Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 05/12/2007

Disciplina: Psiquiatria I Prof.: Doutor Marco Paulino

Tema da Aula Teórica: Ansiedade generalizada e pânico
Autores: Íris Brito e Maria Helena Afonso
Equipa Revisora: Prof. Doutor Marco Paulino

Temas da Aula

 Ansiedade normal versus ansiedade patológica

 Ansiedade normal
- Modelo de resposta a situações de ansiedade
- Manifestações da ansiedade

 Perturbações da ansiedade

- Perturbação de pânico

- Agorafobia

- Perturbação de pânico: diagnóstico diferencial com perturbações

somáticas e psiquiátricas, co-morbilidade, epidemiologia, terapêutica e
prognóstico

-Ansiedade generalizada: co-morbilidade, epidemiologia, terapêutica

e prognóstico

 Teorias etiológicas das perturbações da ansiedade

(mapas de compreensão)

 Conclusão

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 Ansiedade generalizada e pânico

Ansiedade normal vs ansiedade patológica

A ansiedade é uma inquietação, uma apreensão em relação a algo. Portanto,

todos nós temos episódios de ansiedade ao longo da vida (ex: perante um exame).
No entanto, esta é uma ansiedade normal, que está focalizada no exterior, é
adaptativa, permitindo uma organização perante a “ameaça”.

A ansiedade patológica manifesta-se de forma mais intensa, frequente e

duradoura, em que o indivíduo desloca a preocupação para o seu próprio corpo,
sendo acompanhada de mais manifestações físicas. A ansiedade pode ser
considerada patológica quando é disruptiva do funcionamento pessoal, interpessoal,
laboral, etc. Esta pode não estar associada a um factor desencadeante enquanto
que a ansiedade normal se encontra adequada à realidade (quadro I).

Quadro I – Ansiedade normal vs patológica

Ansiedade normal Ansiedade patológica

Características gerais

- intensidade fraca moderada ou intensa

- frequência pouco frequente frequente

- duração curta duração longa duração

reacção adequada reacção inadequada

(pelo menos o próprio considera-a (o próprio tem essa percepção)

Gravidade da situação
adequada)
objectiva / resposta ansiosa
Preferencialmente desencadeada Preferencialmente desencadeada
por: estímulos externos por: estímulos internos

limitado e transitório marcado e frequente

Sofrimento subjectivo
+ sintomas psíquicos + sintomas físicos

Consequências sobre a ausentes ou ligeiras marcadas

liberdade e sobre o ausência de desorganização desorganização cognitiva e
funcionamento psicossocial cognitiva e da "performance" da "performance"

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Ansiedade normal

Existe uma correlação entre o nível de ansiedade e o nível de

realização/performance. Um aumento da ansiedade traduz-se num aumento da
performance até um determinado nível. A partir deste ponto, ou seja, numa
ansiedade extrema a performance diminui exponencialmente, pois conduz a uma
desorganização cognitiva. Ex: No período prévio a um exame, os níveis de
ansiedade aumentam, beneficiando o desempenho. Se essa ansiedade for muito
elevada, poderá ocorrer uma “branca”.

Performance

Ansiedade
Fig. 1

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Modelo de resposta a situações de perigo ou ameaça

Quando nos encontramos face a uma situação de perigo ou ameaça, são

activados três tipos de resposta: emocional, somática e psicológica (quadro II).

Quadro II – Modelo de resposta a situações de perigo ou ameaça

Resposta emocional Medo / Ansiedade1

Activação SN autónomo
Resposta somática
(taquicardia,  tensão muscular, boca seca)

Estratégias de coping

Adaptativas
 resolução de problemas
(procura ajuda ou informação, planos,
confrontação)
 redução da emoção
Perigo/ameaça (ventilação, evitamento, reavaliação positiva,
aceitação ou rejeição da responsabilidade)

Não-adaptativas
Resposta psicológica
 uso de álcool ou outros tóxicos
 auto-lesão deliberada
 comportamento histriónico (com
exibição incontrolada das emoções)
 comportamento agressivo

Mecanismos de defesa
(projecção, negação, regressão, formação
reactiva, recalcamento, deslocamento,
racionalização, identificação, sublimação)

Relativamente à resposta psicológica, esta pode ser elaborada através de

estratégias de coping ou mecanismos de defesa.

1
Medo − resposta a um perigo concreto
Ansiedade – resposta a ameaças mais ou menos indefinidas

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 Ansiedade generalizada e pânico

O conceito de estratégias de coping provém da psicologia social e diz

respeito a actividades conscientes da pessoa, que permitem lidar com uma situação
de perigo ou ameaça. As estratégias de coping podem ser adaptativas (resolução de
problemas e redução da emoção) ou não-adaptativas.

As estratégias de resolução de problemas incluem:

- procura de ajuda junto de outra pessoa, ou a obtenção de informação ou
conselho que ajude a resolver o problema;
- resolução do problema, esboçando ou desenvolvendo planos para lidar
com o problema;
- confrontação, em que a pessoa defende os seus próprios direitos ou
persuade o outro a mudar o seu comportamento.

As estratégias de redução da emoção incluem:

- ventilação da emoção, através do diálogo com outra pessoa e da expressão
das emoções;
- evitamento, recusa em pensar no assunto, evitamento das pessoas que
causaram o problema, ou das recordações do problema;
- reavaliação positiva, perspectivando o lado positivo do problema, por
exemplo o aperfeiçoamento do próprio;
- aceitação ou rejeição da responsabilidade, reconhecendo a
responsabilidade total ou parcial pelo problema e a capacidade para lidar com tal
facto, ou não reconhecendo a responsabilidade e portanto não haver necessidade
de reagir.

As estratégias de coping potencialmente adaptativas nem sempre o são, por

exemplo o evitamento pode levar a protelar a procura de tratamento adequado no
início de uma doença somática.
As estratégias não adaptativas reduzem a resposta emocional da pessoa a
acontecimentos sobrecarregantes no curto prazo, mas levam a grandes dificuldades
no longo prazo.

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De acordo com a psicanálise, os mecanismos de defesa2 são estratégias

inconscientes, que nos permitem lidar com situações de perigo ou ameaça. Existe
uma hierarquização destes mecanismos, desde os mais primitivos como a
projecção, a negação ou a regressão, até aos mais diferenciados como a
sublimação ou a racionalização. Estes últimos permitem-nos melhor lidar a com a
situação.

Manifestações da Ansiedade
Sintomas somáticos

 Desassossego  Palpitações

 Desmaio / sensação de lipotímia eminente  Polaquiúria, c/urgência

 Anorexia (mais frequentemente) / hiperfagia  Sudação/ diaforese

 Diarreia (mais frequentemente) / obstipação  Secura das mucosas

 Enfartamento  Taquicardia

 Parestesias / Formigueiros  Tonturas, cabeça oca

 Hiperreflexia  Tremores

 Hipertensão  Insónia inicial

 Midríase

Os principais sistemas afectados são o sistema cardiovascular, neurológico e

gastrointestinal.

Sintomas psicológicos

 inquietação

 tensão (sintoma ou sinal)  medo

 angústia  pânico

 alteração de funções cognitivas: atenção, percepção, raciocínio,

aprendizagem

2
Ver anexo

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Sintomas comportamentais

 inibição versus agitação

Perante uma situação de grande ansiedade pode ocorrer quer inibição, quer
agitação psicomotora.

Perturbações da ansiedade

• Uma das situações psiquiátricas mais prevalentes (tal como as

perturbações do humor) - 1 em cada 4 pessoas, ao longo da vida, tem um
quadro ansioso clinicamente identificável.

• Marcada morbilidade

• Marcada utilização de cuidados de saúde - (mesmo nas outras

especialidades médicas, é importante saber identificar estas situações)

• Marcada perturbação funcional

• Perturbação de ansiedade crónica −  mortalidade cardiovascular

(segundo estudos recentes, estados mantidos de ansiedade, com grande
sobrecarga, conduzem a um maior risco cardiovascular)

• Tratamentos efectivos – ao contrário de outras perturbações psiquiátricas, as

perturbações de ansiedade são tratáveis, muitas vezes com elevado sucesso
terapêutico. Ex.: fobias sociais (medo de falar em público, medo de
exposição…)

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Perturbação de Pânico
A perturbação de pânico é caracterizada pela presença de ataques de pânico.

Ataque de pânico ou crise aguda de ansiedade

Ataque de pânico é um episódio agudo de intensa ansiedade, que ocorre num

período relativamente curto (geralmente menos de 1 hora), em que predominam
os sintomas somáticos, e que é acompanhado de medo de consequências
graves tais como um ataque cardíaco.

Caracteriza-se por:

 Início brutal

 Intensidade máxima em minutos (cerca de 10 minutos)

 Sentimento de perda de controlo e/ou de catástrofe ou morte iminentes

 Sintomas somáticos e psicológicos: palpitações, taquicardia, diaforese,

tremores, dispneia, disfagia, náuseas, mal estar abdominal, dor ou desconforto
torácico, vertigens, tonturas, sensação de desmaio/lipotímia eminente,
instabilidade, sensação de “cabeça vazia”, mal estar, desrealização,
despersonalização, medo de perder o controlo ou enlouquecer, medo de
morrer, parestesias, acessos de calor ou frio

 Fadiga intensa (após a sintomatologia aguda)

 Carácter espontâneo – crise nocturna no primeiro sono

Este apresenta tipicamente um carácter espontâneo, em que muitas vezes a

primeira experiência ocorre nas primeiras fases do sono, em que não há sonho
(fases não-REM). Nesta crise nocturna, o indivíduo acorda aparentemente não
estando a sonhar e apresenta a sintomatologia de um episódio agudo de
ansiedade.

 Existe um clima de medo, em que o indivíduo faz avaliações cognitivas

catastróficas (relacionadas com os grandes paradigmas: a morte, a loucura...)

 Hiperventilação  hipocapnia (vertigens, dispneia, parestesias,

contracturas)

Normalmente ocorre taquipneia com hiperventilação, que reforça o quadro clínico

com sintomas de tetania devido à hipocapnia (vertigens, dispneia, parestesias,
contracturas).

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 Ansiedade generalizada e pânico

• Conduz a modificações sensoriais (despersonalização, desrealização,

sensação de perda de referências ou do equilíbrio, intolerância ao ruído
ou à luz, sensação de aceleração ou ralentamento do curso do
pensamento, modificação da percepção do espaço ou do tempo) que
também ocorrem noutras patologias mais desorganizativas, com as quais é
necessário fazer o diagnóstico diferencial.

No entanto, os ataques de pânico não têm por si só um significado

psicopatológico, visto que muitas pessoas normais com ou sem antecedentes de
ansiedade, têm ataques/crises de pânico, em situações de stress psicológico.

Classificações da DSM-IV-TR-2000

Não temos de saber, é apenas útil para percebermos quais são as

classificações utilizadas actualmente:

Ataque de pânico (DSM-IV-TR 2000)

A. Período discreto de medo ou desconforto intenso, durante o qual pelo menos 4 dos
seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem o pico em <10 minutos
(1) palpitações, batimentos cardíacos ou ritmo cardíaco acelerado
(2) suores
(3) estremecimentos ou tremores
(4) dificuldade em respirar
(5) sensação de sufoco
(6) desconforto ou dor no peito
(7) náuseas ou mal-estar abdominal
(8) sensação de tontura, de desiquilíbrio, de cabeça ôca ou de desmaio
(9) desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização
(sentir-se desligado de si próprio)
(10) medo de perder o controlo ou enlouquecer
(11) medo de morrer
(12) parestesias (dormências ou formigueiros)
(13) sensação de frio ou calor

Perturbação de pânico sem ou com agorafobia (DSM-IV-TR 2000)

A. Ambos (1) e (2)
(1) ataques de pânico inesperados e recorrentes
(2) pelo menos um dos ataques foi seguido por ≥ 1 mês de ≥ 1 dos seguintes:
(a) preocupação persistente sobre ter ataques adicionais
(b) preocupação sobre as implicações ou consequências dos ataques
(c) alteração significativa no comportamento relacionado com os ataques
B. Ausência ou presença de agorafobia
C. Não são provocados por uma substância ou por um estado físico geral
D. Não são melhor explicados por outra perturbação mental

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 Ansiedade generalizada e pânico

Agorafobia

- Perturbação de Ansiedade Fóbica

- Ansiedade inadequada quando a pessoa está longe de casa, no meio da
multidão ou em situações em que não pode sair facilmente.

A palavra Agora significa, em grego, praça. Inicialmente, definia-se

agorafobia como fobia em relação aos espaços abertos. Actualmente, define-se
como ansiedade por se encontrar em lugares ou situações nos quais a fuga possa
ser difícil (ou embaraçosa) ou nas quais possa não ter ajuda disponível no caso de
ter um ataque de pânico ou sintomas semelhantes (ex. medo de ter um ataque
súbito de tonturas ou diarreia).
Muitas pessoas com perturbação de pânico, com história de vários episódios
ou com medo de os voltar a ter, desenvolvem agorofobia. Esta associação é
extremamente frequente, apesar de mais raramente, poder existir agorofobia sem
ataques de pânico e vice-versa.

Numa determinada situação de exposição (ex: andar de avião) a pessoa

teve uma crise de ansiedade. À medida que vai desenvolvendo a sua perturbação
de pânico, vai estabelecendo uma associação entre a frequência das crises e essas
situações. A partir deste momento, vai-se instalar o mecanismo fóbico, em que a
pessoa começa a evitar as situações - evitamento - (ex: evitar multidões, deixar de
ir ao cinema, a centros comerciais, viajar, atravessar pontes), tornando-se “o mundo
cada vez mais restrito”. Posteriormente, deixa de ser necessária a presença dos
fenómenos fobogénicos para desencadear a crise, isto é, basta evocá-los –
ansiedade antecipatória.
É esta sensação de ausência de socorro fácil (receio de ficar sem amparo),
evitamento das situações, e ansiedade antecipatória que permite fazer o
diagnóstico de agorafobia.

Do ponto de vista da intervenção terapêutica, esta é bastante eficaz e tem

geralmente resultados a curto prazo. É necessário contudo fazer tratamento durante
períodos prolongados para que os sintomas fiquem definitivamente em remissão.

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 Ansiedade generalizada e pânico

Perturbação de pânico
Diagnóstico diferencial com Perturbações somáticas

Perante um quadro com sintomatologia semelhante à já descrita, deve realizar-se

sempre:

• História médica completa

• Exame objectivo
• Hemograma com plaquetas, ionograma, cálcio, glicémia, função hepática,
função tiroideia, função renal, urina tipo II
• Pesquisa de tóxicos
• ECG

Uma vez que esta doença apresenta muitas manifestações somáticas, a primeira
dificuldade é fazer o diagnóstico diferencial com doenças somáticas, a menos que
exista um diagnóstico prévio de perturbações de pânico. Numa urgência, é inevitável
realizar uma avaliação cardíaca a um indivíduo de 40 anos, com pré-cordialgia,
sudação intensa, sensação de lipotímia, pois a probabilidade de ter uma crise de
pânico é menor do que a de estar a desenvolver um EAM.3

Diagnóstico diferencial:

• Doença cardiovascular
Angina, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão,
prolapso mitral, taquicardia supraventricular paroxística
• Doença pulmonar
Hiperventilação, asma, embolia pulmonar
• Doença neurológica

3
Estas avaliações apesar de necessárias aumentam a ansiedade (efeito iatrogénico) do indivíduo, na medida em
que ao realizar exames médicos mais aprofundados, poderá pensar que lhe detectaram uma nova patologia,
sustentando assim os seus medos (doença, morte).

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AIT, epilepsia, infecção, tumor, doença cerebro-vascular, doença de Huntington,

doença de Ménière, enxaqueca, esclerose múltipla, doença de Wilson
• Doença endócrina
Addison, Cushing, feocromocitoma, sindrome carcinóide, hipoglicémia, diabetes,
hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, perturbações da menopausa, s. pré-menstrual
• Intoxicação
Anfetaminas, nitritos, anticolinérgicos, teofilina, cocaína, alucinogénios, cannabis,
nicotina
• Privação
Álcool, antihipertensores, opiáceos, sedativo-hipnóticos
• Outros
Anemia, anafilaxia, deficiência B12, alterações electrolíticas, envenenamento por
metais pesados, infecção sistémica, LES, arterite temporal, urémia

Perturbação de Pânico
Diagnóstico diferencial com Perturbações Psiquiátricas

- Todas as perturbações de ansiedade: Fobias simples/específicas ou sociais,

ansiedade generalizada, perturbação obsessiva-compulsiva, perturbação pós-stress
traumático.
A sintomatologia das crises agudas de ansiedade é indistinguível das outras
perturbações de ansiedade, quer sejam fobias específicas (ex: medo de cães - que
se distinguem do ataque de pânico por terem um factor desencadeante (objecto
fobogénico) – é uma crise de ansiedade secundária), fobias sociais (provocadas
pela exposição a certos tipos de situações sociais ou de desempenho. ex: falar em
público ou urinar numa casa de banho pública) ou paroxismos de situações de
ansiedade sem carácter episódico (mantida/crónica): ansiedade generalizada,
perturbação obsessiva-compulsiva, perturbação pós-stress traumático.

- Depressão: nas perturbações depressivas a ansiedade é um sintoma vulgar e por

outro lado, as perturbações ansiosas incluem sintomas depressivos. Os dois
quadros podem geralmente ser diferenciados pela relativa gravidade dos sintomas e
pela ordem do seu aparecimento.

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 Ansiedade generalizada e pânico

- Inicio de esquizofrenia ou de demência: a ansiedade pode ser a queixa inicial

destas perturbações. Há que excluir a sintomatologia própria destes quadros.

Co-morbilidade

Cerca de 91% dos doentes com perturbação de pânico e 84% dos doentes com
agorafobia têm pelo menos uma outra perturbação psiquiátrica:
• 15% perturbação depressiva major
• 15 - 30% fobia social
• 2 - 20% fobia específica
• 15 - 30% ansiedade generalizada
• < 30% perturbação obsessivo-compulsiva

Nos quadros de início precoce (infância, inicio da adolescência) verificam-se

mais frequentemente estas co-morbilidades. Habitualmente, são quadros em que se
encontra um tipo predominante de perturbação da ansiedade, associado a outras
perturbações menos marcadas, que podem mudar de intensidade ao longo do
desenvolvimento do indivíduo. (Como se fosse um tronco principal com vários ramos
laterais).

Epidemiologia

É uma patologia relativamente frequente:

• 1,5 – 5 % na população geral (25% do total das perturbações da ansiedade)

• 2-3♀ > 1♂ (30,5% ♀ e 17,7% ♂ do total das pert. da ansiedade)

Em geral as perturbações da ansiedade são mais frequentes nas mulheres do

que nos homens, surgindo habitualmente nos adultos jovens entre os 20-25 anos.
No entanto, é comum os sintomas começarem na adolescência, podendo em
alguns casos ter início na infância.
Terapêutica

• Farmacoterapia ISRS
Benzodiazepinas

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• Psicoterapia cognitivo-comportamental

Breve introdução histórica: Os anos 80 marcam na nosologia4 psiquiátrica uma revolução. Neste ano,
surge a terceira revisão da DSM, na qual foi feito um esforço para rever a literatura, de modo a que se
passassem a utilizar metodologias e classificações comprovadamente científicas. Anteriormente, a nosologia
psiquiátrica era muito baseada em crenças ideológicas, com grande influência da psicanálise.
No entanto, nem todas as doenças têm uma etiopatogenia conhecida, sendo que muitas classificações
actuais se baseiam em agrupamentos de sintomas, que caso tenham consistência permitem o diagnóstico.
Foi nesta revisão que se começou a separar a perturbação de pânico das outras perturbações de
ansiedade, pois foram encontrados uma série de indicadores que a tornavam mais biologicamente determinada,
menos influenciada por factores subjectivos e com uma excelente resposta aos inibidores selectivos da
recaptação da serotonina (ISRS).
Verificou-se (por acaso) que os indivíduos depressivos com ataques de pânico, que faziam terapêutica
com clomipramina – um dos primeiros antidepressivos tricíclicos, essencialmente serotoninérgico, que surgiu nos
anos 60 – melhoravam significativamente relativamente aos ataques de pânico. A partir deste momento começou
a utilizar-se este fármaco na terapêutica da perturbação de pânico, com muito bons resultados. Mas foi
principalmente com o aparecimento dos ISRS (ex: Prozac ® – apesar de não ser o primeiro, é o mais conhecido)
que de facto ocorreu uma grande melhoria no tratamento da perturbação de pânico.

Actualmente, pensa-se que a perturbação de pânico possui alguma base

genética, apresenta uma clara mediação neuroquímica serotoninérgica, e apesar de
não parece ser muito influenciada por factores mais subjectivos, tem uma resposta
igualmente boa à psicoterapia cognitivo-comportamental e à farmacoterapia com
ISRS. Neste momento sabe-se que ambos têm grande eficácia, no entanto, não é
claro se a junção dos dois aumenta a eficácia do tratamento. No entanto, pessoas
com perturbação de pânico associada a outras perturbações da ansiedade (referidas
anteriormente nas co-morbilidades) beneficiam de uma terapia mista, com
intervenção psicológica + farmacoterapia ISRS, de modo a ajudá-las a readaptarem-
se, e até por vezes a readquirir a sua autonomia (ex: ataque de pânico +
agorofobia).
Relativamente à farmacoterapia, os ISRS levam algum tempo a actuar
enquanto as benzodiazepinas (ex: alprazolam – Xanax®) permitem dar uma
resposta imediata. Assim, inicialmente o que se faz é receitar alprazolam associado
a um ISRS, e posteriormente, ao fim de algum tempo suspende-se a

4
A nosologia (do grego 'nósos' = "doença" + 'logos' ="tratado" => "razão explicativa") é o ramo da patologia
classifica as doenças do ponto de vista explicativo, isto é, da sua etiopatogenia.

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 Ansiedade generalizada e pânico

benzodiazepina, ficando-se apenas com o ISRS5. Inicialmente (anos 80), começou

por se fazer seis meses de terapêutica, mas apesar de a pessoa ficar bem em
aproximadamente um mês e meio a dois meses, quando se suspendia a terapêutica
muitas pessoas recaíam. Tem-se vindo a alargar o período terapêutico, realizando-
se actualmente, no mínimo durante um ano. Nas pessoas que têm características de
maior vulnerabilidade, por vezes são necessários 2 a 3 anos de tratamento6.

Prognóstico

• 30 a 40% dos indivíduos ficam livres de sintomas

• 50% apresentam sintomas ligeiros
• 10 a 20% permanecem com sintomas significativos

Grande parte das pessoas tem boa resposta ao tratamento, sendo que cerca de
80-90% melhora significativamente (livres de sintomas ou sintomas ligeiros). A
coexistência de outras doenças psiquiátricas, como perturbações da personalidade e
sintomas fóbicos e depressivos, bem como um deficiente ajustamento social, são
factores que podem piorar o prognóstico.

Perturbação de ansiedade generalizada

Manifestações sub-agudas de ansiedade - Ansiedade generalizada

• Forma mais crónica, latente

• Estado de tensão interior doloroso, mantido, desagradável
• Ansiedade indefinida, invasiva
• Sentimento duradouro de insegurança e/ou ameaça latente
• Inquietação mantida

5
Até porque a administração de benzodiazepinas a longo prazo leva a clara dependência física e psicológica. Os
serotoninérgicos não provocam nenhum tipo de habituação. Contudo, a sua suspensão deve ser lenta, para
permitir uma adaptação dos níveis de serotonina, evitando uma desregulação metabólica.
6
De acordo com a experiência clínica do docente.

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 Ansiedade generalizada e pânico

• Preocupações excessivas, ruminações (família, dinheiro, trabalho – temas

quotidianos)
• Atitude pessimista, de dúvida, dificuldade de concentração, dificuldades
mnésicas
• Sintomas somáticos (tensão muscular, cervicalgias, lombalgias, cefaleias,
sintomas digestivos, cardíacos)
• Sintomas comportamentais (agitação intensa, sobressalto, irritabilidade,
fadiga)
• Insónia inicial, sono interrompido e não regenerativo / restabelecedor

1. Sintomas psicológicos (semelhantes aos da p. de pânico, mas são

mantidos no tempo)

- Ansiedade
- Tensão
- Agitação interior
- Irritabilidade
- Hipersensibilidade ao ruído
- Dificuldade de concentração
- Preocupações

2. Sintomas somáticos

Gastro-intestinais Cardiovasculares
- Boca seca - Dor pré-cordial
- Dificuldade em engolir - Palpitações
- Mal-estar abdominal - Sensação de falha dos batimentos
- Meteorismo
- Diarreia ou obstipação

Genito-urinários Respiratórios
- Polaquiúria ou urgência - Aperto torácico
- Disfunção eréctil - Dispneia inspiratória
Não se encontram
tão presentes nas - Taquipneia
perturbações agudas
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 Ansiedade generalizada e pânico

- Dismenorreia
- Amenorreia

Neuro-musculares
- Tremores
- Picadas
- Zumbidos
- Tonturas
- Cefaleias
- Tensão ou contracturas dolorosas

3. Perturbações do sono
- Insónia
- Terror nocturno – mais vulgar nos quadros agudos

4. Outros sintomas
- Depressão
- Obsessões
- Despersonalização

Perturbação de ansiedade generalizada - (DSM-IV-TR 2000)

A. Ansiedade e preocupação (apreensão expectante) excessivas mais de metade dos dias,
≥ 6meses acontecimentos ou actividades (trabalho, desempenho escolar)
B. Dificuldade em controlar a preocupação
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas a ≥ 3:
(1) agitação, nervosismo ou tensão interior
(2) fadiga fácil
(3) dificuldades de concentração ou esquecimentos
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) insónia inicial, sono interrompido ou agitado
D. O foco da ansiedade e preocupação não está limitado às características de uma
perturbação clínica
E. Mal estar clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social, ocupacional
ou em qualquer área importante
F. Não é provocada por uma substância, estado físico geral e não ocorre exclusivamente
durante uma perturbação do humor, Perturbação psicótica ou Perturbação global do
desenvolvimento

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 Ansiedade generalizada e pânico

No fundo, a perturbação de ansiedade generalizada corresponde a um exagero

das nossas ansiedades normais, mas com um carácter crónico, excessivo, com
dificuldade de controlo, com sofrimento e perturbação do funcionamento.

Co-morbilidade

50-90% dos doentes com perturbação de ansiedade generalizada têm pelo

menos uma outra perturbação psiquiátrica:
• 25% perturbação de pânico
• 25% perturbação depressiva major
• Perturbação distímica
• Perturbações relacionadas com substâncias

Epidemiologia

• 5 % (25% do total das perturbações de ansiedade)

• 2♀ > 1♂ - (30,5% ♀ e 17,7% ♂): maior incidência no sexo feminino, mas
de forma menos marcada comparativamente à perturbação de pânico. A
prevalência é mais alta nas pessoas entre os 25 e os 34 anos e declina
progressivamente com o aumento da idade.

Terapêutica

• Relação médico-doente – é uma terapêutica ansiolítica bastante eficaz nos

quadros mais ligeiros. Há muitos doentes que melhoram com o
estabelecimento de uma relação de confiança com o seu médico.
• Psicoterapia comportamental e cognitivo-comportamental
São as terapias que mostram mais eficácia nas situações mais graves, em
detrimento da psicanálise (cujos eventuais resultados podem levar muitos anos a
acontecer, por vezes cerca de dez) ou da relação médico-doente (pois nem todos
os médicos de família estão aptos para desempenharem um acompanhamento
com efeito terapêutico), etc. Os psicoterapeutas intervêem de uma forma
estruturada, tendo formação para conseguir ajudar o doente através das suas
capacidades de ouvir, respeitar o seu espaço e serem interlocutores activos.

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 Ansiedade generalizada e pânico

Existem dúvidas se as psicoterapias comportamental e cognitivo-

comportamental, são melhores que as outras ou se são aquelas cujos resultados
são melhor avaliados.
No caso da perturbação de pânico, há muitos estudos que evidenciam que as
psicoterapias comportamental e cognitivo-comportamental são melhores, mas na
ansiedade generalizada isto não se verifica. Determinados estudos defendem
que hoje em dia, não se pode descartar a psicanálise no tratamento da
ansiedade generalizada.

Farmacoterapia

Benzodiazepinas – Muito úteis na utilização a curto prazo; tratamento de 3

semanas, nos períodos de descompensação; resposta
muito eficaz e rápida

Buspironas – para níveis baixos de ansiedade, efeito mais retardado

Têm uma boa acção sobre a ansiedade,

Antidepressivos tricíclicos
Novos antidepressivos
nomeadamente no controlo da ansiedade
generalizada (embora, não tâo eficaz
como na perturbação de pânico), e apesar
do efeito não ser tão imediato como nas
benzodiazepinas, constituem uma boa
alternativa.

Pregabalina – anti-epiléptico com potencialidade de ansiolítico (Lyrica®)

(Existem actualmente boas expectativas da utilização deste fármaco no
tratamento da ansiedade generalizada)

Prognóstico
• Geralmente é uma perturbação crónica
• 30% recuperação completa
Estudos a longo prazo
• 40% sintomas ligeiros
• 20% sintomas moderados
Estudos a longo prazo
• 10% sem alteração
Os quadros variam desde perturbações ligeiras até perturbações bastante
incapacitantes.

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Teorias etiológicas das perturbações da Ansiedade

(Mapas de compreensão)

Em psiquiatria, as teorias compreensivas ajudam a perceber o que se passou

num determinado caso em particular. Porém, estas não são explicações científicas,
pois caso o fossem, uma teoria que permitisse compreender/explicar um
determinado caso, deveria pode aplicar-se a todos os casos semelhantes.

Teorias Psicanalíticas – A Psicanálise foi uma das correntes que mais se

preocupou com o tema da ansiedade. A ansiedade estaria muito relacionada com a
sexualidade, a nível da sua não satisfação e da maneira de cada um lidar com isso.
Teorias Psicodinâmicas: (na prática clínica este modelo não se aplica muito)
A ansiedade é um sinal para o Eu de que uma pulsão inaceitável (as
pulsões/conflitos do inconsciente seriam predominantemente sexuais, mas
também de outros tipos) está a forçar a passagem para a representação consciente
e descarga. Como sinal, alerta o Eu para usar mecanismos de defesa contra
aquela pressão. Se estas defesas têm êxito, a ansiedade é contida em segurança
mas, segundo as defesas usadas, a pessoa pode desenvolver uma variedade de
sintomas neuróticos.7 Em condições ideais o uso exclusivo do recalcamento
resultaria na restauração do equilíbrio psicológico sem formação de sintomas; mas,
mais frequentemente, o recalcamento não é inteiramente eficaz, e é necessária a
utilização de outras defesas, tais como a conversão, o deslocamento ou a
regressão, através das quais as pulsões obtêm uma expressão parcial, embora
desviada, nos sintomas histéricos, fóbicos ou obsessivos-compulsivos. Ex: Um
doente obsessivo-compulsivo utilizaria predominantemente como mecanismo de
defesa a racionalização.
É evidente, pela presença de ansiedade associada a estes sintomas
neuróticos, que as defesas não foram completamente eficazes. Se o recalcamento
falha e as outras defesas não são utilizadas, a ansiedade surge como sintoma único.

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O termo neurose englobava classicamente um grupo de perturbações psiquiátricas crónicas ou recorrentes que
não apresentavam características psicóticas (alucinações, ideias delirantes ou perda da capacidade de insight
(compreensão interna)). Englobavam a neurose ansiosa, as neuroses fóbicas, a neurose obsessiva-compulsiva,
a neurose histérica, a despersonalização e a hipocondria.

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Neste modelo, o significado da ansiedade depende da natureza do conflito

subjacente e este é, por sua vez, um legado da experiência pessoal nas fases
precoces de desenvolvimento, experiência que marcaria a estrutura psíquica do
indivíduo.

Psicogenia:
Freud definiu diferentes tipos de ansiedade:
- ansiedade de fragmentação: perda da unidade do Eu face a grandes
ameaças indefinidas, relacionadas com as vivências infantis (antes dos 2-3 anos).
Pode ser encontrada, por exemplo, nos psicóticos. O doente frequentemente
expressa o medo, tipo pânico, de perder o controlo sobre os impulsos e agir de
forma irracional e “louca” – é correlacionada com o mal-estar difuso e primitivo do
recém-nascido que se sente assaltado por necessidades e estímulos que, no seu
estado de desamparo, não controla.
- ansiedade de separação: terror antecipado pela perda de uma relação
humana importante – é referida a uma fase precoce do desenvolvimento (sobretudo
o primeiro ano de vida) em que a criança teme a perda do amor ou o abandono
pelos pais (figuras de referência) se falhar no controlo e orientação dos impulsos
segundo as normas ou pedidos daqueles.
- ansiedade de castração: as fantasias de castração que caracterizam o
desenvolvimento dos impulsos sexuais, são reflectidas na ansiedade de castração
no adulto – receio de lesão corporal ou diminuição das capacidades (tipo de
ansiedade mais vulgar). A ansiedade ligada ao Super Eu – culpa por um acto que se
julga errado e expectativa de ser descoberto – é, neste modelo, o resultado directo
do desenvolvimento final do Super Eu que marca a resolução do complexo de
Édipo8 e o início do período pré-púbere da latência.

Teorias Comportamentalistas − não se preocupam com a origem das

perturbações da ansiedade mas sim com a sua estruturação/desenvolvimento e
mecanismos de reforço. Os teóricos dos reflexos condicionados conceptualizam a
ansiedade ou medo como uma resposta inata e incondicional do organismo a

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O Complexo de Édipo verifica-se quando a criança atinge o período sexual fálico na segunda infância (por
volta dos 3 anos) e dá-se então conta da diferença de sexos, tendendo a fixar a sua atenção libidinosa nas
pessoas do sexo oposto no ambiente familiar. É uma referência à ameaça de castração ocasionada pela
destruição da organização genital fálica da criança.

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estímulos dolorosos ou perigosos. Assim, pode, por um lado, ser associada por
condicionamento a estímulos originalmente neutros e, por outro lado, fornecer uma
poderosa força de motivação para a aprendizagem de padrões de comportamento.
- condicionamento clássico: O condicionamento clássico, descrito por Pavlov, é
um tipo de aprendizagem em que um organismo aprende a transferir uma resposta
natural perante um estímulo, para outro estímulo inicialmente neutro, que depois se
converte. Este processo dá-se através da associação entre os dois estímulos
(incondicionado e neutro).
A nível da ansiedade, a um estímulo inicialmente neutro (ex: cães) é
associado o medo, levando à sua conversão em estímulo condicionado. Este
modelo de aprendizagem tem utilidade para explicar sobretudo as fobias simples
(ligadas a um objecto concreto). A nível terapêutico é necessário fazer a
dessensibilização desse estímulo, através de uma exposição progressiva e
controlada, em relação ao objecto fóbico, até a pessoa conseguir estar na presença
desse objecto.
- condicionamento operante: O condicionamento operante, conceito desenvolvido
por Skinner, descreve a relação entre o comportamento e as suas consequências.
Uma resposta operante é aquela que se produz sem a presença de um estímulo
condicionado, ou seja é um comportamento voluntário. Será então um processo
através do qual aprendemos a dar respostas de forma a obter um benefício ou a
evitar algo desagradável. A frequência das respostas irá depender das suas
consequências.
O reforço é um evento que sucede um comportamento e o incrementa. Os
reforços positivos são estímulos, recompensas, ou consequências agradáveis, que
fazem o comportamento repetir-se. Da mesma forma, os comportamentos que
evitam consequências negativas, ou desagradáveis, também tendem a ser
repetidos. Os comportamentos que produzem efeitos desagradáveis (punição), ou
não produzem efeitos agradáveis (extinção), tendem a ser evitados ou a
desaparecer, respectivamente.
Assim, de acordo com esta teoria, comportamentos que permitam evitar a
ansiedade tendem a ser repetidos (ex: na agorafobia, as pessoas tendem a
permanecer em casa, pois isso permite-lhes evitar a ansiedade que sentem quando
se encontram em locais onde não teriam socorro fácil caso necessitassem), tal

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como, comportamentos que conduzam a situações de ansiedade, tendem a ser

evitados.

Teorias Cognitivistas − Realçam as representações internas que intervêm

entre o estímulo e a resposta. Procuram explicar o que há de errado nas nossas
avaliações da realidade. Pessoas ansiosas em geral, e com perturbações de pânico
em particular, desde idades precoces, teriam uma sobreavalição do perigo e da
probabilidade de dano e uma subavaliação da sua capacidade de lidar com essas
situações.
Hoje em dia, considera-se que este tipo de características corresponde a traços
temperamentais inatos.

Teorias Existencialistas − O grande medo do ser humano é a morte, devido à

sua inevitabilidade, sendo uma ameaça constante ao longo da vida. Os
existencialistas encaram a ansiedade como marca humana, já que o ser humano é o
único capaz de angustiar-se, pois é o único que sabe que vai morrer, que isso pode
acontecer a qualquer momento, mas que não sabe quando. Pessoas com
perturbações de ansiedade lidam muito mal com esta ideia. A ansiedade teria assim
um carácter estrutural, não estando relacionada com conflitos ou experiências
passadas.

Teorias Biológicas − As teorias biológicas têm-se preocupado bastante com o

tema da ansiedade. Apesar de ainda não se conhecer completamente a sua origem,
existem estudos que a tentam compreender:

- Sistema nervoso autónomo: Grande implicação na ansiedade e depressão.

Antagonismo dos sintomas (ex: obstipação vs diarreia) está relacionado com um
predomínio do S. N. simpático ou parassimpático.

- Neurotransmissores: noradrenalina - núcleo ceruleo

serotonina - núcleo da rafe
GABA
Receptores das benzodiazepinas - estudados nos anos
50, permitiram o aparecimento de fármacos como o clorodiazepóxido e o diazepam.

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No entanto, nunca se encontraram substâncias endógenas com função das

benzodiazepinas (pensando na relação entre opiáceos e endorfinas). Por outro lado,
verificou-se que as benzodiazepinas potenciam a acção inibidora do GABA, mas não
concorrem aos mesmos receptores.

- Estudos de imagem cerebral: não têm tido respostas muito concretas.

- Estudos genéticos: alguma importância na perturbação pânico. No entanto, a

vulnerabilidade genética para esta patologia não ultrapassa os 5%. (Parâmetro
bastante mais relevante na Esquizofrenia ou na Doença Bipolar, em que a
vulnerabilidade ronda os 50%).

Conclusão

Temperamento Doença
+
Personalidade Perturbação
Vulnerabilidade de pânico
Ansiedade – traços genética Perturbações
• emocionalidade Perturbação
do humor
negativa de ansiedade
• preocupação generalizada
excessiva Perturbação
• reactividade Obsessivo-
stress compulsiva

Sobreposições entre as várias

Factores Stress perturbações da ansiedade e do
genéticos humor são significativas

Factores de sobrecarga do ambiente

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Ansiedade-traço está relacionada com características inatas (factores genéticos e

intra-uterinos) e é um factor de vulnerabilidade nas perturbações da ansiedade.

Genética Personalidade Experiências

41% MZ / 4% DZ Ansiedade - traço anteriores

Valorização Estímulos
Factores
cognitiva do externos e
inconscientes
estímulo internos

A genética pode
influenciar os traços
de personalidade ou
pode ser um factor
directo que contribui
para a valorização
especial dos
estímulos.
Activação emocional
Ansiedade - estado
Comportamento
A nossa própria vivência
da ansiedade e dos
comportamentos
subsequentes é um factor
de retro-estimulação.

ANEXO

Mecanismos de defesa do EU:

 Recalcamento – operação pela qual o indivíduo procura repelir ou manter no

inconsciente representações (pensamentos, imagens, recordações);

 Negação ou (de)negação − recusa da percepção de um facto que se impõe

no mundo exterior ou a recusa, renegação ou negação da sua pertença;

 Deslocamento – passagem da acentuação, interesse ou intensidade de uma

representação para outra representação, originariamente pouco intensa,
ligada à primeira por uma cadeia associativa;

 Racionalização – apresentação de uma explicação coerente do ponto de

vista lógico, ou aceitável do ponto de vista moral, para uma atitude, uma

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acção, uma ideia, um sentimento, de cujos motivos verdadeiros o indivíduo

não se apercebe;

 Identificação – processo psicológico em que o indivíduo assimila um

aspecto, uma propriedade, um atributo do outro e se transforma, total ou
parcialmente, seguindo o modelo dessa pessoa;

 Regressão – retorno a etapas ultrapassadas do desenvolvimento com

passagem a modos de expressão e de comportamento de nível inferior do
ponto de vista da complexidade, da estruturação e da diferenciação;

 Sublimação – derivação para um novo alvo socialmente valorizado;

 Projecção – operação pela qual o indivíduo expulsa de si e localiza no outro,

pessoa ou coisa, qualidades, sentimentos, desejos e mesmo “objectos” que
ele desdenha ou recusa em si;

 Formação reactiva – atitude psicológica de sentido oposto a um desejo

recalcado e constituído em reacção contra ele (por exemplo, o pudor a opor-
se a tendências exibicionistas).

Bibliografia
 Gelder, M.; Mayou, R.; Geddes, J.; Psychiatry, Oxford Core Texts; (3rd
edition, 2005)

 Cordeiro, J.C.; Manual de Psiquiatria Clínica; 2ª Edição, 2002; Fundação

Calouste Gulbenkian

 American Psychiatric Association; DSM-IV-TR; Manual de Diagnóstico e

Estatística das Perturbações Mentais (4.ª edição, texto revisto); (2002);
Climepsi

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