura 16 proporciona los aspectos que deben Pública y pueden trasmitir a los pacientes y al
dM

considerarse en la evaluación de seguimiento de los público en general, mensajes tendentes a

pacientes a las 4 a 6 semanas del alta hospitalaria. reducir los factores de riesgo de la enfermedad.
Pasado este periodo, el seguimiento es semejante al de
ate

la EPOC estable, incluyendo la supervisión del abandono • La confirmación por la espirometría es un

del hábito de fumar, la monitorización de la efectividad componente fundamental del diagnóstico de la
de cada uno de los fármacos prescritos y la supervisión
ria

EPOC, por lo cual los médicos de atención

de los cambios en los parámetros espirométricos229. Un primaria deben tener acceso a una
sistema de visitas domiciliarias por personal de
l. D

espirometría de calidad.
enfermeria adiestrado en cuidados domiciliarios en la
comunidad puede acortar los días de hospitalización sin
aumentar las recaídas153,259-261. • En los pacientes ancianos, con enfermedades
on

crónicas asociadas, las comorbilidades pueden

Si durante la exacerbación se produce hipoxemia, deben aumentar el impacto de la EPOC sobre el
controlarse los gases en sangre arterial y/o la estado de salud del paciente y complicar el
ot

pulsioximetría antes del alta hospitalaria y en los 3 tratamiento.

meses siguientes. Si el paciente se encuentra
alt

persistentemente hipoxémico, debe instituirse Las recomendaciones realizadas en los capítulos 1 a 3

oxigenoterapia a largo plazo. definen, desde una perspectiva de enfermedad, la mejor
er

práctica para el correcto diagnóstico, evaluación,

Antes del alta hospitalaria, deben considerarse la monitorización y tratamiento de la EPOC. Sin embargo,
vulnerabilidad del paciente a padecer nuevas
or

la atención médica (primaria) requiere de un compromiso

exacerbaciones, con particular atención a los planes con los pacientes y éste compromiso determina el éxito o
futuros de cesación de tabaquismo, vacunación el fracaso de la práctica médica. Por esta razón, deben
re

(antigripal, antineumocóccica), el conocimiento de las trasladarse y adaptarse las recomendaciones sobre la

pautas del tratamiento actual y la técnica inhalatoria32, 262, enfermedad a cada circunstancia individual, a la
pr

263
y de cómo reconocer los síntomas de una comunidad y a los sistemas de salud locales.
exacerbación. Debe considerarse la utilización de
od

fármacos como broncodilatadores de acción prolongada DIAGNÓSTICO

o glucocorticosteroides inhalados o su combinación, que
uc

se sabe reducen el número de exacerbaciones y Para realizar el diagnóstico en las etapas tempranas de
hospitalizaciones y demoran la aparición de la próxima la enfermedad, se recomienda identificar a los individuos
e.

exacerbación. Si el paciente es portador de una invalidez
permanente significativa deben discutirse los problemas
sociales e identificarse los principales cuidadores.
en riesgo de presentar EPOC, y realizar el seguimiento
de esta población.
Síntomas Respiratorios: De los síntomas
característicos de la EPOC (disnea, tos, expectoración),
la disnea es el síntoma que más interfiere con las
actividades de la vida diaria del paciente y sobre su

21
estado de salud. Por lo tanto, es importante que al
realizar la anamnesis, se evalúe el impacto de la disnea
y de los demás síntomas respiratorios sobre las
actividades de vida diaria, el trabajo y las actividades
sociales, para poder aplicar el tratamiento más
adecuado.
Espirometría: Es posible obtener una espirometría de
©
buena calidad en el ámbito de la atención primaria264, 265
siempre y cuando se realice un adecuado entrenamiento
Co
y exista un programa de seguimiento del control de
calidad de la técnica. Como alternativa puede disponerse
py
de una espirometría de alta calidad en el propio ámbito
de la atención primaria, en el laboratorio o a nivel
rig
hospitalario, dependiendo del propio sistema de local
salud266. La colaboración entre la atención primaria y el
neumólogo, puede mejorar el control de calidad de la
hte
espirometría.
dM
COMORBIDILIDADES
Los pacientes ancianos con frecuencia asocian otras
enfermedades crónicas y la gravedad y el impacto de las
ate
comorbilidades sobre el estado de salud del paciente
puede varíar entre los distintos pacientes y en un mismo
ria
paciente a lo largo del tiempo. Las comorbilidades
incluyen otras enfermedades tabaco-dependientes como
el infarto de miocardio, cáncer de pulmón,
l. D
complicaciones de la propia enfermedad como
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca. Otras
comorbilidades no relacionadas con la patogenia de la
on
EPOC, como envejecimiento, cáncer de próstata,
depresión, diabetes, Parkinson, demencia, artritis o una
enfermedad aguda, pueden tener una mayor gravedad
ot
en pacientes con una enfermedad crónica. Así por
ejemplo, una enfermedad de las vías respiratorias altas,
alt
puede revestir una mayor gravedad y requerir de un
tratamiento diferente en un paciente con EPOC.
er
REDUCCIÓN DE LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE
or
RIESGO
La reducción de la exposición al humo de tabaco, polvos
re
y sustancias químicas en los lugares de trabajo, humo
de combustible utilizado para cocinar o para la
pr
calefacción en la vivienda, es una medida importante
od
para prevenir la enfermedad y su progresión. Los
médicos de atención primaria pueden estar activamente
involucrados con los programas de Salud Pública y
uc
trasmitir a los pacientes y al público en general,
mensajes tendentes a reducir los factores de riesgo para
e.
la enfermedad. También pueden desempeñar un papel
importante en la difusión de los peligros a que se expone
el fumador pasivo y en promover espacios libres de
humo en los lugares de trabajo.
La cesación del tabaquismo es la intervención más
efectiva para reducir el riesgo de EPOC: el simple
*Para mayor información sobre el día mundial de la EPOC:
http://www.goldcopd.org/WCDindex.asp.
22
consejo médico es efectivo para que los fumadores
dejen de fumar. El contacto permanente del médico de
atención primaria con sus pacientes ofrece la
oportunidad de conversar sobre la cesación, motivarla e
identificar la necesidad de tratamiento farmacológico. Es
muy importante complementar el apoyo individual con
programas de Salud Pública para trasmitir a la población
un mensaje coherente.
IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS
Los líderes nacionales GOLD desempeñan un papel
esencial en la diseminación de información a los
sistemas de salud de todo el mundo, sobre la
prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de la
EPOC. El “Día Mundial de la EPOC” (tercer miércoles de
Noviembre) es una actividad en la que se convoca a
todo el personal sanitario a nivel local en los distintos
países. Los líderes nacionales GOLD han reunido
médicos, enfermeras y administradores de la sanidad,
para informar sobre la importancia de la EPOC. WONCA
(Organización Mundial de los Médicos de Familia),
colabora activamente en la organización de las
actividades del “Día Mundial del EPOC”. Es importante
aumentar la participación de los profesionales de la salud
en estas actividades, en los distintos países, para
mejorar el conocimiento de esta enfermedad.
GOLD también se integra en la organización “ World
Health Organization Global Alliance Against Chronic
Respiratory Diseases” (GARD). El propósito es aumentar
el conocimiento sobre el impacto que las enfermedades
respiratorias crónicas tienen en todos los países y
diseminar e implementar las recomendaciones de las
guías internacionales de tratamiento.
Aunque el conocimiento de la enfermedad y la
diseminación de guías de tratamiento son metas
importantes, la implementación de un sistema sanitario
integrado para coordinar el tratamiento del paciente con
EPOC, es un objetivo importante. Existe evidencia de
que un programa para tratamiento de los pacientes con
EPOC como enfermedad crónica, incorporando múltiples
intervenciones, incluso rehabilitación pulmonar,
implementado en el ámbito de la atención primaria,
puede reducir los ingresos hospitalarios y los días de
estancia. Es fundamental la participación de los
pacientes y la información a los administradores
sanitarios267.
BIBLIOGRAFÍA
1. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and
mortality chartbook on cardiovascular, lung and blood
diseases. Bethesda, Maryland: US Department of
Health and Human Services, Public Health Service,
National Institutes of Health. Accessed at:
http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm; 2004.
2. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL,
Held LS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease:
current burden and future projections. Eur Respir J
2006;27(2):397-412.
3. Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD - Updated 2005. Available from
http://www.goldcopd.org 2005.
©
4. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N,
Hansell AL. Patterns of comorbidities in newly diagnosed
Co
COPD and asthma in primary care. Chest
2005;128(4):2099-107.
5. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary
py
disease. Proc Am Thorac Soc 2005;2(4):367-70.
6. Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide GE,
rig
Bakke PS, Gulsvik A. Post-bronchodilator spirometry
reference values in adults and implications for disease
hte
management. Am J Respir Crit Care Med
2006;173(12):1316-25.
7. Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED, Bachmann M,
dM
Lombard C, Majara BP, et al. Effect of educational
outreach to nurses on tuberculosis case detection and
primary care of respiratory illness: pragmatic cluster
ate
randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7519):750-4.
8. de Valliere S, Barker RD. Residual lung damage after
completion of treatment for multidrug-resistant tuberculosis.
ria
Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(6):767-71.
9. Bateman ED, Feldman C, O'Brien J, Plit M, Joubert JR.
l. D
Guideline for the management of chronic obstructive
pulmonary disease (COPD): 2004 revision. S Afr Med J
2004;94(7 Pt 2):559-75.
on
10. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic
obstructive pulmonary disease. Lancet
ot
2004;364(9435):709-21.
11. Birring SS, Brightling CE, Bradding P, Entwisle JJ, Vara DD,
alt
Grigg J, et al. Clinical, radiologic, and induced sputum
features of chronic obstructive pulmonary disease in
nonsmokers: a descriptive study. Am J Respir Crit Care
er
Med 2002;166(8):1078-83.
12. Wouters EF, Creutzberg EC, Schols AM. Systemic effects
or
in COPD. Chest 2002;121(5 Suppl):127S-30S.
13. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J,
re
Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21(2):347-60.
pr
14. Tirimanna PR, van Schayck CP, den Otter JJ, van Weel
od
C, van Herwaarden CL, van den Boom G, et al.
Prevalence of asthma and COPD in general practice in
1992: has it changed since 1977? Br J Gen Pract
uc
1996;46(406):277-81.
15. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS,
e.
Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review
and meta-analysis. Eur Respir J 2006.
16. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, Adachi M, Nagai A,
Kuriyama T, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD
Epidemiology study. Respirology 2004;9(4):458-65.
23
17. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity &
Mortality: Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood
Diseases. Bethesda, MD: US Department. of Health and
Human Services, Public Health Service, National
Institutes of Health; 1998.
18. Soriano JR, Maier WC, Egger P, Visick G, Thakrar B,
Sykes J, et al. Recent trends in physician diagnosed
COPD in women and men in the UK. Thorax
2000;55:789-94.
19. Chapman KR. Chronic obstructive pulmonary disease:
are women more susceptible than men? Clin Chest Med
2004;25(2):331-41.
20. Schellevis FG, Van de Lisdonk EH, Van der Velden J,
Hoogbergen SH, Van Eijk JT, Van Weel C. Consultation
rates and incidence of intercurrent morbidity among
patients with chronic disease in general practice. Br J
Gen Pract 1994;44(383):259-62.
21. Murray CJL, Lopez AD, editors. In: The global burden of
disease: a comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries and risk factors in 1990
and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard
University Press; 1996.
22. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality
and disability by cause 1990-2020: Global Burden of
Disease Study. Lancet 1997;349(9064):1498-504.
23. European Respiratory Society. European Lung White
Book: Huddersfield, European Respiratory Society
Journals, Ltd; 2003.
24. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB, Vermeire PA,
Buist AS, Thun MJ, et al. Epidemiology and costs of
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J
2006;27(1):188-207.
25. Jansson SA, Andersson F, Borg S, Ericsson A, Jonsson
E, Lundback B. Costs of COPD in Sweden according to
disease severity. Chest 2002;122(6):1994-2002.
26. Celli BR, Halbert RJ, Nordyke RJ, Schan B. Airway
obstruction in never smokers: results from the Third
National Health and Nutrition Examination Survey. Am J
Med 2005;118:1364-72.
27. Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in
non-smokers. Distinct demographic profiles. Chest
2005;128:1239-44.
28. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency.
Lancet 2005;365(9478):2225-36.
29. Blanco I, de Serres FJ, Fernandez-Bustillo E, Lara B,
Miravitlles M. Estimated numbers and prevalence of PI*S
and PI*Z alleles of alpha1-antitrypsin deficiency in
European countries. Eur Respir J 2006;27(1):77-84.
30. Silverman EK, Palmer LJ, Mosley JD, Barth M, Senter
JM, Brown A, et al. Genomewide linkage analysis of
quantitative spirometric phenotypes in severe early-onset
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Hum Genet
2002;70(5):1229-39.
31. US Surgeon General. The health consequences of smoking:
chronic obstructive pulmonary disease. Washington, D.C.:
US Department of Health and Human Services; 1984.
32. Jindal SK, Aggarwal AN, Chaudhry K, Chhabra SK,
D'Souza GA, Gupta D, et al. A multicentric study on
epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease
and its relationship with tobacco smoking and
©
environmental tobacco smoke exposure. Indian J Chest
Dis Allied Sci 2006;48(1):23-9.
Co
33. Al-Fayez SF, Salleh M, Ardawi M, AZahran FM. Effects of
sheesha and cigarette smoking on pulmonary function of
Saudi males and females. Trop Geogr Med
py
1988;40(2):115-23.
34. Smith CA, Harrison DJ. Association between polymorphism
rig
in gene for microsomal epoxide hydrolase and susceptibility
to emphysema. Lancet 1997;350(9078):630-3.
hte
35. The Health Consequences of Involuntary Exposure to
Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General,
Department of Health and Human Services. Washington,
dM
DC, US; 2006.
36. Eisner MD, Balmes J, Katz BP, Trupin L, Yelin E, Blanc P.
Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the
ate
risk of chronic obstructive pulmonary disease. Environ
Health Perspect 2005;4:7-15.
ria
37. Leuenberger P, Schwartz J, Ackermann-Liebrich U,
Blaser K, Bolognini G, Bongard JP, et al. Passive smoking
exposure in adults and chronic respiratory symptoms
l. D
(SAPALDIA Study). Swiss Study on Air Pollution and
Lung Diseases in Adults, SAPALDIA Team. Am J Respir
Crit Care Med 1994;150(5 Pt 1):1222-8.
on
38. Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N. Passive smoking
in obstructive respiratory disease in an industrialized
ot
urban population. Environ Res 1994;65(2):161-71.
39. Tager IB, Ngo L, Hanrahan JP. Maternal smoking during
alt
pregnancy. Effects on lung function during the first 18
months of life. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:977-83.
er
40. Holt PG. Immune and inflammatory function in cigarette
smokers. Thorax 1987;42(4):241-9.
41. Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, Kreiss
or
K, Mapp C, et al. American Thoracic Society Statement:
Occupational contribution to the burden of airway
re
disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):787-97.
42. Warwick H, Doig A. Smoke the killer in the kitchen:
pr
Indoor air pollution in developing countries. ITDG
od
Publishing, 103-105 Southampton Row, London WC1B
HLD, UK 2004: URL: http://www.itdgpublishing.org.uk.
uc
43. Ezzati M. Indoor air pollution and health in developing
countries. Lancet 2005;366(9480):104-6.
e.
44. Smith KR, Mehta S, Maeusezahl-Feuz M. Indoor air-
pollution from household solid fuel use. In: Ezzati M.,
Lopez, AD, Rodgers M., Murray CJ, eds. Comparative
quantification of health risks: global and regional burden
of disease attributable to selected major risk factors.
Geneva: World Health Organization; 2004.
24
45. Mishra V, Dai X, Smith KR, Mika L. Maternal exposure to
biomass smoke and reduced birth weight in Zimbabwe.
Ann Epidemiol 2004;14(10):740-7.
46. Boman C, Forsberg B, Sandstrom T. Shedding new light
on wood smoke: a risk factor for respiratory health.
Eur Respir J 2006;27(3):446-7.
47. Oroczo-Levi M, Garcia -Aymerich J, Villar J, Ramirez-
Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Wood smoke exposure
and risk of chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J 2006;27:542-6.
48. Sezer H, Akkurt I, Guler N, Marakoglu K, Berk S. A
case-control study on the effect of exposure to different
substances on the development of COPD. Ann Epidemiol
2006;16(1):59-62.
49. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC.
Chronic obstructive pulmonary disease surveillance–
United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ
2002;51(6):1-16.
50. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking,
changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1:
new insight into gender differences. Eur Respir J
1994;7(6):1056-61.
51. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey
WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and
the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on
the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study.
JAMA 1994;272(19):1497-505.
52. Silverman EK, Weiss ST, Drazen JM, Chapman HA,
Carey V, Campbell EJ, et al. Gender-related differences
in severe, early-onset chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(6):2152-8.
53. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural
history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette
smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis
1988;138(4):837-49.
54. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD,
Shaheen SO. Relation of birth weight and childhood
respiratory infection to adult lung function and death
from chronic obstructive airways disease. BMJ
1991;303(6804):671-5.
55. Shaheen SO, Barker DJ, Shiell AW, Crocker FJ, Wield
GA, Holgate ST. The relationship between pneumonia in
early childhood and impaired lung function in late adult
life. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):616-9.
56. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status,
lung function and admission to hospital for COPD: results
from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J
1999;13(5):1109-14.
57. Tao X, Hong CJ, Yu S, Chen B, Zhu H, Yang M. Priority
among air pollution factors for preventing chronic
obstructive pulmonary disease in Shanghai. Sci Total
Environ 1992;127(1-2):57-67.
58. US Centers for Disease Control and Prevention. Criteria
for a recommended standard: occupational exposure to
respirable coal mine dust: National Institute of
Occupational Safety and Health; 1995.
59. Georgopoulas D, Anthonisen NR. Symptoms and signs of
COPD. In: Cherniack NS, ed. Chronic obstructive pulmonary
disease. Toronto: WB Saunders Co; 1991:357-63.
60. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R,
Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics
of nutritional depletion in patients with stable COPD
eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis
1993;147(5):1151-6.
©
75. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF. Physician-initiated
smoking cessation program: the National Cancer Institute
trials. Prog Clin Biol Res 1990;339:11-25.
76. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking cessation:
information for specialists. Rockville, MD: US Department
of Health and Human Services, Public Health Service,
Agency for Health Care Policy and Research and
Centers for Disease Control and Prevention; 1996.

61. Calverley PMA. Neuropsychological deficits in chronic 77. Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness
Co

obstructive pulmonary disease. [editorial]. Monaldi Arch of interventions to help people stop smoking: findings
Chest Dis 1996;51(1):5-6. from the Cochrane Library. BMJ 2000;321(7257):355-8.
62. Holguin F, Folch E, Redd SC, Mannino DM. Comorbidity 78. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, Buist S, Anderson P,
py

and mortality in COPD-related hospitalizations in the Nides M, et al. Smoking cessation in patients with chronic
United States, 1979 to 2001. Chest 2005;128(4):2005-11. obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-
rig

63. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and controlled, randomised trial. Lancet 2001;357(9268):1571-5.
management of COPD. Chest 1993;104(1):254-8. 79. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI,
hte

64. Loveridge B, West P, Kryger MH, Anthonisen NR. Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of
Alteration in breathing pattern with progression of chronic sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis smoking cessation. N Engl J Med 1999;340(9):685-91.
dM

1986;134(5):930-4. 80. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Axoulay S, Watsky EJ,
65. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Williams KE, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2
Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo
ate

tests. Eur Respir J 2005;26(5):948-68. or sustained-release bupropion for smoking cessation: a

66. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, randomized controlled trial. JAMA 2006;296(1):56-63.
81. Nides M, Oncken C, Gonzales D, Rennard S, Watsky EJ,
ria

Morkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic

elderly never-smokers. Eur Respir J 2002;20(5):1117-22. Anziano R, et al. Smoking cessation with varenicline, a
selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist:
l. D

67. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S,

Anderson JA. Prednisolone response in patients with results from a 7-week, randomized, placebo- and
chronic obstructive pulmonary disease: results from the bupropion- controlled trial with 1-year follow-up. Arch
ISOLDE study. Thorax 2003;58(8):654-8. Intern Med 2006;166(15):1561-8.
on

68. Calverley PM, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones 82. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB,
PW. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive Reeves KR, et al. Effect of maintenance therapy with
varenicline on smoking cessation: a randomized
ot

pulmonary disease. Thorax 2003;58(8):659-64.

controlled trial. JAMA 2006;296(1):64-71.
69. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R,
83. Chapman RS, Xingzhou H, Blair AE, Lan Q.
alt

Ries A, et al. A randomized trial comparing lung-volume-

reduction surgery with medical therapy for severe Improvement in household stoves and risk of chronic
obstructive pulmonary disease in Xuanwei, China:
er

emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-73.

retrospective cohort study. Br Med J 2005;331:1050.
70. Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, Rohrsheim RA,
Esterman AJ, Graham NM. “Sick of Smoking”: evaluation 84. Ghambarian MH, Feenstra TL, Zwanikken P, Kalinina
or

of a targeted minimal smoking cessation intervention in AM. Can prevention be improved? Proposal for an
general practice. Med J Aust 1990;152(10):518-21. integrated intervention strategy. Preventive Medicine
re

2004;39:337-43.
71. Britton J, Knox A. Helping people to stop smoking: the
new smoking cessation guidelines. Thorax 1999;54(1):1-2. 85. Nichter M. Introducing tobacco cessation in developing
pr

countries: an overview of Quit Tobacco International.

72. The tobacco use and dependence clinical practice
Tobacco Control 2006;15(Supplement 1):12-7.
od

guideline panel, staff, and consortium representatives. A

clinical practice guideline for treating tobacco use and 86. Ackermann-Liebrich U, Leuenberger P, Schwartz J,
Schindler C, Monn C, Bolognini G, et al. Lung function
uc

dependence. JAMA 2000;28:3244-54.

and long term exposure to air pollutants in Switzerland.
73. American Medical Association. Guidelines for the
Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults
e.

diagnosis and treatment of nicotine dependence: how to

(SAPALDIA) Team. Am J Respir Crit Care Med
help patients stop smoking. Washington DC: American
1997;155(1):122-9.
Medical Association; 1994.
87. Reis AL. Response to bronchodilators. In: Clausen J, ed.
74. Glynn TJ, Manley MW. How to help your patients stop
Pulmonary function testing: guidelines and controversies.
smoking. A Nattional Cancer Institute manual for
New York: Academic Press; 1982.
physicians. Bethesda, MD: US Department of Health
and Human Services, Public Health Service, National
Institutes of Health, National Cancer Institute; 1990.

25
88. Janelli LM, Scherer YK, Schmieder LE. Can a pulmonary
health teaching program alter patients' ability to cope with
COPD? Rehabil Nurs 1991;16(4):199-202.
89. Ashikaga T, Vacek PM, Lewis SO. Evaluation of a
community-based education program for individuals with
chronic obstructive pulmonary disease. J Rehabil
1980;46(2):23-7.
©
90. Toshima MT, Kaplan RM, Ries AL. Experimental evaluation
of rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease:
Co
short-term effects on exercise endurance and health
status. Health Psychol 1990;9(3):237-52.
91. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD.
py
Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):861-4.
92. Stewart MA. Effective physician-patient communication
rig
and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152(9):1423-33.
93. Clark NM, Nothwehr F, Gong M, Evans D, Maiman LA,
hte
Hurwitz ME, et al. Physician-patient partnership in
managing chronic illness. Acad Med 1995;70(11):957-9.
dM
94. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes of
advance directive education of pulmonary rehabilitation
patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(3):1055-9.
ate
95. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP,
Postma DS, Pride NB, et al. Long-term treatment with
inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive
ria
pulmonary disease who continue smoking. European
Respiratory Society Study on Chronic Obstructive
l. D
Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999;340(25):1948-53.
96. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum
K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and
on
moderate chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Lancet 1999;353(9167):1819-23.
97. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S,
ot
Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind,
placebo controlled study of fluticasone propionate in
alt
patients with moderate to severe chronic obstructive
pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ
er
2000;320(7245):1297-303.
98. Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, Cookson JB, Wharrad
HJ, Tattersfield AE. High-dose inhaled albuterol in severe
or
chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis
1988;138(4):850-5.
re
99. Gross NJ, Petty TL, Friedman M, Skorodin MS, Silvers
GW, Donohue JF. Dose response to ipratropium as a
pr
nebulized solution in patients with chronic obstructive
od
pulmonary disease. A three-center study. Am Rev Respir
Dis 1989;139(5):1188-91.
uc
100. Chrystyn H, Mulley BA, Peake MD. Dose response
relation to oral theophylline in severe chronic obstructive
airways disease. BMJ 1988;297(6662):1506-10.
e.
101. Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect
of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre
and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis.
Eur Respir J 1991;4(4):415-20.
26
102. Ikeda A, Nishimura K, Koyama H, Izumi T.
Bronchodilating effects of combined therapy with clinical
dosages of ipratropium bromide and salbutamol for stable
COPD: comparison with ipratropium bromide alone.
Chest 1995;107(2):401-5.
103. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, Keller JL, Short
HD, Taylor DW, et al. Bronchodilators in chronic air-flow
limitation. Effects on airway function, exercise capacity,
and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987;135(5):1069-74.
104. Man WD, Mustfa N, Nikoletou D, Kaul S, Hart N, Rafferty
GF, et al. Effect of salmeterol on respiratory muscle activity
during exercise in poorly reversible COPD. Thorax
2004;59(6):471-6.
105. O'Donnell DE, Fluge T, Gerken F, Hamilton A, Webb K,
Aguilaniu B, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation,
dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J
2004;23(6):832-40.
106. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, Bantje TA,
Kesten S, Korducki L, et al. Improved health outcomes in
patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium.
Eur Respir J 2002;19(2):209-16.
107. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman MD,
Gross NJ, Wisniewski ME, et al. Efficacy of salmeterol
xinafoate in the treatment of COPD. Chest
1999;115(4):957-65.
108. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, Nonikov V, Byrne AM,
Thomson MH, et al. Inhaled formoterol dry powder
versus ipratropium bromide in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2001;164(5):778-84.
109. Oostenbrink JB, Rutten-van Molken MP, Al MJ, Van
Noord JA, Vincken W. One-year cost-effectiveness of
tiotropium versus ipratropium to treat chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2004;23(2):241-9.
110. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper JA,
Jr., Korducki L, et al. Prevention of exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a
once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a
randomized trial. Ann Intern Med 2005;143(5):317-26.
111. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ, Jr., Kesten
S. Improvement in exercise tolerance with the
combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in
patients with COPD. Chest 2005;127(3):809-17.
112. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In chronic
obstructive pulmonary disease, a combination of ipra-
tropium and albuterol is more effective than either agent
alone. An 85-day multicenter trial. Chest
1994;105(5):1411-9.
113. The COMBIVENT Inhalation Solution Study Group.
Routine nebulized ipratropium and albuterol together are
better than either alone in COPD. Chest
1997;112(6):1514-21.
114. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W,
Linberg S. Inhalation by nebulization of albuterol-
ipratropium combination (Dey combination) is superior to
either agent alone in the treatment of chronic obstructive
pulmonary disease. Dey Combination Solution Study
Group. Respiration 1998;65(5):354-62.
115. Taylor DR, Buick B, Kinney C, Lowry RC, McDevitt DG.
The efficacy of orally administered theophylline, inhaled
©
salbutamol, and a combination of the two as chronic
therapy in the management of chronic bronchitis with
Co
reversible air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis
1985;131(5):747-51.
py
116. van Noord JA, de Munck DR, Bantje TA, Hop WC, Akveld
ML, Bommer AM. Long-term treatment of chronic
rig
obstructive pulmonary disease with salmeterol and the
additive effect of ipratropium. Eur Respir J
2000;15(5):878-85.
hte
117. ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D, Church N, Emmett A,
Rickard K, et al. Salmeterol plus theophylline combination
dM
therapy in the treatment of COPD. Chest
2001;119(6):1661-70.
118. Bellia V, Foresi A, Bianco S, Grassi V, Olivieri D, Bensi
ate
G, et al. Efficacy and safety of oxitropium bromide,
theophylline and their combination in COPD patients: a
double- blind, randomized, multicentre study (BREATH
ria
Trial). Respir Med 2002;96(11):881-9.
119. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO,
l. D
Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials
in chronic lung disease. Thorax 1987;42(10):773-8.
120. O'Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ, Weatherby H, Chetty
on
MC, Bernstein A. A long-term prospective assessment of
home nebulizer treatment. Respir Med 1992;86(4):317-25.
121. Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ, Moxham J.
ot
Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and
salbutamol from a metered-dose inhaler in stable chronic
alt
airflow limitation. Chest 1987;91(6):804-7.
122. The Lung Health Study Research Group. Effect of
er
inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function
in chronic obstructive pulmonary disease: Lung Health
Study II. N Engl J Med 2000;343:1902-9.
or
123. Mahler DA, Wire P, Horstman D, Chang CN, Yates J,
Fischer T, et al. Effectiveness of fluticasone propionate
re
and salmeterol combination delivered via the Diskus
device in the treatment of chronic obstructive pulmonary
pr
disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(8):1084-91.
od
124. Jones PW, Willits LR, Burge PS, Calverley PM. Disease
severity and the effect of fluticasone propionate on
uc
chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.
Eur Respir J 2003;21(1):68-73.
e.
125. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N,
Gulsvik A, et al. Combined salmeterol and fluticasone in
the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Lancet 2003;361(9356):449-56.
126. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R,
Nahabedian S, et al. Efficacy and safety of budesonide/
formoterol in the management of chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21(1):74-81.
27
127. Spencer S, Calverley PM, Burge PS, Jones PW. Impact
of preventing exacerbations on deterioration of health
status in COPD. Eur Respir J 2004;23(5):698-702.128.
van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J, Zielhuis
G, van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inhaled
corticosteroids in patients with chronic obstructive
pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit
Care Med 2002;166(10):1358-63.
129. Sin DD, Wu L, Anderson JA, Anthonisen NR, Buist AS,
Burge PS, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in
chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2005;60(12):992-7.
130. Hanania NA, Darken P, Horstman D, Reisner C, Lee B,
Davis S, et al. The efficacy and safety of fluticasone
propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined
in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest
2003;124(3):834-43.
131. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Peterson S,
Olsson H. Maintenance therapy with budesonide and
formoterol in chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J 2003;22(6):912-9.
132. Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histologic
picture of steroid-induced myopathy in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1996;153(6 Pt 1):1958-64.
133. Decramer M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiers P.
Corticosteroids contribute to muscle weakness in chronic
airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(1):11-6.
134. Decramer M, Stas KJ. Corticosteroid-induced myopathy
involving respiratory muscles in patients with chronic
obstructive pulmonary disease or asthma. Am Rev
Respir Dis 1992;146(3):800-2.
135. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U,
Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory
illness in patients with COPD and the effectiveness of
influenza vaccination: a randomized controlled study.
Chest 2004;125(6):2011-20.
136. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T.
The efficacy and cost effectiveness of vaccination against
influenza among elderly persons living in the community.
N Engl J Med 1994;331(12):778-84.
137. Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN,
Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation
of influenza vaccination in Thai chronic obstructive
pulmonary disease patients. J Med Assoc Thai
2003;86(6):497-508.
138. Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK, Plummer WD,
Jr., Palmer PS, Wright PF. A randomized controlled trial
of cold-adapted and inactivated vaccines for the prevention
of influenza A disease. J Infect Dis 1994;169(1):68-76.
139. Hak E, van Essen GA, Buskens E, Stalman W, de Melker
RA. Is immunising all patients with chronic lung disease
in the community against influenza cost effective?
Evidence from a general practice based clinical prospective
cohort study in Utrecht, The Netherlands. J Epidemiol
Community Health 1998;52(2):120-5.
140. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M,
Ortqvist A, et al. Guidelines for the management of adult
lower respiratory tract infections. Eur Respir J
2005;26(6):1138-80.
141. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE,
Adams AL, et al. Effectiveness of pneumococcal
polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med
©
2003;348(18):1747-55.
142. Prevention of Pneumococcal Disease: Recommendations
Co
of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR 1997;46 (RR-08):1-24
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047135.htm.
py
143. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, Munoz J, Fernandez A,
Hernandez M, et al. Clinical efficiacy of anti-pneumococcal
rig
vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61:189-95.
144. Francis RS, May JR, Spicer CC. Chemotherapy of
hte
bronchitis: influence of penicillin and tetracylcline
administered daily, or intermittently for exacerbations.
dM
BMJ 1961;2:979-85.
145. Francis RS, Spicer CC. Chemotherapy in chronic
bronchitis: influence of daily penicillin and teracycline on
exacerbations and their cost. A report to the research
ate
committee of the British Tuberculosis Assoication by their
Chronic Bronchitis subcommittee. BMJ 1960;1:297-303.
ria
146. Fletcher CM, Ball JD, Carstairs LW, Couch AHC, Crofton
JM, Edge JR, et al. Value of chemoprophylaxis and
chemotherapy in early chronic bronchitis. A report to the
l. D
Medical Research Council by their Working Party on trials
of chemotherpay in early chronic bronchitis. BMJ
1966;1(5499)(5499):1317-22.
on
147. Johnston RN, McNeill RS, Smith DH, Dempster MB,
Nairn JR, Purvis MS, et al. Five-year winter chemo-
ot
prophylaxis for chronic bronchitis. Br Med J
1969;4(678):265-9.
alt
148. Isada CM, Stoller JK. Chronic bronchitis: the role of
antibiotics. In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J,
er
eds. Respiratory infections: a scientific basis for
management. London: WB Saunders; 1994:621-33.
149. Siafakas NM, Bouros D. Management of acute
or
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.
In: Postma DS, Siafakas NM, eds. Management of
re
chronic obstructive pulmonary disease. Sheffield: ERS
Monograph; 1998:264-77.
pr
150. Allegra L, Cordaro CI, Grassi C. Prevention of acute
od
exacerbations of chronic obstructive bronchitis with
carbocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter,
double- blind, placebo-controlled trial. Respiration
uc
1996;63(3):174-80.
151. Guyatt GH, Townsend M, Kazim F, Newhouse MT. A
e.
controlled trial of ambroxol in chronic bronchitis. Chest
1987;92(4):618-20.
152. Petty TL. The National Mucolytic Study. Results of a
randomized, double-blind, placebo-controlled study of
iodinated glycerol in chronic obstructive bronchitis. Chest
1990;97(1):75-83.
28
153. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J,
Howard P, et al. Optimal assessment and management
of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The
European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J
1995;8(8):1398-420.
154. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis
and care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) and asthma. Adopted by the ATS Board
of Directors, November 1986. Am Rev Respir Dis
1987;136(1):225-44.
155. Hansen NC, Skriver A, Brorsen-Riis L, Balslov S, Evald
T, Maltbaek N, et al. Orally administered N-acetylcysteine
may improve general well-being in patients with mild
chronic bronchitis. Respir Med 1994;88(7):531-5.
156. British Thoracic Society Research Committee. Oral
N-acetylcysteine and exacerbation rates in patients with
chronic bronchitis and severe airways obstruction.
Thorax 1985;40(11):832-5.
157. Boman G, Backer U, Larsson S, Melander B, Wahlander
L. Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in
chronic bronchitis: report of a trial organized by the
Swedish Society for Pulmonary Diseases. Eur J Respir
Dis 1983;64(6):405-15.
158. Rasmussen JB, Glennow C. Reduction in days of illness
after long-term treatment with N- acetylcysteine controlled-
release tablets in patients with chronic bronchitis.
Eur Respir J 1988;1(4):351-5.
159. Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN,
Troosters T, van Herwaarden C, Pellegrino R, et al.
Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic
obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized
on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2005;365(9470):1552-60.
160. Collet JP, Shapiro P, Ernst P, Renzi T, Ducruet T,
Robinson A. Effects of an immunostimulating agent on
acute exacerbations and hospitalizations in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. The PARI-IS
Study Steering Committee and Research Group.
Prevention of Acute Respiratory Infection by an
Immunostimulant. Am J Respir Crit Care Med
1997;156(6):1719-24.
161. Li J, Zheng JP, Yuan JP, Zeng GQ, Zhong NS, Lin CY.
Protective effect of a bacterial extract against acute
exacerbation in patients with chronic bronchitis
accompanied by chronic obstructive pulmonary disease.
Chin Med J (Engl) 2004;117(6):828-34.
162. Anthonisen NR. OM-8BV for COPD. Am J Respir Crit
Care Med 1997;156(6):1713-4.
163. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM,
Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense
mechanism and as a symptom. A consensus panel report
of the American College of Chest Physicians. Chest
1998;114(2 Suppl Managing):133S-81S.
164. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW,
Rodriguez-Roisin R. Worsening of pulmonary gas
exchange with nitric oxide inhalation in chronic obstructive
pulmonary disease. Lancet 1996;347(8999):436-40.
165. Jones AT, Evans TW. NO: COPD and beyond. Thorax
1997;52 Suppl 3:S16-21.
166. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley
KE. A systematic review of the use of opioids in the
management of dyspnoea. Thorax 2002;57(11):939-44.
167. Eiser N, Denman WT, West C, Luce P. Oral diamorphine:
lack of effect on dyspnoea and exercise tolerance in the
©
“pink puffer” syndrome. Eur Respir J 1991;4(8):926-31.
168. Young IH, Daviskas E, Keena VA. Effect of low dose
Co
nebulised morphine on exercise endurance in patients
with chronic lung disease. Thorax 1989;44(5):387-90.
169. Woodcock AA, Gross ER, Gellert A, Shah S, Johnson M,
py
Geddes DM. Effects of dihydrocodeine, alcohol, and
caffeine on breathlessness and exercise tolerance in
rig
patients with chronic obstructive lung disease and normal
blood gases. N Engl J Med 1981;305(27):1611-6.
hte
170. Rice KL, Kronenberg RS, Hedemark LL, Niewoehner DE.
Effects of chronic administration of codeine and
promethazine on breathlessness and exercise tolerance
dM
in patients with chronic airflow obstruction. Br J Dis Chest
1987;81(3):287-92.
171. Poole PJ, Veale AG, Black PN. The effect of sustained-
ate
release morphine on breathlessness and quality of life in
severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 1998;157(6 Pt 1):1877-80.
ria
172. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise
rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease
l. D
stage. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(4):1248-53.
173. Foglio K, Bianchi L, Bruletti G, Battista L, Pagani M,
Ambrosino N. Long-term effectiveness of pulmonary
on
rehabilitation in patients with chronic airway obstruction.
Eur Respir J 1999;13(1):125-32.
ot
174. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Improvements
in outcomes for chronic obstructive pulmonary disease
alt
(COPD) attributable to a hospital-based respiratory
rehabilitation programme. Aust N Z J Med 1999;29(1):59-65.
er
175. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V,
Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient
multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised
or
controlled trial [published erratum appears in Lancet
2000;355:1280]. Lancet 2000;355(9201):362-8.
re
176. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA,
Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory
pr
rehabilitation. Lancet 1994;344(8934):1394-7.
od
177. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS,
Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive
pulmonary disease improves after rehabilitation at home.
uc
Eur Respir J 1994;7(2):269-73.
178. McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ. Physical
e.
rehabilitation for the chronic bronchitic: results of a
controlled trial of exercises in the home. Thorax
1977;32(3):307-11.
179. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or
nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive
lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med
1980;93(3):391-8.
29
180. Report of the Medical Research Council Working Party.
Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic
cor pulmonale complicating chronic bronchitis and
emphysema. Lancet 1981;1(8222):681-6.
181. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J
Med 1995;333(11):710-4.
182. Consensus conference report. Clinical indications for
noninvasive positive pressure ventilation in chronic
respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD,
and nocturnal hypoventilation. Chest 1999;116(2):521-34.
183. Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery and
patient work-up for bullectomy. Chest Surg Clin N Am
1995;5(4):717-34.
184. Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z, Sternberg AL,
Criner GJ, DeCamp MM, et al. Long-term follow-up of
patients receiving lung-volume-reduction surgery versus
medical therapy for severe emphysema by the National
Emphysema Treatment Trial Research Group. Ann
Thorac Surg 2006;82(2):431-43.
185. Trulock EP. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care
Med 1997;155(3):789-818.
186. Theodore J, Lewiston N. Lung transplantation comes of
age. N Engl J Med 1990;322(11):772-4.
187. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM,
Novick RJ. The Registry of the International Society for
Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report--
1998. J Heart Lung Transplant 1998;17(7):656-68.
188. Annual report of the US scientific registry for transplant
recipients and the Organ Procurement and
Transplantation Network. Transplant data: 1988-1994.
Washington, D.C.: Division of Transplantation, Health
Resources and Services Administraion, US Department
of Health and Human Services; 1995.
189. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB,
Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung
transplantation for end- stage lung disease. Lancet
1998;351(9095):24-7.
190. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, Higenbottam T,
Glanville AR. International guidelines for the selection of
lung transplant candidates. The International Society for
Heart and Lung Transplantation, the American Thoracic
Society, the American Society of Transplant Physicians,
the European Respiratory Society. Transplantation
1998;66(7):951-6.
191. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation.
N Engl J Med 1999;340(12):937-44.
192. Trayner E, Jr., Celli BR. Postoperative pulmonary
complications. Med Clin North Am 2001;85(5):1129-39.
193. Weisman IM. Cardiopulmonary exercise testing in the
preoperative assessment for lung resection surgery.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13(2):116-25.
194. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the
lung resection candidate. Eur Respir J 1998;11(1):198-212.
195. Schuurmans MM, Diacon AH, Bolliger CT. Functional
evaluation before lung resection. Clin Chest Med
2002;23(1):159-72.
196. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and
treatment of patients with COPD: a summary of the
ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):932-46.
197. Regueiro CR, Hamel MB, Davis RB, Desbiens N,
Connors AF, Jr., Phillips RS. A comparison of generalist
and pulmonologist care for patients hospitalized with
severe chronic obstructive pulmonary disease: resource
©
intensity, hospital costs, and survival. SUPPORT
Investigators. Study to Understand Prognoses and
Co
Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Am J
Med 1998;105(5):366-72.
198. Gibson PG, Wlodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis A.
py
Severe exacerbation of chronic obstructive airways
disease: health resource use in general practice and
rig
hospital. J Qual Clin Pract 1998;18(2):125-33.
199. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES,
hte
Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med
1987;106(2):196-204.
dM
200. Warren PM, Flenley DC, Millar JS, Avery A. Respiratory
failure revisited: acute exacerbations of chronic bronchitis
between 1961-68 and 1970-76. Lancet
ate
1980;1(8166):467-70.
201. Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, Mutlu LC, Gulbas G,
Pehlivan E, et al. Factors affecting survival of hospitalised
ria
patients with COPD. Eur Respir J 2005;26(2):234-41.
202. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for
l. D
COPD exacerbations. Chest 2000;117(5 Suppl 2):398S-401S.
203. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions
on
and classifications. Eur Respir J Suppl 2003;41:46s-53s.
204. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ,
Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations
ot
in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1608-13.
alt
205. White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive
pulmonary disease . 6: The aetiology of exacerbations of
er
chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2003;58(1):73-80.
206. Monso E, Ruiz J, Rosell A, Manterola J, Fiz J, Morera J,
or
et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary
disease. A study of stable and exacerbated outpatients
re
using the protected specimen brush. Am J Respir Crit
Care Med 1995;152(4 Pt 1):1316-20.
pr
207. Pela R, Marchesani F, Agostinelli C, Staccioli D, Cecarini L,
od
Bassotti C, et al. Airways microbial flora in COPD patients
in stable clinical conditions and during exacerbations: a
bronchoscopic investigation. Monaldi Arch Chest Dis
uc
1998;53(3):262-7.
208. Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains of
e.
bacteria and exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 2002;347(7):465-71.
209. Sethi S, Wrona C, Grant BJ, Murphy TF. Strain-specific
immune response to Haemophilus influenzae in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 2004;169(4):448-53.
30
210. Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJ,
Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute
exacerbations of chronic bronchitis. Chest
2000;118(6):1557-65.
211. White AJ, Gompertz S, Bayley DL, Hill SL, O'Brien C,
Unsal I, et al. Resolution of bronchial inflammation is
related to bacterial eradication following treatment of
exacerbations of chronic bronchitis. Thorax
2003;58(8):680-5.
212. Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S. Moraxella
catarrhalis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
Burden of Disease and Immune Response. Am J Respir
Crit Care Med 2005;172(2):195-9.
213. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, Effron D, May
ME. Relationship between arterial blood gases and
spirometry in acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Emerg Med 1989;18(5):523-7.
214. Adams S, J. M, Luther M. Antibiotics are associated with
lower relapse rates in outpatients with acute4 exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Chest
2000;117:1345-52.
215. Mueller C, Laule-Kiliam K, Frana B, Rodriguez D, Rudez J,
Swcholer A, et al. The use of B-natriuretic peptide in the
managment of elderly patients with acute dyspenae.
J Intern Med 2005;258:77-85.
216. Richards AM, Nicholls MG, Epiner EA, Lainchbury JD,
Troughton RW, Elliott J, et al. B-type natriuretic peptide
and ejectrion fraction for prognosis after myocardial
infarction. Circulation 2003;107:2786.
217. Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley PM, Angus
RM. “Hospital at home” versus hospital care in patients
with exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: prospective randomised controlled trial. BMJ
2000;321(7271):1265-8.
218. Ojoo JC, Moon T, McGlone S, Martin K, Gardiner ED,
Greenstone MA, et al. Patients' and carers' preferences
in two models of care for acute exacerbations of COPD:
results of a randomised controlled trial. Thorax
2002;57(2):167-9.
219. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D,
Parker S, et al. Randomized controlled trial of supported
discharge in patients with exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax 2000;55(11):907-12.
220. Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-
Junoy J, Farrero E, et al. Home hospitalisation of
exacerbated chronic obstructive pulmonary disease
patients. Eur Respir J 2003;21(1):58-67.
221. Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P, Charan NB,
Crowley JJ. Controlled trial of oral prednisone in
outpatients with acute COPD exacerbation. Am J Respir
Crit Care Med 1996;154(2 Pt 1):407-12.
222. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids
in patients admitted to hospital with exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease: a prospective
randomised controlled trial. Lancet 1999;354(9177):456-60.
223. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D,
Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids
on exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Department of Veterans Affairs Cooperative
Study Group. N Engl J Med 1999;340(25):1941-7.
224. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet
N, Haddon J, et al. Comparison of nebulized budesonide
and oral prednisolone with placebo in the treatment of
©
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit
Co
Care Med 2002;165(5):698-703.
225. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P, Dales R, Stiell IG,
py
Ahuja J, et al. Outpatient oral prednisone after emergency
treatment of chronic obstructive pulmonary disease.
rig
N Engl J Med 2003;348(26):2618-25.
226. Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5:
hte
management. Thorax 2006;61(6):535-44.
227. Connors AF, Jr., Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Jr.,
Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following
dM
acute exacerbation of severe chronic obstructive lung
disease. The SUPPORT investigators (Study to
Understand Prognoses and Preferences for Outcomes
ate
and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med
1996;154(4 Pt 1):959-67.
228. Shepperd S, Harwood D, Gray A, Vessey M, Morgan P.
ria
Randomised controlled trial comparing hospital at home
care with inpatient hospital care. II: cost minimisation
l. D
analysis. BMJ 1998;316(7147):1791-6.
229. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A,
Stevenson RD. Home treatment of exacerbations of
on
chronic obstructive pulmonary disease by an acute
respiratory assessment service. Lancet
1998;351(9119):1853-5.
ot
230. Soderstrom L, Tousignant P, Kaufman T. The health and
cost effects of substituting home care for inpatient acute
alt
care: a review of the evidence. CMAJ 1999;160(8):1151-5.
231. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic
er
obstructive pulmonary disease. National clinical guideline
on management of chronic obstructive pulmonary disease
or
in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59
Suppl 1:1-232.
re
232. Barbera JA, Reyes A, Roca J, Montserrat JM, Wagner
PD, Rodriguez-Roisin R. Effect of intravenously
pr
administered aminophylline on ventilation/perfusion
inequality during recovery from exacerbations of chronic
od
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis
1992;145(6):1328-33.
uc
233. Mahon JL, Laupacis A, Hodder RV, McKim DA, Paterson
NA, Wood TE, et al. Theophylline for irreversible chronic
e.
airflow limitation: a randomized study comparing n of 1
trials to standard practice. Chest 1999;115(1):38-48.
234. Lloberes P, Ramis L, Montserrat JM, Serra J, Campistol
J, Picado C, et al. Effect of three different bronchodilators
during an exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J 1988;1(6):536-9.
31
235. Murciano D, Aubier M, Lecocguic Y, Pariente R. Effects
of theophylline on diaphragmatic strength and fatigue in
patients with chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med 1984;311(6):349-53.
236. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, May ME, Effron
D. Theophylline concentrations in patients with acute
exacerbation of COPD. Am J Emerg Med 1990;8(4):289-92.
237. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA, Jr. Methylxanthines for
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:
meta-analysis of randomised trials. BMJ
2003;327(7416):643.
238. Duffy N, Walker P, Diamantea F, Calverley PM, Davies L.
Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital
with non-acidotic exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: a prospective randomised controlled
trial. Thorax 2005;60(9):713-7.
239. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, Moric I,
Sanderson G, Message S, et al. Respiratory viruses,
symptoms, and inflammatory markers in acute exacer-
bations and stable chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(9):1618-23.
240. Blasi F, Damato S, Cosentini R, Tarsia P, Raccanelli R,
Centanni S, et al. Chlamydia pneumoniae and chronic
bronchitis: association with severity and bacterial
clearance following treatment. Thorax 2002;57(8):672-6.
241. Seemungal TA, Wedzicha JA, MacCallum PK, Johnston
SL, Lambert PA. Chlamydia pneumoniae and COPD
exacerbation. Thorax 2002;57(12):1087-8; author reply 8-9.
242. Greenstone M, Lasserson TJ. Doxapram for ventilatory
failure due to exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
2003(1):CD000223.
243. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-
invasive positive pressure ventilation to treat respiratory
failure resulting from exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: Cochrane systematic review and
meta-analysis. BMJ 2003;326(7382):185.
244. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure
ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med
1994;120(9):760-70.
245. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G,
Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med 1995;333(13):817-22.
246. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS.
Randomized, prospective trial of noninvasive positive
pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J
Respir Crit Care Med 1995;151(6):1799-806.
247. Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM,
Brown AM, et al. Randomised controlled trial of nasal
ventilation in acute ventilatory failure due to chronic
obstructive airways disease. Lancet
1993;341(8860):1555-7.
248. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive
ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease on general respiratory wards: a
multicentre randomised controlled trial. Lancet
2000;355(9219):1931-5.
249. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C,
Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed
©
261. Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S,
Harris M. Randomised controlled trial of home based
care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease. BMJ 2002;325(7370):938.
262. Stoller JK, Lange PA. Inpatient management of chronic
obstructive pulmonary disease. Respir Care Clin N Am
1998;4(3):425-38.

in the intensive care unit? An international utilization 263. Peach H, Pathy MS. Follow-up study of disability among
review. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1450-8. elderly patients discharged from hospital with exacerbations
Co

250. International Consensus Conferences in Intensive Care of chronic bronchitis. Thorax 1981;36(8):585-9.
Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in 264. Eaton T, Withy S, Garrett JE, Mercer J, Whitlock RM,
acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med Rea HH. Spirometry in primary care practice: the
py

2001;163(1):283-91. importance of quality assurance and the impact of

251. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation spirometry workshops. Chest 1999;116(2):416-23.
rig

in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary 265. Schermer TR, Jacobs JE, Chavannes NH, Hartman J,
disease: long term survival and predictors of in-hospital Folgering HT, Bottema BJ, et al. Validity of spirometric
hte

outcome. Thorax 2001;56(9):708-12. testing in a general practice population of patients with

252. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, Rocco M, Bufi M, chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax
Spadetta G, et al. Noninvasive vs. conventional mechanical 2003;58(10):861-6.
dM

ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary 266. Schermer T, Eaton T, Pauwels R, van Weel C.
disease after failure of medical treatment in the ward: a Spirometry in primary care: is it good enough to face
randomized trial. Intensive Care Med 2002;28(12):1701-7. demands like World COPD Day? Eur Respir J
ate

253. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, 2003;22(5):725-7.

Stewart TE, et al. Characteristics and outcomes in adult 267. Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P,
patients receiving mechanical ventilation: a 28-day
ria

Didsbury P. A chronic disease management programme

international study. JAMA 2002;287(3):345-55. can reduce days in hospital for patients with chronic
254. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, obstructive pulmonary disease. Intern Med J
l. D

et al. A comparison of four methods of weaning patients 2004;34(11):608-14.

from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure
Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332(6):345-50.
on

255. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J,

Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual
ot

withdrawal from ventilatory support during weaning from

mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(4):896-903.
alt

256. Hilbert G, Gruson D, Portel L, Gbikpi-Benissan G,

Cardinaud JP. Noninvasive pressure support ventilation
er

in COPD patients with postextubation hypercapnic

respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998;11(6):1349-53.
or

257. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B,

Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalization for
re

acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
pr

Med 1999;159(1):158-64.
258. Mushlin AI, Black ER, Connolly CA, Buonaccorso KM,
od

Eberly SW. The necessary length of hospital stay for

chronic pulmonary disease. JAMA 1991;266(1):80-3.
uc

259. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK,

MacGregor G, Stewart C, et al. Early discharge for
e.

patients with exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease: a randomized controlled trial. Thorax
2000;55(11):902-6.
260. Hughes SL, Weaver FM, Giobbie-Hurder A, Manheim L,
Henderson W, Kubal JD, et al. Effectiveness of team-
managed home-based primary care: a randomized
multicenter trial. JAMA 2000;284(22):2877-85.

32