ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL'INGRESSO DEL P AZIENTE ATTO A RILEV ARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M.

GORDON

/

Data Ora di arrivo

------- --------

Persona da contattare Telefono

------------------

PROVENIENZA DA: 0 casa da solo 0 casa con parenti 0 struttura per lungodegenti

o senza casa altro

----------------------------

TIPO Dr RICOVERO: 0 programmato . 0 urgente D trasferito da __

MODO DI ARRIVO: 0 sedia a rotelle 0 barella 0 apiedi

M OTIV 0 DEL RICOVERO: ~ -------

UL TIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Data Motivo _

ANAMNEsr MEDICA REMOTA:

DOCUMENT AZIONE PERSONALE IF ARMACI CONSEGNATI ALL' ARRNO:

-----

DOSAGGIO

FREQUENZA

FARMACI

ULTIMA DOSE

2

MODELLO DI MAN'rENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE

CONSUMO DI:

It Tabacco: D no D si

D pipa D sigarette

Quantita Idie.

.. Alcool: D no 0 si tipo quantita /die.

• Altre sostanze: 0 no 0 si

Tipo uso _

• Allergie ( farrnaci, alimenti, cerotti, vernici, altro ) _

e Tipo di dieta: -------

• Attivita sportiva: _

MODELLO DI ATTIVITA' - ESERCIZIO FISICO

CAPACITA' Dr CURA DI SE' 0= indipendente 1 = ausili 3 = aiuto di altre persone pili ausili

2 = aiuto di altre persone 4 = dipendente I disabile

0 1 2 3 4
Mangiare/bere
Pulizie personali
Vestirsi/cura dell' aspetto
Eliminazione
Mobilita nelletto
Trasferimenti
Deambulazione
Salire le scale
Fare la spesa
Cucinare
Cura della cas a AUSlLI: 0 no 0 stampelle 0 deambulatore

o sedia a rotelle 0 altro

--------------------

eventuali modificazioni

-------------------

o bastone

o splitl tutore

CODICE: (1) non applicabile (2) dato non ottenibile (3) non prioritario in questomomento (4) al tro (specificate nelle note).

3

MODELLO NUTRlZIQNALE - METABOLICO

Dieta speciale/supplementi:

Precedenti istruzioni dietetiche:

Appetite: 0 normale 0 aumentato

o nausea 0 vomito

Variazione di peso negli ultimi 6 mesi:

Ono Ono

o diminuito

o stomatite Ono

o si o si

o gusto diminuito

________ Kg di aumento/perdita

Difficolta di deglutizione ( disfagia ) 0 no 0 solidi 0 liquidi

Protesi dentali: 0 superiore 0 parziale 0 completa

o inferiore 0 parziale 0 completa

Anamnesi dermatologicalproblemi di guarigione: 0 no 0 guarigione anormale

o eruzione 0 secchezza 0 eccessiva sudorazione

eventual i modificazioni

---------------------------

MODELLO DI ELIMINAZIONE

Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die _

caratteristiche feci

--------------------

data dell'ultima evacuazione

----------------

o incontinenza 0 stomia tipo _

o sacchetto

uso di clisteri/lassativi 0 no 0 si altro

-------------

Abitudini urinarie:

frequenzal die

--------

caratteristiche urine

-----------------------

o disuria

o bisogno impellente

o nicturia

o ritenzione

Inconti nenza:

o no 0 si 0 totale 0 diurna 0 notturna

o occasionale 0 difficolta a rimandare la minzione

o difficolta a raggiungere il bagno

Ausili:

o cateterismo intermittente 0 catetere a permanenza

o stomia 0 mutande per incontinenti

altro

------------------------

4

MODELLO SONNO - RIPOSO

Abitudini: ore/notte

----

o pisolino pomeridiano

Si sente riposato dopo il sonno

o si

Ono

Problerni:

o risveglio precoce

o insonnia

altro

--------------------

Eventuali modificazioni

------------------------------

MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO

Stato di coscienza:

Orientamento:

Linguaggio:

n vigile

o orientato

o nonnale

o saporoso

o confuso

o inceppato

o comatoso

o disorientato

o ingarbugliato

o afasia espressiva

Lingua parlata _

Altro

--------------------------------

Capacita di leggere l'italiano:

Capaci ta di comunicare:

Capacita di comprendere:

Capacita di integrazione:

o si

o si

o si

o si

Ono Ono Ono

Ono

Udito: 0 alterazioni o sordita ausili

----------------------------------------

o ipoacusia n destra

o sinistra

Vista: 0 occhiali

o alterazioni

o lenti a contatto

quali _

D protesi Vertigini: 0 si

Malessere: tipo ------'-

o destra

o sinistra

Dolore: sede

--------------------

o acuto

o cronico

5

MODELLO DI COPING.'" TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE'CONCETTO DI SE'

Principali preoccupazioni (sull'ospedalizzazione 0 malattia, altro): _

Livello di ansia:

o lieve

o moderata

o grave

Perdite/cambiamenti importanti nell 'ultimo anno : _

MODELLO DI SESSUALITA' - RIPRODUZIONE

Ultima mestruazione:

------------

In gravidanza: 0 si

Problemi mestruali: 0 si

Ono Ono

con figli _

MODELLO RUOLO - RELAZIONI

Stato civile:

--------------------------------

Occupazione: _

Sistema di supporto:

o coniuge 0 figli

o vicini-amici 0 nessuno

o vive in famiglia 0 altro _

o parenti

MODELLO DI VALORI - CREDENZE

Religione: __

Restrizioni legate alla religione: 0 si (specificare) _

6

ESAlVIE FISICO ( Obiettivo )

1. DATI CLINICI

Eta Altezza

---------------------- .--------------------

Peso _

Temperatura __

Sesso __

2. APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORlO

Frequenza respiratoria: _

Qualita del respiro: _

Tosse:

D no

D si/descrivere

-----------------------------

Polso:

------

Ritmo:

o regolare

o irregolare

Polso dorsale del piede destro:

Polso dorsale del piede sinistro:

o forte D forte

D debole D debole

o assente D assente

Pressione arteriosa:

-------

3. SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARlO

CUTE: Colorito: D pallida

o cianotica

o itterica

D altro

--------

Temperatura:

o calda

o fredda

D sede

------~-----

Edemi: 0 no

o si/descrizione-sede

----~---------------

Lesioni/ferite chirurgiche: 0 no

o si/descrizione-sede

----~----------

Contusioni. 0 nessuna

o si/descrizione-sede

--------------------------

Arrossamenti: 0 no

o si/descrizione-sede

--------------------------

Prurito: 0 no

D si/descrizione-sede

-----------------------------

CAVO ORALE: 0 arrossamenti Dlesioni altro

---------------------------

ADDOME: Suoni intestinali 0 pre senti

o assenti

altro

---------------------

Sonde: 0 drenaggi

D cateteri specificare _

7

4. SISTEMA NEURO-SENSORlALE

Pupille: D isocoria D anisocoria D destra D sinistra
Reattivita alla luce: destra D si D no/specificare
sinistra D si D no/specificare
Ocelli: D normali D con secrezioni D arrossati D altro 5. APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO

Escursione articolare: D completa D altro
Equilibrio e andatura: D stabile D instabile
Presa delle mani: D debolezza D paralisi D destra D sinistra
Muscoli arti inferiori: D debolezza D paralisi D destra D sinistra PIANO Dr DIMISSIONE

Vive da solo D

con ___

residenza sconosciuta D

Destinazione post dimissione programmata: D a casa D altro _

o indeterminata

Assistente previsto: D se stesso D un'altra persona ___

Livello di funzionalita e capacita prima del ricovero in ospedale

- Gestionc della casa: Indipendente/Bisogno di aiuto/Dipendente

- Cucinare: Indipendente/Bisogno d'aiuto/Dipendente

- Fare la spes a: Indipendente/Bisogno d'aiuto/Dipendente

- Cura eli se: Indipendente/Bisogno d'aiutolDipendente

Si prevedono problemi nella cura di se dopo la dimissione?

Quali __ ~~~~ __ ~~_~ ~~_

D si

Dno

AVril bisogno di ausili dopo la dimissione? 0 no D si

Invio a: (registrare la data) assistenza domiciliare

--------------

Servizio sociale

----------------~

Altro

-------------------------

8

CRlTERI E ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE

1. Nutrizione:

spiegare la dieta che dovra seguire dopo la dimissione

Dieta

-----------------------------------------------------

Restrizioni

-------------------------------------------------

2. Farrnaci:

spiegare correttamente il dosaggio, I' orario, Ie precauzioni speciali e gli effetti collaterali dei farrnaci

Nome Dosaggio Orario Istruzioni speciali
3. Atti vi ta: D spiegare le restrizioni di attivita ( data)

D dimostrare gli esercizi prescritti _

D dimostrare 1 'uso corretto degli ausili _

o Ripresa delle attivita norrnali

D Solo lavaggio con spugna D Bagno in vasca D Doccia

.>

o Restrizione delle attivita per ( durata giorni/mesi ) _

o Non sollevare pesi 0 Non salire le scale 0 Non guidare

o Nessuna attivita sessuale 0 Altro

--------------------------------------

Istruzioni speciali: (trattamento previsto da descrivere e/o dimostrare all'utente 0 ai parenti)

o Descrivere 0 dimostrare correttamente il trattamento prescritto

o Elencare segni e sintomi che devono essere riferiti dall 'utente Sintomi cia riferire:

------------------------------------------------ __ --

Descrivere il follow-up e le risorse disponibili nella cornunita:

o Appuntamento con data ora __

o Il cliente/la famiglia prendera un appuntamento tra giorni/settimane

con ___

o Inviato a

-----------------------------------

9

SINTES! DEI DATI PER LA DIMISSIONE

I criteri di dimissione sono stati soddisfatti?

o si

o no

Azioni intraprese se i criteri non sono stati soddisfatti: _

Dimissione a data ora

--------- ---------- -----------

Modal ita di trasporto -,-- _

Accon1pagnmoda _

Documentazione consegnata all'utente/effetti personali/valori:

Elenco

--------------------------------------------------

D no

o si

Farmaci personali consegnati all'utente:

Quali _

Ono

o si

Altri commenti:

------~------------------------

Firma dello studente

-------------------------

10

ACCERTAMENTO MlRATO

Evidenziare: MODELLO DI SALUTE IPOTESI DI D.I.

CARATTERISTICHE DEFINENTI (dati sogg. e ogg.) FATTORI CORRELATI CONFERMAJESCLUSIONE DELLA D.I.

11

ENUNCIAZIONI DIAGNOSTICHE (vedi linee guida)

ELENCARE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E PROBLEMI COLLABORATIVI IN BASE ALLE PRIORlTA', IN SEGUITO SCEGLIERE 3 D.l. e 2P.C. DA SVILUPPARE NEL PIANO ASSISTENZIALE.

12

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