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AUTOR
Domínguez, J.V.
Enfermero del Servicio de Urgencias del Hos-
pital Clínico Universitario de Valencia.

Atención al politraumatizado en un servicio

de urgencias hospitalarias

EL PRESENTE ARTÍCULO TIENE COMO OBJETO OFRECER UNA VISIÓN CLARA, CONCISA Y PRECISA SOBRE LA ACTUACIÓN DE LA
ENFERMERÍA ANTE LA PRESENCIA DE UN POLITRAUMATIZADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. DICHA ACTUA-
CIÓN, JUNTO CON LA DE LOS RESPONSABLES MÉDICOS EN LA ATENCIÓN A UN POLITRAUMATIZADO, SERÁ DE VITAL IMPORTANCIA
PARA LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, YA QUE, NO DEBEMOS OLVIDAR, EL POLITRAUMATISMO OCASIONA GRAVES INCAPACIDADES
Y SECUELAS INVALIDANTES PERMANENTES –TETRAPLEJIA, PARAPLEJIA- CON LAS CONSIGUIENTES REPERCUSIONES PERSONALES,
SOCIALES Y ECONÓMICAS.
ENFERMERÍA DEBE TOMAR CONCIENCIA DEL PAPEL QUE DEBE DESEMPEÑAR SI ACTÚA DE FORMA EFICAZ Y EFICIENTE EN EL TRA-
TAMIENTO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. SE REQUIERE UNA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Y COORDINADA DE UN EQUIPO DE ES-
PECIALISTAS MÉDICOS, DONDE LA FUNCIÓN DE ENFERMERÍA ES FUNDAMENTAL PUESTO QUE DEBE TENER TODO PREPARADO PARA
UNA ACTUACIÓN RÁPIDA Y COORDINADA.

PALABRAS CLAVE: Politraumatizado, riesgo vital, hora dorada, valoración inicial, vía aérea, columna
cervical, respiración, circulación, hemorragias, soluciones coloides y cristaloides, valoración neurológi-
ca, valoración secundaria.

DEFINICIÓN DE POLITRAUMATIZADO Politraumatizado es todo herido que

El término politraumatismo se suele
utilizar de forma indiscriminada para refe-
rirse a pacientes con diversas contusiones
o fracturas cuando las mismas no repre-
sentan un riesgo vital para el sujeto, por
lo que intentaremos delimitar más exac-
tamente el concepto.
presenta dos o más heridas traumáticas
graves periféricas, viscerales o complejas
y asociadas, que conllevan una repercu-
sión respiratoria o circulatoria que supo-
nen riesgo vital para el paciente.
Una segunda definición sería: individuo
que presenta lesiones óseas traumáticas,

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con afectación de una o más vísceras y
que entrañan repercusiones respiratorias
y/o circulatorias que colocan al pacien-
te en una situación crítica que requie-
re una valoración y tratamiento inmedia-
to, estableciendo una serie de priorida-
des terapéuticas.
En último lugar, a modo de resumen,
podemos decir que en un politraumatiza-
do coexisten lesiones traumáticas múlti-
ples producidas por un mismo incidente
que comportan, aunque sea una sola de
ellas, riesgo vital para el sujeto.
Un politraumatizado siempre conlle-
va el riesgo vital para su propia vida, en
otros casos hablaremos de policontusio-
nados o polifracturados.
CAUSAS DE MUERTE EN EL POLI-
TRAUMATIZADO
La mortalidad debida a un politrauma-
tismo tiene una distribución modal en tres
picos (trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene
de forma inmediata o en los minutos si-
guientes al accidente por rotura de gran-
des vasos, lesiones de órganos vitales,
obstrucción de la vía aérea, trauma to-
rácico grave, etc...
Segundo pico: pasados los minutos
iniciales hasta las 3-4 horas después del
incidente. Las muertes son debidas a he-
matomas o hemorragias cerebrales, he-
moneumotorax, rotura de vísceras (bazo,
hígado..) y lesiones o fracturas asociadas
a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tardía, días o se-
manas después del politraumatismo. De-
bida a sepsis o fallo multiorgánico.
En las lesiones del primer tipo poco se
puede hacer. Son las del segundo tipo las
susceptibles de tratamiento, por lo que se
beneficiaran de una asistencia sanitaria
inmediata. Así se habla de la hora do-
rada, para que ésta alcance su máxima
eficacia y el mínimo de mortalidad han
de cumplirse tres condiciones:
• Inicio del tratamiento de forma in-
mediata.
• Reducción al máximo del tiempo de
transporte desde el lugar del traumatis-
mo hasta un centro adecuado.
• Transporte en un medio adecuado y
con personal cualificado y competente.
VALORACIÓN INICIAL
Actualmente el ingreso de un politrau-
matizado en un servicio de urgencias hos-
pitalarias suele realizarse por una ambu-
lancia medicalizada (SAMU), con lo cual
el paciente suele venir intubado, relaja-
do, con collarete cervical y con una vía
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periférica, por lo que el trabajo de enfer-
mería es diferente cuando el politrauma-
tizado llega a urgencias por otros medios
(compañeros de trabajo o de accidente,
ambulancias sin el adecuado personal y
equipo, etc...).
Los pasos a seguir en la asistencia a
un politraumatizado en un servicio de ur-
gencias son:
• Pasar de inmediato al box de VITA-
LES.
• Colocar al paciente en la cama con
sumo cuidado y desnudarlo evitando mo-
vimiento inadecuados, por lo que se debe
cortar la ropa.
• Monitorizar y tomar las constantes vi-
tales (TA, pulso, frecuencia cardíaca, sa-
turación de oxígeno...).
• Estabilización del raquis cervical (co-
llarete).
• Canalización de una o dos vías pe-
riféricas.
• Extracción de sangre para hemati-
metría, bioquímica, coagulación, pruebas
cruzadas y saturación de oxígeno.
• Examen rápido y exhaustivo con va-
loración de la vía aérea (permeabilidad),
respiración (frecuencia, ritmo, simetría
en la expansión, entrada de aire...), cir-
culación (frecuencia, ritmo y forma de
pulso, objetivar hemorragias...) y esta-
do neurológico (escala de Glasgow),
para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL
TRATAMIENTO.
ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZA-
DO
Como primera medida en la asistencia
un politraumatizado se debe realizar una
VALORACIÓN INICIAL del estado del pa-
ciente; este reconocimiento primario se
basa en una evaluación global de la si-
tuación y en la detección de problemas
vitales con adopción inmediata de las
medidas terapéuticas necesarias para su
corrección, no perdiendo tiempo en ma-
niobras que no tengan una repercusión
directa sobre la evolución del paciente.
Para ello, y siguiendo las recomendacio-
nes del Colegio Americano de Cirujanos,
se establece un orden de prioridades
aplicando una regla nemotécnica basada
en las primeras letras del abecedario en
inglés, de forma que cada letra se corres-
ponde con cada paso a seguir:
A. Airway. Vía aérea.
B. Breathing. Respiración.
C. Circulation. Circulación.
D. Disability. Neurológica.
E. Exposure. Desnudar paciente.

A. AIRWAY. Mantener la vía aérea y
control de columna cervical
La causa más frecuente de muerte evi-
table en los politraumatismos es la obs-
trucción de la vía aérea, básicamente de-
bida a cuerpos extraños: dientes, sangre,
vómitos, caída de la lengua por el bajo ni-
vel de conciencia, trauma facial que pue-
de afectar a las estructuras de la vía aé-
rea, etc... Deberemos considerar siempre,
hasta que se demuestra lo contrario, la
existencia de lesión de columna cervical
en todo paciente con bajo nivel de con-
ciencia y/o con traumatismo por encima
de la clavícula, por lo que se deberá co-
locar un collarete cervical.
Es función de enfermería disponer del
material necesario que deberá estar en
buenas condiciones. Se requiere:
- Aspirador que funcione correctamen-
te y con diferentes sondas de aspiración
y conexiones.
- Balón-Válvula con mascarillas de di-
ferentes tamaños y aporte de oxígeno.
- Tubos de Mayo de diferentes tama-
ños.
- Laringoscopio, con palas de varios
tamaños y correcto funcionamiento de
la luz.
- Tubos endotraqueales de varios ta-
maños.
- Fiadores de varios grosores.
- Lubricante.
- Jeringa para insuflar el balón del tuno
endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la co-
rrecta colocación del tubo endotraqueal.
- Venda de gasa o esparadrapo para
fijarlo.
Puede ocurrir que no se pueda reali-
zar la intubación por diferentes motivos,
en estos casos se puede realizar una cri-
cotirotomía o traqueotomía.
B. BREATHING. Valoración de la res-
piración
Una vía aérea libre y permeable no
equivale a una respiración adecuada, de-
beremos comprobar la calidad, eficacia y
frecuencia de la respiración. Se ausculta-
ran ambos pulmones, se inspecciona la
presencia de cianosis, diseña, taquipnea,
etc... Si la respiración no es adecuada se
ventilará y oxigenará al paciente con ba-
lón-válvula, mascarillas de alto flujo, etc.
Es importante comprobar que el res-
pirador funcione correctamente, que esté
conectado a la red y que ofrezca presio-
nes efectivas, también que funcione ade-
cuadamente el respirador de transporte
y que existan, al menos, dos botellas de
oxígeno completamente llenas.
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Lesiones que pueden comprometer
la ventilación y la respiración
Neumotórax
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax
Neumohemotórax
Volet costal con fractura esternal
Taponamiento cardiaco
En estos casos, sobretodo en el neu-
motórax a tensión, se debe realizar una
toracocentesis de urgencia, por lo que en-
fermería debe tener preparado el material
necesario: trocar torácico de varios tama-
ños, antiséptico, mesa auxiliar con paño
estéril, caja de cirugía fina, hoja de bis-
turí, guantes, gasas y compresas estéri-
les, campana bajo agua y punto de seda
para fijación del drenaje.
C. CIRCULATION. Valoración de la cir-
culación y control de hemorragias
Cerca de un tercio de los politrauma-
tizados fallecen por hemorragia. Se han
de valorar datos clínicos como vasocons-
tricción cutánea, frecuencia cardiaca, hi-
potensión, etc..., es importante pues mo-
nitorizar al paciente con TA y control de
EKG, pulso y saturación de oxígeno.
Identificar y controlar los puntos de
hemorragia externa mediante compresión
directa, conseguir acceso venoso adecua-
do con catéteres gruesos (14-16 G) para
reposición rápida de volumen, existien-
do algunas discrepancias entre iniciar las
perfusiones con coloides o cristaloides.
Si después de la reposición inicial no se
consigue remontar el estado de shock
se iniciará la transfusión de sangre, in-
cluso sin cruzar, y se investigará la exis-
tencia de lesiones hemorrágicas internas
que precisaran control quirúrgico urgen-
te en quirófano.
En estos pacientes se requiere también
la realización de sondaje vesical (excepto
si se sospecha rotura uretral o vesical),
por lo que deberemos tener preparado el
material adecuado para realizar la técni-
ca: sondas vesicales de varios tamaños,
rectas y curvas, antiséptico, guantes esté-
riles, paño estéril, lubricante, gasas esté-
riles, jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa co-
lectora y gancho se sujeción a la cama.
Con respecto a la perfusión de líquidos
para recuperar la volemia, se suele ini-
ciar por coloides si se realiza antes de los
30 minutos de la pérdida hemática, si es
posterior a los 30 minutos se comenzará
por cristaloide seguido de coloide. Es ne-
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cesario valorar constantemente al pacien-
te para ajustar las necesidades.
Deberemos tener preparadas las si-
guientes soluciones de perfusión:
CRITALOIDES:
Cloruro sódico al 0,9%.
Ringer lactato.
Glucosa al 5%.
COLOIDES:
Expansores del plasma: Hemocé...
Plasma.
Sangre total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una
unidad de plasma por cada 4-5 unidades
de sangre y una de plaquetas cada 10
unidades para no causar trastornos de la
coagulación.
Para pacientes con TCE deberemos te-
ner preparado Manitol al 20% ya que dis-
minuye el edema cerebral
D. DISABILITY. Valoración neuroló-
gica básica
Se debe realizar un examen neuroló-
gico básico y rápido que sirva para tener
una idea inicial de la situación neurológica
del paciente y como punto de referencia
para exploraciones posteriores, por ello fi-
jaremos la atención en aspectos globales:
conciencia, respuesta a estímulos verba-
les, dolorosos y sensitivos, no respuesta,
tamaño y reactividad de la pupilas.
Posteriormente se realizará una explo-
ración neurológica más completa cumpli-
mentando el Glasgow Coma Score (GSC),
que oscila en un rango de puntuación de
3 a 15 puntos, valorando la apertura de
ojos, la respuesta verbal y la mejor res-
puesta motora.
VALORACIÓN TCE
Leve: 14-15 ptos.
Moderado: 9-13 ptos.
Grave: 3-8 ptos.
E. EXPOSURE. Desnudar completa-
mente al paciente
Como ya se indicó anteriormente se
debe retirar toda la ropa al paciente cor-
tándola para evitar movimientos inade-
cuados y peligrosos. Esta maniobra per-
mitirá explorar todo el cuerpo e identificar
lesiones no visibles hasta entonces.
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Si no ha habido indicación médica has-
ta entonces, procederemos a colocar aho-
ra una sonda nasogástrica (SNG), excep-
to en trauma facial grave que lo contra-
indique, y sonda vesical, excepto en ro-
tura uretral o vesical.
VALORACIÓN SECUNDARIA Y CUIDA-
DOS DEFINITIVOS
Se trata ahora, una vez estabilizado el
paciente, de realizar una reexploración fí-
sica más detallada con pruebas comple-
mentarias urgentes y diagnósticos más
sofisticados realizados con vistas al tra-
tamiento definitivo (Rx, ecografías, TAC,
lavado peritoneal, punción torácica, quiró-
fano, etc...). Para la revaloración se debe
seguir una secuencia metodológica empe-
zando por la cabeza y acabando por los
pies: cabeza y cara, cuello, tórax, abdo-
men y extremidades.
El tratamiento definitivo se realizará
estableciendo una prioridades en las ma-
niobras diagnósticas y terapéuticas. Du-
rante esta fase se debe reevaluar cons-
tantemente el ABCD. Es ahora cuando se
tratarán adecuadamente las heridas, se
estabilizarán las fracturas y se realizarán
las intervenciones quirúrgicas que sean
precisas (laparotomía, toracotomía, neu-
rocirugía, cirugía, traumatología...).
Ante el trabajo de enfermería con un
politraumatizado, consideramos ideal que
se ocupen dos enfermeros / as, uno de los
cuales será el encargado de la administra-
ción de la medicación y perfusiones.
Con respecto a la medicación es nece-
sario tener preparados una serie de fár-
macos básicos:
Hipnóticos: inductores del sueño.
Hypnomidate, es el que proporciona me-
Hypnomidate
jor estabilidad hemodinámica. Penthotal.
Propofol, proporciona mayor apnea e hi-
Propofol
potensión.
Benzodiazepinas: Dormicum, Va-
lium....
Relajantes: Anectine, inicio rápido y
corta duración. Tracrium o Nimbex, dura-
ción intermedia, indicado en pacientes con
insuficiencia renal o hepática por su de-
gradación a nivel plasmático y no se eli-
mina por vía renal o hepática. Pavulon,
duración prolongada, puede provocar ta-
quicardia por bloqueo parasimpático.
Analgésicos: Fentanest. Dolantina.
Cloruro mórfico. Nolotil,.Adolonta. Tora-
dol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que
aumenta la TA. Atropina
Atropina, aumenta la fre-
cuencia cardiaca. También dispondremos
de diversos antibióticos y vacunas anti-
tetánicas.
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Además de lo reseñado anteriormen- Todo aquel material necesario para la
te deberemos tener preparado para su inmovilización de fracturas y compresión
uso inmediato el desfibrilador conectado de heridas hemorrágicas: gasas, vendas
a la red y con la batería cargada com- de algodón, vendas de crepé, vendas elás-
pletamente. ticas, vendas de yeso, férulas de Braum...

BIBLIOGRAFÍA
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