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Encefalopatia Hepática
João Pessoa – PB
Fevereiro/2010
FACULDADES NOVA ESPERANÇA
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Encefalopatia Hepática
João Pessoa – PB
Fevereiro/2010
SUMÁRIO
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1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................04
2. REVISÃO DA LITERATURA..........................................................................................06
2.1. Encefalopatia Hepática...............................................................................................06
2.2. Fisiopatologia..............................................................................................................06
2.3. Diagnóstico.................................................................................................................09
2.4. Sinais e Sintomas........................................................................................................13
2.5. Tratamento..................................................................................................................14
2.6. Prognóstico.................................................................................................................17
3. CONCLUSÃO......................................................................................................................19
4. REFERÊNCIAS...................................................................................................................20
1. INTRODUÇÃO
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encefalopatia hepática podem apresentar amoninemia normal enquanto níveis séricos elevados não
garantem que a etiologia da alteração da consciência tenha relação apenas com a encefalopatia
hepática.
Enfim, o diagnóstico da encefalopatia hepática à beira do leito é um desafio considerável, já
que devemos levar em consideração não só uma ampla gama de diagnósticos diferenciais, mas
também identificar os fatores que induziram ao seu desenvolvimento (FERRAZ; FIGUEIREDO,
2004).
2. REVISÃO DA LITERATURA
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2.2. Fisiopatologia
Idrovo (2003) afirma que, são várias as hipóteses a serem descritos como possíveis
desencadeantes da encefalopatia hepática, e embora todos pareçam estar envolvidos na
fisiopatologia desta síndrome, o mesmo mostra três que parecem predominar na elaboração de
qualquer tabela neuropsiquiátrica: 1. Hipótese da Amônia 2. Intervenção de falsos
neurotransmissores e 3. A atividade aumentada do ácido gama-aminobutírico (GABA) -
benzodiazepinas endógenas.
1. Hipótese de amônio: amônio normalmente é gerado a partir da ingestão de proteínas ou
outras substâncias nitrogenadas. Parte do amônio também é gerada a partir do exercício dos
músculos e rins. Em condições fisiológicas normais, a amônia é convertida em uréia no fígado e,
em menor proporção, em glutamina. A uréia é então eliminada pelos rins. Quando se apresenta um
importante comprometimento da função hepática, como na cirrose, desintoxicação da amônia está
seriamente comprometido, isto é devido à lesão dos hepatócitos e, portanto, não podem realizar a
conversão em uréia. Além disso, o desenvolvimento de hipertensão portal e surgimento de
circulação colateral porto-sistêmico, será apresentado derivação de amônio sangue rico de origem
intestinal a partir do portal para a circulação sistêmica. O excesso de amônia, que atinge a corrente
sanguínea sistêmica logo atravessa a barreira hematoencefálica e atinge o cérebro, que se torna mais
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evidente devido um aumento do pH, pois isto permite um aumento do incremento amônio não
ionizado, o qual é mais permeável.
Uma vez no cérebro, a amônia é convertido em glutamina, o que aumenta a razão
glutamina/glutamato. O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório no cérebro e na
presença de excesso de amônia, se converte em glutamina que não tem nenhuma função
excitatória. Assim, há um déficit na função excitatória a nível da função sináptica excitatória do
sistema nervoso central. Por outro lado, também foi identificado que a amônia no cérebro produz
inibição de receptores especializados de glutamato, denominados de NMDA (N-metil-D-aspartato),
diminuindo a atividade neuroexcitatórias. Além disso, a amônia leva à inibição da proteína quinase
C, o que resultará em aumento da atividade da Na-K ATPase levando a uma depleção de ATP,
fonte de poder do cérebro.
Fig. 1. Papel do amoníaco na físiopatologia da encefalopatía hepática (BHE: barreira hematoencefálica; Gln: glutamina;
Glu: glutamato; Gnasa: glutaminasa; NH3: amoniaco) (MARTÍNEZ; CARDONA, 2008).
dopamina). O resultado final é uma depressão do sistema nervoso central. Embora esta hipótese é
muito atraente, não há provas claras de que está diretamente relacionada com o desenvolvimento de
encefalopatia hepática. Tem-se projetados fórmulas de nutrição enteral rica em aminoácidos de
cadeia ramificada e pobre em aminoácidos aromáticos a ser empregada em pacientes cirróticos com
encefalopatia hepática. Os resultados sobre a resolução da encefalopatia não são conclusivos, mas
tem-se percebido melhor tolerância a essas fórmulas enterais do que a outras fórmulas
convencionais com misturas de aminoácidos.
3. Hipótese de aumento da atividade do ácido gama-aminobutírico (GABA) e
benzodiazepínicos endógenos: GABA é o principal neurotransmissor inibidor no cérebro. Tem sido
postulado que GABA produzido no intestino escapa do metabolismo do fígado, atravessa a barreira
hematoencefálica e entrar no cérebro desencadeando encefalopatia hepática. Esta hipótese é
controversa, uma vez que ao se fazer medidas de GABA no cérebro e no líquido cefalorraquidiano,
o que se percebe é que não são aumentados em pacientes cirróticos com encefalopatia hepática.
GABA atua em nível do receptor GABA-benzodiazepinas, e mais do que sua própria ação
direta, foram identificadas benzodiazepínicos endógenas que parecem aumentar a atividade neuro-
inibitória GABAérgica. Foi claramente estabelecido que o uso de sedativos narcóticos e
benzodiazepinas em pacientes com cirrose podem desencadear ou agravar a severidade da
encefalopatia hepática. Vimos também como o antagonista benzodiazepínico, o flumazenil, provoca
uma melhora no grau de encefalopatia de forma transitória, quando utilizado em pacientes cirróticos
com estados alterados de consciência. Entretanto, o estudo das benzodiazepinas endógenas devem
continuar a fim de esclarecer o papel desta hipótese no desenvolvimento de encefalopatia hepática,
e assim fornecer novas opções terapêuticas para esta doença.
Outras hipóteses: apesar de muito debatidas e não está completamente comprovadas, há
outras hipóteses que de alguma forma tentam explicar diversos mecanismos de desenvolvimento da
encefalopatia hepática. Outras toxinas de amônia e benzodiazepínicos endógenos, tais como
mercaptanos, fenóis e aminoácidos de cadeia curta podem ter alguma influência sobre os distúrbios
neuropsiquiátricos que ocorrem em indivíduos com insuficiência hepática. Parece que essas
neurotoxinas têm um efeito sinérgico com a amônia para precipitar encefalopatia, mas não há
estudos que confirmem a validade desse mecanismo fisiopatológico (IDROVO, 2003).
Outros neurotransmissores como a serotonina e triptofano, que estão envolvidos nas funções
de excitação e inibição em vigília e o sono, podem ter alguma influência, mas estudos
experimentais revelam que o papel destas substâncias é mínimo. Estudos revelam que há também
um excesso de manganês no cérebro de pacientes com encefalopatia hepática. Não se sabe qual o
papel que este metal pode ter como neurotransmissor inibitório, mas é conhecido por alterar a
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atividade dopaminérgica. Estudos com terapia quelante podem esclarecer o verdadeiro papel deste
neurotransmissor (IDROVO, 2003).
Múltiplos fatores associados podem contribuir para que um indivíduo com insuficiência
hepática desenvolva encefalopatia hepática. Sangramento digestivo intestinal fornece o substrato
para o aumento da produção de amônia. Hipocalemia, muitas vezes provocada por uso excessivo de
diuréticos, está associada com alcalose metabólica aumentando a permeabilidade da barreira
hematoencefálica e, portanto, permite a passagem livre de amônia para o cérebro. A dieta com alto
conteúdo de proteína animal também representa uma fonte para a produção intestinal de amônia. O
uso de sedativos pode aumentar a depressão do sistema nervoso central, devido à presença de
insuficiência hepática, essas substâncias não são recolhidas e eliminadas de forma adequada
(IDROVO, 2003).
As infecções são associadas com estados hipercatabólicos, onde há, por conseguinte um
aumento de nitrato de amônia. Constipação permite maior contato com as bactérias intestinais
nitrogenadas, o que leva ao aumento da produção de amônia. A introdução do TIPS (derivação
transjugular intra-hepática porto-sistémica) é um procedimento inovador no tratamento da
hipertensão portal, principalmente no sangramento de varizes esofágicas e ascite
refratária. Entretanto, os pacientes com graus significativos de insuficiência hepática nos quais
foram submetidos à colocação de TIPS, o risco de encefalopatia hepática é aumentada pelo aumento
da derivação da circulação portal para a circulação sistêmica. O diâmetro das pontas influencia
fortemente a deterioração da função neuropsiquiátricos do paciente, quando não selecionado
corretamente (por exemplo, cirrose descompensada), e às vezes é necessário inverter este processo
de controle da encefalopatia (IDROVO, 2003).
2.3. Diagnóstico
A base fundamental para o diagnóstico é a avaliação clínica e exame físico. Deve-se pensar
em encefalopatia hepática quando se deparar com um paciente com disfunção hepática grave,
comprometimento neurológico e da consciência. Também devem ser realizados testes básicos para
afastar outras causas de encefalopatia (por exemplo, hipoglicemia, por desequilíbrio eletrolítico, por
hipóxia) (IDROVO, 2003).
Alterações sugestivas de doença hepática: são diversas anormalidades no exame clínico que
sugerem doença hepática significativa. Algumas das mais comuns são: telangiectases em aranha na
pele, eritema palmar, ginecomastia, perda de pêlos pubianos e axilares, as glândulas parótidas
aumentadas, icterícia, ascite e circulação colateral, esplenomegalia, xantomas e evidência de
arranhões por colestase (IDROVO, 2003).
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neuropsiquiátrico piora. O estudo do líquido cefalorraquidiano não oferece maiores benefícios para
o diagnóstico, e pode ser perigoso devido à presença de coagulopatia (IDROVO, 2003).
Segundo Martínez e Cardona (2008) algumas considerações clínicas são importantes, pois a
encefalopatia hepática abrange um amplo espectro de manifestações clínicas, e a gravidade varia
muito, desde assintomática até aquela que só é detectada em testes neuropsicológicos de coma
hepático. A maioria dos pacientes tem cirrose hepática, mas a encefalopatia hepática também pode
ser secundária a desordens vasculares hepática sem lesão parenquimatosa. Dependendo das
manifestações neurológicas podem ser distinguidas quatro manifestações:
1. Encefalopatia hepática aguda. É a mais típica. É caracterizada por uma diminuição
acentuada do nível de consciência, geralmente associada a um fator precipitante. O episódio EH
tratamento é direcionado principalmente a corrigir o fator precipitante. Se corrigido sem afetar a
função hepática, o paciente retorna à situação anterior ao episódio em HD.
2. Encefalopatia hepática crônica. É a existência de episódios recorrentes de síndrome
confusional ou persistentes sintomas neurológicos (ataxia, disartria, tremor). Ocorre em pacientes
com cirrose hepática que apresentam grande porto colaterais sistêmicos, se espontânea, cirúrgica ou
percutânea secundário. Geralmente revertida com a oclusão da colateral. Em alguns pacientes, as
manifestações são graves e incluem a demência ou em mielopatia.
3. Encefalopatia hepática mínima. Corresponde a um distúrbio cognitivo que se manifesta
em testes neuropsicológicos e neurofisiológicos, pois os pacientes apresentam um aspecto normal
no exame neurológico padrão. É muito comum e afeta uma grande proporção de pacientes com
cirrose hepática. Diz respeito ao grau de insuficiência hepática, mas também com a idade e a
presença de shunts porto-sistêmicos. Apesar de seu caráter subclínico tem-se mostrado uma piora na
qualidade de vida, com isso tem sido proposto para explorar a presença de encefalopatia hepática
mínima através de testes psicométricos para todos os pacientes com cirrose hepática.
4. Encefalopatia associada com colateral porto-sistêmica sem doença hepática. É uma
síndrome rara associada a colaterais congênitas, trombose da veia porta ou derivações cirúrgicas, na
ausência de doença hepática parenquimatosa. Se tem impacto clínico é geralmente sob a forma de
estado confusional agudo ou persistente e anormalidades neurológicas.
Mesejo, Juan e Serrano (2008) asseguram que, a existência de doença aguda ou crônica do
fígado, alguns eventos de precipitação e/ou história prévia de encefalopatia hepática, são elementos
clínicos necessários para o diagnóstico. No entanto, deve haver um diagnóstico diferencial
(evidenciado na Tabela 1) com outras desordens metabólicas, infecções, doenças vasculares
cerebrais e / ou no espaço intracerebral ocupando lesão, que pode ter semelhantes sintomas
neuropsiquiátricos.
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Em concordância com a tabela abaixo Quintela (2009) afirma e acrescenta que, os distúrbios
que imitam ou mascaram os sintomas da encefalopatia hepática incluem a síndrome de Reye,
a intoxicação por álcool, uma superdosagem de sedativos, uma suspensão complicada do consumo
de álcool, a síndrome de Wernicke-Korsakoff, um hematoma subdural, a meningite, anormalidades
metabólicas, como glicose baixa no sangue e a doença de Wilson.
Tabela 1- Diagnóstico Diferencial de Encefalopatia Hepática (GOLDMAN E AUSIELLO, 2005)
Diagnóstico Diferencial de Encefalopatia Hepática
1. Desordens relacionadas com o álcool
Intoxicação
Síndrome de Korsakoff (neuropatologia associada à carência de Vitamina B1 - tiamina)
Encefalopatia de Wernicke
Abstinência
2. Toxicidade medicamentosa (Sedativos ou outros medicamentos/drogas pasicoativos)
3. Infecções
Encefalite
Meningite
Sepse
4. Lesões Intracranianas
Abscesso
Hemorragia
Infarto
Tumor
5. Encefalopatias Metabólicas
Acidose (p. ex.: Hipercapnia, cetoacidose)
Desidratação
Desequilíbrios eletrolíticos
Hiperglicemia ou Hipoglicemia
Uremia
6. Encefalopatia pós-ictal
7. Desordens neuropsiquiátricas primárias
2.5. Tratamento
2. Nutrição: Você deve se esforçar para reduzir as fontes de alimentos que são
transformados em amônia por contato com bactérias intestinais. Portanto, é necessário restringir o
consumo de proteínas na dieta. A quantidade de restrição pode variar desde a ausência total de
proteína na dieta e aumentando a quantidade de 0,5 miligramas por quilo de peso por dia, até 1,0
miligrama por quilo. Se o paciente está neurologicamente estável, podem se beneficiar de aumentos
até 1,4 miligramas por quilo de peso por dia, e se nós conseguirmos um equilíbrio de nitrogênio
positivo, podem promover a regeneração do fígado e da capacidade do músculo para diminuir a
carga de amônio na circulação. São recomendadas dietas principalmente com o componente de
proteína vegetal, e também suplementos úteis aminoácidos de cadeia ramificada.
3. Antibióticos: o uso de antibióticos tem-se revelado eficaz no tratamento da encefalopatia
hepática, principalmente por diminuição da flora bacteriana intestinal produzindo amônia.
Neomicina é um antibiótico que muda a química e bactérias no intestino, diminui a
quantidade de amônia e outras toxinas libertadas na corrente sanguínea. Dose: de 250 mg a 500 mg
quatro vezes ao dia. Se este medicamento é prescrito para mais de seis meses, testes auditivos
devem ser realizados, uma vez que pode haver um risco de perda auditiva (QUINTELA,
2009). Porém Idrovo (2003) afirma que, a Neomicina foi utilizada por um longo tempo para o
tratamento de encefalopatia hepática. É um aminoglicosídeo muito pouco absorvido no intestino,
apenas 3% é absorvido, o que pode ter um alto potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade. Por
esta razão, a sua utilização está diminuindo e foi substituído por outros antibióticos.
Flagyl (Metronidazol) é um antibiótico oral que altera a flora intestinal e pode ter um efeito
favorável em pacientes com encefalopatia crônica. O efeito "antabuse" (não ingerir bebidas
alcoólicas ou utilizar medicações que contenham álcool com esta medicação) pode ocorrer reações
de confusão mental e formigamento (QUINTELA, 2009). Idrovo (2003) deixa claro que, o
Metronidazol diminui a flora produtora de amônia, e não apresenta nenhum risco de toxicidade
como ocorre com a neomicina. A dose recomendada é de 500mg três vezes ao dia por via oral ou
intravenosa, quando há uma alteração marcada na consciência.
Quintela (2009) assegura que, a deficiência de zinco pode piorar muito os quadros de
encefalopatia em pacientes com insuficiência hepática ou cirrose. Sendo recomendado uma dose de
50 a 200 mg por dia. Sendo o Benzoato de sódio e fenilacetato de sódio uma alternativa terapêutica
para encefalopatia hepática. Absorvem a amônia no trato intestinal aumentando as evacuações. Eles
também aumentam a atividade do ciclo da uréia, amônia, que se liga no fígado, permitindo
aumentar remoção de amônia a partir do sangue no fígado. A dose habitual de benzoato de sódio é
de 2 a 5 g via oral a cada dia e fenilacetato de sódio é de 2 a 10 gramas por dia.
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estiver em estado de coma. Além disso, um edema cerebral (inchaço do cérebro) pode ocorrer e
pode colocar a vida em risco (QUINTELA, 2009).
Os fatores precipitantes devem ser identificados e tratados. O sangramento gastrointestinal
deve ser estancado. Isso requer, com freqüência, endoscopia, cauterização, ou outros meios para
controlar o sangramento. O sangue do intestino deve ser esvaziado, pois o sangue se transforma em
componentes de proteínas que são convertidos em amônia. O citrato de magnésio ou outros
laxativos e/ou enemas são usados para evacuar o intestino (QUINTELA, 2009).
O tratamento dos distúrbios hepáticos, particularmente quando esse tratamento inclui a
restrição da ingestão de proteína (fonte principal de amônia) pode prevenir alguns casos de
encefalopatia hepática. Uma pessoa que apresente quaisquer sintomas neurológicos e doença
hepática comprovada ou suspeita deve ser imediatamente encaminhada ao médico (QUINTELA,
2009).
Mesejo, Juan e Serrano (2008) afirma que, do ponto de vista prático, vale salientar que a
eficácia dos tratamentos para a encefalopatia hepática não foram bem avaliados por ensaios clínicos
randomizados, bem concebidos, em parte devido a dificuldades em avaliar os sintomas
neuropsiquiátricos, com freqüentes variações espontâneas da consciência e pode ser influenciado
por vários fatores clínicos simultâneos e inespecíficos, tais como infecções, hipoxemia, ou
anormalidades eletrolíticas, hemorragia gastrointestinal.
2.6. Prognóstico
Em relação ao prognóstico, a encefalopatia hepática aguda pode ser reversível, enquanto as
formas crônicas do distúrbio são, com freqüência, progressivas. As duas formas podem resultar
em coma irreversível e morte, com uma fatalidade de aproximadamente 80%, se o coma se
desenvolver. A recuperação e a recorrência são variáveis. Podendo ocorrer algumas complicações
como as seguintes: edema cerebral (inchaço do cérebro); hérnia cerebral; coma progressivo e
irreversível; perdas neurológicas permanentes (movimento, sensação ou estado mental); risco
aumentado de sepse; insuficiência respiratória; colapso cardiovascular; insuficiência renal; efeitos
colaterais dos medicamentos (QUINTELA,2009).
Como já citado anteriormente a encefalopatia hepática possui um prognóstico sombrio, com
a sobrevida em um ano de 40% (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
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3. CONCLUSÃO
4. REFERÊNCIAS
IDROVO, V. Encefalopatia hepática. Rev Col Gastroenterol, Bogotá, v. 18, n. 3, Ago. 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S012099572003000300009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 19 Fev.
2010.