Mesa redonda

Aspectos laboratoriais em coagulação

Doenças
Hemorrágicas

Cláudio Brandão
Setembro 2007
 Doenças Hemorrágicas

CONGÊNITAS ADQUIRIDAS
• Deficiências de Fatores •Hemofilias
(Ex. Hemofilias) •Inibidores
• Doença de von Willebrand •Venenos
• Síndromes plaquetárias •Doença Hepática
−S. Bernard-Soulier, •Púrpuras
−T. Glanzmann, −PTI,
− D. de depósito (esestocagem) −PTT
−S da plaqueta cinza
•S. hemolitica-urêmica
 Equilíbrio Hemolstático
Anti
l aç ão FLUIDO coag
ulaç
c o agu ão
Pró- Doença Hepática
Estímulo
Anticoagulantes
Vaso
• Heparinatos
• Proteína C / S
Plaqueta
• AT III
Fatores Deficiências de fatores
Plasmáticos • Congênitas (Hemofilias)
• Inibidores imunológicos
• Cumarínicos
Fibrinólise
D
(Plasmina) COAGULADO D-Di D-Di
D D-Di PDF(s)
Hemostasia
Fluxo Laminar
Tríade da Hemostasia

rio

Fa
tá

tor
ue

Va
laq

scu
rP
to

lar
Fa

Fatores Plasmáticos
Principais Disfunções que afetam as
Plaquetas:

PLAQUETA
II b
Ca++ III a

Fibrinogênio Disfibrinogenemia

Ca++
II b
III a Trombastenia de Glanzmann

PLAQUETA

Ib Síndrome de Bernard-Soulier
IV

vWF Doença de von Willebrand

 Doença de von Willebrand

Investigação
PLAQUETA
Ca++
II b
III a Laboratorial
Fibrinogênio

Ca++
II b
III a

PLAQUETA Cofator da
Ristocetina
IV Ib (Qualitativo)

vW:Ag TS Ivy
vWF (Quantitativo)
Adesividade
plaquetária p/
Ristocetina
Doença de von Willebrand

Testes de Triagem
ƒ TTPA
ƒ Tempo de sangramento
ƒ Tempo de trombina
ƒ Contagem plaquetária

Testes Confirmatórios
ƒ FvW:Ag
ƒ F vWR:Co
ƒ Dosagem do FVIII:C
ƒ Adesão plaquetária por ristocetina (RIPA)
ƒ FvW B:Co (ligação ao colágeno)

Testes Complementares
ƒ Multímeros de vWF
Teste de Agregação plaquetária

Plasma rico Reagente agregante Agregados

(agonista) plaquetários
em plaquetas
(PRP)

Transmitância Transmitância
aumentada
de base
 Típico padrão bifásico

Plasma rico Plasma pobre

em plaquetas em plaquetas

Resposta secundária
Liberação de
agonistas
plaquetários
Resposta primária

Ponto de aplicação
do agonista
Epinefrina ADP

Colágeno Ácido Araquidônico

Cascata da Coagulação
(MODELO TEÓRICO)
Via de Contato Via Extrínseca
Complexo
XII VII Tissular

XI
IX
VIII
X V PLAQUETA

Via Comum
Protrombina II Trombina

Fibrinogênio I Fibrina
Coágulo
XIII
 Coagulação
Lesão FT 1 VIA EXTRÍNSECA

Plaqueta
FVII → FVIIa
2 3

Proteólise

FX → FXa 3 FVa
DABBAGH, CHAMBERS,
LAURENT, 1998 SPIEGEL,
STODDARD, 2002
FV
(VIA EXTRÍNSECA)

FII 4 → FIIa 5

FI 6 → FIa 7
Coágulo
fibrino-plaquetário
“FXativase” 8
FVIIIa ← FVIII
FIX → FIXa + 1 – FT (Glicoproteína de membrana)
2 - FVII (serio-protease)
FXIa ← FXI 3 – FVIIa + FXa (complexo protrombinase)
LACROIX-DESMAZES,
MISRA, BAYRY et al., 4 – FII (Protrombina)
5 – FIIa (Trombina)
2002; ZHONG, SAENKO, Ativação
SHIMA et al., 1998 VIA INTRÍNSECA → Conversão
6 – FI (Fibrinogênio)
7 – FIa (Fibrina)
 Ligação 8 – FIXa + FVIIIa (“F X ativase”)
Hemostasia
• Fator Vascular

VII
XII
XI
V

VII IX
vWF
Síntese de Inibidores da Coagulação

Vasoconstrição

Superfície não ativante

Endotélio Vascular
 Hemostasia
• Fator Vascular

Resistência

Contratividade

Endotélio Vascular

Matriz extra-celular
Hemostasia
ADP Ca++
• Fator Vascular Ácido Araquidônico
PLAQUETA
II b
Ca+ III a
Ca++Ca++ +

Ca++ Fibrinogênio
• Fator Plaquetário
Ca++
AGREGAÇÃO
Va
Ca Ca++
II b III
++ a

PLAQUETA

IV Ib ADESÃO

vWF
Plaqueta e Vaso Sanguíneo
ADP Ca++
• Fator Vascular Ácido Araquidônico
PLAQUETA
II b
Ca III a
Ca++Ca++ ++

Ca++ Fibrinogênio
• Fator Plaquetário
Ca++

Va
Ca Ca++
II b III
++ a

PLAQUETA
PLAQUETA
IV Ib

PLAQUETA PLAQUETA
vWF
Hemostasia
• Fator Vascular PLAQUETA
II b
FP3 Ca+ III a
+

Fibrinogênio
• Fator Plaquetário Xa
II
Va
Ca
II b III
++ a
Trombina
• Fatores de PLAQUETA
I VIII+ IX
Coagulação IV Ib

Fibrina
vWF VII
Hemostasia
• Fator Vascular PLAQUETA
II b
FP3 Ca+ III a
+

Fibrinogênio
• Fator Plaquetário Xa
II
Va
Ca
II b III
++ a
Trombina
• Fatores de PLAQUETA
I VIII+ IX
Coagulação IV Ib
Ï VII
Fibrina
vWF VIIÎ XI
Fibrina
 TESTES
FUNCIONAIS
T.de Sangramento
(Ivy)
140
120 160
100 180

80 200

60 220

40 240

20 280
0

ORGANO
ORGANO ORGANO
ORGANO
N
N N
N

ORGANO
ORGANO
N
N

3 a 10
min.
TS de Ivy
Retração do Coágulo

Após 2 h
% Retração = Vol. de Soro x 100
Vol. Total

Normal = 40 a 50%
TESTES DE TRIAGEM PARA
FATORES DA COAGULAÇÃO
Colheita das amostras de sangue
Coagulograma
Resultados Esperados

ca
tl

ca

na
op

se

a
se

ari
tl

mi
çã
nia

f. A ão p

trín

mu
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ep
ne
ga
pe

co
ex
int

eH
ge
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gre
eto

de

ia

ia

ia

ino

od
f. A

f. v

f. v

f. v
qu

ibr

Us
Pla

De

De

De
De
De

Af
Nº de Plaquetas o o o o o o o

Retração do Coágulo o o o o o

Tempo de Sangramento o o o o o

TP o o o o o
TTPA o o o o
TT o o o o o

Cláudio Brandão – março/2005

Testes de triagem em desordens adquiridas da coagulação

Nº de plaquetas TP TTPA TT

Doença Hepática ↓ ↑ ↑ N ou ↑

CIVD (CID) ↓ ↑ ↑ ↑
Transfusão Maciça ↓ ↑ ↑ ↑

Uso de heparina N N ou ↑ ↑ ↑

Anticoag. Circul. N N ou ↑ ↑ N
 Anti-Factor-VIII Antibody

XI XI
VII VII
IX IX

X+V X+
V

II → TROMBINA
II → TROMBINA

I → FIBRINA
I → FIBRINA

CLOT
HEALTHY CLOT
HEMOPHILIA A
 A d quir i d o
Pesquisa de Inibidor
Mistura
Plasma de Plasma
TTPA >1,20
paciente normal Teste (PT)
(Inibidor Positivo)
(PPN) (Inibidor?)
Y

Y
Y
VIII

Y
Y Y

Y
Y
VIII VIII Y

Y
VIII

Y
Y

Y
Y Y Y
Y Y

Y
VIII

Y
Y
Y
Y
VIII VIII

Y
Y
Y Y
VIII

Y
2 h a 37ºC

Y
Y
YY
VIII

Y
Y

Y
VIII VIII Y Y
Y
Y

Y Y Y
VIII

Y
Y
Y
Dosagem de Inibidor (Bethesda)
PPN Plasma Paciente

Y
Y
Y
Y
VIII VIII
Y

Y
Y

Y
(1)
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Dosar FVIII

Y
Y
Y
VIII
Y
VIII

Y
Y
2 h a 37ºC

Y
Y
Y
Y
Y
Y

(1)
VIII Y
Y
VIII
FVIII
Y
Y
Y
Y
Y
Y
FVIII Residual = x100
FVIII (2)
PPN Tampão veronal

VIII
Dosar FVIII (2)
VIII
2 h a 37ºC

VIII
Quantificação do Inibidor em Unid. Bethesda
Fator VIII Unidades Fator VIII Unidades Fator VIII Unidades
Residual Bethesda Residual Bethesda Residual Bethesda
97 % 0,05 61 % 0,70 40 % 1,35
93 % 0,10 59 % 0,75 38 % 1,40
90 % 0,15 57 % 0,80 37 % 1,45
87 % 0,20 55 % 0,85 35 % 1,50
84 % 0,25 53 % 0,90 34 % 1,55
Osresultados
resultados
81 % 0,30 51 % 0,95 33 % 1,60 Os
Obtidosdo dofator
fator
Obtidos
residual (FR)
(FR)
78 % 0,35 50 % 1,00 32 % 1,65 residual
devemserser
devem
<ou=25%.
75 % 0,40 48 % 1,05 30 % 1,70 <ou=25%.
Seooresultado
Se resultado
73 % 0,45 46 % 1,10 29 % 1,75 estiveracima
estiver acima
deverãoser
deverão ser
70 % 0,50 45 % 1,15 28 % 1,80 feitas diluições
feitas diluições
sucessivasaté
sucessivas até
68 % 0,55 43 % 1,20 27 % 1,85 obterFRFR<<ou ou==
obter
66 % 0,60 42 % 1,25 26 % 1,90 aa25%
25%(corrigir
(corrigir
paraoofator
para fatordede
diluição)
diluição)
64% 0,65 41 % 1,30 25 % 2,00