Professional Documents
Culture Documents
Este o boală care debutează la adultul tânăr (20- 40 ani), si este de 2-3 ori
mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Ca dispunere geografică predomină în
regiunile nordice, prevalenţa mergând de la 1 la 100.000 locuitori în zonele
ecuatoriale la 80 la 100.000 locuitori în nordul Europei şi Americii de Nord (1,2).
1
FIZIOPATOLOGIE
A. Criterii de diagnostic
2
Manifestările clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroză multiplă
pot fi grupate după cum urmează (2,4):
a. anomalii senzitive
• dureri
• semnul Lhermitte
b. anomalii motorii
• spasticitate
c. anomalii vizuale
d. anomalii cerebeloase
• ataxie, incoordonare
• dizartrie cerebeloasă
• diplopie
• pareză facială
• oftalmoplegie internucleară
• nevralgie trigeminală
3
• vertij
• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de
mai multe săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM)
• anomalii vezicale
• disfuncţii sexuale
• tulburări cognitive
1. SM certă
3. SM absentă.
4
ce serveste diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau
ignorate in contextul sclerozei multiple.
Valoarea lor are o importanţă mai mare la pacienţii la care manifestările clinice
sugerează diagnosticul de SM, dar la care examenul RMN cerebral este normal
(pentru afectarea nervilor optici, spre deosebire de celelalte structuri encefalice,
sensibilitatea potenţialelor evocate vizuale este mai mare decât examenul RMN
realizat cu aparatură aflată în uzul clinic curent) sau la cei la care primele
manifestări sunt de tip mielitic.
5
• Criteriile RMN de diseminare in spatiu
• Pentru diseminarea în spaţiu din punct de vedere imagistic se menţin
criteriile Barkhof si Tintore, dar sunt încorporate leziunile măduvei
spinării, astfel:
- Prezenţa a trei din următoarele:
1. Cel puţin o leziune captantă de Gd sau nouă leziuni T2
hiperintense, dacă nu există nici o leziune captantă
2. Cel puţin o leziune infratentorial
3. Cel puţin o leziune juxtacorticală (implică afectrea fibrelor
arcuate, in U, subcorticale)
4. Cel puţin trei leziuni periventriculare.
- Leziunile luate in calcul trebuie sa masoare minimum 3 mm.
- O leziune a măduvei spinării poate fi considerată echivalentă pentru
o leziune infratentorială, dar nu pentru o leziune juxtacorticală sau
periventriculară. O leziune captantă a măduvei spinării poate fi considerată
echivalentă cu o leziune captantă la nivel cerebral, iar leziunile de la nivelul
măduvei pot contribui alături de cele cerebrale la contabilizarea numărului
de leziuni T2.
6
demonstrată prin:
1. RM sau
1. RM sau
2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective pentru 1 Diseminarea în spaţiu,
leziune (prezentarea monosimptomatică; sd. demonstrată prin:
izolat clinic)
1. RM sau
şi
Diseminarea în timp,
demonstrată prin:
1. RM sau
2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică insidioasă sugestivă Progresie a bolii timp de 1 an
pentru SM (documentata retrospectiv sau
prospectiv)
SI
2 din urmatoarele:
7
c.LCR pozitiv
Diagnosticul diferenţial
• neuromielită optică
• SM pseudotumorală
8
– infecţii spirochetale (neuroborelioza, sifilis)
– metastaze septice
– bruceloză
– meningită cronică
– boala Behçet
– sarcoidoză
– sindromul antifosfolipidic
– sindroame paraneoplazice
– disfuncţii tiroidiene
– deficitul de vitamină E
– deficitul de folaţi
– homocisteinemia
– ataxiile primare
9
– vasculopatia cerebroretiniană hereditară
– bolile peroxizomale
– boala Wilson
• boli neoplazice
vertebrale
– chisturi arahnoidiene
– arahnoidite
– discopatiile vertebrale
– siringomielia/siringobulbia
• boli toxice
– leucoencefalopatia postchimioterapie
– leziuni de iradiere
– intoxicaţia cu tricloretilen
10
C. Boli sau anomalii structurale ale căror modificări RMN seamănă cu cele din
SM
• boala de vase mici (cel mai adesea determinată de HTA cronică) cu diferitele ei
forme anatomo-clinice: lacunarism cerebral, boală Binswanger
• migrenă
• leucomalacia periventriculară
• CADASIL
11
10. absenţa benzilor oligoclonale în LCR
Recidivă (recurenţă, recăderea sau puseul): semne clinice noi sau reapariţia
celor anterioare, cu durată de minim 24 de ore. Recidivele tipice se instalează de
obicei în câteva zile, durează câteva săptămâni/ luni şi apoi sunt urmate de
remisiune. Dintre posibilele variante clinice menţionate mai sus, 3 tipuri de
recăderi sunt aproape tipice în SM: nevrita optică, mielopatia (adesea
manifestată doar prin sindrom senzitiv cu nivel superior, la care se asociază în
formele mai severe deficit motor de tip paraparetic, mai rar tetraparetic, cu
tulburări de mers şi instabilitate) şi anomalii de trunchi cerebral.
După mai multe recăderi, cei mai mulţi pacienţi pot prezenta unele deficite
reziduale, precum: reducere moderată a acuităţii vizuale la un ochi, diplopie,
imperfecţiuni ale mişcărilor conjugate ale globilor oculari, prezenţa reflexelor
patologice caracteristice sindromului piramidal, dificultăţi de mers, scăderea
sensibilităţii proprioceptive la membrele inferioare (în particular cea vibratorie),
disurie.
12
mare număr de leziuni la examenul IRM. In sfarsit, s-a constatat ca eticheta de
SM benigna (pacienti cu boala evoluind de peste 10 ani si care au EDSS 2) este
temporara de cele mai multe ori, deoarece 50-70% din pacientii considerati a
apartine acestei entitati dezvolta faza secundar progresiva.
Sindromul Clinic Izolat se defineste un prim episod neurologic care dureaza cel
putin 24 de ore, avind substrat inflamator/demielinizant la nivelul SNC. CIS poate
fi monofocal (un singur semn sau symptom neurologic –ex. nevrita optica-
datorat unei singure leziuni SNC) sau multifocal (mai multe semne sau simptome
neurologice –ex. nevrita optica insotita de hemipareza- datorate mai multor
leziuni SNC) (9-11).
Pacienţii cu sindrom clinic izolat ( CIS ) pot dezvolta SM clinic definită (SMCD);
majoritatea pacienţilor cu CIS evaluaţi prin RMN lunar au dezvoltat SM
îndeplinind criteriile Mc Donald în următoarele 3 luni de la evaluarea iniţială.
13
Forme clinice mai frecvente de CIS sunt: nevrita optică retrobulbară, mielita,
oftalmoplegia internucleară, parapareza, simptome sensitive, diplopie, dizartrie,
hemipareza, crize comiţiale, semnul Lhermitte. Studii clinice au arătat că pacienţii
cu CIS se prezintă cu nevrită optică in 21% dintre cazuri, semne de tracturi lungi
in 46% dintre cazuri, 10% cu semne de trunchi si 23% cu afectare multifocală.
Privind diseminarea în timp şi spatiu IRM, au fost propuse noi criterii (Swanton,
2007) care simplifică DIS (prezenţa a ≥1 leziune T2 in 2 regiuni - periventricular,
juxtacortical, infratentorial, spinal) şi cresc flexibilitatea precizării DIT (presupun
apariţia unei singure noi leziuni T2, fără necesitatea prizei de Gd, faţă de RMN
baseline realizat oricând fata de CIS, dar ele necesită a fi validate pe termen lung
înainte de a fi adoptate.
14
stadiile timpurii ale bolii. Tratamentul imunomodulator in stadiul de CIS se iniţiază
(dupa demonstrarea diseminarii sub-clinice RMN si eventual a profilului
oligoclonalal IgG in LCR, acestea IN ABSENTA altor afectiuni ce ar putea fi
responsabile de tabloul clinic) conform criteriilor Multiple Sclerosis Consortium
Group (2004, 2008) de initiere a terapiei imunomodulatoare în stadiul de CIS:
simptome clinice cu impact funcţional care nu regresează suficient după două
luni de la tratamentul cu corticoizi; incărcătura lezională (IRM cerebral) cu mai
mult de 6 leziuni; noi leziuni inflamatorii RMN (priza de Gd sau creştere număr
leziuni T2) demonstrată cu ajutorul unei noi examinări RMN peste şase luni de la
CIS (22,23).
In prezent exista mai multe studii de faza III care au demonstrat eficacitatea
tratamentului imunomodulator in a scadea rata de conversie a CIS la SM CD:
CHAMPS (Avonex), BENEFIT (Betaferon, Betaseron), PRECISE (Copaxone),
ETOMS (Rebif). Medicamentele imunomodulatoare ce se pot prescrie la pacientii
cu CIS sunt listate mai jos (in functie de stadiul inregistrarii).
15
este prezenta anticorpilor IgG impotriva canalului de apa AQ4, marker ce este
73% sensibil si 90% specific pentru diagnosticul definit de NMO. Prezenta
anticorpilor IgG antiAQ4 are rol atat in confirmarea diagnosticului de NMO cat
si in aprecierea prognosticului, prezenta lor fiind un indiciu pentru posibile
recaderi. Criteriile revizuite de diagnostic (Clinica Mayo, 2006) impun
prezenta a 2 criterii absolute si a cel putin 2 din cele 3 criterii suportive (12):
16
TRATAMENT
A.1. Imunomodulator
A.2. Imunosupresor
B. Tratamentul puseului
Tabel 2. Nivele de Recomandare in functie de tipul de studiu clinic modificat dupa (14)
Nivel de Recomandare:
A – stabilit ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie
(necesita cel putin 1 studiu Clasa I sau 2 studii concludente Clasa II)
B - probabil ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie
(necesita cel putin 1 studiu de Clasa II sau 3 studii Clasa III concludente)
C – posibil ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie
(necesita cel putin 2 studii concludente Clasa III)
U – nedovedit (dovezi insuficiente sau neconcludente)
17
numarul de pacienti “dropouts” sau “crossover” sa fie suficient de mic pentru a avea un impact de
influenta (bias) potential minim asupra rezultatelor; d. caracteristicile la baseline sunt echivalente
intre diferitele grupuri de tratament, sau prin ajustarea statistica a diferentelor
Clasa II: Studiu prospectiv de cohorta in o populatie reprezentativa, cu evaluare “mascata” a
parametrilor de evolutie, care indeplineste criteriile a-d de mai sus, SAU studiu clinic randomizat
in o populatie reprezentativa caruia ii lipseste unul dintre criteriile a-d.
Clasa III: oricare alt studiu controlat (incluzind studii de istorie naturala bine definita ale populatiei
martor, sau pacientii ca fiind propriul grup control) in o populatie reprezentativa, in care evaluarea
evolutiei este independenta de tratamentul pacientului.
Clasa IV: studii necontrolate, serii de cazuri, prezentari de cazuri, sau opinia expertilor.
a. imunomodulatoare:
2 zile
b. anticorpi monoclonali:
18
• evaluarea diagnostică şi stabilirea indicaţiilor terapeutice trebuie făcută numai
de către medici neurologi cu experienţă în îngrijirea pacienţilor cu scleroză
multiplă (de preferat în centre medicale specializate, acolo unde acestea există!);
19
încât medicul şi pacientul să determine împreună, pe o bază individuală,
medicaţia cea mai adecvată;
• trecerea de la un medicament la altul este permisă şi trebuie să fie posibilă dacă există
o raţiune medicală pentru a o face (v. mai sus);
• nici una dintre formele de terapie de mai sus nu este aprobată pentru a fi
folosită de către femei care doresc o sarcină, sunt însărcinate sau alăptează.
• SM formă primar-progresivă
• sarcină în evoluţie
20
pierderea unui punct EDSS la 6 luni având o specificitate mai mare pentru lipsa
de răspuns la tratament.
Interferonul-Beta
Indicaţii:
Efecte:
Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cu boală la debut sau la cei cu pusee
frecvente.
21
Interferon beta-1a (Avonex)
22
În alte condiţii, recomandarea actuală a experţilor în domeniu este că nu se
justifică titrarea de rutină, sistematică, a anticorpilor la interferonul beta, indiferent
de tipul său, ceea ce constituie si recomandarea Societatii de Neurologie din
Romania ( la fel ca si in recomandarile actuale ale American Academy of
Neurology ).
Privind anticorpii neutralizanti ai interferonului beta, Ghidul EFNS ( al carui punct de vedere nu
este si al actualului Ghid al Societatii de Neurologie din Romania, deoarece presupune
costuri mari nejustificate de certitudinea semnificatiei clinice si nici de modul in care
aceste rezultate pot influenta decizia terapeutica ) are urmatoarele recomandari: 1. trebuie
realizat screening pentru anticorpi ce se leaga de IFN beta (biding antibodies BABs) anterior
dozarii anticorpilor neutralizanti (neutralizing antibodies NABs) (recomandare de nivel A); 2.
Masurarea BABs si a NABs trebuiesc facute in laboratoare speciale (recomandare de nivel A); 3.
Testarea pentru NABs trebuie efectuata in primele 24 luni de terapie cu IFN beta (recomandare
de nivel A); 4. Daca sunt detectati NABs atunci dozarea lor trebuie repetata dupa 3-6 luni
(recomandare de nivel A); 5. Terapia cu IFN-beta trebuie intrerupta la cei cu titruri crescute de
NABs, mai ales daca se mentin la o noua dozare (recomandare de nivel A), daca eficienta
medicamentului a scazut semnificativ fata de raspunsul terapeutic initial (26)
Glatiramer acetat
• are ca efecte:
Dacă însă, la un moment dat în cursul tratamentului (precoce sau tardiv), apar
reacţii urticariene extinse se recomandă oprirea glatiramerului acetat şi înlocuirea
cu un alt imunomodulator (inclusiv o formă de interferon beta).
23
Preparatul Copaxone se administrează în doze de 20 mg zilnic, subcutan.
• examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
• examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi doar
atunci când există argumente medicale care să justifice indicaţia).
24
• natalizumab (Tysabri) este un anticorp monoclonal umanizat dirijat importiva
α4-integrinei, un component al antigenului leucocitar VLA-4. Natalizumab-ul
actioneaza blocand pătrunderea celulelor imune în parenchimul SNC (20-23).
Aprobat in tratamentul SM in Comunitatea Europeana din iulie 2006,
natalizumab-ul reduce activitatea bolii masurata atat clinic (frecventa puseelor)
cat si radiologic (leziunile care fixeaza Gd sau leziunile T2 noi) (Nivel de
Recomandare A) (20-24). Natalizumab-ul amelioreaza parametrii de masura a
dizabilitatii (progresia EDSS si incarcatura lezionala IRM (hiperintensitati T2 si
hipointensitati T1) (Nivel de Recomandare A) (20).
Natalizumabul este inregistrat ca monoterapie in SM recurent remitenta –
forma foarte activa, pentru urmatoarele grupuri de pacienti avand varsta de cel
putin 18 ani :
- pacienti cu SM recurent remitenta cu 2 sau mai multe pusee producind
dizabilitate pe parcursul unui an, si una sau mai multe leziuni captante de
gadolinium sau o crestere semnificativa a incarcaturii lezionale T2 comparativ cu
o examinare IRM anterioara.
- pacienti cu activitate a bolii importanta desi se afla sub tratament
imunomodulator: cel putin un puseu in ultimile 12 luni sub tratament si cel putin 9
leziuni hiperintense T2 la IRM cerebrala sau cel putin o leziune gadolinofila
(raspuns suboptim la terapie cu interferon beta sau glatiramer acetat).
Nu este clarificat efectul natalizumab in SM-SP (nivel U), si de aceea nu
este recomandat a fi utilizat in aceasta forma (20).
Natalizumab-ul se administrează prin perfuzie i.v. o dată pe lună, intr-
un centru medical specializat in tratamentul SM.
In cazuri rare (risc 1/1000 persoane tratate un timp mediu de 17.9 luni)
exista riscul ca la pacientii tratati cu natalizumab sa apara leucoencefalita
multifocala progresiva (LEMP) (20,21,24). Aceasta afectiune datorata infectiei cu
virusul JC apare de obicei pe parcursul tratamentului, dupa ce mai multe perfuzii
lunare au fost realizate. De aceea, pacientii tratati cu natalizumab necesita
evaluare in centru specializat, periodic sau pentru orice agravare sub tratament.
25
Având in vedere riscul de infectii cu oportunisti, inclusiv cu virusul JC,
expertii recomanda un numar de masuri care sa scada acest risc (34,35).
Acestea cuprind trei directii, care vor fi detaliate mai jos: 1.selectarea corecta a
pacientului; 2. teste pre-tratament; 3. perioada de “washout” dupa terapiile
imunomodulatoare sau imunosupresoare anterioare (34,35).
1. Astfel, in afara criteriilor de selectie pentru tratament care tin de
activitatea bolii enumerate mai sus, pacientul selectat pentru tratament trebuie sa
fie imunocompetent, cu o hemo-leucograma normala, iar prezenta infectiilor
trebuie exclusa. Prezenta datelor anamnestice de malignitati hematologice sau
infectie HIV contraindica tratamentul cu natalizumab. Pacientul trebuie informat
cu privire la riscurile si beneficiile tratamentului cu natalizumab, inclusiv asupra
riscului de infectii cu oportunisti.
2. Inainte de inceperea tratamentului, trebuie revazute criteriile
diagnostice pentru SM si trebuie realizat un examen IRM. Acesta are ca si scop
obtinerea unei examinari de referinta inainte inceperii tratamentului, cat mai ales
excluderea altor entitati ce ar putea fi responsabile de “leziuni atipice” cerebrale
si ar putea mima SM. In general, examenul hematologic sanguin standard este
suficient inaintea initierii tratamentului, insa in cazuri selectate pot fi realizate si
dozari ale limfocitelor CD4 si CD8.
3. Daca pacientul a fost anterior tratat cu IFN-β sau glatiramer acetat,
natalizumab-ul poate fi administrat numai dupa un interval liber de 14 zile de la
aceste tratamente. Daca pacientul a fost anterior tratat cu imunosupresoare,
intervalul de timp liber de tratament pana la prima administrare de natalizumab
trebuie sa fie 3 luni (pentru imunosupresoarele echivalente cu azatioprina) si de
6 luni dupa tratamentul cu mitoxantrona sau ciclofosfamida.
Odata ce tratamentul cu natalizumab a fost initiat, pacientii trebuie
reevaluati periodic, in principiu o data la 3 luni interval, in cadrul centrului
specializat in diagnosticul si tratamentul SM. In cadrul evaluarii clinice, o atentie
speciala trebuie acordata functiilor cognitive si neuropsihologice: prezenta unor
simptome ca afazia, apraxia, cecitatea corticala trebuie sa reprezinte elemente
clinice de alarma privind posibila existenta a LEMP. In cazul in care aceasta este
26
suspectata pe baze clinice sau radiologice, tratamentul cu natalizumab necesita
a fi intrerupt si o evaluare imagistica (IRM) si biologica ( punctie lombara pentru
investigarea prin realizarea PCR de ADN viral a eventualei infectii cu virusul JC
in LCR ). Daca, in pofida suspiciunii ferme de LEMP, examenul PCR este
negativ, biopsia cerebrala trebuie luata in discutie.
Daca, pe parcursul tratamentului cu natalizumab, pacientul prezinta o
agravare clinica, trebuie clarificat de catre specialistul neurolog daca aceasta
este compatibila cu un puseu. In cazul in care este vorba de puseu in cadrul SM,
acesta va fi tratat cu corticoizi iv ca un puseu obisnuit in cadrul bolii cunoscute
(SM).
Deoarce exista data recente care sugereaza, in cazuri rare, o posibilitate a
aparitiei puseului inflamator la inceperea tratamentului cu natalizumab, se
recomanda ca pacientul ce va fi tratat cu natalizumab sa se afle in afara unei
recaderi la debutul acestui tratament (28). Astfel, daca pacientul candidat la
tratamentul cu natalizumab a prezentat recent recadere in cadrul SM, este
recomandat ca aceasta sa fie tratata conform protocolului de tratament al
puseului (corticoizi iv) inainte de inceperea tratamentului cu natalizumab (29).
La 6% dintre pacientii tratati cu natalizumab pot aprea anticorpi
neutralizanti, iar titrul acestora poate persista (21). Prezenta acestor anticorpi s-
ar asocia cu o eficacitate mai mica a tratamentului si cu aparitia reactiilor adverse
legate de perfuzie. In contextul actual logistic al tarii noastre, recomandarea
prezentului ghid este aceea de a realiza teste pentru anticorpii neutralizanti
pentru natalizumab numai in cazul in care exista o eficacitate scazuta a
tratamentului (recaderi ale bolii la pacientul tratat).
De la inregistrarea sa, noi date privind eficacitatea si profilul de siguranta
completeaza in mod constant aspectele privind raportul risc-beneficiu pentru
natalizumab (20). Exista, in prezent, in curs mai multe programe de
farmacovigilenta si de management al profilului de risc in Comunitatea
Europeana si SUA, care contribuie la completarea datelor privind acest
medicament. Medicii implicati in prescrierea tratamentului cu natalizumab trebuie
27
sa revada periodic noile date de farmacovigilenta si monitorizare clinico-
farmacologica pentru aceasta terapie (24).
Aceste studii de urmarire de mare anvergura vor clarifica in viitor:
-incidenta, factorii de risc si metodele de diagnostic precoce ale LEMP la
pacientii tratati cu natalizumab in monoterapie;
-stabilirea unor predictori ai raspunsului terapeutic la natalizumab;
-stabilirea perioadei optime si necesare de tratament;
-evaluarea terapiilor adaptate dupa oprirea tratamentului cu natalizumab (din
motive de intoleranta sau lipsa de raspuns);
-evaluarea metodelor optime de definire a statutului de imunocompetent inainte
si in timpul terapiei cu natalizumab;
-relatia raspunsului la tratament cu prezenta anticorpilor neutralizanti, frecventa
si efectelor lor clinice, validarea unor metode de testare pentru acestia.
28
in titru mare nu este protectiva impotriva infectiei); recunoasterea si tratamentul
cu corticoizi al sindromului de reconstituitie imuna, daca el exista (complicatie
care poate aparea la oprirea tratamentului imunosupresor la pacientul
imondeprimat); tratamentul cu corticoizi iv si imunoglobuline iv. (33). Acestea
trebuie realizate numai sub supraveghere in centru specializat.
29
Azatioprina în doze de 100-200 mg/zi scade modest rata recurenţelor SM, fără a influenţa
semnificativ progresia bolii (Nivel de Recomandare C) (14). Nu se recomandă utilizarea ei de
rutină în această boală, fiind un medicament de linia a doua. Este utilizat si ca medicaţie de
asociere la un regim de bază de interferon beta sau glatiramer acetat, fără însă ca această
utilizare să se bazeze pe evidenţe de clasa I sau II.
Ciclofosfamida în administrare i.v. ar putea fi utilă la pacienţi tineri cu forme active progresive de
SM, în puls-terapie repetată lunar (perfuzie unică cu 800 mg/m2 sau mai mult, până la o scădere
controlabilă a numărului total de leucocite). Problema majoră a unei astfel de terapii este profilul
de siguranţă, la fiecare administrare apărând greaţă, anorexie, căderea părului; pe termen lung,
riscul major este metaplazia şi eventual apariţia neoplaziilor de mucoasă vezicală. Administrarea
orală a ciclofosfamidei nu este recomandată deoarece pe termen lung este grevată de un risc
crescut de apariţie a altor neoplasme, ceea ce nu s-a observat până în prezent la pacienţii trataţi
pe cale i.v. De asemenea, există frecvent o afectare a funcţiei testiculare şi ovariene (inducţia la
femeile tinere a menopauzei precoce). Administrată în puls-terapie, ciclofosfamida nu modifică
evoluţia SM progresive.
Cladribina scade captarea de gadoliniu a leziunilor IRM, atât în forma recurentă cât şi în cea
progresivă a SM (Nivel de Recomandare A) (14). Date recente dintr-un studiu de faza III
(CLARITY) sugereaza o reducere cu aproximativ 50% a ratei puseelor comparative cu placebo.
Avantajul faptului ca este vorba de o terapie orala trebuie modulat de necesitatea urmaririi pe
termen lung pentru efecte adverse potentiale.
Teriflunomidul si Laquinimodul sunt alte preparate orale aflate in curs de studiu clinic.
Ciclosporina are un efect benefic modest asupra evoluţiei formei progresive de SM, ce este net
depăşit de reacţiile sale adverse severe (în special nefrotoxicitate).
Alte terapii:
• mycophenolat-ul mofetil: datele actuale sunt inca insuficiente pentru a justifica folosirea sa in
afara unor protocoale de studii sau in cazuri individuale.
30
• iradierea limfoidă totală sau iradierea corporală totală cu doze mici urmată de transplant de
măduvă hematogenă desi scade progresia clinică şi activitatea RM a leziunilor, nu este indicata
in mod curent deoarece realizarea ei este grevata de riscul complicatiilor infectioase, percum si
de necesitatea efectuarii sale in faze de activitate a bolii (forma RR) pentru care exista si alte
terapii (v. mai sus).
B. Tratamentul puseului
Preparate şi doze:
31
(Fig.1).
DIAGNOSTIC
ESEC
Informarea pacientului TERAPEUTIC?
privind boala si optiunile terapeutice pusee
progresia bolii
calitatea vietii
Evaluare periodica
(an I: la 3 luni; ≥an 2: la 6
“Escalada” luni)
terapeutica anamneza
Terapie efecte adverse
initiala calitatea vietii
examinare clinica (EDSS,
MSFC)
32
C. Tratamentul simptomatic şi recuperatoriu
33
autosondare intermitentă, fie prin sondă vezicală fixă) şi vezică neurogenă prin
dissinergie între sfinctere şi detrusor (dificil de tratat, prin combinaţie între
autosondare intermitentă şi anticolinergice, sau injectare de toxină botulinică).
34
sus menţionate, fizioterapie şi instituirea medicaţiei adecvate. Medicamentele
care diminuă spasticitatea pot fi grupate în:
– rizotomie posterioară
– cordotomie
– mielotomie
– proceduri stereotaxice
35
cauzei acestor tulburări constituie calea principală pentru o abordare terapeutică
specifică, adecvată. Dintre medicamentele care pot fi utile la bărbaţii cu SM aflaţi
în astfel de situaţii se pot folosi: sildenafilul citrat, prostaglandina E1, papaverina
injectabilă.
Durerea este un simptom relativ comun la pacienţii cu SM. Poate fi acută sau
cronică, profundă sau sub formă de arsură, cu localizare greu de delimitat sau
segmentară; uneori, poate fi lancinantă şi când este localizată în teritoriul feţei
poate fi chiar confundată cu o nevralgie esenţială de trigemen. Alteori, durerea
nu este neurogenă, ea datorându-se unei infecţii de căi urinare inferioare, sau să
fie o durere musculoscheletală indusă de spasticitate, imobilizare, de decubit, de
un viciu de postură etc. Ca şi în cazul celorlalte simptome, şi în cazul durerii
trebuie identificată exact cauza ei pentru a corecta condiţiile generatoare.
Fiziokinetoterapia joacă un rol deosebit în tratamentul acestor simptome,
procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Medicamentele folosite
depind, de asemenea, de tipul de durere. În cazul durerii neurogene pot fi
utilizate: gabapentina (până la maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400-1000
mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi), nortriptilina (100- 150 mg/zi), valproatul (500-
1500 mg/zi) sau alte medicamente antiepileptice care adesea au în spectrul lor
terapeutic şi această indicaţie.
Tulburările de deglutiţie sunt minore, dar frecvente în stadiile iniţiale ale bolii şi
trebuie evaluate precoce pentru a preveni complicaţii ulterioare severe. Se
utilizează tehnici de activare a reflexelor de masticaţie şi de deglutiţie, tehnici
compensatorii şi posturi speciale.
36
efaptice a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor în zonele de demielinizare.
Aceste simptome pot fi uneori declanşate de căldură, de stimuli senzitivi sau de
anumite mişcări. Clinic, ele pot îmbrăca aspecte foarte diferite, precum: distonii
paroxistice, spasme tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus,
parestezii paroxistice, semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic.
Tratamentul simptomatic se poate face uneori în funcţie de tipul de simptom.
Depresia s-a observat la cel puţin jumătate dintre pacienţii cu scleroză multiplă,
de obicei în stadiile precoce de boală, când invaliditatea fizică este mică sau
aproape absentă. Asociat depresiei se pot observa o iritabilitate crescută,
tulburări de somn, scăderea stimei faţă de sine. Tratamentul ideal constă în
combinaţia între psihoterapie şi medicaţia antidepresivă.
Din această din urmă categorie de medicamente se pot folosi cu bune rezultate
antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi, nortriptilina 50- 150 mg/zi),
având însă riscul cardiotoxicităţii în utilizarea pe timp îndelungat; inhibitorii de
recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10- 50 mg/zi,
sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10- 60 mg/zi), inhibitorii de recaptare a
noradrenalinei şi serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/zi administrată în două
doze zilnice).
37
În concluzie, sintetizând toate aspectele discutate mai sus, prin prisma datelor
ştiinţifice actuale privind scleroza multiplă (afecţiune pentru care în mod
particular toate normele privind diagnosticul şi tratamentul au un caracter istoric,
limitat în timp, datorită multelor aspecte necunoscute încă, dar care vor fi
descifrate o dată cu progresul rapid al cunoaşterii ştiinţifice) putem afirma în
acest moment următoarele principii de diagnostic şi tratament:
38
BIBLIOGRAFIE
39
17. PRISMS Study Group – Randomized double-blind placebocontroled
study of interferon b-1a in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet,
1998; 352: 1498-1504.
18. Samuels MA (edit.) – Manual of neurologic therapeutics, 7-th edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004.
19. Sharief MK – Dose and frequency of administration of interferon-b affect
its efficacy in multiple sclerosis. Clin Drug Invest 2003; 23: 551-559.
20. Goodin DS et al. Assessment: The use of natalizumab (Tysabri) for the
treatment of multiplesclerosis (an evidence-based review): Report of the
Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2008;71;766-773
21. NICE technology appraisal guidance 127: Natalizumab for the
treatment of adults with highly active relapsing–remitting multiple
sclerosis. 2007
22. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group: Escalating
immunotherapy of multiple sclerosis. New aspects and practical
application. J Neurol (2004) 251 : 1329–1339
23. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group (MSTCG): Basic and
escalating immunomodulatory treatments in multiple sclerosis: Current
therapeutic recommendations. J Neurol (2008) 255:1449–1463
24. EMSP - European MS Platform 2003, 2005, 2008 - Basic and escalating
immunomodulatory treatments in Multiple Sclerosis. Current therapeutic
recommendations.
25. Comi G et al. Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically
definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome
(PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet. 2009;31;374(9700):1503-11.
26. Burks JS et al. Guidelines on use of anti-IFN-B antibody measurements
in multiple sclerosis: report of an EFNS Task Force on IFN-B antibodies in
multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2007;14(6):e8-9
27. Rudick RA, Polman CH. Current approaches to the identification and
management of breakthrough disease in patients with multiple sclerosis.
Lancet Neurol. 2009;8(6):545-59
28. Centonze D et al. Early relapses after the first dose of natalizumab in
active multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2008.14(8):1137-8
29. Rinaldi F et al. Severe relapses after the first infusion of natalizumab in
active relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2009 Oct 15.
[Epub ahead of print]
30. Iacobaeus E et al.Analysis of cerebrospinal fluid and cerebrospinal fluid
cells from patients with multiple sclerosis for detection of JC virus DNA.
Mult Scler. 2009;15(1):28-35
31. Chen Y et al.Asymptomatic reactivation of JC virus in patients treated with
natalizumab. N Engl J Med. 2009;10;361(11):1067-74
32. Lindå H et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy after
natalizumab monotherapy. N Engl J Med. 2009;10;361(11):1081-7
40
33. Wenning W et al. Treatment of progressive multifocal
leukoencephalopathy associated with natalizumab. N Engl J Med.
2009;10;361(11):1075-80
34. Boster A et al. Intense immunosuppression in patients with rapidly
worsening multiple sclerosis: treatment guidelines for the clinician. Lancet
Neurol. 2008;7(2):173-83
35. L Kappos et al. Natalizumab treatment for multiple sclerosis:
recommendations for patient selection and monitoring, Lancet Neurol
2007;6,431–441
36. EMSP - European-wide Recommendations on Rehabilitation for People
affected by Multiple Sclerosis. 2004. R.I.M.S. - Rehabilitation in Multiple
Sclerosis
41